Ansiktsdermatoser. Hudsjukdomar i primärvårdens vardag Lena Holm, Medicinsk verksamhetschef, Hudkliniken, Sophiahemmet

Transkript

1 Ansiktsdermatoser Hudsjukdomar i primärvårdens vardag Lena Holm, Medicinsk verksamhetschef, Hudkliniken, Sophiahemmet

2 Acne, rosacea, perioral dermatit

3 Talgkörterelaterade dermatoser Acne Rosacea Perioral dermatit Inflammatoriska dermatoser Seborroiskt eksem Kontaktallergiskt eksem Atopiskt eksem Psoriasis, DLE, granuloma faciale, m.fl

4 Talgkörteln vid acne Ökad känslighet i talgkörteln för cirkulerande androgener ökad talgproduktion Abnorm keratinisering i utförsgången från talgkörteln microkomedon bildas P. acnes tillväxer i komedonen. P. Acnes bildar tillsammans med keratinocyter och sebocyter inflammatoriska o kemotaktiska mediatorer inflammation!

5 Diagnostik Acne är en klinisk diagnos som bygger på den typiska kliniska bilden hos rätt åldersgrupp med follikulära lesioner i fr.a ansikte men även över bröst, skuldror och rygg.

6 Differentialdiagnoser Rosacea sällan före 20 åå, mer rodnad, enbart ansiktslokalisation och avsaknad av comedoner. Perioral/nasal/orbital dermatit oftast hos unga vuxna kvinnor, mer inflammatorisk och fjällande symmetriskt runt mun/näsvingar/ögon. Furunkulos Baktriell infektion (oftast staph aureus) i hårfollikeln, ej åldersrelaterad. Avsaknad av comedoner. Pityrosporumfollikulit Intensivt kliande follikuliter på bröst och rygg. Ingen effekt av acnebehandling. Hidradenitis suppurativa kroniskt återkommande inflammation i svett- talg-utförsgångar i stora hudveck. Kan förväxlas med invers acne.

7 Patogenetiska mekanismer vid acne Genetiska faktorer, fr.a. vid svår acne 1) Ökad känslighet i talgkörteln för cirkulerande androgener ökad talgproduktion 2) Abnorm keratinisering i utförsgången från talgkörteln microkomedon bildas retention av talg. 3) P. acnes tillväxer i komedonen. 4) P. Acnes bildar tillsammans med keratinocyter och sebocyter inflammatoriska o kemotaktiska mediatorer inflammation!

8 Patogenetiska mekanismer, forts. Utlösande och försämrande faktorer Läkemedel: kortikosteroider (systemiskt och lokalt), anabola steroider, testosteron, gestagen (i minipiller och hormonspiral), litium Hormonstörningar: PCO-syndrom, binjurebarkshyperplasi, missbruk av anabola steroider Yttre faktorer: Mekanisk ocklusion såsom täckande kosmetika, mineraloljor och tjära. Kost: mat med högt glykemiskt index, såsom choklad och mjölkprodukter, har i vissa studier visat försämrande effekt

9 Klinik-svårighetsgradering Komedoacne Mild-medelsvår papulopustulär acne Svår papulopulopustulär acne/medelsvår nodulär acne Svår nodulär/nodulocystisk acne

10 Komedoacne vita (slutna) och svarta (öppna) komedoner

11 Mild-medelsvår papulopustulär acne

12 Svår papulopulopustulär acne/medelsvår nodulär acne Kan vara ärrbildande!

13 Svår nodulär/nodulocystisk acne Ärrbildande!

14 Specialformer Acne tarda persisterande acne eller debuterande acne efter 20 åå. Tänk på hormonell rubbning ex. PCO! Acne inversa acne lokaliserad till axiller o ljumskar. OBS! Komedoner till skillnad från Hidroadenitis suppurativa. Acne fulminans Akut förlopp med ömmande cystor/noduli som övergår i smärtsamma hemorragiska ulcerationer på bröst, rygg och ansikte. Samtidig feber, ledvärk, SR-stegring och leukocytos. Debuterar oftast efter kort tids behandling med androgena steroider, isotretionin eller tetracykliner.

15 Behandling? Svårighetsgraden och patientens upplevelse av sjukdomen bestämmer nivån på behandlingen! Alltifrån ingen till avancerad systembehandling.

16 Livskvalitet för patienter med akne eller allmänmedicinska sjukdomar Akne Astma DM Artriter IHD Antal Fysisk funktion Social funktion Mental hälsa Energi Smärta Upplevd hälsa (Mallon et al Br J Dermatol 1999; 140: 672-6)

17 Topikala medel Bensylperoxid (Basiron AC gel 5 och 10%) Retinoider; Adapalen (Differin gel och kräm), Tretionin (i komb med klindamycin Acnatac) Azailinsyra (Finaceagel 15% och Skinoren 20%) Bensylperoxid + Adapalen (Epiduo ) Bensylperoxid + Klindamycin (Duac ) Tretionin + Klindamycin (Actanac )

18 Bensylperoxid För mild till medelsvår papulopustulös acne Applikation 1-2 gånger dagligen Förbättring vanligtvis inom 4-6 veckor Mekanism: antibakteriell effekt på p.acnes + keratinolytisk och sebostatisk effekt. Kan med fördel kombineras med p.o. Tetracykliner potentierad effekt + minskad risk för resistensutveckling hos p.acnes. Nackdel: Bleker textilier + ev retande effekt

19 Retinoider (Differin, Epiduo, Actanac ) För mild till medelsvår papulopustulös acne Appliceras 1 gång dagligen Klinisk effekt ofta efter 2 veckor Mekanism: antiinflammatorisk + normalisering av differentieringen av follikulära epitelceller minskad mikrokomedonbildning. Kan kombineras med all övrig topikal terapi samt p.o. Tetracyklin/lymecyklin. Fast kombination finns med bensylperoxid (Epiduo), som även visat en god förebyggande effekt vid fortsatt behandling efter läkning. Nackdel: Kan vara retande; inled därför med varannandags behandling!

20 Azailinsyra (Finacea, Skinoren ) För mild och medelsvår papulopustulös acne Appliceras 2 gånger dagligen Förbättring inom 4 veckor Mekanism: Endogen substans med antibakteriella egenskaper samt minskad follikulär hyperkeratos. Kan kombineras med andra topikala medel samt p.o. Tetracyklin/lymecyklin Finace a har även indikation för rosacea

21 Rekommendationer Mild papulopustulös acne Adapalen 0,1% (Differin ) Bensylperoxid 5% (Basiron ) Azailinsyra 20% (Skinoren ) Kombinationen adapalen + bensylperoxid (Epiduo ) effektivare än var och en för sig. Vid känslig hud inled gärna med smörjning varannan kväll första 2-4 veckorna.

22 Rekommendationer Medelsvår papulopustulös acne Förstahandsmedel: Epiduo (komb. besylperoxid + adapalen) Andrahandsmedel: Actanac (komb. Bensylperoxid + klindamycin). Pga antibiotikainnehåll ej ges mer än 3 månader i sträck. Klindamycin (Dalacin ) bör pga risk för resistensutveckling ej ges som monoterapi! P.o. Antibiotika (lymecyklin/tetracyklin) bör tilläggas om otillräcklig effekt av ovanstående efter 6-12 veckors behandling

23 Rekommendationer svår papulopustulös/nodulocystisk acne Epiduo topikalt + Tetralysal /Tetracyklin peroralt. Uppföljning efter 3 månader. Om otillräcklig effekt Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till Isotretionin!

24 Isotretionin Kan endast förskrivas av hudspecialist Peroral retinoid Det enda acnemedlet som påverkar samtliga fyra patogenetiska mekanismer vid acne, varför det ges som monoterapi. Ca 80% av patienterna läker för livet efter en kur (normalt ca 6 månader) Monitoreras varannan/var 3:e mån pga risk för påverkan på lever och blodfetter. Fosterskadande, varför graviditetsskydd är obligat!

25 Övrig behandling Hormoner/antiandrogener (Yasmin, Yas, Yasminelle ) - måttlig antiinflammatorisk effekt (6-12 mån innan optimal effekt) Fototerapi Fotodynamisk behandling (PDT)/Laser har prövats med effekt jämförbar med traditionell topikal behandling. UV-behandling har ingen plats. (Vitamin B5 förs fram i massmedia men saknar effekt)

26 Acnebehandling vid graviditet Bensoylperoxider OK Azelainsyra och Clindamycin B1 (Azelainsyra troligen OK) Tetracykliner ej sista hälften av graviditet (tandanlag och skelett) Erytromycin ej första trimestern (hjärtkärlmissbildningar) Retinoider kontraindicerade

27 Budskap att ta hem Livskvaliteten påverkas och korrelerar inte alltid med svårighetsgraden av acne. Viktigt att behandla acne inte bara för att förhindra ärr i huden utan även i själen! Fortsatt förebyggande behandling efter läkning. Om otillräcklig effekt efter 3 månaders Tetralysal /Tetracyklin behandling och vid ärrbildande nodulocystisk acne snabb remiss till Hudspecialist!

28 Detta vill vi inte se! Keloidärr

29 Rosacea Vuxenacne Okänd etiologi Inflammatorisk sjukdom Vaskulär (migrän vanligare) Solskada? Demodex folliculorum? Talgkörtlar? (ej ökad sebummängd) Psyke? Immunologi? Arv?

30 Kliniska typer Typ 1: erytematös, telangiektasier Typ 2: inflammatorisk (papulopustulös) Typ 3: infiltrerad (rhinophyma M/K 12:1) Typ 4: Ögonrosacea (ca 20-50% av rosaceapatienter, okarakteristiskt, alla former av ögonsymtom)

31 Central distribution vid rosacea

32 Erythematös, inflammatorisk

33 Papulopustulös rosacea

34 Infiltrativ rosacea rhinofyma

35 Ögonengagemang hos 20-50% Behandling Tetralysal/Tetracyk lin p.o.

36 Triggerfaktorer Ofta individuellt vad som triggar! Topikala och systemiska steroider Ocklusiva krämer/kosmetika (obs! solskyddkrämer), retande ämnen Kärlvidgande ämnen i kost och dryck (starka kryddor, alkohol, heta drycker m.m.) Stress Klimatfaktorer; stark sol, värme, kyla, blåst Hormonella faktorer; ex gestagener

37 Steroidutlöst rosacea

38 Differentialdiagnoser till rosacea Acne (ålder, komedoner, distribution av utslag) Perioral dermatit (ålder, kön, distribution) Seborrhoiskt eksem (distribution) Ljusdermatoser (anamnes, distribution) Atopiskt eksem (klåda!, anamnes) Kontaktallergiskt eksem (anamnes, distribution) SLE/DLE (ej pustler, ev. allmänsymtom)

39 Acne Perioral dermatit

40 Seborroiskt eksem Atopiskt eksem

41 SLE Ljusdermatos

42 Differentialdiagnostik Rosacea Acne p.o. Dermatit Ålder medelålder tonår unga vuxna (K>M) Lokalisation centralt ansikte ansikte, bröst, rygg perioralt/nasalt/orbitalt Komedoner Erythem(kärl) Fjällning (+) - ++ Klåda Ärrbildande Ögoneng (ögonlock)

43 Behandling Rosacea I stort som vid acne, MEN Rosaceapatientens hud betydligt känsligare än acnepatientens! Därför undvika retionoider topikalt, som retar. 1:a handsmedel topikalt är Azaelinsyra 15% (Finacea ), alt. Metronidazol (Rozex m.fl). Inleda försiktigt med varannan dags behandling. Mjukgörare v.b, ej ockluderande (rek:propyless)

44 Övrigt: Ev. kärllaser på erytem Rhinophyma: kirurgi/laser Mirvaso kräm mot rodnad (1x/d)

45 Vid otillräcklig effekt av topikal behandling efter 4-6 veckor Tillägg av Tetracyklin /Tetralysal /Oracea p.o i minst 2-3 månader Om ej läkt vid uppföljning efter 3 månader Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till förlängd/annan (Isotretionin ) behandling!

46 Perioral dermatit Okänd etiologi Dysfunktion i talgkörteln, med ökad känslighet för hormonell påverkan (gestagener) Drabbar unga vuxna, fr.a. kvinnor ( flygvärdinnesjuka ) Typisk lokalisation perioralt(/nasalt/orbitalt) med fri zon mellan läppranden och utslagen, till skillnad från atopiskt eksem perioralt/cheilit. Ofta lätt klåda, sveda Inflammatorisk. Misstolkas ofta som eksem felbehandlas med topikala steroider försämrar tillståndet!

47 Perioral dermatit Perinasal dermatit

48 Triggerfaktorer vid p.o. dermatit I stort som vid rosacea; Topikala och systemiska steroider Ocklusiva krämer/kosmetika (obs! solskyddkrämer), retande ämnen Kärlvidgande ämnen i kost och dryck (starka kryddor, alkohol, heta drycker m.m.) Stress Klimatfaktorer; stark sol, värme, kyla, blåst Hormonella faktorer; fr.a. gestagener (i s.k. minipiller och hormonspiral)

49 Behandling perioral dermatit 1:a handsmedel topikalt är Azaelinsyra 15% (Finacea), alt. Metronidazol (Rozex m.fl). Inleda försiktigt med varannan dags behandling. Mjukgörare v.b, ej ockluderande (rek:propyless) Calcineurinhämmare (Protopic/Elidel) kan prövas. Undvika täckande kosmetika! Vid otillräcklig effekt efter 4-6 veckor Tillägg av p.o. Tetracyklin/Tetralysal i minst 6 veckor.

50 Seborroiskt eksem En av våra vanligaste hudsjukdomar Sannolik genetisk predisposition Engagerar Head-Neck-Schoulder (HNS)- området (seborréområdet) + interiginöst (axiller, ljumskar) Jästsvampen Malassezia (P.orbiculare), som normalt koloniserar HNS-området, viktig patogenetisk faktor Faktorer som göder svampen triggar eksemet; värme-fukt/svettning, feta salvor, bredspektrumantibiotika (rubbar normalfloran), nedsatt immunförsvar (ex. HIV), m.m. Stress viktig försämrande faktor

51 Seborroiskt eksem Ansikte Hårbotten Bröst

52 Behandling vid Seborroiskt eksem Syftar till eradikering/minskning av Malassezia Ketokonazolschampo till hårtvätt (kroppsdusch)+ Steroidlösning (Ovixan) till hårbotten, dagligen till läkning, därefter 1-2 gånger per vecka förebyggande. Cacineurinhämmare (Protopic/Elidel) till eksemfläckar i ansiket + intertriginöst. Alternativt Cortimyk (HC + antimykotika). Viss försiktighet dock, då topikal steroid ev kan trigga en rosacea i denna patientgrupp. Mjukgörare som hämmar Malassezia (Propyless/Calmuril).

53 Om otillräcklig effekt av topikal behandling efter 4-6 veckor Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till peroral antimykotisk långtids-behandling. (Flukonazol 150mg 1 gång per vecka i 3 veckor, däreter 1 gång per månad)