Mycket nytt om akne. Feb-2012 Mats Berg Docent/verksamhetschef Uppsala Universitet och Hudkliniken Sörmland

Transkript

1 Mycket nytt om akne Feb-2012 Mats Berg Docent/verksamhetschef Uppsala Universitet och Hudkliniken Sörmland

2 Jävsförhållanden Tidigare samarbete med (föreläsningar, patientinformationer etc) Leo Bayer Schering Galderma

3 20-årig man med utslag större delen av ansiktet + rygg sedan 4 år. Obehandlad. Diagnos + behandling? 1. Rosacea. Prova Finacea 2. Rosacea. Tetracyklin 1g/d i 3 månader 3. Akne. Behandla med Epiduo eller Duac 4. Akne. Tetralysal 0,3x2 i 6 månader 5. Oklar diagnos. Remiss Hud (Roaccutan)

4 1. Seborroiskt eksem 2. Akne 3. Perioral dermatit 4. Rosacea 5. Kontakteksem 23-årig kvinna med rodnad och papler kring näsvinklarna sedan 1 år. Ingen effekt av Daktacort, först bättre av Locoid kräm, sen nästan sämre. Trolig diagnos?

5 65-årig f.ö. frisk man med papler, pustler och erytem, huvudsakligen centralt i ansikte sedan några år. Ingen effekt av HC-kräm. Ingen klåda. Tänkbara terapier? (en eller flera) 1. Emovatkräm (gr II-steroid) 2. Tetralysal 0,6 i 3 månader + Differin 3. Tetracyklin i 3-6 mån. 4. Finaceagel 5. Rek laserterapi + Ery-Max i 3v

6 Förekomst Akne Tonårssjukdom, men vanligt hos vuxna Ansikte (99%), rygg (60), bröstkorg (50) Även en lindrig akne kan vara ett stort problem för patienten (individuellt!) kan ha stor påverkan på livskvalitet. Något svårare hos män, men kvinnor söker lika mycket Genes: ökad sebumproduktion, abnorm hyperkeratos i follikelepitelet, inflammation, propionebacterium acne. Diet?

7 Ger inte akne? (PCO är överviktsrelaterat och insulin har androgenliknande egenskaper. Glykemiskt index? Mjölk?)

8 Rosacea: viktigaste differentialdiagnosen till akne Akne hela ansiktet rygg, bröstkorg oftast debut i tonåren bättre av sol sällan försämringsfaktorer ofta komedoner Rosacea centralt bara ansikte alltid debut >20 år ofta sämre av sol ofta försämringsfaktorer möjligen på näsan

9 Livskvalitet för patienter med akne eller allmänmedicinska sjukdomar (111 ganska svåra aknepatienter jämfört med ett slumpmässigt urval av 9334 vuxna) Akne Astma DM Artriter IHD Antal Fysisk funktion Social funktion Mental hälsa Energi Smärta Upplevd hälsa (Mallon et al Br J Dermatol 199; 140: 672-6)

10 Svensk studie Akne och livskvalitet 211 patienter Hudkliniken Uppsala (143 kv, 68 män), en dermatolog QoL start och efter 6 mån (DLQI) Aknegradering före och efter 6 mån Kvinnor sämre QoL trots samma aknegrad, Ingen korr mellan svårighetsgrad och QoL vid start, men korrelerade till utfall av terapi. Terapival relaterat till svårighetsgrad, men även till kön och QoL, eftersom kvinnor fick starkare terapi. Berg M, Lindberg M. Possible gender differences in the quality of life and choice of therapy in acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:

11 Försämringsfaktorer Läkemedel (Kortison: tabletter + utvärtes (gr II- IV), anabola steroider, Litium) Feta krämer/salvor Mekaniska faktorer (ocklusion + klämning)

12 Utvärtes akneterapier, sammanfattning Besoylperoxider (Basiron, Brevoxyl, Stioxyl) "Retinoider" (Differin, Aberela) Azelainsyra (Skinoren, Finacea) Lokalt antibiotika (Dalacin) Bensoylperoxid + "retinoid" (Epiduo) Clindamycin + Bensoylperoxid (Duac)

13 Bensoylperoxider (Basiron AC/Brevoxyl/Stioxyl) baktericid verkan på P. acnes (90 % reduktion av P. acnes inom 1 vecka) minst lika effektivt som antibiotika på P. acnes motverkar resistensutveckling vid samtidig antibiotikaterapi minskar antalet komedoner receptfria Kan bleka textilier

14 Adapalen, tretinoin (Differin, Aberela) hämmar nybildning av mikrokomedoner och minskar antalet komedoner minskar antalet inflammatoriska lesioner förbättrar upptag av andra läkemedel genom förtunning av hornlagret (peelingeffekt) ofta irritativ effekt initialt (mindre av Differin), vilket minskar efter 1-2v Epiduo: kombinationspreparat Adapalen + Bensoylperoxid 1x/d

15 Azelainsyra (Skinoren, Finacea) minskar antalet komedoner antimikrobiell effekt på P. acnes viss antiinflammatorisk effekt bägge registrerade för akne, men Finacea i första hand ett rosaceamedel Långsamt insättande klinisk effekt

16 Utvärtes Klindamycin (Dalacin, Duac) Hämmar P.acne På grund av risk för resistensutveckling ska kontinuerlig terapi inte överstiga 12 veckor (Läkemedelsverket) Dalacin bör inte användas som monoterapi p.g.a. resistensrisken Duac (Klindamycin + Bensoylperoxid): kombinationspreparat med mindre resistensrisk (ej mer än kontinuerligt i 12v)

17 Perorala antibiotika vid akne Tetracykliner (Tetralysal, Tetracyklin, Erytromycin (Ery-Max, Abboticin novum) Oxytetral, Doxyferm)

18 Perorala antibiotika När lokalbehandling sviktar Tetralysal/Tetracyklin/Oxytetral/Doxyferm/ Ery-Max, Abboticin Novum bakteriostatisk effekt på P. acnes antiinflammatorisk effekt svag effekt på komedoner risk för resistensutveckling, störst för erytromycin (andrahandsmedel!) aldrig i monoterapi mot akne och ej kontinuerligt >3 mån p.g.a. resistensrisken och störst effekt i början

19 Tetracykliner 1 Tetralysal och Doxyferm snabbare effekt på P.acne än Tetracyklin/Oxytetral Tetralysal och Doxyferm kan tas till måltid Med Tetralysal/Tetracyklin/Oxytetral oerhört sällsynt med solkänslighet (behöver inte utsättas under sommaren!), men relativt stor risk med Doxyferm

20 Tetracykliner 2 Dos? Tetralysal 0,3x2 i 6v 0,15x2 i 6v, alternativt 0,3x2 i 3 månader? Tetracyklin/Oxytetral 2x2 i 3 mån, alt 1x2 i 3 månader? Kombineras alltid med bensoylperoxid, utvärtes retinoid eller azelainsyra för att minska resistensrisken. Fortsatt bensoylperoxid/utvärtes retinoid efter antibiotikakuren minskar risken för recidiv

21 Hormonell terapi reducerar stimuleringen av talgkörtlar genom att hämma androgeneffekten (ökar SHBG) kombinerade p-piller med östrogen profil t.ex. Yasmin och Desolett kan förbättra akne Gestagenbaserade preventivmedel (minipiller, hormonspiral, p-stav, p-spruta) kan ha akneförsämrande effekt. Bör kombineras med komedolytika (se komedoakne).

22 Hormonell terapi 2 begynnande effekt efter 3 månader, full effekt efter 6-12 månader Diane registrerat för akne men ej effektivare än Yasmin. Får ej förskrivas av barnmorskor. OBS - trombosrisk med p-piller och Diane (notera hereditet, rökning, ålder)! gör gynekologisk/endokrinologisk utredning vid misstänkt hormonell rubbning (oregelbunden mens, hirsutism, övervikt)

23

24 Remiss hudläkare Måttlig till svår akne, där antibiotika i adekvat dosering kombinerat med lokalbehandling ej gett resultat efter 3 månader. med täta recidiv efter avslutade antibiotikakurer. Akne som ger uttalad postinflammatorisk pigmentering eller ärrbildning. Akne med allmänpåverkan, feber och leukocytos.

25 Roaccutan peroral retinoid (Vitamin A-syra) licenspreparat (enbart hudläkare) i 6 månader fosterskadande höjer blodfetter, uttorkande interagerar inte med andra läkemedel ger troligen inte depression (massmediaeffekt?) kan läka ut akne

26 Rekommendationer komedoakne Differin gel/kräm t.n. (Aberela) Skinoren kräm eller Finacea gel 2x/d om patienten ej tolererar retinoider

27 Rekommendationer lätt/måttlig inflammatorisk akne Lätt akne Bensoylperoxider (Basiron/Brevoxyl/Stioxyl) 5 (10) mg/ml x 1-2 alternativt Differin (Aberela) Måttlig akne: Bensoylperoxid morgon + Differin (Aberela) t.n. eller Epiduo (kväll/natt) eller Duac x1 (kväll/natt)

28 Rekommendationer: Måttlig till svår inflammatorisk akne Tetracykliner + lokalbehandling. Efter 3 månader enbart lokalbehandling. P-piller kan kombineras med all annan terapi. Remiss hudläkare vid utebliven effekt eller täta recidiv efter antibiotikaterapi: ställningstagande till Roaccutan

29 Aknebehandling vid graviditet Bensoylperoxider OK Azelainsyra och Clindamycin B1 (Azelainsyra troligen OK) Tetracykliner ej sista hälften av graviditet (tandanlag och skelett) Erytromycin ej första trimestern (hjärtkärlmissbildningar) Retinoider kontraindicerade (Laser troligen OK)

30 Akne och ärrförändringar Kraftig påverkan på livskvalitet av ärrförändringar Vanligast med ärr vid svår akne, men även mild akne kan resultera i ärr! Ju längre tid innan behandling påbörjas desto större ärr-risk. Alltså: Tidig akneterapi och fortsätt under hela aknekänsliga perioden i livert

31 Pigment ärr läker efter månader, till skillnad mot gropar L DiCaprio

32 Övriga behandlingar Laser/PDT viss effekt:(p.acne, talgkörtlar) Ärrförändringar i ansiktet (atrofier/hypertrofier) kan ev. slipas (trissa eller laser) - pigmentärr läker spontant efter många månader. Ej slipa på bålen (dåligt kosmetiskt resultat) Ömmande cystor kan tömmas + injektion av 0,5-1 ml Kenacort 10mg/ml Keloider kan injiceras med Kenacort 10 (-40) mg/ml

33 Keloider efter akne

34 Vilken/vilka av följande behandlingsförslag kan tänkas till denna 20-åriga kvinna med papulopustulös akne (en /flera olämpliga av olika skäl)? Har använt utv. retinoid+ bensoylperoxid. 1. Duac i 6 månader + Diane 2. Yasmin + Epiduo 3. Yas + Duac i 3 mån 4. Tetralysal 0,6g i 6 mån + Differin 5. Tetracyklin 1g i 3 mån + Aberela

35 Vilket av följande påståenden är sant vid akne? 1. Akne har måttlig inverkan på livskvalitet 2. Akne börjar aldrig i vuxenåldern 3. Kvinnor och män har lika svår akne 4. Dieten har stor betydelse 5. Akne har sällan påtagliga försämringsfaktorer 6. Bara aknebölder kan ge ärr

36 Vilka av följande påståenden är sanna vid akne? 1. Behandla inte med antibiotika i längre tid än 3 månader i taget 2. Epiduo bör användas med sparsamhet p.g.a. resistensrisken 3. Tetracykliner får inte ges på sommaren 4. Yasmin är det effektivaste p-pillret mot akne 5. Antibiotika måste alltid kombineras med annat akneläkemedel 6. Bensoylperoxid är lämpligt mellan antibiotikakurerna