MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171

Transkript

1 Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Estelle Karlsson (m) Ordförande Socialnämnden MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att Socialnämnden godkänner rapporten Estelle Karlsson ordförande

2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Birgitta Carlander Datum SN-2010/ Socialnämnden MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att Socialnämnden godkänner rapporten Bakgrund Tre gånger om året lämnar varje enhet rapport till medicinskt ansvarig sjuksköterska, mas, om de avvikelser som skett och hur man arbetar för att minimera risker för upprepning av händelserna. Detta är ett led i att säkerställa en god och säker vård. Allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården eller inom omvårdnaden/servicen ska omedelbart rapporteras till mas för att nödvändiga åtgärder ska kunna vidtas och eventuell anmälan enligt Lex Maria eller Lex Sarah göras. Sammanfattning Under årets andra period, maj-augusti har 199 avvikelser rapporterats. Det är fler än under årets fyra första månader men färre än under samma period förra året. Inga anmälningar enligt Lex Maria eller Lex Sarah har gjorts.

3 Avvikelserapport för Vård och Omsorg i Knivsta kommun period 2 (maj - augusti) 2010 Typ av avvikelse Period 1 Period 2 Läkemedelshantering 60 (75) 64 (106) Fall 79 (27) 114 (97) Brister i omvårdnad 19 (49) 11 (16) Missförhållanden 4 (4) 0 (0) Medicin teknisk utrustning 0 (0) 0 (2) Vårdkedjeproblematik 11 (3) 10 (2) Övrigt 0 (30) 0 (15) Total 173 (188) 199 (238) (siffror inom parantes visar 2009 års avvikelser) Sammanställning från enheterna. Ängbygården inkl korttids Period 1 Period 2 Period 3 21 (7) 30 (21) (36) Trygghetsbo/demensbo 45 (31) 48 (65) (74) Personlig assistans 6 (2) 22 (5) (2) Daglig verksamhet 4 (24) 9 (8) (3) Boendestöd 16 (5) 5 (4) (10) Hemtjänst ut och inne 70 (87) 78 (112) (69) Hemsjukvård/rehab 5 (26) 4 (14) (17) LSS boenden 6 (3) 3 (9) (6) Total 173 (185) 199 (238) (217) (siffror i parantes visar 2009 års avvikelser) Ängbygården: Totalt 30 avvikelser. 7 läkemedels- och 21 fallavvikelser varav 1 har föranlett sjukhusvård. 2 avvikelser rör omvårdnad, beroende på dålig kommunikation i arbetsgruppen. Trygghetsboendet: Totalt 23 avvikelser. 5 läkemedel, 16 fall varav ett föranledde sjukhusbesök och 2 övriga Demensboendet: Totalt 25 avvikelser. 5 läkemedel, 18 fall och 2 övriga Personlig assistens: 22 fall och 1 läkemedelsavvikelse. Många fall har gällt en person. Daglig verksamhet: 9 avvikelser. Samtliga avvikelser är på grund av problem med taxi resor.

4 Boendestöd: 5 avvikelser. Sommarperioden har fungerat bra med. Avvikelserna har gällt omvårdnad, brister i information om rutiner. Inga läkemedelsavvikelser. Hemtjänst och servicehuset: Totalt 78 avvikelser. 40 läkemedelsavvikelser, 36 fall- och 2 omvårdnadsavvikelser. Flest läkemedelsavvikelser i juli och det är utebliven/bortglömd dos. Av de fallavvikelser som skett har 4 föranlett sjukhusbesök. Några fall är också alkoholrelaterade. Hemsjukvården/Rehab: 4 avvikelser, varav av två har varit att vid behovs medicin ej fanns delad i dosett, en gällde en insulininjektion som ej blivit given i tid och en där fel signaturlista följde med en dosett. LSS boenden: 3 avvikelser. De har gällt ett fall och två kring läkemedel. Sammanfattning. Det är fler avvikelser denna period mot förra men jämfört med samma period förra året är det i år färre. Sedan tidigare vet vi att det under sommarmånaderna brukar bli fler avvikelser. Vilket kan bero på en mer slimmad personstab och fler vikarier som i sin tur kan leda till mera stress och därmed risker för misstag. Antalet läkemedelsavvikelser är inte många fler vilket är positivt. Många fallavvikelser kan härledas till ett fåtal personer så sammantaget upplever jag att perioden varit förhållandevis bra. I sjuksköterskegruppen har det under sommaren varit en del pass som inte varit bemannade vilket inneburit en större belastning, vilket har vid några tillfällen föranlett missar. På enheterna arbetar man rutinmässigt med uppföljning av inträffade avvikelser på APT eller veckomöten. Fortfarande skulle dock sjuksköterska ibland behöva vara mer delaktig när det gäller att följa upp läkemedelsavvikelser. Det förekommer ibland funderingar om vad som ska klassas som avvikelse och inte. Det är därför nödvändigt att ha på agendan att diskutera avvikelser och förebyggande arbete, göra riskanalyser utifrån de avvikelser som skett. Enhetscheferna har tillgång till mallar och checklistor för att strukturerat kunna arbeta med avvikelserapporterna. Annika Placido socialchef

5 MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 Förslag till beslut Socialnämnden godkänner rapporten Bakgrund Tre gånger om året lämnar varje enhet rapport till medicinskt ansvarig sjuksköterska, mas, om de avvikelser som skett och hur man arbetar för att minimera risker för upprepning av händelserna. Detta är ett led i att säkerställa en god och säker vård. Allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården eller inom omvårdnaden/servicen ska omedelbart rapporteras till mas för att nödvändiga åtgärder ska kunna vidtas och eventuell anmälan enligt Lex Maria eller Lex Sarah göras. Sammanfattning Under årets andra period, maj-augusti har 199 avvikelser rapporterats. Det är fler än under årets fyra första månader men färre än under samma period förra året. Inga anmälningar enligt Lex Maria eller Lex Sarah har gjorts. Avvikelserapport för Vård och Omsorg i Knivsta kommun period 2 (maj - augusti) 2010 Typ av avvikelse Period 1 Period 2 Läkemedelshantering 60 (75) 64 (106) Fall 79 (27) 114 (97) Brister i omvårdnad 19 (49) 11 (16) Missförhållanden 4 (4) 0 (0) Medicin teknisk utrustning 0 (0) 0 (2) Vårdkedjeproblematik 11 (3) 10 (2) Övrigt 0 (30) 0 (15) Total 173 (188) 199 (238) (siffror inom parantes visar 2009 års avvikelser) Vård & Omsorg 1 Postadress: Knivsta Besöksadress: Knivsta servicehus, Ängbyvägen 8 Telefon: Fax: E-post: knivsta@knivsta.se

6 Sammanställning från enheterna. Ängbygården inkl korttids Period 1 Period 2 Period 3 21 (7) 30 (21) (36) Trygghetsbo/demensbo 45 (31) 48 (65) (74) Personlig assistans 6 (2) 22 (5) (2) Daglig verksamhet 4 (24) 9 (8) (3) Boendestöd 16 (5) 5 (4) (10) Hemtjänst ut och inne 70 (87) 78 (112) (69) Hemsjukvård/rehab 5 (26) 4 (14) (17) LSS boenden 6 (3) 3 (9) (6) Total 173 (185) 199 (238) (217) (siffror i parantes visar 2009 års avvikelser) Ängbygården: Totalt 30 avvikelser. 7 läkemedels- och 21 fallavvikelser varav 1 har föranlett sjukhusvård. 2 avvikelser rör omvårdnad, beroende på dålig kommunikation i arbetsgruppen. Trygghetsboendet: Totalt 23 avvikelser. 5 läkemedel, 16 fall varav ett föranledde sjukhusbesök och 2 övriga Demensboendet: Totalt 25 avvikelser. 5 läkemedel, 18 fall och 2 övriga Personlig assistens: 22 fall och 1 läkemedelsavvikelse. Många fall har gällt en person. Daglig verksamhet: 9 avvikelser. Samtliga avvikelser är på grund av problem med taxi resor. Boendestöd: 5 avvikelser. Sommarperioden har fungerat bra med. Avvikelserna har gällt omvårdnad, brister i information om rutiner. Inga läkemedelsavvikelser. Hemtjänst och servicehuset: Totalt 78 avvikelser. 40 läkemedelsavvikelser, 36 fall- och 2 omvårdnadsavvikelser. Flest läkemedelsavvikelser i juli och det är utebliven/bortglömd dos. Av de fallavvikelser som skett har 4 föranlett sjukhusbesök. Några fall är också alkoholrelaterade. Hemsjukvården/Rehab: 4 avvikelser, varav av två har varit att vid behovs medicin ej fanns delad i dosett, en gällde en insulininjektion som ej blivit given i tid och en där fel signaturlista följde med en dosett. LSS boenden: 3 avvikelser. De har gällt ett fall och två kring läkemedel. Vård & Omsorg 2 Postadress: Knivsta Besöksadress: Knivsta servicehus, Ängbyvägen 8 Telefon: Fax: E-post: knivsta@knivsta.se

7 Sammanfattning. Det är fler avvikelser denna period mot förra men jämfört med samma period förra året är det i år färre. Sedan tidigare vet vi att det under sommarmånaderna brukar bli fler avvikelser. Vilket kan bero på en mer slimmad personstab och fler vikarier som i sin tur kan leda till mera stress och därmed risker för misstag. Antalet läkemedelsavvikelser är inte många fler vilket är positivt. Många fallavvikelser kan härledas till ett fåtal personer så sammantaget upplever jag att perioden varit förhållandevis bra. I sjuksköterskegruppen har det under sommaren varit en del pass som inte varit bemannade vilket inneburit en större belastning, vilket har vid några tillfällen föranlett missar. På enheterna arbetar man rutinmässigt med uppföljning av inträffade avvikelser på APT eller veckomöten. Fortfarande skulle dock sjuksköterska ibland behöva vara mer delaktig när det gäller att följa upp läkemedelsavvikelser. Det förekommer ibland funderingar om vad som ska klassas som avvikelse och inte. Det är därför nödvändigt att ha på agendan att diskutera avvikelser och förebyggande arbete, göra riskanalyser utifrån de avvikelser som skett. Enhetscheferna har tillgång till mallar och checklistor för att strukturerat kunna arbeta med avvikelserapporterna Birgitta Carlander Medicinskt ansvarig sjuksköterska Vård & Omsorg 3 Postadress: Knivsta Besöksadress: Knivsta servicehus, Ängbyvägen 8 Telefon: Fax: E-post: knivsta@knivsta.se