Utredning med anledning av rapporterad brist i omvårdnad enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Transkript

1 Vård- och omsorgsnämndens handling nr 17/2014 UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Emma Odén, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i omvårdnad enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Den 14 april 2014 initierade tillförordnade chefen för utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 6 Socialtjänstlagen, SoL, (Lex Sarah) ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Avvikelsen inkom den 9 april 2014 och gäller brist i omvårdnad/hantering av larm på ett vård- och demensboende i Katrineholms kommun. Metod I utredningen presenteras en sammanfattning av inkommen avvikelse. Vidare återges samtal som utredare har haft med tre aktuell vårdpersonal (AVP 1-3), områdesansvarig sjuksköterska (OAS) och tf. enhetschef (EC), samt inkommen skriftlig dokumentation från AVP 1 den 10 april 2014, AVP 2 den 9 april 2014 och OAS den 14 april Sammanfattning av inkommen avvikelse EC meddelar områdeschef den 9 april 2014 att aktuell vårdtagare (AVT) den 5 april 2014 hade ramlat på toaletten och slagit huvudet, en läkare tillkallades som konstaterade att AVT avlidit. Rörelselarmet var vid tillfället satt ur funktion. Efter att EC pratat med personal framkommer att det inte finns tillräckliga rutiner för hantering av larm på boendet. Intervjuer och dokumentation Dokumentation och samtal med enhetschef, områdesansvarig sjuksköterska och tre aktuell vårdpersonal den 23 april 2014 om händelsen den 5 april 2014 Den 5 april 2014 på eftermiddagen ramlade AVT inne på toaletten i sin lägenhet på vård- och demensboendet. När vårdpersonal fann AVT tillkallades läkare som konstaterade att AVT avlidit. Rörelselarmet var vid tillfället satt ur funktion. Efter att EC pratat med personal framkommer att det inte finns tillräckliga rutiner kring hantering av larm. AVT kom till vård- och demensboendet den 3 februari 2014 från ett annat boende i kommunen. Den 20 mars 2014 installerades rörelselarm hos AVT med anledning av att AVT hade gått upp själv och ramlat vid ett par tillfällen. Vårdpersonal fick information av OAS att rörelselarm installerats hos AVT. OAS hade dock inte dokumenterat i omvårdnadsjournalen att rörelselarm installerats hos AVT. När larmet installerades var larmet aktiverat på dagtid och nattetid. Larm hos brukare ses som en

2 UTREDNING 2 (5) HSL-ordination för vilken en sjuksköterska ansvarar. Vårdpersonalen har dock ingen delegering på larm, då det ingår i omvårdnadsarbetet. Efter att rörelselarm hade installerats hos AVT, beskriver AVP 1 att denne hade gått in till AVT:s lägenhet efter att det larmat från rörelselarmet på dagtid. När AVP 1 för tredje gången inom en kort tidsperiod hade gått in till AVT efter att det larmat, uppger AVP 1 att AVT blev irriterad och ifrågasatte vad vårdpersonalen gjorde där igen. AVP 1 beskriver att denne berättat för AVT att nattpersonalen hade bett om att få ha rörelselarm nattetid. Enligt AVP 1 hade AVT då undrat varför larmet var aktiverat dagtid. AVP 1 beskriver att denne på AVT:s begäran stängt av larmet. AVP 1 uppger att AVT var så pass bra vid tillfället att AVT kunde ta sig upp ur sängen och till toaletten eller matbordet själv. Om AVT var i behov av hjälp använde AVT sitt trygghetslarm. AVP 1 dokumenterade inte eller meddelade OAS om det inträffade. Under samtalet uppger AVP 1 att denne borde ha dokumenterat detta. AVP 2 uppger att denne fått information från annan vårdpersonal på avdelningen, att AVT bett att få larmet avstängt på dagtid på grund av att det ofta kommit personal in till AVT efter att det larmat. AVP 1, 2 och 3 beskriver att de uppfattat att det var nattpersonalen som ville att AVT skulle ha rörelselarm nattetid. Under samtalet framkommer att rörelselarmet har hanterats olika av vårdpersonalen, där vissa har vänt rörelselarmet inåt väggen eller stängt av larmet på dagtid. Den 29 mars 2014 skrevs en avvikelserapport för att rörelselarmet hade varit avstängt nattetid hos AVT. AVP 2 uppger att denne skulle knäppa på larmet efter att denne hjälpt AVT till sängen på kvällen. AVP 2 beskriver att denne placerat larmet på dess position, och hade antaget att denne knäppt på larmet, men AVP 2 hade istället stängt av larmet. Rörelselarmet hade vid tillfället varit vänt inåt väggen, men hade varit påslaget. EC uppger att varken EC eller OAS hade fått ett meddelande via meddelandefunktionen i avvikelsehanteringssystemet att en avvikelserapport hade skrivits. AVP 2 dokumenterade den 3 april 2014 i omvårdnadsjournalen att larm är påslaget dagtid och att personal vänder på larmet dagtid. Under samtalet beskriver AVP 2 att denne noterat bristfälligt i dokumentationen. AVP 2 beskriver att vårdpersonalen brukade vända larmet inåt väggen eller stänga av det på dagtid. AVP 2 uppger att denne inte beslutat att larmet skulle stängas av på dagtid, utan hade fått höra detta av annan vårdpersonal på avdelningen. AVP 2 beskriver, att efter den inträffade avvikelsen, ville AVP 2 dokumentera så att alla i personalen skulle göra likadant. Under samtalet framkommer att det inte finns rutiner för hantering av larm på boendet, samt att det är otydligt hur rörelselarmet ska användas och vara utplacerat hos AVT. EC och OAS beskriver att de håller på att ta fram en lokal rutin kring hantering av larm på boendet. EC framhåller att det behövs bättre tydlighet och systematik kring hur larmen ska användas och att vårdpersonalen meddelar OAS när de upplever att det behöver göras förändringar kring larmen.

3 UTREDNING 3 (5) Sammanfattning av händelsen och bedömning Den 9 april 2014 inkom avvikelse gällande brist i omvårdnad/hantering av larm på ett vård- och demensboende i Katrineholms kommun. Den 5 april 2014 på eftermiddagen ramlade aktuell vårdtagare (AVT) inne på toaletten i sin lägenhet på boendet. När vårdpersonal fann AVT tillkallades läkare som konstaterade att AVT avlidit. Rörelselarmet var vid tillfället satt ut funktion. Efter att enhetschef (EC) pratat med personal framkommer att det inte finns tillräckliga rutiner kring hantering av larm på boendet. Rörelselarmet installerades hos AVT den 20 mars 2014 med anledning av att AVT hade gått upp själv och ramlat vid ett par tillfällen. Vårdpersonal hade informerats av områdesansvarig sjuksköterska (OAS) att larm installerats hos AVT. OAS hade dock inte dokumenterat i omvårdnadsjournalen att ett rörelselarm installerats hos AVT. När larmet installerades var larmet aktiverat på dagtid och nattetid. I utredningen framkommer att AVT bett vårdpersonal att stänga av rörelselarmet på dagtid, eftersom att vårdpersonal ofta kommit in till AVT efter att det larmat. Vårdpersonalen gjorde detta, men dokumenterade eller meddelat inte OAS detta. Rörelselarmet hanterades därefter olika av vårdpersonalen, där vissa har vänt rörelselarmet inåt väggen medan andra har stängt av larmet på dagtid. Otydligheten kring hanteringen av larm resulterade i att en vårdpersonal den 29 mars 2014 av misstag stängt av larmet nattetid hos AVT. Vårdpersonalen hade placerat larmet på dess position och hade antagit att denne knäppt på larmet, men denne hade istället stängt av larmet. Utredningen visar att det finns otydlighet i rutiner kring hantering av larm på boendet, samt brister i dokumentation och brister i kommunikation mellan sjuksköterska och vårdpersonal. Det har skapats en egen överenskommelse mellan vårdpersonal på boendet utifrån att personalen pratat med varandra kring hur de ska hantera larmen. Det är viktigt att om vårdpersonal upplever att det är ett förändrat behov av larm hos en brukare att detta dokumenteras och meddelas OAS. Vårdpersonal har i detta fall tagit egna initiativ till placering av rörelselarmet, samt hur larmet skall användas hos AVT. Åtgärdsplan Enhetschef tillsammans med sjuksköterska har tagit fram en lokal rutin för larmhantering på boendet. 1 Samtlig personal har läst och undertecknat att de tagit del av rutinen. Enhetschef har informerat samtlig personal på arbetsplatsträffar om ny rutin samt i verksamhetens veckobrev. Sjuksköterska dokumenterar ordination av larm i HSL-journal efter samtycke av brukare och information till anhöriga. Sjuksköterska tillsammans med dagpersonal skall finnas med vid utplacering av larm. 1 Se Bilaga 1: Lokal rutin för ordination av larm hos brukare på xxx.

4 UTREDNING 4 (5) Vid eventuella förändringar av befintligt larm dokumenterar vårdpersonal i HSLjournal i daganteckningar. Larm/dokumentation kommer att vara en stående punkt på dagordning till arbetsplatsträffar fr.o.m. hösten Enhetschef ansvarar för att det dokumenteras i genomförandeplanen när larm installeras hos brukare, samt vid förändring av larm. Fem vårdpersonal har fått utbildning i att installera rörelselarm på boendet, så att vårdpersonal kan göra detta vid behov på kvällar/helger. Vardagar installerar fastighetsskötaren rörelselarm. Vidare har vårdpersonalen tillsammans med larmansvarig på förvaltningen gått igenom manualen för att installera rörelselarm. Emma Odén Utredare

5 UTREDNING 5 (5) Bilaga Lokal rutin för ordination av larm hos brukare på xxx. Larm hos brukare ses som en HSL-ordination för vilken en sjuksköterska ansvarar. Vardagar kontaktas områdesansvarig sjuksköterska (OAS) som tillsammans med vårdpersonal gör en bedömning av behovet av larm hos brukaren. Samtycke av brukare och information till anhöriga. På jourtid kvällar och helger kan vårdpersonal efter egen bedömning och efter samtycke med brukare eller anhörig installera ett larm enligt behovet. Tjänstgörande sjuksköterska informeras. OAS gör sedan en egen bedömning i samråd med personal och brukare eller anhörig om larmet ska vara kvar eller inte. Installation av larm dokumenteras av OAS i HSL-journal under rubriken status/aktivitet, där motiveras installationen av larmet, hur larmet ska användas samt att samtycke finns. Platsen som golvlarmet ska placeras på markeras tydligt med en tejpremsa som visar exakt position och vinkel för larmet. På jourtid kvällar och helger dokumenteras installationen av vårdpersonal i HSL-journal med en signal till OAS, som sedan efter egen bedömning dokumenterar ordinationen i HSL-journal enligt ovan. Utvärdering av larmets funktion hos brukaren bör ske regelbundet 1 g/vecka och omvärderas vid behov av OAS och vårdpersonal. När larmet anses inte behövas längre, gör OAS den bedömningen i samråd med vårdpersonal och brukare eller anhöriga. Utsättning av larmet dokumenteras i HSLjournal under rubriken status/aktivitet av OAS. Om en brukare anses vara i behov av larm och alla larm är upptagna, får kontakt tas med ssk för att prioritera larmen även på jourtid. Enhetschef OAS