AKNE bagatell eller problem?

Transkript

1 AKNE bagatell eller problem? Journalstudie av aknepatienter på vårdcentralen Tibro FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Vera Olsson, ST-läkare Vårdcentralen Tibro

2 Rapport 2012:4 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare och docent i allmänmedicin FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

3 SAMMANFATTNING BAKGRUND Akne är en hudsjukdom i ansikte och på övre delen av bålen. Akne förekommer främst i puberteten och innebär förekomst av komedoner (pormaskar) som kan bli inflammerade. Handläggning av akne kräver inga kompletterande undersökningar och tillståndet har god prognos, men kan orsaka psykiskt illabefinnande. SYFTE Att kartlägga förekomsten av akne på vårdcentralen i Tibro och jämföra behandlingen med nationella och internationella riktlinjer. Dessutom att studera i vilken omfattning psykisk ohälsa i samband med akne dokumenterades i journalen. METOD Journalerna till alla patienter år som fick diagnos och behandling för akne under vid vårdcentralen i Tibro granskades. Ålder, kön, typ av behandling (lokal eller systemisk), behandlingsfrekvens, uppföljning, remiss till specialistvård och psykiskt illabefinnande noterades. RESULTAT I sökningen hittades 89 patienter (43 kvinnor och 46 män) med akne. Av dessa uppnådde 27 % effekt med lokal behandling. Mer än hälften av de 89 hade medelsvår och svår sjukdom och fick systemisk antibiotika i enlighet med riktlinjerna. En tredjedel remitterades till hudspecialist, hälften på egen begäran, flera av dessa hade inte genomfört behandling med lokala aknemedel i adekvat kombination och endast fem patienter bedömdes vara i behov av specialistvård. Psykisk ohälsa registrerades hos 11 % av patienterna motsvarande förekomsten i nationella och internationella studier. KONKLUSION Förekomst av medelsvår och svår akne bland patienter vid vårdcentralen i Tibro motsvarade förekomsten nationellt. Följsamheten hos läkare till nationella riktlinjer var tillfredsställande, men mer fokus på följsamheten hos patienter kan kanske minska antal remisser till hudspecialist. Förekomsten av psykiska besvär vid akne motsvarade den rapporterad i andra studier. Behandling av psykiska besvär vid akne behöver studeras då akne kan vara förenad med stora problem för patienten. Nyckelord Acne vulgaris, primärvård, aknebehandling, psykisk ohälsa

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 ETIOLOGISKA FAKTORER OCH PATOGENES... 1 BEHANDLING... 2 SYFTE... 3 METOD... 3 DATASAMLING OCH ANALYS... 3 ETISKA ASPEKTER... 3 RESULTAT... 4 DISKUSSION... 7 SLUTSATS... 8 REFERENSLISTA... 9 BILAGA: Protokoll

5 BAKGRUND Lätt akne är ett fysiologiskt fenomen under puberteten. Då ökar halten av könshormon som i sin tur stimulerar talgkörtlarna i huden att bilda mer fett (talg). Samtidigt ökar produktionen av hudceller vilka täpper till talgkörtlarnas utförsgångar så att en del av fettet inte kommer ut. På så sätt bildas en pormask (komedon) (1) som är en förutsättning för utveckling av akne. Svårighetsgraden av akne brukar nå ett maximum i 14- till 18-årsålder och brukar avta för de flesta vid 20-årsålder. Var tredje tonåring har behandlingskrävande besvär (2, 3). Akne utgör 2 5 % av hudproblem inom allmänmedicinsk verksamhet (2). Hos en del tonåringar, utan någon stark koppling till kön, kan det vara kosmetiskt störande och innebära fysiskt obehag och psykiska problem, men ändå inte föranleda läkarkontakt (4). Akne förknippas oriktigt med endast oren hy och har därför bagatelliserats av den unga patienten. Det är viktigt att bidra till att göra tonårstiden lättare genom information om att det finns god hjälp att få för dem som drabbats. Det kan dock vara ett dilemma huruvida en allmänläkare ska kommentera en ung persons uppenbara akne om vederbörande konsulterar läkare för något helt annat och själv inte tar upp problemet (2). Etiologiska faktorer och patogenes Det finns en genetisk disposition för akne (4). Individer vars moder haft svår akne har högre risk att drabbas. Det föreligger en ökad känslighet för manligt könshormon hos talgkörtlarna i målorganen (huden på ansiktet, bröstet och ryggen). Talgen och ytliga hudceller ansamlas i porer i huden och bildar keratinproppar (komedoner, pormaskar) i utförsgångar. Propionbacterium acnes, som ingår i den normala hudfloran (5), koloniserar huden i framförallt ansikte och övre delen av bålen. När talgkörtelns utförsgång täpps till börjar bakterien föröka sig i huden och bryter enzymatiskt ned talgproppen varvid fria fettsyror bildas (3). En vävnadsretning orsakas av de fria fettsyrorna och framkallar en inflammation, till exempel som rodnade knottror (papler) eller som små varansamlingar, finnar (pustler). De manifesterar sig kliniskt i varierande antal, lokalisation och storlek och på olika djup i huden. Det finns en uppenbar koppling mellan aknens svårighetsgrad och hudtjocklek. Mer aggressiv och längre behandling krävs på seborroiska lokaler (för akne typiska hudområden såsom ansikte och övre delen av bålen och ryggen) för individer med tjock hud. De flesta röda komedoner brukar läka av sig själva utan ärrbildning (5). Ju tjockare hud desto högre är risken för såväl långdraget förlopp som svårare grad av akne, det vill säga papulo-pustulös form eller ännu svårare, så kallad noduli-cystisk (djupare bildning av var i huden, bland annat i cystor). Dessa former leder till fibros (ökning av bindväven i huden) och risk för bestående hyperpigmentering och missprydande ärr (5,6). 1

6 Diagnosen akne kan ställas efter följande kriterier: Typisk ålder (främst tonår) Typiska hudlokaler (ansikte, bålen och ryggen) Klassisk klinisk bild (komedoner, papler, pustler, noduli) (7). Behandling Vid behandling av akne strävar man efter individuell handläggning med hänsyn till hudtyp, klinisk bild, förlopp och patientens livskvalitet (5). Sjukdomsförloppet kan vara långdraget och behandlingen kräver tålamod av patienten. Terapivalet kan variera, men det är viktigt att informera patienten om behandlingen, dess längd och eventuell uppföljning vid första kontakt, detta för att förbättra patientens uthållighet och följsamhet. Det finns ett antal handelsmedel och receptfria läkemedel för egenvård. Ett handelsmedel med komedolytisk effekt (pormasken lossnar) kan rekommenderas för bruk i minst åtta veckor, helst i tolv veckor (2, 5, 6, 8, 9). Vid sviktande effekt av denna behandling rekommenderar man kontakt med sjukvården. Vid terapisvikt och förekomst av rodnade, ibland konfluerande (sammanflytande) och ömmande papler och pustler brukar patienten inse att akne inte bara är ett kosmetiskt problem och tar kontakt med sjukvården. Där ordineras oftast lokal behandling med kombination av två olika preparat, dels med komedolytisk/ avfjällande effekt, dels bakteriostatisk effekt (minskar förökningen av bakterier) (10-12). Exempel på preparat som har komedolytisk effekt är azelainsyra (Skinoren, Finacea ), tretinoin, vitamin A-syra (Aberella ), adapalen (Differin ) som i tillägg har antiinflammatorisk effekt liksom Epiduo, bensolperoxyd (Basiron ) som bryter ned fettet i talgen till fria fettsyror. Exempel på preparat som har bakteriostatisk effekt är DUAC som innehåller antibiotika i form av klindamycin (5, 8, 11, 12). Vid medelsvår grad av akne med ett större antal papler och pustler, bör alltid lokal terapi kombineras med peroral antibiotikabehandling. Antibiotika har använts i över 50 år och ger % reduktion av de inflammatoriska lesionerna genom bakteriostatisk effekt vid behandling som sker initialt i tre månader (5). Vid recidiverande förlopp kan antibiotikabehandlingen utökas till sex månader och bör utvärderas var tredje månad (5, 6, 14). Vid terapisvikt bör eventuella utlösande faktorer identifieras och om möjligt uteslutas (5). Inom primärvården används tetracykliner som förstahandsmedel (Tetralysal ) (15) och som andrahandsmedel erytromycin och klindamycin (5,8,9). De akneelement som blir hårda och går på djupet kan resultera i ärrbildning och kräver andra behandlingsinsatser hos hudspecialist (5,6), till exempel behandling med isotretionoin (Roaccutan ) som är ett licenspreparat. Hos hudspecialist finns det även andra terapier för komplicerad akne såsom lokala injektioner med kortison under noduli, kemisk peeling (med glukolsyra) som rensar hudens porer, kryoterapi med koldioxidlaser för dermatoabrasio (djupare peeling) och extraktion av milier (slutna komedoner) (6). 2

7 Vid sent debuterande akne hos kvinnor kan, efter samråd med gynekolog, antikonceptiva medel erbjudas som via antiandrogen effekt dämpar produktionen av talg (6). Eftersom en del unga patienter med svår akne kan drabbas av nedsatt självförtroende som kan leda till psykiska besvär bör psykisk hälsa beaktas för varje enskild patient med akne. Depressiva tillstånd förekommer två till tre gånger oftare hos aknepatienter jämfört med populationen och i en klinisk studie av akne hade cirka 9 % behandlingskrävande depression (4, 14,17). SYFTE Att kartlägga förekomsten av akne på vårdcentralen i Tibro och jämföra behandlingen med nationella och internationella riktlinjer. Dessutom att studera i vilken omfattning psykisk ohälsa i samband med akne dokumenterades i journalen. METOD Studien är en retrospektiv journalstudie från och med 1 januari 2006 till 31 december 2010 vid vårdcentralen i Tibro. Datasamling och analys Med hjälp av databasen SPCD (Skaraborg Primary Care Database) som innehåller data från journalsystemet Profdoc Journal III från samtliga offentliga vårdcentraler i Skaraborg identifierades individer vid vårdcentralen i Tibro som fått diagnosen akne (diagnoskod ICD L-70, Acne vulgaris, svensk version av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th revision för primärvård). Data om förskrivningar av ett eller flera akneläkemedel (ATC-kod D10A, Anatomic Therapeutic Classification), eventuell annan behandling, uppföljning och remiss till hudspecialist noterades enligt ett protokoll (Bilaga) i kodad form och matades sedan in i EpiInfo version 6. Analyserna gjordes med hjälp av SPSS version 19,0 (Statistical package för social sciences). Resultatet presenterades som deskriptiv statistik. För att undersöka eventuellt bortfall av patienter på grund av avsaknad av diagnos gjordes en sökning i journalsystemet av patienter som fått förskrivet Tetracyklin som är det vanligaste systemiska preparatet vid akne. Nio individer hittades, åtta av dessa (90 %) behandlades med Tetracyklin för annan sjukdom än akne. Etiska aspekter Etisk prövning gjordes inte då studien var en del av ordinarie verksamhetsuppföljning och en del av ST-utbildningen. Patientens integritet skyddades genom att patientens personnummer och namn inte användes vid journalgenomgången utan istället kodades. Patienter skulle dock kunna uppleva integritetsintrång av att 3

8 veta att någon annan än behandlade läkare läst deras journal, liksom behandlande läkare skulle kunna uppleva det som en granskning av sin handläggning. RESULTAT Det fanns 89 patienter år med aknediagnos. Diagnosen blev i de flesta fall ställd efter läkarbedömning. Endast i enstaka fall fick patienten första bedömningen och behandlingsrekommendationer hos sjuksköterska utan någon ytterligare uppföljning. Någon information om anamnes eller svårighetsgrad av aknen fanns inte i sköterskeanteckningarna. Förekomsten bland patienter i åldersgruppen år var 3 % (89 patienter, 46 män (27< 20 och år) och 43 kvinnor (20< 20 och år). Medelåldern hos patienterna var 20,5 år. Av de 89 patienterna fick 24 (27 %) lokal behandling, 45 (51 %) fick både lokal och systemisk antibiotikabehandling, och 13 (15 %) enbart systemisk antibiotikabehandling, figur 1. Figur 1. Behandling av 89 patienter med akne i åldern år vid vårdcentralen i Tibro

9 Största andelen av förskrivna lokala medel var komedolytiska och Differin respektive Aberela var de preparat som användes mest under den studerade tidsperioden, figur 2. Figur 2. Förskriven lokal behandling till 89 patienter med akne i åldern år vid vårdcentralen i Tibro Dalacin/DUAC förskrevs endast i kombination med vitamin A-syra eller bensoylperoxid. Totalt (vid olika typer av kontakter) skedde 248 förskrivningar av akneläkemedel. Av dessa var 131 (53 %) lokal behandling, 47 (19 %) systemisk behandling och 70 (28 %) kombinationsbehandling. Antalet förskrivningar per patient ses i figur 3. Figur 3. Antal förskrivningar per patient vid vårdcentralen i Tibro

10 Uppföljning av akne skedde vid sammanlagt i 161 tillfällen. Av dessa var 21 telefonkontakter, 49 läkarbesök och 91 receptförnyelser. I snitt blev det 1,8 kontakter per patient. Trettiosex patienter (40 %, 21 män och 15 kvinnor), blev remitterade till hudspecialist, i cirka hälften av fallen på patienternas begäran oavsett grad av akne eller tidigare terapi. De flesta av de remitterade hade behandlats vid några tillfällen, i genomsnitt 3 5 år innan ställningstagande till specialistbedömning gjordes. Nio patienter fick uppföljning av hudspecialist. Fem av dessa fick behandling med isotretinoin medan fyra patienter fick fortsatt terapi med antibiotika och lokala medel under tillfällig specialistuppföljning. Av de som remitterats till specialist återremitterades alla till vårdcentralen för fortsatt behandling, utom de fem som fick isotretinoin. För att bedöma svårighetsgraden av akne delades patienterna in i mild (24 med olika lokala medel), medelsvår (57 med perorala antibiotika i kombination med lokala medel) och svår akne (36 som fick remiss till hudspecialist, varav 4 med svårare akne), figur 4. Figur 4. Grad av akne baserat på typ av behandling och remisser. Psykisk ohälsa beskrevs i journalen för 10 patienter, sex män, alla över 20 år och fyra kvinnor, 2 < 20 år och 2 20 år. Detta motsvarar cirka 11 % av de som hade akne av patienterna på vårdcentralen i Tibro. Hos nio patienter dokumenterades psykiska besvär med lindrig till måttlig akne och avsaknad av psykiska besvär hos en man med svår cystisk akne. Ingen av patienterna fick uppföljning eller medicinering för psykiska besvär. Hos fem manliga patienter dokumenterades stöd från familjen som initierat läkarkontakt för akne. Sju patienter (2 kvinnor < 20 år, 2 kvinnor 20 år, 3 män 20 år) fick lokal och systemisk behandling, en man behandlades med lokala medel och på två saknas uppgift om behandling. I remissvaren från hudspecialist registrerades psykisk 6

11 påfrestning hos sex patienter, detta kan dock vara samma patienter som uppgav besvär vid vårdcentralskontakt. DISKUSSION Under hade 89 patienter mellan år fått diagnosen akne på vårdcentralen i Tibro. Detta motsvarar 3 % av alla listade patienter i den åldersgruppen. I handböcker anges frekvensen 3 5 % upp till 40 årsålder (18) så frekvensen i denna studie motsvarar förmodligen endast toppen av isberget då sannolikt en hel del yngre patienter med lindrig akne omhändertas inom skolhälsovården eller bedriver egenvård. För att säkra att avsaknad av diagnos hos aknepatienter inte bidrog till den låga frekvensen gjordes en validering av diagnossättningen som visade att de flesta patienter med akne hade hittats. Någon gradering av aknens svårighetsgrad fanns inte i diagnoskodningen. I stället användes antalet patienter behandlade med systemiska antibiotika som markör för medel/svår akne som hade ungefär samma förekomst (39 56 %) som i nationella studier. Den höga medelåldern hos aknepatienter (20,5 år) kan tala för ett långvarigt förlopp, senare debut av akne, fördröjd kontakt med sjukvården på grund av individuell ökad acceptans för akne, testning av olika lokala receptfria läkemedel eller bristande behandlingsföljsamhet hos dem som sökte vård på vårdcentralen. Valet av lokala medel och tydligare information om behandlingslängd kan tänkas påverka hur snabbt man får effekt och eventuellt minska antal kontakter på grund av bristande effekt. För att minska bruket av systemisk antibiotika är det också viktigt att använda en kombination av förstahandsmedel (5) till exempel klindamycin och tretinoin (Adapalen ). Det rekommenderas i internationella riktlinjer för behandling av medelsvår/svår akne (10, 12). Detta skulle kunna förbättras på vårdcentralen, liksom uppföljning och motivering för fortsatt behandling. Uppföljning med återbesök eller telefonsamtal var inte så vanligt, utan cirka en tredjedel av patienterna med upprepad behandling fick receptförnyelse utan läkarkontakt. Att behandling med lokalt klindamycin (DUAC ) endast uppgick till 20 % av den totala andelen förskrivna lokala medel talar för att det finns utrymme att förbättra följsamhet av terapiriktlinjer av förstahandspreparat. Detta då DUAC s bakteriostatiska effekt i kombination med keratolytisk effekt gör att behandlingstiden förkortas. Det är inte heller mindre viktigt att det ger möjlighet att minska förekomst av obehagliga bieffekter som andra lokala medel ger. Att undvika bakterieresistens som bieffekt av systemisk antibiotika är ett andra syfte för att behandlingsstart med lokalt klindamycin vid måttlig akne (5, 10). Andrahandsmedel, systemiska antibiotika som erytromycin eller Dalacin, används i enstaka fall och på grund av dokumenterad resistens mot Tetracyklin eller vid behandling under solexponering (6). Endast två kvinnor behandlades med kombinationen av antikonceptiva (östrogen) och lokala medel, men till patienter med önskan om antikonception och samtidig akne (5) skulle kombinationen p-piller och lokala medel kunna användas bredare. 7

12 Drygt en tredje del av patienterna (flest kvinnor) remitterades till hudspecialist oavsett svårighetsgrad av akne då de själva önskade specialistbedömning. De uppgav besvikelse på den långvariga terapin och önskade något annat behandlingsalternativ med snabbare effekt. Detta gör att andelen med svår akne i studien blir överskattad. De flesta som fick remiss hade testat sedvanlig behandling med både lokala och systemiska medel vid några tillfällen utan fullständig effekt och en tänkbar orsak till långvariga besvär kan vara avbruten behandling och att patienterna upplevde högre förtroende för behandlingen efter specialistbesök och då bättrade sig i följsamhet. I en engelsk studie (12) som var inriktad på följsamhet tittade man på hur ofta patienten öppnade tuben genom en mätningsanordning som installerats på tuben. När man jämförde de som öppnat tuben enligt ordination såg man att effekten av behandlingen kom inom förväntad tid. Någon form av påminnelse för behandling, såsom ett larm på telefonen eller ett sms, skulle kunna öka följsamheten och kunna föreslås vid behandlingsstart. Samverkan mellan sjukvårdspersonal och patient, och även närstående, spelar roll för förloppet genom en ökning av motivationen av regelbunden och uthållig terapi mot akne. Tonåringar influeras i högre grad av reklam för handelsmedel mot akne och är således mer benägna att få psykiska påfrestningar vid utebliven effekt. En sjukdom som påverkar utseendet medför för tonåringar en extra psykisk press vid interaktion med omgivningen (4). Psykiska besvär i samband med svår akne finns väl beskrivet i vetenskaplig litteratur (4, 14, 16). Akne kan bidra till psykiska besvär hos yngre patienter, precis som andra sjukdomar så som psoriasis, neurofibromatosis eller epilepsi (17). Internationell och nationell forskning visar på ökad förekomst av depression och ångest bland individer med akne (14, 16). Psykisk ohälsa fanns dokumenterad hos 12 % av Tibropatienterna. Detta var förvånansvärt lågt, men på samma nivå som i internationell litteratur. Det var så få som hade psykiska besvär att man inte kan uttala sig säkert om association eller inte mellan psykiska besvär och svårighetsgrad av akne. Det kan tänkas att det fanns odiagnosticerade fall då patienten själv inte kopplade de psykiska besvären till akne och därför inte uppgav att de hade besvär. Mer forskning behövs om diagnostik och behandling av psykiska besvär vid akne. SLUTSATS Förekomsten av akne hos patienter vid vårdcentralen i Tibro var 3 %. Behandlingen av patienter med akne i Tibro visade god följsamhet till rekommenderad terapi, men långdraget förlopp kunde bero på behandlingsavbrott. Bättre upplysning om behandlingen och påminnelser om daglig behandling skulle kunna effektivisera behandlingen. Psykisk påfrestning vid akne togs upp i samma utsträckning som rapporterats i litteraturen, men det finns utrymme för ytterligare förbättringar och diskussion om lämpligt psykologiskt stöd. 8

13 REFERENSLISTA 1. Berg M, Dunér K, Lindgren A et al. Aknebehandling bakgrundsinformation ff7157b36b57b8f983dddc62de10310b88 [åtkomst juni 2012]. 2. Hunskår S, Hovelius B, editors. Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur; s Rorsman H, Björnberg A, Vahlquist A. Dermatologi, venereologi. 7. [rev. och uppdaterade] uppl. Lund: Studentlitteratur; Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris and depression: a retrospective examination. J Cosmet Dermatol. 2010;9: Mobacken H, Oprica C, Berg M. Ny behandlingsstrategi vid av akne vulgaris. Antibiotikaförskrivningen måste begränsas. Läkartidningen 2012;109: Kaaman T, Lidbrink P. Vårdprogram: Acne [åtkomst mars 2012]. 7. Sverige. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken. 2011/2012. Uppsala: Läkemedelsverket; Hud, hudsjukdomar: Terapirekommendationer Behandling av akne. s 392. ISBN: Borglund E, Brandt C, Edlund C et al. Behandling av acne. sjukvard/behandlingsrekommendationer/acne.pdf [åtkomst december 2011] 9. REK-listan Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen. 10. Wolf J, Kaplan D, Kraus SJ et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: A multicenter, randomizerad, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol Sep;49(3 Suppl):S Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol. 2009;60: Feldman SR. Practical Ways to improve Patients Treatment Outcomes. New York: Informa Healthcare s ISBN: Fass. [åtkomst juni 2012] 9

14 14. Dunn LK, O Neill JL, Feldman SR. Acne in adolescents: Quality of life, self-esteem, mood and psychological disorders. Dermatology Online Journal. 2011;17(1). [åtkomst december 2011 och mars 2012]. 15. Autio P, Keski-Oja J. Tetracyklin som antiinflamatorisk behandling vid hudsjukdomar. Nord Med. 1996;111: Sundström A, Jokinen J. Ökad självmordsrisk av akne i sig snarare än av behandlingen. Läkartidningen 2011;108: Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F et al. Suicidal Ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol. 2011;131: Internetmedicin AB Akne. Uppdaterad [åtkomst maj 2012]. 10

15 BILAGA Protokoll Löpnr: Kön: Man Kvinna Ålder: Ja Nej U.S. Typ av behandling: Lokal, receptbelagt Differin/Aberela Epiduo Finacea Basiron Behandlingsfrekvens lokal: Behandlingsfrekvens systemisk: Behandlingsfrekvens sammantaget: Systemisk (i kombination med lokal, receptbelagt) Tetracyklin Erytromycin Klindamycin Annat Uppföljning/kontakt via: Telefonkontakt: Läkarbesök: Receptförskrivning: Remiss till hudspecialist: Ja Nej U.S. Uppföljning: Ja (hudspecialist) Ja (primärvård) Nej U.S. Dokumenterad psykisk ohälsa i samband med akne: Ja Nej U.S.

16 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: