Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321

Transkript

1 Rolf Samuelsson Ordförandeförslag Diarienummer Socialnämndens ordförande SN-2012/321 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna. Rolf Samuelsson

2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Anneli Lindberg SN-2012/321 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna. Bakgrund Tre gånger om året lämnar varje enhet rapport till MAS om de avvikelser som skett och hur man arbetar för att minimera risker för upprepning av avvikelser och för säkerställande av god och säker vård. Allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården eller inom omvårdnaden/servicen ska omedelbart rapporteras för att nödvändiga åtgärder ska kunna vidtas och eventuell anmälan enligt Lex Maria eller Lex Sarah göras. Sammanfattning Under årets andra period maj-augusti har totalt 219 avvikelser rapporterats. Det är något mindre antal än förra året. Största förändringen är inom området läkemedelshantering där det nästan skett en halvering av antalet ca 45% sedan förra årets period. Fallrapporterna har ökat med ca 38% sedan förra året. 1 Lex Maria är gjord under perioden. Ingen anmälan enligt Lex Sarah är gjord. Typ av avvikelse Period 2 Läkemedelshantering 67 (123) Fall 97 (70) Brister i omvårdnad 31 (33) Missförhållanden 1 (0) Medicinsk teknisk utrustning 3 (0) Vårdkedjeproblematik 12 (6) Övrigt 8 (4) Total 219 (236) (siffror inom parantes visar 2011 års avvikelser för period 2) 1

3 Sammanställning och kommentarer från enheterna Period 1 Period 2 Period 3 Estrids gård inkl korttids 84 (21*) 81 (103) (111) Vilhelms gård 55 (45*) 63 (54) (76) Personlig assistans 11 (6) 14 (8) (6) Daglig verksamhet 9 (4) 3 (1) (15) Boendestöd 21 (16) 16 (25) (11) Hemsjukvård/hemtjänst 18 (5+70) 29 (4) (3) LSS boenden (3 st) 16 (6) 11 (10) (12) Rehab 1 2 * Total 215 (199) 219 (236) (266) Siffror i parantes visar 2011 års avvikelser * Förra året presenterades hemsjukvården och rehab tillsammans. Estrids gård Totalt 81 avvikelser Läkemedelshantering 39 stycken där utebliven dos fortfarande är övervägande. Fall totalt 31 st varav 2 stycken ledde till fraktur. Fallavvikelserna är vanligast morgon/ sen kväll. Alla fallavvikelser har inte rapporterats vidare till rehab (3 st) samt att några avvikelser har fastnat i organisationen innan de har kommit respektive enhetschef tillgodo. En av orsakerna till detta är att avvikelseprocessens gång i organisationen inte följts. Brister i vård och omsorg 6 st gäller ex aktivitet, hygien, dokumentation, 2 av dessa gäller brister i kommunikation. Vårdkedjeproblematik 5 stycken varav 3 st är externa.1 gäller husläkarmottagningen och 1 gäller företaget som sköter HSL-insatserna på jourtid. Antalet utebliven dos har inte ökat sedan förra perioden trots att vi haft en sommar med många vikarier inne. Vikarier har fått en lång introduktion för att få en säker vård för våra kunder. Arbete pågår med följande: Fortsatt arbete med egenkontroll, repetera och påminna. Under juli infördes en annan variant på egenkontroll på plan 3 som inte har fungerat fullt ut, repetera samt lyfta värdet av intern kommunikation. Avvikelseprocessen för sjuksköterskor måste repeteras och stärka SSK i att utföra detta mot omvårdnadspersonal och rehab. Rehabs mängdordinationer på extra tillsyn bör ses över. Påminna att alla fyller i avvikelseblanketten korrekt samt informera vikarier om denna rutin. 2

4 Vilhelms gård Totalt 63 avvikelser Läkemedelshantering 12 där utebliven dos är vanligast. Rutiner och förbättringsarbete pågår kontinuerligt. Fall 44 st varav en som ledde till fraktur. Flertalet av fallen gäller samma person (11 av 15 under augusti) Alla fallavvikelser tas emot och diskuteras med rehab samt att diskussion förs i personalgruppen för åtgärder. Brister i vård och omsorg 5 stycken. Övrigt 2 stycken, den ena var ett larm som var felplacerat samt ett tillbud där en kund slår en personal. Personlig assistans Totalt 14 avvikelser 4 stycken gäller läkemedelshanteringen där brister i information och rutiner är orsak. 3 fallrapporter på samma person, rehab kontakt finns 1 gäller medicinteknisk utrustning där man inte följt ordinationen samt 1 gäller vårdkedjeproblematik. 5 avser brister i omvårdnaden ex inte följt ordination, dokumentationen inte fungerat i Siebel, brister i information samt att ett sår upptäckts. Daglig verksamhet Totalt 3 avvikelser 2 st gäller brister i vård och omsorg, pga. bristande tillsyn. 1 övrig som gäller taxi Boendestöd Totalt 16 avvikelser Läkemedelshantering 3 st Brister i vård och omsorg och personligt stöd totalt 13 st. Vi arbetar för att våra rutiner ska bli bättre och bättre med fokus på personligt stöd. Därför har vi flest avvikelser inom det området. Avvikelserna gällande dokumentation, har vi lagt särskilt stor vikt vid då det gällt journalanteckning på person i fel journal. Båda tillfällena har det upptäckts och åtgärdats, utan att någon kommit till skada Hemsjukvården/hemtjänst Totalt 29 avvikelser Läkemedelshantering 2 st Fall 16 st varav 2 har krävt sjukhusvård. Tre fallrapporter har SSK följt upp och 14 fall rapporter har lämnats vidare till rehab för uppföljning Vårdkedjeproblematik, brister i omvårdnad, missförhållande och övrigt totalt 11 st. En avvikelse beror på att personal skickat sms till fel kund. Kunden kontaktades och en ursäkt framfördes för det inträffade. En avvikelse beror på att personal kommit sent till kund och anhöriga utfört insatsen. Åtgärd som vidtagits är att informera berörd personal att ta kontakt med arbetskollegor om man blir sen till ett kundbesök eller ringa kund/anhörig och meddela att man är försenad. En avvikelserapport är skickad från LSS-enheten som gäller brist i vård och omsorg. Hemtjänstpersonal har inte inloggning i Siebel eller kan inte positionera om sig. Hemtjänstpersonal informeras om att de ska dokumentera både för hemtjänsten och LSS när kunder har hjälp från två olika enheter. En avvikelserapport gällande missförhållande/övergrepp har inkommit. Avvikelsen gäller bemötande och att sjuksköterskans utrustning inte fungerade. Sjuksköterska från Private Nursing hade ett dåligt bemötande gentemot anhöriga till kund som var dålig och skickades med ambulans till sjukhus. 6 avvikelser gällande vårdkedjeproblematik har inkommit. De interna gäller administration och planeringen av arbetsschema för personal, dubbelbemannat kundbesök som på grund av larm och hög arbetsbelastning så var inte personalen hos kund tillsammans under hela besöket. Det ledde till att vi såg över 3

5 bemanningen och tog in extra personal under några dagar. Hemtjänstchef har tagit del av avvikelsen samt talat med personal som blev berörda av händelserna. En avvikelse gäller att hemtjänstpersonal inte uppmärksammade att kontakt skulle tas med sjukvårdsteamet och inte Private Nursing. Personal hade inte sett pärm med telefon nummer men fick fram rätt information till slut. En avvikelse vårdkedjeproblematik externt har inkommit. Det gäller sjuksköterska från Private Nursing som utfört HSL insats hos kund fast Knivsta kommuns sjuksköterska var i tjänst. Private Nursing hade inte uppdrag att utföra insatsen. 2 avvikelser under rubriken annat, gäller larm som inte fungerade. STT Condigi kontaktades och felet åtgärdades omgående. Konsekvens för de två kunderna som behövde hjälp blev att personal inte var där omgående. En kund hade planerat besök men ville ha hjälp tidigare. En kund hade ringt anhöriga som sedan ringt upp hemtjänsten. Under perioden har två avvikelserapporter inkommit som beskriver två händelser på samma avvikelserapport. De ska rapporteras var för sig och frågan kommer att tas upp på APT. LSS boenden, Dadelvägen och Lyckåsen och S.t Maria Totalt 11 st Fall 3 st 7 st gäller läkemedelshantering, utebliven dos är övervägande. Några av dessa beror på bristande kommunikation/information. 1 Gäller fysiskt våld från brukare till personal. Handledning pågår samt att en riskanalys gjorts. Rehab 2 st gällande medicintekniska produkter, den ena gäller brister hos en toalettförhöjning som rapporterats vidare till läkemedelsverket. Den andra avvikelsen gäller ett tillbud med en elrullstol, där instruktioner inte följts av brukaren. MAS Sammanfattning Får fortfarande inte in sammanställningarna i tid samt att antalet inte alltid stämmer överens med antalet som rapporteras. Det förekommer långa svarstider mellan den som rapporterar och den som ska följa upp samt innan den kommer till respektive enhetschef, blanketter som kommer bort och som hittas långt senare. Planering pågår med implementering av avvikelsehanteringen i verksamhets systemet Siebel vid årsskiftet. I och med införandet förväntas avvikelseprocessen underlätta och kvalitetssäkras ytterligare. Uppföljningsmöte är planerat med extern utförare av HSL-insatser för uppföljning av bland annat avvikelser. Alla externa avvikelser gällande vårdkedjan rapporteras av MAS till respektive instans för att uppmärksamma brister i vårdkedjan. Under denna period är ingen läkemedelsavvikelse rapporterad under augusti månad på Vilhelms gård (2 st i maj-6 st i juni-4 st i juli) något som verksamhetschefen för enheten även påtalad. Detta att jämföras med totalt 33 st under samma period maj-juni förra året. Flera av läkemedelsavvikelserna på Vilhelms gård har föranlett en Lex Maria anmälan. Arbete kommer att initieras för ett systematiskt förbättringsarbete kring fall och fallskador Anneli Lindberg Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska 4