Akne och rosacea. Cristina Oprica hudspecialist, med.dr. Diagnostiskt Centrum Hud

Transkript

1 Akne och rosacea Cristina Oprica hudspecialist, med.dr. Diagnostiskt Centrum Hud

2 Akne vulgaris - tonårsakne stora psykosociala problem effektiv behandling finns bristande följsamhet komplext samspel kolonisation av P. acnes inflammation men ej infektion

3 Prepubertal akne första tecken på puberteten 7-12 års ålder eller innan menarche för tjejer ganska vanligt mest komedoner i ansiktet hormonell utredning inte nödvändigt om det inte finns andra tecken till hyperandrogenism

4 Mid-childhood akne 1-7 års ålder oftast i ansiktet stor risk för hyperandrogenism endokrinologisk utredning!! kongenital binjurebarkshyperplasi, Cushing syndrom, ovariella tumörer

5 Akne komedonika slutna samt öppna komedoner sebum+keratin

6 Mild akne komedoner; enstaka papler, pustler <5 mm; <halva ansiktet inga noduli

7 Måttlig akne komedoner, papler, pustler +/- enstaka noduli > 5mm > halva ansiktet, enstaka på bålen

8 Svår akne hela ansiktet, bål rikligt med non-inflammatoriska och inflammatoriska lesioner noduli missprydande förändringar

9 Initierande och försämrande faktorer kosmetika (t.ex. oljebaserade) hormonella störningar (t.ex. PCOS, anabola steroider) läkemedel (t.ex. litium, glukokortikoider, isoniazid, phenytoin, B vitamin)

10 Anamnes Klinisk undersökning mens, infertilitet Läkemedel Naturpreparat Akne typ Lokalisation Ärrbildning Utredning Behandling

11 Allmänna råd beror ej på oren hy två gånger daglig tvättning med mild tvål och vatten feta och okluderande krämer, make-up som verkar tilltäppande bör undvikas kräm till patienter med torr hud och gel till patienter med fet hud

12 Förstahandsmedel Komedoakne adapalen Mild till medelsvår akne Svår akne papulopustulös Mild Medelsvår Papulopustulös Nodulocystisk kombinationen av bensoylperoxid och adapalen 0.1% /alt kombinationen bensoylperoxid och adapalen 0.3% kombinationen bensoylperoxid och adapalen 0.3% isotretinoin (remiss till hudläkare) Andrahandsmedel azelainsyra monoterapi med ovanstående eller azelainsyra kombinationen bensoylperoxid och klindamycin topikalt lymecyklin, tetracyklin (begränsad tid*) + topikal behandling utan antibiotika isotretinoin (remiss till hudläkare) Tredjehandsmedel Fjärdehandsmedel kombinationen tretinoin och klindamycin topikalt lymecyklin, tetracyklin (begränsad tid*) + topikal behandling utan antibiotika eller kombinerad hormonell metod** + topikal behandling isotretinoin (remiss till hudläkare) lokalbehandling är grundläggande, antingen ensam eller i kombination med po läkemedel.

13 Lokal aknebehandling informera patienten om att man initialt under behandlingen kan få en försämring börja 2-3 gånger/vecka mjukgörande fortsätt med behandling i minst tre månader efter denna period kan behandlingsfrekvensen minskas starta med icke-antibiotika

14 Topikala monoterapier BPO 5%, 10% Basiron adapalene tretinoin Differin Tretinoin i Essex azelainsyra 20% azelainsyra 15% Klindamycin ALDRIG SOM TOPIKAL MONOTERAPI Skinoren Finacea Dalacin

15 P. acnes antibiotikaresistens - en Oftast korsresistens mellan clindamycin och erythromycin TET resistens har börjat öka till 40% global utmaning Country Clindamycin Erythromycin Oxytetracycline Doxycycline Spain United States Greece Egypt Italy United Kingdom Hong Kong Singapore >50 >50 >11.5 >11.5 Iran Sweden Hungary Northern Mexico Japan France Chile Colombia South Korea Rosen T. J Drugs Dermatol. 2011;10:724-33; 2. Luk NM, et al. JEADV 2013;27:31-6; 3. Abdel Fattah NS et al, JEADV 2012; Leyden JJ et al. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4:40-7; Schafer F,et al. Int J Dermatol 2013;52: Mendoza N, et al. Int J Dermatol 2013;52:688-92; Moon SH, et al. J Dermatol. 2012;39: Nakase K, et al. J Dermatol. 2012;39:794-6.

16 Konsekvenser av antibiotikabehandling selektion av resistenta bakterier i huden / tarmen spridning av resistenta stammar ökad risk för antibiotika resistenta infektioner akne kan bli sämre, ingen effekt av behandlingen, recidiv Behandlingsriktlinjer för akne rekommenderar en minskning av behandling med antibiotika till fördel för antibiotikafri terapi

17 Bensoylperoxid (Basiron ) wash-out/alt. leave-on produkt mild papulo-pustulös akne receptfritt baktericid +++ bredspektrum minskar P. acnes med 90% efter 7 dagar inte associerad med resistensutveckling motverkar resistensutveckling vid samtidigt antibiotikabehandling antiinflammatorisk + komedolytisk+/- minst ett par veckor blekning och missfärgning Gollnick H,et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49 (Suppl 1) Hegemann L et al. Br J Dermatol. 1994;130

18 Hudtolerabilitet av BPO 2.5% vs 10% Mild Moderate Reports 8 veckor /(N=153) 8 weeks (N=153) BPO 10% BPO 2.5% bränande erytem fjällning känsla bränande erytem fjällning känsla Burning Erythema Peeling Burning Erythema Peeling Mills OH Jr, et al. Int J Dermatol. 1986;25.

19 Lokal retinoid grunden till behandlingen Slutna komedoner Öppna komedoner Inflammatoriska akne förändringar Microkomedoner ej synliga Thiboutot et al. J Am Acad Dermatol 2009 Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49 (suppl 1)

20 Adapalen Differin Tretinoin i Essex kräm första linje för komedoakne mild inflammatorisk akne första linje för underhållsbehandling irritation, solkänslighet effekt av behandlingen kan ses efter några veckor

21 Azelainsyra Skinoren (20% )-akne; Finacea (15% )-rosacea mild-måttlig papulopustulös akne terapisvikt/biverkningar med retinoider/bpo mild antiinflammatorisk, antimikrobiell, komedolytisk effekt långsamt insättande och måttlig effekt förbättring oftast synlig efter 4 veckor biverkningsfritt

22 Akne multifaktoriell hudsjukdom Kombinationsbehandling underlättar följsamheten påverkar flera faktorer

23 Lokala kombinationsbehandlingar adapalene-bpo 0.1%/2.5% Epiduo 0.1%/2.5% adapalene-bpo 0.3%/2.5% Epiduo 0.3%/2.5% klindamycin + BPO Duac klindamycin + tretinoin Acnatac

24 Fast-kombination ADA+BPO - Epiduo synergistisk effekt ADA+BPO minskar antalet resistenta P. acnes effekt efter redan en vecka 1x/d på hela det akneangripna området underhållsbehandling Thiboutot DM et al, JAAD nov 2007

25 ADA 0.1%/+BPO Epiduo 0.1 ADA 0.3%+BPO -Epiduo 0.3 alternativ behandling innan man överväger insättning av mer aggressiv behandling förebygger nya akne lesioner långtidsbehandling, upp till 52 veckor förstahandsmedel mildmedelsvår papulopustulös akne den enda fast doskombination lokalbehandling för medelsvår-svår icke nodulocystisk akne

26 Fasta kombinationer med klindamycin KLI+BPO - Duac kombinationen är effektivare än varje enskild komponent KLI+ tretinoin - Acnatac snabbare effekt än antibiotika i monoterapi tretinoin ökar penetreringen av klindamycin medelsvår papulopustulös akne andrahandsbehandling resistens? inte längre än 12 v inte som underhållsbehandling

27 Vanligaste orsakerna till dåligt terapiresultat av lokalterapi vid lätt måttlig akne valt fel läkemedel ( t ex BPO mot komedoakne) använder dem fel (t ex smörjer bara dagens finnar) blir torr i huden och slutar tröttnar om det inte snabbt blir synligt resultat, vill byta struntar i underhållsbehandling och får recidiv

28 Orala antibiotika måttlig akne som inte svarat på icke antibiotika lokalbehandling svår papulo pustulös akne som alternativ till isotretinoin skrivs ut när andra alternativ testats enligt trappan lipidlösliga antibakteriell och antiinflammatorisk effekt

29 Förslag till förbättrad administration av systemisk antibiotikabehandling Symtom Indikation Extensive akne ansikte + bål Ja Svår inflammatorisk akne oavsett lokalisation Ja Medelsvår inflammatorisk akne oavsett lokalisation Ja Mild akne oavsett lokalisation Nej Komedoakne Nej Rätt patient

30 Förslag till förbättrad administration av systemisk antibiotikabehandling förstahandsvalet tetracykliner andra generationens tetracykliner (LYM, DOX) behandlingstid: 3 månader, full dos evaluering efter 6 veckor - avsluta om ingen effekt aldrig monoterapi + BPO/BPO+retinoider trimetoprim+sulfa alternativ hos patienter som inte tolererar tetracykliner undvik erytromycin, ciprofloxacin, klindamycin Rätt antibiotika European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne, JEADV 2012 Läkemedelsverket Årgång 25, nummer 4, juni 2014Layton A, EADV 2014 Amsterdam

31 Faktorer som orsakar utveckling av antibiotikaresistens hos aknepatienter Faktorer Evidens Långa antibiotikakurer ++ Multipla antibiotikabehandlingar + Dålig compliance + Dosering ++ Samtidig administration av antibiotika som tillhör olika grupper +++

32 Rekommendationer om systemisk antibiotikabehandling avstå inte från antibiotikabehandling hos patienter som har indikation för systemisk antibiotikabehandling rätt patient rätt antibiotika rätt tidpunkt rekommenderas i högst två omgångar om vardera tre månader

33 Isotretinoin (Roaccutan) medelsvår- svår papulo pustulös som inte svarat på andra behandlingar svår nodulocystisk akne, konglobat akne risk för permanent ärrbildning det enda läkemedlet som påverkar samtliga patogenetiska faktorer under 4-6 månader - torr hud och torra läppar mm, blodprover kontrolleras fosterskadande, ej bli gravid under behandl. + 1 månad efter

34 Allvarliga biverkningar ingen korrelation med IBS ingen korrelation med ulcerös kolit(racine A et al, Am J Gastroenterol april 2014 ) kausal samband mellan ISO och depression/suicid har inte påvisats case-reports patienterna måste informeras (Griffin JN, Neurosci Res 2010 Nov;68)

35 Hormonell behandling lätt-måttligt svår akne / premenstruell försämring till kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar riskfaktorer för VTE + topikal retinoid eller AB inte monoterapi med gestagen (ex. Cerazette)!! kombinerade p-piller Yasmin, Desolett effekten börjar efter 3 månader, full effekt efter 6-12 månader kombinationspreparat med cyproteron och etinylestradiol (Diane)- ej effektivare än Yasmin tromboembolier

36 Underhållsbehandling akne recidiverar ofta psykologisk stress låg livskvalitet lokala retinoider- grunden retinoider +BPO - svårare akne typer

37 Kost och akne västerländsk kost (snabba kolhydrater) ökad insöndring av insulin IGF-1 ökad produktion androgener och sebum två randomiserade kliniska studier kost med låg glykemisk index minskar risken för akne en observationell studie - kost med hög glykemisk index är associerad med längre duration av akne observationella studier - konsumtion av mjölkprodukter och akne diet - komplement till behandling? Smith Rn et al AM j Clin Nutr 2007, Spencer EH, The Int Soc Derm 2009

38 Akne och ärrbildning 40% av akne patienter förekommer inom 12 veckor sekundär till ytliga inflammatoriska aknelesioner och även till synes normal hud riskfaktorer: förseningar i behandlingen, duration av inflammationen ingen kurativ behandling peeling, laser, dermapen Kang et al 2010; Dreno B & Layton A- poster EADV Amsterdam 2014

39 Remiss till hudläkare otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling med antibiotikum + lokal behandling täta återfall efter avslutad antibiotikabehandling cystliknande, ärrbildande akne, ökad pigmentering allmänpåverkan, ledsmärta, sår och feber- acne fulminans

40 Ny Rapport: överanvändning av po antibiotika vid akne North Health Economics riktljnierna följdes enbart till 29% 70% pat med måttlig till svår papulo pustulös akne som hämtat po antibiotika inte testat någon topikal behandling året innan po antibiotika hade kunnat undvikas hos 80% av akne pat om riktljnierna följts till 100%

41 Rosacea medelålders och äldre patienter (30-50 åå) 2-10% av vuxna vanligare hos ljushyllta individer/nordeuropéer engagerar de centrala delarna av ansiktet utslag till näsa, kinder, haka, panna kronisk hudsjukdom men remissioner förekommer

42 okänd genetisk betingad? Patogenes inflammatorisk, icke-bakteriellt orsakad sjukdom hos pat. med överkänsliga kärl kärldilatation med läckage av olika stimuli och inflammation i huden Demodex folliculorum

43 Försämrade faktorer Fysikaliska: Stark sol (en del blir sämre, andra bättre), värme, bastubad, stark kyla Diet: heta drycker, kaffe i stora mängder, starksprit och starkt kryddad mat Lokala: potenta steroider, feta krämer Psykiska faktorer och stress

44 Diagnostiska kriterier Primära (1 eller flera) Övergående rodnad (flushing) Permanent rodnad Telangiektasier Papler/pustler Sekundära (1 eller flera) Oedema Torr hud Okulära manifestationer Brännande känsla (stinging) Wilkin J, et al. (2002) Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 46:

45 Klinisk bild Erythemato telangiektatisk flushing rodnad centralt +/- svullnad +/-telangiektasier Papulopustulös rodnad centralt papler och pustler (permanenta, övergående) inga komedoner Rhinophyma förstorade talgkörtlar och fibros på näsan ger oregelbunden och knottrig yta vanligast hos män Okulär rodnad, torrhetskänsla, fotosensitivitet

46 Rosacea En överlappning finns mellan typerna och man kan således ha alla typer samtidigt!

47 Okulär rosacea 20-50% av patienterna rodnad, torrhetskänsla, fotosensitivitet +/- hudlesioner när ögonsymtom är 1:a tecknet på rosacea missar ögonläkare oftast diagnosen Mild: blefarit, telangiektasier Svår: sklerokeratit, uveit som kan leda till blindhet ögonkonsult!! Reinholz M 2013 J Dtsch Dermatol Ges

48 Behandling rosacea undvik försämrande faktorer läkemedelseffekten vid rosacea är bäst på papler och pustler, men dålig på erythem samt telangiektasier lokalbehandling: börja försiktigt (känslig, lättirriteradhud)

49 Erythemato telangiektatisk rosacea Flushing: β blockerare mg/dag Rodnad: solskydd (SPF > 30) Mirvaso (alpha-2 agonist brimonidine) -1 gång/dag; kontraherar kärl, ej subvention täckande kosmetika IPL Telangiektasier: IPL, laser J Am Acad Dermatol May

50 Mild inflammatorisk rosacea azelainsyra - Finacea enstaka papler/pustler metronidazol - Rozex, Metronidazol, Rozasol det finns inget skäl ur resistensperspektiv att säga nej till receptfrihet men denna indikation ska inte ses som ett allmänt ställningstagande för topikala antibiotika. svavel 5 10 % i Decubal/Essex kräm (extemporeberedning) effekt vid papulopustulös rosacea eller samförekomst med seborroiskt eksem karakteristisk lukt Takrolimus - Protopic steroid orsakad rosacea eller samförekomst med seborroiskt eksem lika bra effekt

51 Måttligt svår inflammatorisk många papler/pustler ivermektin topikalt antibiotika po isotretinoin po

52 Ivermektin (Soolantra ) anti-inflammatorisk effekt och dödar demodexkvalster antibiotrikafritt terapi en gång om dagen bättre följsamhet till behandlingen bättre effekt jämfört med metronidazol lokalt bättre tolerabilitet i jämförelse med azelainsyra och metronidazol Stein Gold J Drugs Dermatol 2014; Taieb et al JEADV 2016

53 Antibiotika po måttlig svår inflammatorisk rosacea hjälper ej lokalterapi så kombineras med antibiotika förstahandsmedel mot ögonsymptomen tetracykliner i akne-dos under 2-3 månader doxycyklin i slow-release form (Oracea ) 40 mg antiinflammatorisk effekt jämförelse studie 40 och 100 mg doxycyklin lika effektiva hos rosacea, mindre risk för biverkningar ökning av resistenta bakterier?? kronisk sjukdom, kan vara i åratal ordinera inte tetracyklin vid varje recidiv (utan lokalmedel)

54 Isotretinoin och rosacea antiinflammatoriska verkan ger god effekt vid terapiresistent papulopustulös rosacea är inte godkänd indikation för rosacea bred användning off-label behöver godkännas av Läkemedelsverket ofta recidiv redan under första året efter behandling Håkan Mobaken et al Läkartidningen april 2018

55 Rhinophyma kan krympa med isotretinoin laser, kirurgi Efter 2 månader

56 Okulär rosacea solglass med UV skydd hygien utspädd barntvål varma kompresser tårsubstitut tetracykliner po cyklosporin alt. kortikosteroider lokalt

57 Behandlingstid bör individualiseras 8-12 veckor po + lokalbehandling 25% patienter recidiverar efter avslutad po behandling underhållsbehandling med topikala produkter 3-6 månader varje dag därefter varannan dag

58 PERIORAL DERMATIT uppträder kring munnen, ögonen och ibland ut på kinderna vanligast hos kvinnor mellan 20 och 30 år släkt med rosacea, men den är inte lika vanlig orsak?? stark steroid i ansiktet hos predisponerade individer smink och hudvårdsprodukter, extensiv hudrengöring och peeling

59 Perioral dermatit 1-3 mm röda papler, ibland även pustler, ringformigt kring munnen ibland kan utslagen i stället sitta bara kring näsborrarna eller ögonen (periorificiell dermatit) lätt fjällning brännande känsla och klåda inga pormaskar förekommer karakteristisk blek fri zon närmast läpparna inte lika utbrett och inte lika kroniskt som rosacea

60 Perioral dermatit-behandling avhållsamhet från starka rengöringspreparat, fuktkrämer, peeling, dag och nattkrämer, och täckande smink i ansiktet om patienten använt lokala glukokortikoider vid seponering är uppblösning att vänta hydrokortison kräm i 2 v behandling som vid rosacea

61 Prognos till skillnad från rosacea brukar perioral dermatit kunna botas av ovanstående behandling någon gång kan det dock återkomma, men svarar då lika effektivt på behandlingen som tidigare