Social resursförvaltning. Tjänsteutlåtande Utfärdat Diarienummer 0113/17

Transkript

1 Social resursförvaltning Tjänsteutlåtande Utfärdat Diarienummer 0113/17 Verksamhetsstöd Birgit Lund Telefon E-post: Rapport om utredningar under 2016 Förslag till beslut Social resursnämnd beslutar: att anteckna rapporten om utredningar under 2016 till protokollet. Sammanfattning Förvaltningen sammanfattar varje år i en rapport de utredningar som genomförts under föregående år. Under 2016 har 15 utredningar hanterats i Social resursförvaltning. Fyra av dessa har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Fyra av händelserna inträffade i slutet av 2015 men utredningarna avslutades 2016 varpå de redovisas här. Elva händelser har rapporterats under 2016, varav åtta är färdigutredda och redovisas här. Utredning pågår i de tre övriga händelserna som rapporterades enligt lex Sarah under hösten Därutöver har 4 utredningar genomförts i de entreprenadverksamheter inom ensamkommandeområdet som Social resursnämnd är huvudman för sedan Av dessa har Social resursnämnd som huvudman anmält en till IVO. Social resursförvaltning Michael Ivarson Förvaltningsdirektör 1(5)

2 Ärendet Social resursnämnd har att fatta beslut om rapport om utredningar under Bakgrund Förvaltningen sammanställer varje år en rapport över de utredningar som genomförts under föregående år. Under 2016 har 15 utredningar hanterats i Social resursförvaltning. Fyra av dessa har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Fyra av utredningarna påbörjades 2015 men avslutades under 2016 varpå de redovisas här. Två av dessa anmäldes till IVO och två bedömdes som missförhållanden men inte allvarliga. Under 2016 har elva händelser rapporterats i Social resursförvaltning. Tre av dessa rapporterades under hösten 2016 och har inte utretts färdigt ännu. Av de åtta som är färdigutredda har två anmälts till IVO, fyra har bedömts som missförhållanden men inte allvarliga och två har mynnat ut i bedömningen att det inte handlade om ett missförhållande eller risk för missförhållande. Därutöver har fyra utredningar genomförts i de entreprenadverksamheter för ensamkommande barn som Social resursnämnd är huvudman för sedan Utredningarna har i enlighet med bestämmelserna i Socialtjänstlagen, SoL, utretts av de enskilda verksamheter som bedriver verksamheten. Av dessa fyra utredningar har Social resursnämnd som huvudman anmält en till IVO, två har bedömts som missförhållanden enlig lex Sarah men inte allvarliga och en har mynnat ut i bedömningen att det inte handlade om ett missförhållande eller risk för missförhållande. Lex Sarahutredningar i Social resursförvaltning Antal nya rapporterade lex Sarahärenden under året totalt i Social resursförvaltning Antal utredningar som anmälts till IVO i. u i. u i. u Inkomna beslut från IVO när det gäller utredningar Lex Sarahutredningar i entreprenad för ensamkommande barn totalt i entreprenad i entreprenad som anmälts till IVO Inkomna beslut från IVO när det gäller utredningar enligt lex Sarah i entreprenad Göteborgs Stad Social resursförvaltning, tjänsteutlåtande 2(5)

3 Om lex Sarah Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, i kraft. Vid samma tidpunkt trädde även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah i kraft. Om ett missförhållande är allvarligt inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse och i verksamheter enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, ska verksamhetsansvarig anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Lex Sarah är en del i det systematiska kvalitetsarbetet där syftet är att förbättra verksamheten. Enligt bestämmelserna om lex Sarah i socialtjänstlagen, SoL, och lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska anställda genast rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till den som bedriver verksamheten den som bedriver verksamheten utreda och avhjälpa eller undanröja det rapporterade missförhållandet utan dröjsmål den som bedriver verksamheten, om det visar sig att missförhållandet är allvarligt, snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Kort sammanfattning av lex Sarahutredningar i Social resursförvaltning 2016: Rapporterade händelser färdigutredda under 2016: Ett funktionsnedsatt barn har fått sin ordinarie medicin förväxlad med sin behovsmedicin under en vistelse på Lägerverksamheten. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Lägerverksamheten har tagit fram en ny rutin för läkemedelshantering och kommer att arbeta aktivt med egenkontroll för att säkra att rutinen för läkemedelshantering följs. Brister i bemötande i samband med att ett funktionsnedsatt barn inte ville gå till sängs för natten vid en vistelse på Lägerverksamheten. En medarbetare vidtog begränsningsåtgärder och händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Ledningen tar fram rutiner för att säkerställa att alla medarbetare har kännedomen om att tvångs- och begränsningsrutiner inte är tillåtna i verksamheten. Individuella handlingsplaner tas fram som fastställer hur utmanande beteende kan förbyggas/minskas och hur akuta skeenden ska hanteras för de brukare där det finns behov. Två tillfällen av sexuella handlingar/övergrepp i Lägerverksamheten. Två olika flickor har utsatts för sexuella handlingar av pojkar på två olika lägergårdar. De två rapporterade tillfällena har samband med varandra och har anmälts som allvarliga missförhållanden till IVO av Social resursnämnd. IVO avslutade ärendena då de ansåg att Lägerverksamheten fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra att något likande inträffar igen. Rapporterade och färdigutredda under 2016: En nyinflyttad man på Bergsjöhöjd fick inte tillsyn och hjälp enligt gängse rutiner och påträffades liggande på golvet efter att ha fallit i påverkat tillstånd. Händelsen bedömdes som ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah. Åtgärder som ska vidtas är att skapa förbättrad kommunikation mellan omvårdnadspersonalen, se över riktlinjer och rutiner för hur alkoholpåverkade brukare ska hanteras och hur fall ska förebyggas hos personer med fallrisk. Göteborgs Stad Social resursförvaltning, tjänsteutlåtande 3(5)

4 En man som far illa och är i en utsatt situation hänvisas mellan olika arbetsgrupper på Socialjouren. Mannen uppger också att han utsatts för ett sexuellt övergrepp av en annan besökare i Socialjourens lokaler. Händelsen bedömdes som ett allvarligt missförhållande och anmäldes av Social resursnämnd till IVO. IVO har avslutat lex Sarah ärendet då de ansåg att Social resursförvaltning fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet, identifierat orsaker till det inträffade samt vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen. En man har avlidit i alkoholrelaterat dödsfall. Två veckor tidigare har Socialjouren kontaktats av en läkare på Östra sjukhuset i ärendet angående eventuell bedömning av behov av vård enligt LVM. Det finns ingen dokumentation i ärendet på Socialjouren. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Socialjouren ska säkerställa att rutiner för dokumentation och informationsöverföring följs och förbättras. Ett barn har felaktigt fått en extra dos morgonmedicin i stället för behovsmedicin när han var orolig en kväll under en vistelse på Lägerverksamheten. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Lägerverksamheten åtgärdar genom utbildning i läkemedelshantering till lägerledare samt att säkerställa att informationsutbyte och avstämning sker med vårdnadshavare inför lägervistelser. En boende på korttidsboende på Dalheimers hus avvek från sin lägenhet och hittades senare samma kväll avliden i centrala Göteborg. Händelsen bedömdes i lex Sarahutredningen som ett allvarligt missförhållande och anmäldes av Social resursnämnd till IVO. Händelsen har också anmälts till IVO av en anhörig till den boende och IVO öppnade ett tillsynsärende. IVO har avslutat ärendena och har i sin tillsyn inte funnit att kvaliteten vid Dalheimers Hus brister i förhållande till lag och föreskrifter, i de delar som tillsynen avsåg. En boende på Skepparegångens HVB-hem för ensamkommande barn visar starka tecken på psykisk ohälsa. Personalen försöker få tillstånd en psykiatrikontakt för ungdomen. Utredningen visar att händelsen inte är att betrakta som ett missförhållande. Däremot fanns behov av att bygga upp en systematisk avvikelsehantering, bättre kunskaper om lex Sarah samt kunskaper om hur en avvikelse mellan kommun och region rapporteras, i för ensamkommande barn. Verksamheterna har arbetat aktivt med dessa områden under hösten Vid ett personalmöte uppdagas att det brister i uppföljningen av en boendes läkarbesök och i dokumentation i samma ärende på HVB-hemmet för ensamkommande på Styrsö. Händelsen är inte att betrakta som ett missförhållande men det finns behov av att se över rutiner för bättre uppföljning av ungdomars mående och rutiner kring dokumentation. En boende avlider på Aröds ungdomsboende. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Social resursförvaltning behöver verka för att det utvecklas gemensamma modeller för strukturell samverkan med beroendevården och andra aktörer kring målgruppen unga som är ambivalenta i sitt missbruk och inte tar emot vård i de former som erbjuds. Händelsen är anmäld till IVO av en anhörig till den boende och en tillsyn pågår. I tillsynen har IVO begärt yttrande kring hur verksamheten förhåller sig i förhållande till ny lagstiftning i 6 kap 1 SoL och därav har målgruppen för boendet ändrats. Rapporterade men ej färdigutredda lex Sarahhändelser under 2016: Händelse på Bergsjöhöjd Händelse på Bautastensgatan Händelse på Lillekärr HVB vån 1 Göteborgs Stad Social resursförvaltning, tjänsteutlåtande 4(5)

5 Kort sammanfattning av utredningar från entreprenad under 2016: Två ungdomar på boendet Västergården, Bräcke diakoni har en konflikt, slagsmål utbryter där fler ungdomar i boendet och deras gäster deltar och har tillhyggen. Händelsen har anmälts som ett allvarligt missförhållande till IVO av Social resursnämnd. Beslut från IVO har ännu inte inkommit. Två boende på boendet Ellen Hanssonsväg, Bräcke diakoni kommer i slagsmål vid promenad utanför verksamheten. Händelsen är inte att betrakta som ett missförhållande. En ungdom på boendet Ellen Hanssonsväg, Bräcke diakoni har skurit sig i armen i självskadande, alternativt suicidsyfte. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Verksamheten åtgärdar genom kompetensutveckling för personal samt att skapa ett tydligt kontaktnät runt den enskilde så rätt åtgärder kan tillfredsställas snabbt. En ungdom utsätts för ett sexuellt övergrepp av en annan ungdom på HVB-hemmet Reningsborg. Händelsen utgör ett missförhållande, dock inte ett allvarligt missförhållande. Åtgärder sätts in i form av kompetensutveckling för personal kring kränkande behandling, hot & våld och övergrepp. Rutiner ses över för hur långvariga konflikter mellan ungdomar kan hanteras. Analys Mängden rapporterade ärenden och hanterade utredningar i Social resursförvaltning har ökat något under år 2016 i förhållande till tidigare år. Ökningen bedöms delvis bero på att förvaltningen expanderat med nya verksamheter under år En annan trolig orsak till ökningen är att förvaltningen sedan år 2015 bedriver ett arbete som syftar till att ta ett helhetsgrepp samt förbättra kännedomen om Lex Sarah, Lex Maria och den vanliga avvikelsehanteringen. Förvaltningen har från och med förste april 2016 tillsatt en Socialt ansvarig samordnare (SAS). Förutom utredning av lex Sarahärenden arbetar SAS med information och rådgivning om lex Sarah och avvikelsehantering. Det har sannolikt ökat medvetenheten och kunskapen på området inom förvaltningen. Under året har Göteborgs Stad infört ett system för digital avvikelsehantering vilket också har bidragit till att sätta fokus på frågan. Trots att det totala antalet ökat, har antalet ärenden som rapporterats men som vid utredning inte bedöms vara missförhållanden inte ökat i förhållande till år Det beror sannolikt på ökad kunskap samt att SAS genom sin rådgivande roll finns tillgänglig för stöd och rådgivning till chefer vid bedömning i tveksamma fall. Under 2016 har fler ärenden anmälts till IVO i förhållande till de senaste åren. Det är svårt att i nuläget bedöma vad det beror på. IVO har i samtliga fall avslutat ärendena under året. De har bedömt att fullgjort sin utrednings- och anmälnings skyldighet samt vidtagit och planerat de åtgärder som krävs för att förhindra att något likande inträffar igen. Det visar att förvaltningens lex Sarahutredningar hållit en god kvalitet och att förvaltningen arbetat aktivt med kvalitetsarbete för att åtgärda de brister som framkommit i utredningarna. Göteborgs Stad Social resursförvaltning, tjänsteutlåtande 5(5)