Gemensam nämnd för kunskapsstyrning

Transkript

1 Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Fredag 16 februari 2018 kl Regionkontoret, Storgatan 27, Uppsala Lokal Askholmen Program: Nämndsammanträde Paus med fika Nämndsammanträde, fortsättning Föredragningslista Nr Ärende Diarienr Ärendetyp Föredragande 1 Upprop 2 Val av justerare 3 Fastställande av föredragningslista 4 Föregående sammanträdesprotokoll 5 Effektiv och nära vård Rapport kunskapsläge spelmissbruk 7 Remissvar om nationella riktlinjer vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Information Information Information Sofia Kialt Marianne Winqvist Monika Brundin 8 Budget 2018 Beslut Lena Dahlman 9 Gemensam nämnd för kunskapsstyrning, justering av avtal och reglemente 10 Övriga ärenden Beslut Lena Dahlman

2 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Dnr KSN Hälsa och habiliterings ledningskontor Klara Ellström Tfn E-post Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Effektiv och nära vård 2030 Förslag till beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrnings beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrning beslutar att lägga informationen till handlingarna. Ärendebeskrivning Nämnden informeras om Effektiv och nära vård Bilaga Presentation från nämndsammanträde 23 november 2017, Effektiv och nära vård 2030, Ann-Charlott Norman Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

3 Målbild och strategi för effektiv och nära vård år

4 Uppdraget Beslut RS 30/5 (sid 29) målbild och strategi för effektiv och nära vård år 2030 för ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion Utgå bl.a. från målbild PV framtagen feb okt 2017 Applicera Effektiv vård (SOU 2016:2) i Uppsala Samverka med alla sjukvårdsaktörer, patientorganisationer, facken m.fl. "Primärvården är mitt självklara förstaval och finns nära mig för att stödja, bibehålla och förbättra min hälsa" Slutrapport - Målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård Författare: Sofia Kialt Projektgrupp: Carina Bäckström, Monica Cornefjord, Louise Hamark, Monica Jonsson, Robert Kristiansson

5 Målbild och färdplan förslag Socialdepartementet 3

6 Kommunal vård och omsorg Nära vård Sjukhusvård specialiserad vård ASIH Primärvård NU Mobila -team E- hälsa Elevhälsa Företagshälsovård Ungdomsmott Bild från Emma Spak samordnare för nära vård på SKL, sept 2017

7 Att definiera Närhet Geografisk närhet Patientens upplevelse central för definitionen av närhet Närhet Från VGR s omställningsarbete Relationell - Kontinuitet - Trygghet - Samordning - Kompetens Tillgänglig het - Öppettider - Fysiska möten - Digitala möten - Kontaktmöjligheter

8 Vilka är kärnvärdena i en god och nära vård? Tycker deltagare på seminarium med Emma Spak 21 nov, ca 80 personer, främst primärvård Från workshop 21 september med Emma Spak

9 Kärnvärden ur patientens perspektiv Det känns att min vård är nära och det är inte heller långt till specialisterna Jag litar på att min primärvård tar ansvar för helheten och håller ihop alla delar Primärvården är tillgänglig dygnet runt En sömlös vård Att skapa förtroende och relationer med patienter och invånare Vården har förbättrats och förenklats för de äldre Primärvården är mitt självklara förstaval och finns nära mig för att stödja, bibehålla och förbättra min hälsa Att kropp och själ är integrerade i en förebyggande hälso- och sjukvård där instanser som berörs samarbetar Jag känner förtroende för primärvården och jag tycker de visar förtroende för mig när jag vill förstå, mäta och göra saker själv som rör min vård och hälsa. Men behöver jag hjälp får jag det.

10 Akademiska sjukhusets planer Från pyramid till diamant Delar av bassjukvård och specialiserad sjukvård bedrivs på annan plats än inom nuvarande sjukhusområde, dvs. vård som inte kräver det stora akutsjukhusets resurser kan förläggas utanför sjukhusområdet.

11 Fakta Antal 40 vårdcentraler + 8 filialer (20+6 offentliga och 20+2 privata) 28 vårdcentraler i Uppsala Produktion läkarbesök övriga besök Kostnad kr besöksersättn kr kapitering kr TOTALT Utbud i länet Vårdcentraler i Uppsala län och Uppsala Närvårdsplatser (mellanvård/utlokaliserad geriatrik) Fakta Antal Närvårdsenheten i Östhammar: 18 platser Direktinläggningsplatser i Tierp: 16, varav 3 närvårdsplatser (geriatriska avd AS) Närvårdsavdelningen i Uppsala: cirka 20 platser Kostnad 2016 Närvårdsenheten i Östhammar: 19 mnkr exkl läkarkostnad, cirka kr per vårddygn Närvårdsavdelningen i Uppsala: 23 mnkr Specialiserad hemsjukvård (LAH/SAH/ASH) Folktandvård i Uppsala län Fakta LE LAH: 3 läkare + 25 ssk + 11 usk, Enköping, Håbo och södra Heby AS SAH: Utgår från G2 Tierp, VO geriatrik, Älvkarleby, Tierp, Östhammar och norra Heby AS ASH: Utgår från palliativt centrum, VO blod och tumör, Uppsala och Knvista AS psykiatrin: 4 team; äldre, psykoser, och scialpsykiatri; ungdomar år, SPBT, intensiv familjebehandling; familjer med barn och ungdomar år med neuropsykiatrisk och social beteendeproblematik, IFB Teamen tar hela länet, utom psykosvården, som tar alla kommuner utom HÄTÖ LAH SAH ASH Fakta FTV Antal: 26 kliniker/enheter

12 Låg patientcentrering i Sverige Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2017:27, Figur 1.

13 Kunskapsstyrningsfrågor Beslut vårdstyrelsen 5 oktober Akademiskt primärvårdscentrum Uppstart 5 miljoner kr Ökning av antalet ST-läkare i allmänmedicin 2 + 3,7 miljoner kr Handledarstöd till studenter inom grundutbildning och forskning 1,7 miljoner Nationellt kliniskt kunskapsstöd en del i ökad kunskapsstyrning 1 miljon Innovationsmedel "Primärvården är mitt självklara förstaval och finns nära mig för att stödja, bibehålla och förbättra min hälsa" Slutrapport - Målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård Författare: Sofia Kialt Projektgrupp: Carina Bäckström, Monica Cornefjord, Louise Hamark, Monica Jonsson, Robert Kristiansson Ställningstagande Använda tillfälliga statsbidrag som stöd för omställningen Vårdledningsgruppen Långsiktig strategi för kvalitetsutveckling som ska ingå i Effektiv och nära vård 2030

14 Görans medskick till nämnden kunskapsstyrning Stor komplexitet - många aktörer. Samverka är lätt att säga men svårt praktisera. Mycket gränsdragning. Stärka FoU i nära vården viktigt. Uppsala universitet erbjuder stora möjligheter. Nära vård ger stor potential till samverkan medicinsk forskning - omvårdnadsforskning - social forskning. Kommunala vården behöver akademiseras. Uppsala borde kunna bli föregångare.

15 Nämndens medskick till utredningen Hur går vi ifrån gränsdragning till integrering av medicinsk-, omvårdnads- och social forskning? Utifrån Uppsalas potential vad behöver göras?

16 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Dnr KSN Hälsa och habiliterings ledningskontor Klara Ellström Tfn E-post Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Rapport. Kunskapsstöd kring spelproblem Förslag till beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrnings beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrning beslutar att godkänna rapporten samt lägga informationen till handlingarna. Ärendebeskrivning Nämnden informeras om kunskapsstödet kring spelproblem. Bilaga Rapport. Spelproblem i Sverige; sammanställning av befintligt kunskapsstöd, Marianne Winqvist Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

17 Spelproblem i Sverige; sammanställning av befintligt kunskapsstöd Marianne Winqvist, vetenskaplig handledare FoU-socialtjänst och berörd hälso- och sjukvård Primärvården, Hälsa och habilitering Februari 2018 Innehåll Sammanfattning... 2 Inledning... 7 Svenska befolkningsstudier... 9 Begreppsanvändning Omfattning av spelande Omfattning av spelproblem Vem har spelproblem? Faktorer rörande spel och spelsituationer som påverkar omfattningen av spelproblem Spelreklamens betydelse Konsekvenser av spelproblem Anhöriga Att uppmärksamma spelproblem Behandling av spelberoende Socialstyrelsens rekommendationer Stödlinjen Spelansvarsverktyg Förebyggande arbete Förebyggande arbete i kommuner och landsting/regioner Spel och spelproblem hos barn och ungdomar Omfattning av spel hos barn och ungdomar Spelproblem bland barn och ungdomar Förebyggande arbete och behandling för barn och unga Barn och ungdomar som anhöriga Kunskapsläget Webbaserade kunskapskällor för personal och andra intresserade Referenser Bilaga 1: Sammanfattningar från Folkhälsomyndighetens faktablad... 40

18 2 (43) Sammanfattning I socialtjänstlagen likställdes från och med den 1 januari 2018 spelmissbruk med missbruk av alkohol och andra substanser. Kommunerna har fått ett utvidgat ansvar för att motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga. Hälso- och sjukvårdens ansvar för barns behov av information, råd och stöd om förälder (eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med) missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, utökas så att det även gäller vid spelmissbruk. Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting/region om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Folkhälsomyndigheten har ett uppdrag från regeringen att genomföra insatser för att förebygga spelproblem. I uppdraget ingår bland annat att ta fram och sprida ett nationellt kunskapsstöd om spelproblem och hur de kan förebyggas. Socialstyrelsen har också tagit fram ett kunskapsstöd om spel om pengar samt specifika rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten för stöd och behandling. Det finns alltså en hel del arbete gjort i Sverige när det gäller att analysera och skapa kunskap om spel om pengar och spelproblem. Syftet med föreliggande rapport är att sammanställa detta kunskapsstöd. Befolkningsstudier och använda begrepp Folkhälsomyndigheten har genomfört tre stora befolkningsundersökningar om spel om pengar och hälsa. Inom ramen för Swegs (Swedish gambling study), åren 1997/98, telefonintervjuades personer i åldrarna år. I projektet, Swelogs (Swedish longitudinal gambling study), genomfördes fyra upprepade mätningar på samma individer under åren 2008/9, 2009/10, 2012 och År 2008 telefonintervjuades individer. Inom både Swegs och Swelogs har olika fördjupningsstudier genomförts. Swelogs 2.0, en prevalensstudie, genomfördes år Urvalet uppgick till personer varav svarade. Den statistik som används i denna rapport är huvudsakligen hämtad från Folkhälsomyndighetens befolkningsstudier. Spel om pengar innefattar spel där en person satsar pengar och där slumpen är inblandad. Vanliga spelformer är lotter, bingo, spelmaskiner, kasinospel, sportspel, nummerspel som Keno, Lotto och hästspel som trav. Spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten ett samlingsbegrepp som beskriver negativa sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser som spel kan få. Begreppet innefattar allt från stora till små problem och allt från enstaka negativa konsekvenser till många allvarliga problem på flera områden. En person med spelproblem har svårt att begränsa utgifter eller tiden som används för att spela om pengar. Konsekvenserna drabbar den enskilde själv, men även anhöriga och samhället. Spelproblem kan också vara ett mått på ett allvarligt spelproblem utifrån ett specifikt mätinstrument. I Socialstyrelsens terminologi föregår spelproblem de mer allvarliga problemen som diagnosticerat spelberoende eller spelmissbruk. Ytterligare begrepp som används inom området och som ofta är kopplade till specifik diagnos eller mätinstrument är: Hasardspelsyndrom, problemspelande, riskabelt spelande, riskabla spelvanor, spelberoende och överdrivet spelande. De många olika begreppen och inkonsekvent användande av desamma försvårar ibland läsning och tolkning av texter inom området.

19 3 (43) Omfattning av spelande De allra flesta har någon gång spelat om pengar. Mellan åren 2008 och 2015 minskade andelen som spelat någon gång senaste året, från 70 till 58 procent. Andelen som spelade varje månad minskade från 44 till 27 procent. Hushållen lägger dock fortfarande ner lika stor andel av inkomsten på spel som förut. Det är färre personer som spelar för större summor pengar. Speldeltagandet har minskat i alla spelformer utom Bingo. Andelen män som har spelat är större än andelen kvinnor i alla spelformer utom lotterier där andelen kvinnor är större och Bingo där spelandet är lika stort mellan män och kvinnor. Mest pengar satsades enligt Swelogs 2.0 på hästar, tätt följt av poker. Internetspelandet har ökat, men när det gäller spelformerna spel på hästar och lotterier är det en större andel som spelat i butik, på travbana etc. än via Internet. Spelproblem Spelproblem är ett folkhälsoproblem. Ungefär två procent (1,7 procent) av befolkningen i åldern år har problem med sitt spelande, det vill säga ungefär personer. För av dessa är problemen allvarliga. Ytterligare fyra procent av befolkningen ligger i riskzonen. Problemspelande har minskat från drygt till personer, men bland dessa har andelen med mer allvarliga problem ökat. Longitudinella studier visas att andelen personer med spelproblem är rörlig. Många som hade spelproblem vid ett mättillfälle hade inte det vid nästa mätning då nya personer istället tillkommit. Spelproblem förekommer i alla befolkningsgrupper och i alla spelformer, men syns inte och är ojämnt fördelade. Fler män än kvinnor har spelproblem. Män spelar oftare, för högre insatser, på fler spel och på spel med högre riskpotential. På senare tid har andelen medelålders kvinnor med problemspelande ökat. Riskfaktorer - Spel om pengar under skol- eller arbetstid - Otrygg uppväxt - Frekvent TV- och datorspelande - Närstående spelar om pengar - Vänner tycker att spel om pengar är viktigt - Riskkonsumtion av alkohol - Att spela ofta, för höga summor och på spel med hög riskpotential - Dålig allmän och psykisk hälsa - Hög impulsivitet, tro på att spelandet leder till ökad inkomst - Livshändelse som separation och dödsfall - Tidigare spelproblem Skyddsfaktorer - Tryggt bostadsområde - Ekonomisk trygghet - Utbildning - Trygg uppväxt - Närstående och vänner som inte spelar själva och som inte tycker spel om pengar är viktigt - Senarelagd speldebut - Sociala aktiviteter och goda sociala relationer - God allmän och psykisk hälsa (Folkhälsomyndigheten 2017l).

20 4 (43) En del spel är mer farliga än andra när det gäller utvecklande av spelproblem. Problemspelande är vanligast bland dem som spelar minst varje månad på spelautomater (38 procent), kasino (34 procent) och poker (31 procent). Personer med problemspelande är de som satsar mest pengar på spel med hög risk och andelen med problemspelande är högre bland dem som spelat via Internet det senaste året i jämförelse med ombud, i butik etc. En annan riskfaktor är servering av alkohol i samband med spel. Spelreklamen har stadigt ökat. Personer med spelproblem utsätts för mer spelreklam än andra. Slutsatser som Folkhälsomyndigheten drar utifrån egna studier och internationell forskning är att spelreklam inte tycks vara en avgörande faktor till spelproblem bland befolkningen i stort, men den kan öka spelandet och upplevas som problem av enskilda personer. Konsekvenser av spelproblem Spelproblem kan leda till stora negativa konsekvenser för den enskilde, anhöriga och för samhället i stort. Följdverkningarna liknar dem som förekommer vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika, men de ekonomiska problemen är i allmänhet mer uttalade. Förutom de personer som har spelproblem drabbas även cirka personer som lever tillsammans med någon som har spelproblem, varav är barn. Svårigheter som förekommer hos anhöriga är försämrad ekonomi, ohälsa, alkoholkonsumtion och känslor av skuld och skam. Relationer skadas av bristande tillit, konflikter och irritation. Anhöriga bidrar till att personer med spelproblem söker hjälp, ökar sannolikheten att spelaren stannar kvar i behandling och att den får effekt. Anhöriga behöver stöd för egen del och för att kunna hjälpa sin närstående med spelproblem. Att uppmärksamma och behandla spelproblem Det är enligt Kunskapsguiden.se inte lätt att veta att någon har spelproblem. Ekonomiska problem är centrala och socialtjänstens verksamhet för ekonomiskt bistånd samt budget- och skuldrådgivning är viktiga för att upptäcka spelproblem. Socialtjänsternas barn, familje- och ungdomsenheter bör uppmärksamma eventuella spelproblem hos unga och föräldrar i samband med barnavårdsutredningar. Psykisk ohälsa, självmordstankar och alkohol- och narkotikaproblem kan vara orsakade av spelproblem och kan också vara samsjuklighet med spelproblem. För att kunna lösa de problem personerna primärt söker för och för att kunna erbjuda tidiga åtgärder, är det av vikt att socialtjänstens missbruksvård, psykiatrin, beroendevården och primärvården är medvetna om eventuell förekomst av spelproblem. Även rättsväsendet har en viktig funktion när det gäller att upptäcka spelproblem. Det förhållningssätt som Socialstyrelsen förordar i professionellas möten med personer med spelproblem är att lyssna aktivt, bekräfta det som personen säger och att ha ett öppet förhållningssätt och respektfullt bemötande. Det är viktigt att erbjuda insatser snabbt. Eftersom spelproblem ofta är förknippade med andra problem behövs ofta samverkan mellan olika aktörer och instanser. Enligt Kunskapsguiden kan följande aktörer vara inblandade: - Husläkarmottagning/vårdcentral i fråga om till exempel läkemedelsbehandling eller stressproblem och lättare psykisk ohälsa.

21 5 (43) - Psykiatrisk vård när det gäller alvarlig psykisk ohälsa och akut psykisk sjukdom. - Specialistpsykiatri vid exempelvis utredningar av adhd eller bipolaritet. - Beroendemottagning vid samsjuklighet med andra beroenden. - Budget- och skuldrådgivning gällande skulder. - Ekonomiskt bistånd vid otillräckliga inkomster. - Socialtjänstens barn- och familjeenheter vid misstanke om att barn far illa. - Socialtjänstens missbruksvård vid samtidigt substansmissbruk. Socialstyrelsens har publicerat ett kunskapsstöd med nationella rekommendationer om behandling av spelmissbruk och spelberoende. (Socialstyrelsen 2017b). Socialstyrelsen ger sex bör- respektive kan-rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten att använda i arbetet med personer med spelproblem, spelberoende eller spelmissbruk. Rekommendationerna kan ligga till grund för beslut på gruppnivå, men bör anpassas till individens särskilda behov, förutsättningar och omständigheter i mötet med enskilda. Rekommendationerna gällande kartläggnings- och utredningsarbete lyder: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - bör använda korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem. - bör använda bedömningsinstrument vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar. - kan använda speldagbok för att få information om spelmönster hos personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. Rekommendationerna när det gäller behandling lyder: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - bör erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. - bör erbjuda kombinationen KBT och MI till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, som har särskilt behov av motivationshöjande insats. - bör o erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och samtidigt missbruk eller beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel. o erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och en samtidig annan psykiatrisk diagnos Sammantaget gör Socialstyrelsen bedömningen att den förändrade lagstiftningen och de nya rekommendationerna kommer att leda till att hälso- och sjukvård och socialtjänst kommer i kontakt med fler personer med spelmissbruk eller spelberoende och att fler kommer att erbjudas stöd och behandling. Personal behöver ökad kompetens och utbildning. För råd och stöd till personer med spelproblem och deras anhöriga finns den nationella Stödlinjen, dit man kan vända sig via telefon, chatt och e-post. För den enskilde finns också specifika spelansvarsverktyg utarbetade för att hjälpa till att hålla spelandet på en hälsosam nivå. Förebyggande arbete

22 6 (43) Det går enligt Folkhälsomyndigheten att förebygga spelproblem, men vi vet inte vilka metoder som är effektiva. Den kunskap som finns om risk- och skyddsfaktorer kan användas samt metoder som haft effekt inom ett annat ANDTS-område. Genomförda åtgärder måste följas upp och utvärderas noga. Kartläggning av Folkhälsomyndigheten visade år 2015 att det i de allra flesta kommuner inte pågick något förebyggande arbete. Förebyggande arbete förekom i tio procent av landets kommuner och exempel är ekonomiskt stöd till ideella organisationer, kompetensutveckling, medvetenhet om var spelautomater placeras vid tillståndsgivning, samverkan med andra aktörer samt informationsinsatser på arbetsplatser, i skola och föreningsliv. De allra flesta kommunerna angav att de behövde kunskap om spelproblem eller kunskap om hur spelproblem kan förebyggas. Fem landsting/regioner arbetade förebyggande mot spelproblem. Detta gjordes genom ekonomiskt stöd till ideella organisationer eller genom att integrera insatser i folkhälsoinsatser rörande ANDT-frågor eller indirekt i samband med insatser mot missbruksfrågor eller datorspelsprevention. Nästan samtliga landsting/regioner uppgav att de behövde mer kunskap om spelproblem och förebyggande arbete. De faktorer om omständigheter som enligt Folkhälsomyndigheten (2017a) påverkar omfattning och utveckling av spelproblem och som därmed skulle kunna utgöra underlag för utformande av förebyggande arbete och andra insatser, är: - Lagar och policy; spelreglering och resurser till förebyggande verksamhet och behandling. - Vård och stöd; tillgång till behandling och skuldreglering. - Spelens utformning; snabbhet på spel, ljus- och ljudeffekter, spelansvarsåtgärder som gränssättning av tid och pengar. - Socialt stöd och relationer; spelmönster och spelproblem bland familj och vänner. - Spelmiljö; personalens utbildning, tillgång till alkohol och spelens placering i lokalen. - Tillgänglighet och exponering; öppettider, ålderssättning och prissättning. - Marknadsföring; reklamens målgrupper och innehåll. - Individens situation, egenskaper och beteende; psykisk ohälsa, bristande impulskontroll, riskabla alkoholvanor och livshändelser som påverkar spelandet. - Information och utbildning; konsumentupplysning, information om negativa konsekvenser och risker med spel, utbildning och kunskap om var man kan få stöd och hjälp (Folkhälsomyndigheten 2017a). Spel och spelproblem hos barn och ungdomar I Sverige råder en 18-årsgräns för att få spela om pengar, men spel förekommer ändå bland barn och ungdomar. Lotterier, spelautomater och sportspel är de vanligaste spelformerna i åldern år. För pojkar tillkommer också poker. Andelen minderåriga som spelar om pengar har minskat kraftigt under åren Även spelproblemen har minskat. Andelen med problemspelande bland flickor i åldern år minskade från drygt två till knappt en procent och bland pojkarna från fem till en och en halv procent. Låga betyg, otrygg uppväxt, förtäring av alkohol samt psykisk ohälsa är riskfaktorer. För att undvika spelproblem som vuxen är det viktigt att skjuta upp speldebuten, skapa spelfria miljöer, begränsa marknadsföringen och se till att unga med spelproblem får

23 7 (43) stöd. Vägen till spelproblem kan enligt Fröberg (2015) vara olika för unga kvinnor och unga män. Det finns enligt SBU inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna uttala sig om vilka förebyggande interventioner som kan ha positiv effekt för barn och ungdomar. En majoritet av barn och ungdomar har någon gång varit med i en idrottsförening och eftersom studier har visat att det finns en förhöjd risk för spelproblem bland unga inom idrottsrörelse och på idrottslinjer, utgör idrottsrörelsen, enligt Folkhälsomyndigheten, en viktig arena för att förebygga spelproblem. Många barn växer upp med spelproblem i familjen. Åtgärder som gynnar barn som växer upp i familjer med spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten att föräldrarna får en bättre situation och hälsa och att barnet har tillgång till andra stödjande vuxna, får stöd i skolarbetet och bygger upp en förmåga att hantera situationen. Vanliga problem i samband med att förälder eller vårdnadshavare har spelproblem och som drabbar barn och unga är: ekonomiska svårigheter, vräkning eller hot om vräkning, arbetslöshet, separation eller skilsmässa, konflikter, våld mot barnet eller någon annan i familjen, föräldern riskkonsumerar alkohol eller använder droger, föräldern är deprimerad eller har ångest, föräldern är känslomässigt eller praktiskt frånvarande samt bristande tillit ( Kunskapsläget Vi vet en hel del om spelproblemens omfattning och vad de innebär, men mindre om behandlingars effektivitet och framför allt hur problemen kan förebyggas. Enligt Socialstyrelsen är kunskapsområdet som behandlar utredning, vård och behandling av spelmissbruk och spelberoende relativt ungt och det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att kunna bedöma nyttan av olika insatser. För de rekommendationer som Socialstyrelsen ger har den forskningsbaserade kunskapen kompletterats med erfarenhetsbaserad kunskap från en konsensuspanel. Studier om kostnadseffektivitet för behandlingsåtgärder saknas också. Forte fann år 2013 att kunskap saknas om hur effektiva de spelansvarsåtgärder är som spelbolagen genomför, hur balansen ser ut mellan positiva och negativa samhällseffekter av spelande (intäkter och arbetstillfällen i relation till vårdkostnader och lidande) och sambandet mellan spelkonsumtion och spelproblem. Vi saknar också, enligt Folkhälsomyndigheten, kunskap om hur faktorer på samhällsnivå påverkar spelproblem liksom hur likheter och skillnader gällande risk- och skyddsfaktorerna ser ut för olika grupper i befolkningen. Kunskap om effekter av regleringsformer, tillsyn och tillståndsgivning, reklam, öppettider, kampanjer, åldersgränser, information i spellokalen, uttagsautomater på spelställen och klocka på spelmaskiner, saknas också. Inledning Så länge som det har funnits spel om pengar har det också funnits individer med spelproblem (Forte 2013, s 3). Längre tillbaka i tiden betraktades spelproblem som moraliska brister hos den enskilda individen och så småningom som psykiatrisk sjukdom med fokus på bristande impulskontroll. Sedan slutet av 1990-talet har vi i

24 8 (43) Sverige huvudsakligen haft ett folkhälsoperspektiv på spelproblem och förhåller oss till dem på motsvarande sätt som till andra missbruk och beroenden (op. cit.). Regeringen överlämnade i februari 2017 propositionen Samverkan om vård, stöd och behandling mot spelmissbruk, till riksdagen. I juni samma år beslutade riksdagen att kommunernas ansvar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra substanser skulle utvidgas till att även omfatta spel om pengar. Detta har förts in i Socialtjänstlagen och gäller från och med första januari Kommunerna har också fått ett utvidgat ansvar för att motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga (Regeringen 2017, Socialstyrelsen 2017a). Hälso- och sjukvårdens ansvar för barns behov av information, råd och stöd om förälder (eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med) missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, utökas så att det även gäller vid spelmissbruk. Spelmissbruk som gäller spel om pengar likställs med missbruk av alkohol eller droger. Den sedan tidigare rådande ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting/regioner fortsätter att gälla. Behandling grundad i hälso- och sjukvårdslagstiftningen är fortfarande landstingets ansvar. Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting/region om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Tankarna bakom lagändringarna är att tillgången till vård och hjälp för dem med spelproblem skall öka och att fler kommer att få tillgång till nödvändiga insatser. Ett annat syfte är att förebyggande insatser skall minska riskerna för utveckling av spelproblem. Förhoppningen är också att landsting/regioner och kommuner skall få bättre förutsättningar för samverkan (Socialdepartementet 2015, Socialstyrelsen 2017a, Regeringen 2017). Folkhälsomyndigheten har sedan år 2016 ett uppdrag från regeringen att genomföra insatser för att förebygga spelproblem. I uppdraget ingår att ta fram och sprida ett nationellt kunskapsstöd om spelproblem och hur de kan förebyggas, verka för samordning på nationell nivå, fortsätta att bedriva befolkningsundersökningen Swelogs samt överväga behov av uppföljningssystem och eventuellt förbereda sådant (Socialdepartementet 2016, s. 1). Målgrupperna för kunskapsstödet är bland andra beslutsfattare och tjänstemän inom kommuner och landsting/regioner, personer som i sitt arbete kommer i kontakt med spelproblem, statliga myndigheter, spelbolag och idrottsorganisationer. Uppdraget skall redovisas till Regeringskansliet senast den 1 april 2018 (op. cit.). Socialstyrelsen har också tagit fram ett kunskapsstöd om spel om pengar och har haft ett uppdrag från regeringen att ta fram specifika rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten för stöd och behandling till personer med missbruk och beroende av spel om pengar (Socialstyrelsen 2017b, s. 13). Detta kunskapsstöd publicerades den 20 december Två dagar senare sände Socialstyrelsen ut en remiss till samtliga kommuner och landsting/regioner samt till berörda myndigheter och föreningar med frågor om i vilken grad kunskapsstödet innebär ett stöd för socialtjänst och hälso- och sjukvård samt i vilken utsträckning personal inom socialtjänst respektive hälso- och sjukvård kan ha nytta av kunskapsunderlaget. Detta kan tolkas som ett sätt att snabbt få berörda verksamheter att tillgodogöra sig innehållet i kunskapsunderlaget. Det finns med andra ord en hel del arbete gjort och annat arbete som är på gång i Sverige när det gäller att analysera och skapa kunskap om spelande och spelproblem.

25 9 (43) Syftet med föreliggande rapport är att sammanställa det befintliga svenska kunskapsstödet gällande spelproblem avseende spel om pengar. 1 Rapporten utgår i stort från det arbete som genomförts av Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen, men har även kompletterats med enstaka andra svenska studier. Inledningsvis introduceras de svenska befolkningsstudier som ligger till grund för mycket av den kunskap som finns om spelande i Sverige idag. Teman som följer behandlar omfattning av spelande och spelproblem, faktorer som påverkar spelande och spelproblem, konsekvenser av spelproblem inkluderande anhörigas situation, upptäckt och behandling av spelproblem samt förebyggande arbete. Avslutningsvis lyfts situationen för barn och ungdomar fram innan dess att kunskapsläget sammanfattas. Svenska befolkningsstudier Folkhälsomyndigheten och tidigare Folkhälsoinstitutet har ansvarat för tre stora befolkningsundersökningar om spel om pengar och hälsa. Den första benämndes Swegs (Swedish gambling study) och genomfördes åren 1997/98 under ledning av professor Sten Rönnberg, Stockholms universitet (Folkhälsomyndigheten 2016a). Inom ramen för Swegs telefonintervjuades personer i åldrarna år (svarsfrekvensen var 72 procent). De som inte gick att nå per telefon fick besvara en postenkät. En fördjupningsstudie gjordes åren Då valdes 289 personer med erfarenhet av spelproblem ut och lika många i en jämförelsegrupp. Svarsprocenten var 56 procent och 324 personer deltog. Intervjuerna, som var strukturerade och kombinerade med en klinisk intervju för att bedöma grad av spelproblem, ägde rum i respondenternas hem. I ett tredje steg kontaktades hela urvalet i fördjupningsstudien igen år 2009 inom ramen för Swelogs (se nedan). I den mätningen deltog 426 personer i en telefonintervju. Svarsfrekvensen var 77 procent. Syftet var att studera förändringar i spelande, spelproblem och hälsa under en elvaårsperiod (Folkhälsomyndigheten 2015). Det därpå följande projektet, Swelogs (Swedish longitudinal gambling study), syftar till att beskriva spelandet i Sverige och hur det hänger ihop med andra livsstilsfrågor, kartlägga omfattningen av spelproblem och följa förändringar över tid. I studien har fyra upprepade mätningar gjorts på samma individer under åren 2008/9, 2009/10, 2012 och Datasamlingen gjordes genom telefonintervjuer och de som inte gick att nå via telefon fick en postenkät med en påminnelse. Forskare som deltog i Swegs medverkade i form av en rådgivande grupp. År 2008 gjordes ett urval på personer. Av dem svarade individer. Den viktade svarsfrekvensen var 63 procent (Statens folkhälsoinstitut 2012a, c, Folkhälsomyndigheten, 2016a). Inom ramen för Swelogs har också en fördjupningsstudie och ett uppföljningsspår genomförts. I fördjupningsstudien valdes av de ursprungliga deltagarna ut för att delta i ytterligare två intervjuer. Syftet var att undersöka risk- och skyddsfaktorer för spelproblem. Efter detta utfördes djupintervjuer med 40 personer (Statens folkhälsoinstitut 2012c). Uppföljningsspåret utgörs av den fördjupningsstudie som ovan beskrevs som tredje steget inom ramen för Swegs. 1 FoU-avdelningen vid Hälsa och habilitering, Region Uppsala fick uppdraget att göra denna sammanställning av den Gemensamma nämnden för kunskapsstyrning (KSN) vid sammanträde den 23 november 2017 och skall avrapportera resultatet vid nästkommande nämndmöte den 16 februari 2018.

26 10 (43) Den senaste befolkningsundersökningen Swelogs 2.0 som är en prevalensstudie, genomfördes år Urvalet uppgick till personer varav svarade. Av de utvalda individerna tillhörde personer huvudundersökningen och fick delta i en telefonintervju. De som inte gick att nå via telefon fick postenkät med två påminnelser. Resterande personer ingick i en pilotstudie och fick inbjudan att delta via en webbenkät och kontaktades därefter via telefon. Postenkäter gick ut till dem som varken besvarat webbenkäten eller gått att nå via telefon. Statistiska centralbyrån (SCB) har ansvarat för datainsamlingen (Folkhälsomyndigheten 2017c). Innan dess att urvalet gjordes inför 2015 års studie delades populationen in i grupper efter kön, ålder och tre nivåer av risk för spelproblem, enligt kunskap som inhämtats från tidigare Swelogs-studier. På detta sätt styrdes urvalet mot grupper med förväntade spelproblem och tillräckligt många personer från varje åldersgrupp säkerställdes. (Folkhälsomyndigheten 2016a). De resultat som presenteras är beräknade med hjälp av kalibreringsvikter som kompenserar för olika urvalssannolikheter och olika grad av bortfall i olika delar av befolkningen. Den viktade svarsfrekvensen var 52 procent. (Folkhälsomyndigheten 2017c, s. 7). Syftet med prevalensstudien år 2015 var att beskriva spelandet och betydelsen av spelproblem för människor i Sverige och hur spelandet har förändrats sedan mätningen år 2008/2009. För att underlätta jämförelser av de båda studierna genomfördes 2015 års undersökning på i stort sett samma sätt som den från åren 2008/2009. Syftet med 2015 års studie är också att beskriva hur spel om pengar hänger samman med andra områden i människors liv som sociala relationer, allmän hälsa och familjesituation (op. cit.). Den statistik som redovisas i detta arbete gällande spelvanor och spelproblem i Sverige är, då inte annat anges, hämtade från delstudierna inom ramen för Swelogs. Den absoluta tyngdpunkten i redovisningen ligger på resultatet från år 2015 samt vid jämförelser över tid på mätningarna mellan åren 2008/2009 och Begreppsanvändning I denna text används fortsättningsvis begreppen inom området, i huvudsak på samma sätt som hos Folkhälsomyndigheten (undantag görs i anslutning till att specifika studier eller texter presenteras som har en annan begreppsanvändning). Det innebär att spel om pengar innefattar spel där en person satsar pengar och där slumpen på något sätt är inblandad. Vanliga spelformer är lotter, bingo, spelmaskiner, kasinospel, sportspel, nummerspel som Keno, Lotto och hästspel som trav (Folkhälsomyndigheten 2017a). Spelande som inte innefattar spel om pengar, behandlas inte i denna rapport. Spelproblem utgör ett samlingsbegrepp som beskriver negativa sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser som spel kan få. Begreppet innefattar allt från stora till små problem och allt från enstaka negativa konsekvenser till många allvarliga problem på flera områden. En person med spelproblem har svårt att begränsa utgifter eller tiden som används för att spela om pengar. Konsekvenserna drabbar den enskilde själv, men även anhöriga 2 och samhället (Folkhälsomyndigheten 2017b). Spelproblem kan också vara ett mått på ett allvarligt spelproblem utifrån ett specifikt mätinstrument (se nedan). 3 2 Begreppet anhörig, så som det används i denna text, omfattar hela det sociala nätverket, inte enbart familj/släkt. 3 De båda betydelserna av ordet spelproblem samt inkonsekvent användning av detta och andra begrepp, försvårar ibland läsningen och tolkningen av de texter som återges i detta arbete.

27 11 (43) Folkhälsomyndigheten undviker att använda begreppen missbruk (som används i socialtjänstlagen) och beroende. Myndigheten definierar missbruk i termer av negativa sociala konsekvenser för en individ och beroende som de negativa biologiska och medicinska aspekterna av konsumtion. I samband med spelproblem utgår Folkhälsomyndigheten istället från begreppen spelande och riskkonsumtion (op. cit.). Socialstyrelsen å sin sida använder begreppen spelmissbruk och spelberoende förutom där specifika bedömningsinstrument beskrivs. Spelproblem föregår enligt Socialstyrelsen (2017b) de mer allvarliga problemen som diagnosticerat spelberoende eller spelmissbruk. Andra mer specifika begrepp som presenteras av Folkhälsomyndigheten (2017b) och som ofta är sammankopplade med olika mätinstrument är: - Hasardspelsyndrom; psykiatrisk diagnos för spel om pengar enligt den av American Psychiatric Association antagna klassificeringen av psykiska funktionsnedsättningar och sjukdomar, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders). För att få diagnosen spelberoende skall enligt DSM-5 minst fyra av följande nio faktorer vara uppfyllda: 1. Upptagenhet. Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med. 2. Tolerans. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade spänningseffekten. 3. Kontrollförlust. Har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande. 4. Abstinens. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa sitt spelande eller sluta upp med att spela. 5. Flykt. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression. 6. Jagar förluster. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade pengar. 7. Lögner. Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande. 8. Sociala konsekvenser. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sitt spelande. 9. Ekonomiskt beroende. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet (enligt Socialstyrelsen 2017b, s. 12) - Problemspelande: mått på spelproblem som mäts genom PGSI (Problem Gambling Severity Index) där den testade uppnår minst tre av 21 4 poäng. - Riskabelt spelande: omfattar allt från personer som ligger i riskzonen för att utveckla spelproblem till personer som har spelberoende. - Riskabla spelvanor: användes tidigare av Folkhälsomyndigheten, men benämns numera riskabelt spelande. 4 Oklarhet/felaktighet i den använda referensen Folkhälsomyndigheten 2017b? Maxpoängen på PGSI är 27 poäng (Folkhälsomyndigheten 2017o). Enligt metodbeskrivningen gällande Swelogs har hela instrumentet använts (nio frågor där maxpoängen för varje fråga är 3) (Folkhälsomyndigheten 2017c).

28 12 (43) - Spelberoende: problemen är så allvarliga att det kan vara ett kliniskt beroende. Inom ICD-10 (International Classification of Diseases) är spelberoende en diagnos på impulskontrollstörning. - Spelproblem: mått på allvarligt spelproblem som mäts genom PGSI där testade personer måste uppnå minst åtta av 21 5 poäng. Kallas ibland spelberoende. - Överdrivet spelande: begreppet används inom ramen för folkhälsopolitikens målområde om alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar. Indikatorerna utgörs av spelproblem samt spelande bland barn och unga som inte har åldern inne för att få spela (Folkhälsomyndigheten 2017b) I mätinstrumentet PGSI (Problem Gambling Severity Index) används nedanstående frågor för att mäta spelproblem och risk för spelproblem. Ju fler punkter som uppfylls och ju oftare en person upplever ett symptom desto allvarligare är problemet. Svarsalternativen på frågorna är Aldrig (0), Ibland (1), Ofta (2) och Nästan alltid (3). 1. Om du tänker på de senaste 12 månaderna, har du spelat för mer än du verkligen haft råd att förlora? 2. Om du tänker på de senaste 12 månaderna, har du behövt spela med större summor för att få samma känsla av spänning? 3. De senaste 12 månaderna, har det hänt att du återvänt någon annan dag för att vinna tillbaka det du förlorat? 4. De senaste 12 månaderna, har du lånat pengar eller sålt något för att ha pengar att spela för? 5. De senaste 12 månaderna, har du känt att du kanske har problem med ditt spelande? 6. De senaste 12 månaderna, har spelandet orsakat dig några problem med din hälsa, inräknat stress eller ångest? 7. De senaste 12 månaderna, har någon kritiserat ditt spelande eller sagt att du har problem med spelandet, oavsett om du tyckt det varit sant eller inte? 8. De senaste 12 månaderna, har ditt spelande orsakat några ekonomiska problem för dig eller ditt hushåll? 9. De senaste 12 månaderna, har du känt skuld över hur du spelar, eller vad som händer när du spelar? (Folkhälsomyndigheten 2017o). Omfattning av spelande I Sverige har de allra flesta någon gång spelat om pengar. Ungefär 60 procent angav i Swelogs 2015 att de spelat om pengar någon gång under det senaste året och ungefär 15 procent spelade varje vecka (Folkhälsomyndigheten 2017a). Mellan åren 2008 och 2015 minskade dock andelen som spelat någon gång senaste året, från 70 till 58 procent. Andelen som spelade varje månad minskade från 44 till 27 procent (Folkhälsomyndigheten 2016a). En minskning i spelandet, framför allt i åldersgruppen år, hade konstaterats redan vid elvaårsuppföljningen mellan åren 1997/1998 och år 2009 (Folkhälsomyndigheten 2015). Det var en topp på 1990-talet när 85 procent av befolkningen spelade. Hushållen lägger dock fortfarande ner lika stor andel av inkomsten på spel som förut. Det är alltså färre personer som spelar för större summor pengar (Folkhälsomyndigheten 2017d). Bruttoomsättningen på den svenska 5 Se fotnot 4.

29 13 (43) spelmarknaden uppgick år 2015, bland aktörer med svenskt tillstånd, till 45,4 miljarder kronor (Lotteriinspektionen, enligt Folkhälsomyndigheten 2017n). Av kvinnorna i 2015 års undersökning var det 55 procent som spelat om pengar någon gång de senaste tolv månaderna och 22 procent som hade spelat varje månad. Motsvarande siffror för männen är 61 respektive 32 procent. Andelen kvinnor som spelat om pengar var störst i åldern år. Männen spelade mest i åldersspannet år (Folkhälsomyndigheten 2016a). De olika spelformer som ingår i Swelogs är lotterier, nummerspel, spel på hästar, sportspel och vadslagning, spelautomater, bingo, poker och kasinospel. För både kvinnor och män gäller att mellan åren har speldeltagandet minskat i alla spelformer utom Bingo. Andelen män som har spelat är större än andelen kvinnor i alla spelformer utom lotterier där andelen kvinnor är större och Bingo där spelandet är lika stort mellan män och kvinnor (op. cit.). Utifrån resultaten på Swelogs 2015 fördelades den totala uppskattade summan satsade pengar på följande sätt, utifrån spelform: hästar 21 procent, poker 20 procent, nummerspel (Joker, Lotto, Keno)16 procent, sportspel tolv procent, lotterier tio procent, kasinospel nio procent, spelautomater nio procent och bingo tre procent (Folkhälsomyndigheten 2017n). Andelen internetspelande i de olika spelformerna har ökat för både män och kvinnor. Internetspelandet är dock högre bland män än kvinnor i alla åldersgrupper, utom bland åringarna där skillnaden inte är stor. Sammantaget har internetspelandet, mätt som andelen som spelat via Internet någon gång den senaste månaden, ökat från nio till 18 procent mellan åren 2008/2009 och När det gäller spelformerna spel på hästar och lotterier är det en större andel som spelat i butik, på travbana etc. än via Internet. Det motsatta förhållandet gäller för sportspel, bingo, poker, spelmaskiner och kasinospel (Folkhälsomyndigheten 2016a). Trots att tillgängligheten till spel har ökat har alltså andelen personer som spelat, minskat. Inte heller andelen med spelproblem har ökat. Detta förklarar forskare i termer av anpassningsprocesser eller homeostatiska system. Ökat spelande och spelproblem uppmärksammas i samhället och förebyggande åtgärder och behandlingar införs. Parallellt med detta minskar enskilda spelare sitt spelande när det leder till problem. Spelproblem och dess lösningar balanserar upp varandra (Binde 2013, Forte 2013). Omfattning av spelproblem Folkhälsomyndigheten definierar spelproblem som ett folkhälsoproblem eftersom det kan ge allvarliga hälsomässiga, sociala och ekonomiska konsekvenser, bidrar till ojämlikhet i hälsa och är möjligt att förebygga (2016b, c, 21017a). En fördel som Binde (2009) ser med folkhälsoperspektivet är att det överbryggar klyftan mellan medicinska och social-kulturella paradigm. Inom ramen för det senare kan spelproblem till exempel förstås och förklaras i termer av strukturell funktionalism, social frustration, flykt, subkulturella uttryck och sociala belöningar. Spelande och dess följdverkningar är med andra ord multidimensionella fenomen som kan studeras utifrån många olika perspektiv. Ungefär två procent (1,7 procent) av befolkningen i åldern år har problem med sitt spelande, det vill säga ungefär personer. För av dessa är problemen allvarliga. Ytterligare fyra procent av befolkningen ligger i riskzonen (Folkhälsomyndigheten 2017d). Förutom de personer som har spelproblem drabbas även cirka personer som lever tillsammans med någon som har spelproblem, varav är barn (Folkhälsomyndigheten 2017a).

30 14 (43) Problemspelande har minskat från drygt till personer, men bland dessa har andelen med mer allvarliga problem ökat. De personer som fått åtta poäng eller mer på PGSI har ökat från till personer mellan åren (Folkhälsomyndigheten 2016a). I longitudinella studier där samma personer följs går det att se om det är samma individer som har spelproblem under tidens gång. Det kan konstateras att andelen personer med spelproblem är rörlig. Många som hade spelproblem vid ett mättillfälle hade inte det vid nästa mätning då nya personer istället kommit till. I elvaårsuppföljningen mellan åren 1997/1998 och 2009 i Swelogs var det nästan två tredjedelar av dem med spelproblem i den första mätningen som inte längre hade problem vid den andra mätningen. Av dem som var spelberoende i den första mätningen var en femtedel fortfarande spelberoende elva år senare. Få hade sökt hjälp (Folkhälsomyndigheten 2015). Motsvarande resultat återfinns i ettårsuppföljningen av studien 2008/2009. Efter ett år var antalet problemspelare oförändrad, men tre fjärdedelar av de tidigare problemspelarna byttes ut och ersattes av andra. Det positiva med detta resultat är att majoriteten av problemspelarna hade återhämtat sig efter ett år och det negativa är att, omräknat till befolkningssiffror, cirka personer mellan 16 och 84 år blev nya problemspelare under samma period (Statens folkhälsoinstitut 2012a). Även vid uppföljning efter tre till fyra år visade resultaten att två tredjedelar av dem som vid studiens början hade spelproblem, hade återhämtat sig. De som inte hade återhämtat sig hade antingen haft problem under hela uppföljningstiden eller kunde ha haft ett eller flera återfall (Folkhälsomyndigheten 2016e). Vem har spelproblem? Spelproblem förekommer i alla befolkningsgrupper och i alla spelformer, men syns inte och är ojämnt fördelade (Folkhälsomyndigheten 2017a). Att vissa grupper är mer sårbara än andra beror bland annat på tillgänglighet till spel samt skilda sociala och biologiska förutsättningar som påverkar (Folkhälsomyndigheten 2017l). Internationell forskning visar att individuella risk- och skyddsfaktorer för att utveckla spelproblem i stort är desamma som för utvecklandet av alkohol- och drogmissbruk, antisocialt beteende och kriminalitet samt psykisk sjukdom. Det handlat i mångt och mycket om generella faktorer (Forte 2013). Fler män än kvinnor har spelproblem. Cirka 75 procent av alla med problemspelande är män. Den största gruppen är i åldrarna år, därefter år. Bland kvinnor finns flest med problemspelande i åldrarna år, tätt följd av gruppen år. Endast i åldersgruppen år är andelarna problemspelande män respektive kvinnor ungefär lika stora. Män spelar oftare, för högre insatser, på fler spel och på spel med högre riskpotential. På senare tid har andelen medelålders kvinnor med problemspelande ökat. Andelen med viss risk är högre bland män i alla åldersgrupper (Folkhälsomyndigheten 2016a, 2017a, d). Bland personer utan högskoleutbildning, ensamstående utan barn och personer födda utanför Norden är det mindre andelar som spelar, men större andelar som har spelproblem (Folkhälsomyndigheten 2017a, jmf. Statens folkhälsoinstitut 2012b). Andelen med problemspelande är lägst bland dem med högst inkomst, 0,5 procent. Motsvarande siffra i den fjärdedel av befolkningen som har lägst inkomst är 2,7 procent (i åldrarna år). Sambandet mellan inkomst och problemspelande ser likadant ut

31 15 (43) för både män och kvinnor, men män har högre andel med problemspelande i alla inkomstgrupper. Bland ensamstående män är problemspelandet vanligare än bland gifta och sammanboende män. Denna skillnad återfinns inte bland kvinnor. Däremot har kvinnor som bor utanför storstäderna större andelar av problemspelande än de som bor i Sveriges tre största städer. Detta förhållande gäller inte bland männen (Folkhälsomyndigheten 2017d). Personer utan stabila och trygga levnadsförhållanden löper större risk att utveckla spelproblem och har svårare att ta sig ur när de väl har uppstått. Olika livshändelser kan leda till spelproblem som separation, nytt förhållande, närståendes död och förändringar i ekonomin. Om en person tidigare haft spelproblem är risken stor att de kommer tillbaka (Folkhälsomyndigheten 2017a, d, l). Det finns samband mellan psykisk ohälsa och problemspelande både bland män som kvinnor. De båda fenomenen påverkar varandra och har delvis samma orsaker. Den psykiska ohälsan har ökat både för kvinnor som män under åren Bland kvinnor med psykisk ohälsa minskade inte andelen med problemspelande under åren (Folkhälsomyndigheten 2016a). Problemspelande är också vanligare bland män som riskkonsumerar alkohol än bland dem som inte gör det. Detta gäller inte kvinnor där andelen med problemspelande är ungefär lika stor oavsett alkoholkonsumtion (Folkhälsomyndigheten 2015). Att riskkonsumera alkohol bidrar också till svårigheter att ta sig ur och återhämta sig från spelproblem. De som har riskkonsumtion av alkohol har i högre grad spelat i samtliga spelformer under det senaste året och de har i högre grad ägnat sig år högriskspel (Folkhälsomyndigheten 2016a). Riskkonsumtion av alkohol och problem med spel är riskfaktorer för varandra och förstärker varandra. Av dem som hade spelproblem i mätningen år 2008/2009 och som drack alkohol under spelandet var det 68 procent som hade fortsatt problemspelande vid uppföljningsmätningen ett år senare. Detta kan jämföras med dem som hade spelproblem 2008/2009, men som inte drack alkohol under spelande. Av dem var det 16 procent som hade fortsatt spelproblem ett år senare (Folkhälsomyndigheten 2017m). Problemspelande är också vanligare bland dem som haft socialbidrag. Detta samband är tydligast för män. Sambandet mellan att ha utsatts för våld eller hot om våld och problemspelande finns bland både män och kvinnor, men är tydligare bland män. (Folkhälsomyndigheten 2017d, l). Fem procent svarade i Swelogs år 2015 att de hade spelat om pengar på arbetstid eller skoltid under det senaste året (översatt till befolkningssiffror; personer varav kvinnor). Spelproblem är vanligare bland dem som spelar på arbets-, skoltid. Av dem som spelat om pengar i dessa sammanhang har 18 procent ett problemspelande att jämföra med två procent bland dem som inte gjort det (2017d). I en systematisk litteraturöversikt gällande överdrivet spelande och hälsa konstaterar Statens folkhälsoinstitut (2012b, s. 6) att det finns ett mycket starkt stöd för samband mellan spelproblem och hälsa, studierna är samstämmiga. Det verkar också finnas belägg för att individer som spelar överdrivet i jämförelse med andra i högre utsträckning tillhör socialt och marginaliserade grupper, missbrukar hälsovådliga produkter, upplever sig ha sämre psykisk och allmän hälsa samt lider i högre grad av depression, ångest och självmordstankar.

32 16 (43) Folkhälsomyndigheten (2017l, s. 2, med hänvisning till Dahlgren och Whitehead), sammanfattar risk- och skyddsfaktorerna: Riskfaktorer - Spel om pengar under skol- eller arbetstid - Otrygg uppväxt - Frekvent TV- och datorspelande - Närstående spelar om pengar - Vänner tycker att spel om pengar är viktigt - Riskkonsumtion av alkohol - Att spela ofta, för höga summor och på spel med hög riskpotential - Dålig allmän och psykisk hälsa - Hög impulsivitet, tro på att spelandet leder till ökad inkomst - Livshändelse som separation och dödsfall - Tidigare spelproblem Skyddsfaktorer - Tryggt bostadsområde - Ekonomisk trygghet - Utbildning - Trygg uppväxt - Närstående och vänner som inte spelar själva och som inte tycker spel om pengar är viktigt - Senarelagd speldebut - Sociala aktiviteter och goda sociala relationer - God allmän och psykisk hälsa Faktorer rörande spel och spelsituationer som påverkar omfattningen av spelproblem Spel delas av Folkhälsomyndigheten (2017f) in i tre grupper med avseende på grad av riskpotential: Spel med hög riskpotential: Kort tid från insats till resultat, snabb utbetalning av vinst, möjlighet till långa spelsessioner, ofta speciellt ljus och ljud samt ofta tillgängliga via internet, till exempel spelautomater, kasinospel och poker. Spel med medelhög riskpotential: Medellång tid från insats till resultat och möjlighet att förlänga den totala speltiden med en svit av spelomgångar, till exempel sportspel, spel på hästar och livepoker. Spel med låg riskpotential: Lång tid från insats till resultat med kort sammantagen speltid per tillfälle och med få variationer, till exempel lotter köpta hos ombud (op. cit. s. 2). Folkhälsomyndigheten har också tagit fram en poängskala för att avgöra hur riskabelt ett spel är. För bedömda spel vägs sju faktorer samman och poängsätts. Ju högre poäng desto större är risken för problem. De sju faktorer som ökar risken för att få spelproblem är i fallande skala:

33 17 (43) - Kort tid mellan satsning, resultat och möjlighet att satsa igen på samma spel (snabba spelomgångar). - Kan göra flera satsningar eller vara aktiv i flera spel samtidigt. - Ljud- och ljuseffekter under spelet eller hur spelet presenteras. - Kan själv bestämma spelsummans storlek. - Spelet finns tillgängligt i vardagen slipper söka upp speciella platser. - Kort tid mellan resultat och eventuell vinst innan en ny satsning kan göras (snabb utbetalning). - Spelsessionen kan fortsätta utan avbrott eller förlängas med ett annat spel (kontinuitet). (op. cit. s. 2). En del spel är alltså mer farliga än andra när det gäller utvecklande av spelproblem (spel med hög riskpotential). Problemspelande är vanligast bland dem som spelar minst varje månad på spelautomater (38 procent), kasino (34 procent) och poker (31 procent). Spelautomater, kasino och poker har med andra ord hög riskpotential. Bland dem som spelar poker regelbundet har andelen med problemspelande ökat från 17 till 31 procent sedan år Bland dem som spelar bingo har utvecklingen varit den motsatta (Folkhälsomyndigheten 2017d). Personer som nyligen har börjat spela spel med hög riskpotential löper särskilt stor risk att utveckla spelproblem. Undersökningen år 2008/2009 visade att 20 procent av dem som gick från att inte spela alls till att regelbundet ägna sig år spel med hög riskpotential, ett år senare utvecklade ett problemspelande. Av dem som använde sig av spel med medelhög eller låg riskpotential var andelarna som utvecklade problemspelande inte lika stora (Folkhälsomyndigheten 2017f). Personer med problemspelande är de som satsar mest pengar på spel med hög risk och andelen med problemspelande är högre bland dem som spelat via Internet det senaste året i jämförelse med ombud, i butik etc. Detta gäller alla spelformer. Stora andelar av satsade pengar på bingo, spelautomater och kasinospel kommer från personer med problemspelande (Folkhälsomyndigheten 2017n). En annan riskfaktor är servering av alkohol i samband med spel. Detta gäller framför allt spel på spelautomater (Folkhälsomyndigheten 2017l). Alkoholförsäljning pågår i många spelmiljöer (Folkhälsomyndigheten 2017m). Spelreklamens betydelse I Sverige började spelreklam förekomma i större omfattning i början av 1980-talet (Binde 2005). Folkhälsomyndigheten (2017e) refererar till lotteriinspektionen och konstaterar att spelreklamen i Sverige stadigt ökat. Framför allt gällande onlinespel från utlandsbaserade spelbolag. Reklam ökar omfattningen av spelandet, men fördelar också spelandet mellan olika varumärken och producenter. Spelare lockas från en spelprodukt till en annan (Binde op. cit.). År 2015 spenderade spelbolagen 3,3 miljarder kronor på spelreklam i Sverige. Mest reklam (70 procent) kom från spelbolag utan tillstånd. Lotterilagen skärptes i januari 2017 med avseende på hur spelbolag får marknadsföra spel. Bland annat infördes krav på måttfullhet vid marknadsföring av lotterier och att denna marknadsföring inte särskilt får rikta sig till barn under 18 år (enligt spelprevention.se, ). Resultat från Swelog 2014 visar att 88 procent av dem som hade spelat det senaste året uppgav att de inte påverkats av reklam till att spela oftare eller för mer pengar än vad de

34 18 (43) tänkt sig. Två procent uppgav att de blivit negativt påverkade flera gånger (Folkhälsomyndigheten 2017e). Intervjustudier med självrapportering är dock, enligt Binde (op. cit.) ett otillförlitligt sätt att mäta reklamens påverkan. Den reklam som påverkar mest är reklam för jackpotar. Åtta procent av dem i Swelogs studie år 2015 som spelat senaste året uppgav att de påverkats negativt enstaka eller upprepade gånger. Önskan om att vinna tillbaka förlorade pengar kan triggas av reklam för jackpotar. Reklamens utformning har betydelse för hur de påverkar. Internationell forskning (Binde enligt Folkhälsomyndigheten 2017e) visar att personer som har spelproblem har svårare att stå emot reklambudskap som appellerar just till deras situation, exempelvis genom att framställa spel som lösning på ekonomiska problem. Personer med spelproblem utsätts för mer spelreklam än andra och löper därmed risk att spela mer än avsett. Forskning visar också att reklam kan väcka svårhanterliga impulser att spela och leda till återfall. Spelreklam kan leda till att spel normaliseras i samhället, vilket i sin tur kan få fler att spela riskabelt. Utifrån Swelogs resultat går det dock inte att dra slutsatsen att spelreklam bidrar till spelproblem eftersom spelproblemen i Sverige inte har ökat under den tid som spelreklamen ökat kraftigt i volym (åren ). Däremot har spelproblem i samband med nätkasinon ökat, liksom reklamens omfattning i denna bransch. Slutsatser som Folkhälsomyndigheten drar utifrån egna studier och internationell forskning är att spelreklam inte tycks vara en avgörande faktor till spelproblem bland befolkningen i stort, men den kan öka spelandet och upplevas som problem av enskilda personer. En del lockas att spela mer än vad de själva tycker är rimligt (Folkhälsoinstitutet 2017e). Reglerna för spelreklam och marknadsföring återfinns i bilaga 1. Konsekvenser av spelproblem Spelproblem kan leda till stora negativa konsekvenser för den enskilde, anhöriga och för samhället i stort. Följdverkningarna liknar dem som förekommer vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika, men de ekonomiska problemen är i allmänhet mer uttalade (Socialstyrelsen 2017b). Spelproblem har samband med hälsomässiga problem som depression, ångest, riskkonsumtion av alkohol och användning av narkotika, sömnsvårigheter, självmordstankar och självmordsförsök. Förekommande är sociala problem som skilsmässor, problem på arbetet, våld och annan kriminalitet. Ekonomiska problem som skuldsättning på grund av spelutgifter och svårigheter att betala räkningar är inte ovanliga (Folkhälsomyndigheten 2017a). Av män och kvinnor med riskspelande, försöker 40 procent vinna tillbaka förlorade pengar. Att spela för mer än vad de har råd med, anges oftare av kvinnor än av män medan männen oftare anger att de spelar mer än de avsett. De flesta personer som har ett riskspelande tolkar inte sitt spelande som problematiskt ( ). De som har tre eller flera ohälsosamma levnadsvanor (alkohol, narkotika, tobak, spel om pengar) har fyra gånger så hög risk att drabbas av allmän ohälsa jämfört med personer som varken har någon riskkonsumtion eller använder narkotika (Folkhälsomyndigheten 2017m). Anhöriga Spelproblem drabbar även anhöriga. Psykisk ohälsa, ekonomiska problem och utsatthet för våld är vanligare bland anhöriga till personer med spelproblem än andra. Ungefär personer lever i samma hushåll som en person som har problem med spel om

35 19 (43) pengar och 18 procent av befolkningen ser sig som anhörig till en person med spelproblem. Nästan hälften av dem är under 18 år (Folkhälsomyndigheten 2017m, Socialstyrelsen 2017b). I en australiensisk studie uppskattas att cirka sju närståendes livssituation påverkas av en problemspelare (Productivity Commission 1999, enligt Forte 2013). I jämförelse med dem som inte har en närstående med spelproblem mår anhöriga till personer med spelproblem sämre, konsumerar mer alkohol och har sämre ekonomi ( )). Känslor av skuld och skam som personer med spelproblem har, skadar ofta relationer. Anhöriga känner sig lurade och förlorar tilltron. Många drabbas ekonomiskt. De som har gemensam ekonomi, men även släkt och vänner som lånar ut pengar (Folkhälsomyndigheten 2017a). Anhöriga som ringer till den nationella stödlinjen berättar att de ofta bidrar till spelarens försörjning eller lånar ut pengar (Centrum för psykiatriforskning 2016). Relationerna skadas av bristande tillit, konflikter och irritation (se nedan). Vid sidan av negativa uttryck i form av ilska, misstänksamhet och besvikelse, finns också ofta ett stort engagemang hos de anhöriga som inte sällan söker hjälp för den närstående med spelproblem. Statens Folkhälsoinstitut skriver enligt Socialdepartementet (2015) att professionella på grund av okunskap möter anhöriga med en oförstående attityd när de söker hjälp. Personer med spelproblem kan få stort stöd av anhöriga. Förutom att anhöriga bidrar till att personer med spelproblem söker hjälp, ökar de också sannolikheten att spelaren stannar kvar i behandling och att den får effekt ( , Socialstyrelsen 2017b). Anhöriga behöver ofta kunskap om spel- och beroendeproblem för att förstå spelarens situation och därmed kunna vara till god hjälp. Okunskap kan bidra till att spelproblem förvärras genom att anhöriga möjliggör spelande genom att exempelvis låna ut pengar, betala skulder eller ta över hushållssysslor. En lösning som tillfälligtvis kan vara bra, men som inte alltid är hållbar i längden är att anhöriga tar över hela eller delar av ekonomin för personen som har spelproblem. Kontrollen över ekonomin bör i dessa fall ges tillbaka gradvis. Det känns tryggast för anhöriga om spelandet avslutas helt. Inte alla kan klara av att spela kontrollerat ( op. cit.). Anhöriga kan ställas inför stora påfrestningar och kan samtidigt som de fungerar som stöd för personen med spelproblem, även behöva stöd för egen del. Socialstyrelsen beskriver i Kunskapsguiden (op. cit.) att anhöriga kan uppleva att deras egna behov blivit åsidosatta, att relationen till personen med spelproblem är pressad och att stora krav ställs på dem som anhöriga. Gentemot personen med spelproblem kan anhöriga känna stor besvikelse och ilska tillsammans med skuldkänslor för att inte ha förstått eller tagit ansvar i ett tidigare skede. Anhöriga kan behöva psykologiskt stöd och behandling samt rådgivning om ekonomi och juridiska frågor. Behandlingar för anhöriga brukar innehålla information om spel och spelproblem, praktisk problemlösning och inslag för att förbättra relationen till personen med spelproblem.

36 20 (43) Att uppmärksamma spelproblem Det är inte lätt att veta att någon har spelproblem. Skuld- och skam är ofta kopplat till spelproblem och kan hindra personer att berätta och söka hjälp. Ofta behöver någon fråga för att problemen skall komma fram. Anhöriga kan upptäcka spelproblem i samband med akuta ekonomiska kriser eller under perioder då det motsatta råder, perioder av god ekonomi, men anhöriga har oftast mycket begränsad kännedom om närståendes spelproblem. Andra tecken på spelproblem för utomstående att vara uppmärksamma på är problem med relationer, på arbetet eller i skolan, psykisk ohälsa och ekonomiska svårigheter. I spelsituationer kan personer med spelproblem öka insatserna, upplevas vara frånvarande, spela intensivt och reagera starkt känslomässigt vid förlust ( ). Eftersom personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst kommer i kontakt med personer med beroendeproblem, psykiatriska problem och människor i ekonomiskt trångmål är det bra att även vara uppmärksam på tecken på spelproblem. Socialstyrelsen ger på (op. cit.) personal följande tecken att vara lyhörd för: Privatekonomiska tecken - Ekonomiska problem trots att personens privatekonomi borde gå ihop. - Svårt att betala räkningar. - Skulder. - Snabblån som till exempel sms-lån. - Hot om vräkning eller verkställd vräkning. Hälsomässiga tecken - Stressrelaterad ohälsa. - Ångest. - Nedstämdhet eller depression. - Alkoholproblem - Självmordstankar eller självmordsförsök. (op. cit.) Ekonomiska problem är centrala vid spelproblem och socialtjänstens verksamhet för ekonomiskt bistånd samt budget- och skuldrådgivning är viktiga för att upptäcka spelproblem. Personal där bör fråga och hänvisa till stöd och behandling. Spelskulderna kan vara mycket stora, men både avsaknad av pengar och tillgång till pengar kan vara förklaringar till att spelandet fortsätter. I kontakter med dem som återkommande ansöker om ekonomiskt bistånd är det viktigt att lyfta frågan om eventuella spelproblem. Socialtjänsternas barn, familje- och ungdomsenheter bör uppmärksamma eventuella spelproblem hos unga och föräldrar i samband med barnavårdsutredningar. Psykisk ohälsa, självmordstankar och alkohol- och narkotikaproblem kan vara orsakade av spelproblem och kan också vara samsjuklighet med spelproblem. För att kunna lösa de problem personerna primärt söker för och för att kunna erbjuda tidiga åtgärder, är det av vikt att socialtjänstens missbruksvård, psykiatrin, beroendevården och primärvården är medvetna om eventuell förekomst av spelproblem. Även rättsväsendet har en viktig funktion när det gäller att upptäcka spelproblem. Spelproblem kan, som tidigare nämnts, leda till kriminalitet i form av bedrägerier, stölder, förskingring och det finns en ökad risk bland personer med spelproblem att använda och utsättas för våld (op. cit.). Det förhållningssätt som Socialstyrelsen förordar i professionellas möten med personer med spelproblem är att lyssna aktivt, bekräfta det som personen säger och att ha ett

37 21 (43) öppet förhållningssätt och respektfullt bemötande. Personer med spelproblem kan känna skam för sitt spelande och har kanske tidigare mött dömande reaktioner från anhöriga och andra professionella. Avgörande är att etablera en bra kontakt, skapa förtroende, förmedla att det finns hjälpa att få samt berätta att spelproblem inte är ovanligt och att det inte beror på bristande moral eller oförmåga utan kan betraktas som ett beroende på samma sätt som alkohol- och narkotikaberoende. Det kan underlätta att kunna säga att det finns en rutin att fråga om spelande och vid behov kan bedömningsinstrument användas (op. cit.). På kunskapsguiden.se (op. cit.) presenterar Socialstyrelsen ett förslag på vad personal (som inte nödvändigtvis är specialiserade på spelproblem) kan säga vid misstanke om spelproblem: 1. Ta upp frågan genom att knyta an till det som personen sökt för: När personer söker för just det här problemet (ange konkret vad det gäller), så brukar vi också fråga om spel om pengar. Hur är det för din del, spelar du om pengar? Gå vidare till nästa fråga om personen svarar ja. 2. Fråga om spelandet är eller har varit ett problem: Orsakar spelandet oönskade negativa konsekvenser för dig? I så fall vilka? 3. Fråga om personen vill ha information om hur man kan få hjälp för spelproblem: Skulle det vara okej för dig om jag berättar vilken hjälp du kan få om spelandet orsakar oönskade konsekvenser som exempelvis det du kommer hit för idag? 4. Betona rätten att bestämma själv: Och det är förstås ditt beslut om du vill ha stöd och söka hjälpa. 5. Stöd motivationen att gå vidare: Vad tänker du om det här? Skulle du vilja gå vidare? 6. Hjälp till. Om personen vill ha hjälp: förmedla telefonnummer till den hjälp som finns. Om personen är tveksam eller inte vill ha hjälp: Så ett frö Om du skulle vilja söka hjälp i framtiden är du välkommen att ringa till Behandling av spelberoende Det är viktigt att erbjuda insatser snabbt. Möjligheterna till behandling varierar i landet, men för att få information om vart en person kan hänvisas går det att kontakta Stödlinjen (se kommande avsnitt) som har uppgifter om behandlingsutbudet i Sverige. Om personen är i akut kris måste suicidrisken uppmärksammas och hänvisning göras till rätt instans. Om personen har suicidtankar som inte är akuta kan kontakt förmedlas till Mind Självmordslinjen på telefon eller via deras chatt ( ). Eftersom spelproblem ofta är förknippade med andra problem behövs ofta samverkan mellan olika aktörer och instanser. Enligt Kunskapsguiden kan följande aktörer vara inblandade: - Husläkarmottagning/vårdcentral i fråga om till exempel läkemedelsbehandling eller stressproblem och lättare psykisk ohälsa. - Psykiatrisk vård när det gäller alvarlig psykisk ohälsa och akut psykisk sjukdom. - Specialistpsykiatri vid exempelvis utredningar av adhd eller bipolaritet. - Beroendemottagning vid samsjuklighet med andra beroenden. - Budget- och skuldrådgivning gällande skulder. - Ekonomiskt bistånd vid otillräckliga inkomster.

38 22 (43) - Socialtjänstens barn- och familjeenheter vid misstanke om att barn far illa. - Socialtjänstens missbruksvård vid samtidigt substansmissbruk. ( ) De vanligaste behandlingsmetoderna som ges i ett antal kommuner och landsting/regioner är kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI). Att få stöd av sina anhöriga kan vara till avgörande hjälp och Socialstyrelsen rekommenderar i Kunskapsguiden därför att med samtycke från den enskilde även involvera anhöriga i behandlingen. KBT har starkast stöd av behandlingsmetoderna, men stödet är begränsat och utfallet på lång sikt är oklart. KBT genomförs oftast utifrån utprovad manual och en typisk KBTbehandling mot spelproblem varar åtta till tolv veckor med en session i veckan. KBT kan ges både i grupp, individuellt och som internetförmedlad behandling. MI används för personer med spelproblem, men effekten är osäker. Samtalstekniken utgår från att patienten själv har kunskap om vilka mål som skall uppfyllas och vägen dit. Behandlaren lockar fram och stödjer patientens tankar och åtaganden. Enskilda stödsamtal via telefon, självhjälpsböcker och nätbaserad självhjälp kan ha stora effekter, men tillräckligt vetenskapligt underlag saknas för att bedöma detta. Detsamma gäller 12-stegsmetodik, systemisk familjeterapi och integrativ terapi, som inte har utvärderats tillräckligt, men som kan ha effekt. Personer med spelproblem kan också tillfriskna utan hjälp av andra. Strategier att använda är att sysselsätta sig med aktiviteter som inte går att förena med spel, få stöd av anhöriga och at undvika situationer och platser som har koppling till spelande (op. cit). Patienter och anhöriga bör förberedas på att återfallsrisken är hög. Inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag att utveckla ett nationellt kunskapsstöd om stöd och behandling till personer med spelberoende har SBU (2016) gjort en systematisk litteraturöversikt med syftet att bedöma vilka psykologiska metoder och läkemedel som har ett vetenskapligt stöd för att de påverkar spelbeteenden. I det psykiatriska diagnossystemet DSM-IV benämns beroendet som patologiskt spelande och som hasardspelsyndrom i DSM-5. Tillståndet beskrivs som ett ihållande och återkommande spelbeteende som leder till betydelsefull funktionsnedsättning, psykiskt lidande och oftast ekonomiska problem både för den spelande och för anhöriga (op. cit. s. 9). De psykologiska metoder som utvärderats av SBU är MI (motiverande samtal), MET (motivational enhancement therapy, PNF (personanpassad normativ återkoppling, KBT (kognitiv beteendeterapi), BT (Beteendeterapi), IDMI (imaginal desensitisation plus motivational interviewing och M-KBT (KBT förstärkt med mindfulness). Att läkemedel skulle kunna vara ett behandlingsalternativ beror på att spelberoende har gemensamma biologiska och psykosociala riskfaktorer med andra typer av beroende och att många har andra psykiatriska tillstånd som behandlas med läkemedel. Läkemedel som lindrar de andra psykiatriska symptomen, skulle för dessa personer kunna bidra till ett mindre spelberoende. Det vetenskapliga underlaget gällande psykologiska metoder utgörs i SBU:s granskning av 23 studier, varav alla utom en var randomiserade. De flesta var genomförda i USA och Kanada (en svensk studie är inkluderad). I åtta av studierna ingick endast personer med diagnosticerat spelberoende, elva studier fokuserade på personer med

39 23 (43) problematiskt spelande oavsett diagnos eller ej och fyra studier inriktade sig på anhöriga till person med spelberoende. Resultatet av litteraturöversikten sammanfattas av SBU (op. cit. s. 5-6): - För psykologiska behandlingar förbättrades oftast studiedeltagarna över tid oavsett om de fick någon behandling eller stod på väntelista. - Skriftlig självhjälp och kort rådgivning har möjligen (= begränsat vetenskapligt stöd) ingen kliniskt relevant effekt på antal dagar med spelande eller satsade belopp. Det går inte att bedöma effekten av skriftlig självhjälp och kort rådgivning på skattad svårighetsgrad eller tillfrisknande då det vetenskapliga stödet är otillräckligt. - Motiverande samtal (MI) och varianterna Motivational Enhancement (MET) och personanpassad normerad återkoppling (PNF) har troligen (= måttligt starkt vetenskapligt stöd) ingen klinisk relevant effekt på antal dagar med spelande, satsade belopp eller skattad svårighetsgrad jämfört med väntelista eller sedvanlig handläggning (bedömningssamtal, kort rådgivning). Metoderna har möjligen (= begränsat vetenskapligt stöd) inte heller bättre effekt på tillfrisknande än väntelista och sedvanlig handläggning. - Kognitiv beteendeterapi (KBT) utan hänsyn till förmedlingssätt, har möjligen (= begränsat vetenskapligt stöd) effekt på skattad svårighetsgrad jämfört med kontrollinsatser. Det går inte att bedöma effekten av KBT på antal dagar med spelande, satsade belopp eller tillfrisknande då det vetenskapliga underlaget var otillräckligt. - En kombination av KBT och MET eller mindfulness har möjligen (= begränsat vetenskapligt stöd) en måttlig effekt på skattad svårighetsgrad jämfört med kontrollinsats. Det går inte att bedöma effekten av kombinerad behandling på antal dagar med spelande, satsade belopp eller tillfrisknande då det vetenskapliga underlaget var otillräckligt. - Det vetenskapliga underlaget för att bedöma om interventioner riktade till en spelares partner kan påverka spelbeteendet är otillräckligt. - Inga av studierna i granskningen visar att en kombination av flera insatser ger större effekter på spelbeteende än enstaka insatser. Ovanstående resultat kan ha påverkats av att terapeuternas kompetens varierat, manualtroheten inte är testad i alla studier och att patienternas följsamhet till behandlingarna såg olika ut. I översikten gällande farmakologisk behandling ingår tretton studier som samtliga är randomiserade. En majoritet av studierna är genomförda i USA och Canada. Sammanlagt ingick 762 patienter med diagnosticerat hasardspelsyndrom. De undersökta läkemedlen är baklofen, akamprosat, bupropion ST, naltrexon, olanzapin, nalmefen, litium, valproat, paroxetin, topiramat och amantadin. I tio av studierna jämfördes läkemedlen med placebo, i övriga med annat läkemedel. Resultatet av granskningen gällande den farmakologiska behandlingen sammanfattar SBU (op. cit. s 6): - Det behövs ytterligare forskning för att klarlägga huruvida läkemedlet naltrexon, som idag används vid behandling av spelberoende, kan minska graden av tvångsmässigt spelande. Tre studier pekar mot att naltrexon skulle kunna vara effektivt men för två av dem är resultaten inte signifikanta. Biverkningar som mag-tarmproblem och muntorrhet är vanliga. - Det vetensakpliga stödet för att bedöma om läkemedlen amantadin, akamprosat, baklofen, bupropion SR, nalmefen, olanzapin, paroxetin och valproat har någon

40 24 (43) effekt på spelberoende är otillräckligt då det inte finns mer än en mindre studie på vardera substansen. - Det vetenskapliga stödet för att bedöma om litium har någon effekt på spelberoende är otillräckligt då endast en studie har jämfört litium med placebo. En svensk randomiserad kontrollerad pilotstudie (som publicerades efter SBU:s genomgång) där resultatet från internetbaserad parbehandling med beteendeterapi för spelare och hens anhörig jämfördes med resultatet av att endast spelaren fick kognitiv beteendeterapi, visade att spelaren förbättrades på alla uppmätta variabler, men att det inte var några skillnader i resultat mellan de båda behandlingsformerna. De anhöriga som deltog i parterapi förbättrades med avseende på oro och depression. Endast 18 par ingick sammanlagt (Nilsson, m.fl. 2017). Inom ramen för Socialstyrelsens arbete med att utforma ett kunskapsstöd för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst intervjuade de sju personer som var aktiva i en spelberoendeförening d.v.s. personer med egen erfarenhet och anhöriga. Avrapporteringen av dessa intervjuer avslutas med några råd från personer med tidigare spelproblem till personal som ska börja ge behandling. Råden lyder: - Besök spelberoendeföreningar eller skaffa information på annat sätt från oss som genomgått behandling. / / - Skaffa kunskap om mekanismerna bakom spel om pengar som fenomen och hur en spelmissbrukare fungerar, får han eller hon en jättevinst försvinner inte missbruket, utan det blir bara värre! - Fokusera inte bara på hur hjärnan beter sig vid ett missbruk eller beroende utan försök att fokusera mer på personligt mående, lär känna människan snarare än dess specifika beroende. - Tänk på att masken inte blir sliten vid spelmissbruk på samma sätt som vid substansmissbruk. Spelmissbruk syns inte utanpå och vi är experter på att ljuga. - Detta är ett livslångt missbruk eller beroende. Vi måste hantera spelsuget och att spela lagom finns inte! Se oss som nyktra spelmissbrukare. (Socialstyrelsen 2017b s. 33). Socialstyrelsens rekommendationer I slutet av december 2017 publicerades Socialstyrelsens kunskapsstöd med nationella riktlinjer om behandling av spelmissbruk och spelberoende. Syftet med kunskapsstödet är att ge hälso- och sjukvården och socialtjänsten ett specifikt stöd vid identifiering, utredning och vård och behandling av personer med spelmissbruk eller spelberoende om pengar. Det skall också leda till ökad förståelse och kunskap om olika stöd- och behandlingsinsatser samt leda till god vård och omsorg samt utvecklad samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2017b). Socialstyrelsen ger sex bör- respektive kan-rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten att använda i arbetet med personer med spelproblem, spelberoende eller spelmissbruk. Rekommendationerna kan ligga till grund för beslut på gruppnivå, men bör anpassas till individens särskilda behov, förutsättningar och omständigheter i mötet med enskilda. En förutsättning för ett gott resultat är att behandlare har kompetens om bedömningsinstrument, motiverande förhållningssätt och KBT med inriktning på spel (op. cit.). I kartläggning och utredningsarbete med syfte att identifiera spelproblem bör enligt Socialstyrelsen bedömningsinstrument användas. Tre av rekommendationerna handlar

41 25 (43) om detta och syftar till att de i förlängningen ska minska onödigt lidande bland personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, att insatser, stöd och behandling ges och sätts igång snabbt och därmed minska de negativa konsekvenserna som missbruket eller beroendet kan medföra (op. cit. s. 16). Rekommendation: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem. Ett snabbt, men trubbigt sätt att identifiera spelproblem på är att använda korta frågeformulär, bestående av två till fyra frågor, där ett ja-svar indikerar spelproblem. Korta frågeformulär som anges av Socialstyrelsen (op. cit.) är NODS-PERC som utgörs av fyra frågor och kan ligga som underlag för beslut om fortsatt utredning. NODS-CLiP som består av tre frågor, men som i jämförelse med NODS-PERC tenderar att överskatta förekomst av spelproblem och Lie/Bet som utgörs av två frågor, men som också överskattar förekomst av spelproblem. När resultaten från test skall ges till den enskilde är det enligt Socialstyrelsen viktigt att detta sker på ett respektfullt, ickedömande och icke-konfrontativt sätt. Resultaten från frågeformulär skall tolkas som indikationer och utgör inte underlag för diagnos. Rekommendation: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda bedömningsinstrument vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar. Förutsättningen att få adekvat stöd och hjälp ökar, enligt Socialstyrelsen (op. cit.) om bedömningsinstrument används som en del av utredningen om spelproblem. Instrumentet NODS består av 17 frågor och används kliniskt i Sverige. En kritik mot NODS är att det inte upptäcker alla med spelmissbruk, spelberoende, men utesluter dem som inte är problemspelare. South Oaks Gambling Screen-Revises (SOG-R) utgörs av 20 frågor och har främst använts i befolkningsstudier, men tenderar att överskatta förekomst av spelproblem. Instrumentet Problem and Pathological Gambling Measure (PPGM) har hög precision när det gäller att identifiera personer med spelproblem och att utesluta personer utan spelproblem. Det består av 14 frågor och har använts inom befolkningsstudier. Mätinstrumentet PGSI har som tidigare beskrivits använts inom ramen för Swelogs. Instrumenten behöver kompletteras med fortsatt utredning. De kan användas för att välja åtgärd på rätt nivå och för att följa upp effekter av insatser. Rekommendation: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda speldagbok för att få information om spelmönster hos personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. Genom att använda speldagbok där frekvens och duration av spel anges, kan den enskilde bli medveten om sitt spelmönster och behov av stöd. Patienten eller klienten för i en kalender in vilka dagar och hur mycket hen spelat för. När det gäller behandling ger Socialstyrelsen tre rekommendationer innefattande psykologisk och psykosocial behandling i form av KBT och kombinationen KBT och MI. Syftet är att missbruket eller beroendet skall minska eller upphöra och därmed minska lidande och negativa konsekvenser som spelandet medför. Rekommendation: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar.

42 26 (43) Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att KBT kan minska spelproblemens allvarlighetsgrad. Behandling med KBT bedöms också av behandlare medföra övervägande positiva konsekvenser för personen i fråga. Behandlaren behöver kunna kombinera kunskap om spelmissbruk och spelberoende med kunskap om KBT. Behandlingen syftar till att kartlägga och förändra tankar och beteenden som vidmakthåller missbruket/beroendet. Rekommendation: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda kombinationen KBT och MI till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, som har särskilt behov av motivationshöjande insats. Forskning visar att spelproblems allvarlighetsgrad kan minska med hjälp av KBT i kombination med MI. Åtgärden bedöms medföra övervägande positiva konsekvenser för personer med spelmissbruk eller spelberoende. Att lägga MI till KBT-behandling kan minska bortfall från behandling eller återfall. MI syftar till att ge personen egen motivation till beteendeförändring. Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och samtidigt missbruk eller beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel. erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och en samtidig annan psykiatrisk diagnos Samsjuklighet är vanligt förekommande bland personer med spelmissbruk eller spelberoende. Trots detta finns ett begränsat vetenskapligt underlag gällande behandling. Rekommendationen ovan om att erbjuda KBT vid spelmissbruk eller spelberoende och samtidigt substansmissbruk eller substansberoende och/eller annan psykiatrisk diagnos baseras på bedömning från den konsensuspanel som på Socialstyrelsens använt i uppdraget att arbeta fram rekommendationerna. Sammantaget gör Socialstyrelsen bedömningen att den förändrade lagstiftningen och de nya rekommendationerna kommer att leda till att hälso- och sjukvård och socialtjänst kommer i kontakt med fler personer med spelmissbruk eller spelberoende och att fler kommer att er bjudas stöd och behandling. Samtidigt behöver personal utbildning och ökad kompetens. Överenskommelse om samverkan mellan kommun och landsting är nu ett lagreglerat krav. Socialstyrelsen redogör i avslutningen av kunskapsstödet för lagarna som reglerar huvudmännens ansvar för behandling och stödinsatser. Hur omfattningen av stöd- och behandlingsinsatser från kommun och landsting/region utvecklas samt deras samverkan behöver följas av Socialstyrelsen (op. cit.). Stödlinjen Stödlinjen startade år 1999 och är den enda nationella stödinsatsen i Sverige för personer som spelar om pengar och deras anhöriga. Sedan hösten 2015 ingår Stödlinjen i Stockholms läns förebyggande arbete och drivs av Centrum för psykiatriforskning, på uppdrag av Socialdepartementet. Stödlinjens huvudsakliga uppgift är att ge råd och stöd. Motiverande samtal används som samtalsmetod och stödlinjens rådgivare finns tillgängliga via telefon, chatt och e-post alla vardagar mellan klockan nio till 21. De tolv rådgivarna (varav inte någon arbetar mer än 50 procent) är folkhälsovetare, beteendevetare, socionomer och psykolog-, läkar- eller sjuksköterskekandidater. Rådgivning via tolk erbjuds på 100 språk/dialekter (Centrum för psykiatriforskning 2016,

43 27 (43) Under år 2016 besvarade Stödlinjen telefonsamtal, 822 chattar och 520 e-brev från spelare, anhöriga och 243 övriga (skolor, vårdsektor, frivilligorganisationer, media). De råd som gavs till spelare behandlade: - Självbegränsande åtgärder, så som självavstängning eller installation av spelblock - Hur individen kan hantera spelsug och tankar på spel - Hur individen kan hantera sin ekonomi - Hur individen kan hitta alternativa spelfria aktiviteter - Hänvisning till behandling och/eller självhjälpsgrupper Råden till anhöriga handlade om: - Kommunikationsfärdigheter - Ekonomi - Att uppmuntra alternativa specifika aktiviteter hos den som spelar - Att ta hand om sig själv - Hänvisning till anhörigstöd och/eller självhjälpsgrupper (Centrum för psykiatriforskning 2016 s. 9). Under 2016 var det en majoritet av män (79 procent) bland spelarna som ringde Stödlinjen. Åldersgruppen år var mest representerad (44 procent) och de allra flesta (70 procent) uppgav att de yrkesarbetade på heltid. De vanligaste spelformerna där spelproblem förekom i samtalen var kasinospel online (55 procent), sportspel online (14 procent) och Vegas (tio procent). Av dem som angav ekonomiska konsekvenser av sitt spelande var det knappt hälften som fått betalningsanmärkningar och/eller ställt in köp och aktiviteter för familjen (op. cit.). Av de anhöriga som ringde till Stödlinjen var 69 procent kvinnor. Hälften av dem var 45 år eller äldre och hälften var yngre. Vanligast var att vara förälder till en spelare (40 procent) eller partner (28 procent). De vanligaste ekonomiska konsekvenser som anhöriga rapporterade var att ha bidragit till spelarens försörjning eller att ha lånat ut sparpengar. Bristande tillit samt konflikter och irritation mot spelaren var de vanligaste angivna negativa konsekvenserna för relationerna. Stödlinjen genomför också en löpande kartläggning av kommunernas behandlingsutbud. År 2015 erbjöd sju procent av kommunerna behandling mot spelproblem där behandlarna hade utbildning i ämnet. Ytterligare 41 procent av kommunerna erbjöd allmän behandling inom befintlig öppenvård som inte var specifik för spelproblem. I 52 procent av kommunerna erbjöds inte någon behandling alls. I denna kartläggning ingår 286 av landets kommuner. Vid en uppdatering ett år senare där endast 182 av kommunerna ingår kan en ökning konstateras av de kommuner som erbjöd specifik spelbehandling. Av de 182 kommunerna var det tretton procent som gjorde det, 54 procent erbjöd någon form av övrig behandling och 32 procent erbjöd inte någon behandling alls (op. cit). Spelansvarsverktyg För att minska spelproblem har spelansvarsverktyg utvecklats för enskilda individer att använda. Playscan är ett sådant verktyg som erbjuds dem som har spelkort hos Svenska spel och som syftar till att identifiera spelare som riskerar att få spelproblem. 6 Att just 6 Playscan är sedan år 2010 ett dotterbolag till Svenska spel ( )

44 28 (43) Playscan lyfts fram i detta sammanhang beror på att en doktorsavhandling lades fram i december 2017 där användandet av verktyget analyseras (se nedan). Enligt Svenska spel är Playscan det första verktyget i världen som hjälper den enskilde att hålla spelandet på en hälsosam nivå. Om spelbeteendet utvecklas till att bli riskfyllt får spelaren via verktyget besked om detta och rekommendationer på hur spelandet kan förändras. Tjänsten är interaktiv och utgår från den enskilde spelarens spelbeteende. Förutom att visa var spelaren befinner sig i termer av stabilt spelande, riskabelt spelande och risk för allvarliga spelproblem, gör Playscan även en prognos på hur spelbeteendet kan komma att se ut i framtiden. Om Playscan visar på problemspelande skickas inte längre reklam och kampanjutskick till berörd spelare av Svenska spel. Spelaren erbjuds också att skapa en personlig spelbudget, testa sina spelvanor eller att stänga av sig själv från spel under en viss tidsperiod ( ). Forsström (2017) har inom ramen för en doktorsavhandling undersökt olika aspekter av användningen av spelansvarsverktyget Playscan. Bland de spelare som utgör underlaget för en analys var det sällsynt att verktyget användes fler än en gång. De spelare som hade en hög användning av verktyget, det vill säga de som hade störst behov av att minska sitt spelande, hade högre risk att utveckla spelproblem än de som hade en låg användning. Den mest använda funktionen i Playscan var ett självtest som undersöker grad av negativa konsekvenser av spelande. I intervjuer med tjugo användare av Playscan uttrycktes en positiv inställning till verktyget. För att öka användningen föreslog intervjupersonerna att verktyget skulle ge mer samt individanpassad feedback. I avhandlingen konstateras också att självskattningsformuläret i verktyget har goda psykometriska egenskaper. Förebyggande arbete Slutsatsen som Folkhälsomyndigheten (2016 d, 2017k) drar efter att år 2015 ha gjort en systematisk litteraturöversikt inkluderande 38 utländska studier över förebyggande metoder och undersökt det vetenskapliga stödet för om dessa minskar spelande om pengar eller spelproblem, är att det går att förebygga spelproblem, men vi vet inte vilka metoder som är effektiva. De studerade studierna behandlade speldesignens påverkan på spelande och spelproblem, inverkan av skolinterventioner, faktorer i spelmiljön och strukturella faktorer som tillgänglighet och skattehöjningar. Fler studier behövs för att få fram statistiskt säkerställda resultat. I avvaktan på detta kan den kunskap som finns om risk- och skyddsfaktorer användas eller att prova metoder som haft effekt inom ett annat ANDTS-område. Genomförda åtgärder måste följas upp och utvärderas noga (Folkhälsomyndigheten 2017m). Eftersom en trygg uppväxt, tryggt bostadsområde samt ekonomisk och social trygghet är faktorer som skyddar mot spelproblem måste ett förebyggande arbete innebära att allmänt sett stärka människors sociala och ekonomiska trygghet. Risk- och skyddsfaktorerna rör samtliga dimensioner som påverkar folkhälsan, nämligen levnadsvanor, socialt nätverk, livs- och arbetsförhållanden samt socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar. Det förebyggande arbetet måste alltså bedrivas utifrån samtliga dessa dimensioner och både på individ- och samhällsnivå. Bäst resultat erhålls när lokala, regionala och nationella åtgärder kombineras. (Folkhälsomyndigheten 2017l, jmf Folkhälsomyndigheten 2016e).

45 29 (43) Vikten av ett förebyggande arbete belyses av det faktum att tidigare problemspelande i livet ökar risken för att igen utveckla ett problemspelande och fungerar som en försvårande faktor för återhämtning. Att utveckla och använda återfallspreventionsmetoder skulle kunna minska skadeverkningarna av problemspelande på sikt (Statens folkhälsoinstitut 2013, s. 9). Skatter, priser och begränsning av antalet spelmaskiner kan minska spelande och spelproblem. Åtgärderna måste dock vara omfattande för att ha effekt och det sociala och ekonomiska sammanhanget samt vilka spelformer det gäller har avgörande betydelse (2017k, l). Spels design påverkar spelande, men det är osäkert om det också påverkar spelproblem. Enskilda studier i laboratoriemiljö visar att: - Begränsningar av tid eller pengar minskar både spelande och spelproblem. - Varningsmeddelanden, reglerad hastighet och att inte erbjuda gratisspel eller jackpot kan ha viss effekt. - Hastighet, utformningar på spel som bidrar till felaktiga föreställningar om slumpen eller chansen att vinna, virtuell valuta och att personen som spelar sätter gränser för tid och åtgärder kan ha viss effekt, men behöver utvecklas och testas. - Den allmänna miljön, till exempel ljus och ljud, påverkar inte spelandet (Folkhälsomyndigheten 2017k). Att spela på spel med hög riskpotential ökar sannolikheten att utveckla spelproblem. Kunskapen om vilka spelformer som påverkar risken att utveckla spelproblem kan ligga till grund för att utarbeta åtgärder mot just dessa spel (Folkhälsomyndigheten 2017l). Återfallsprevention bör enligt Folkhälsomyndigheten (2016e) fokusera på dem som spelar spel med medelhög och hög riskpotential. Riskkonsumtion av alkohol har tidigare konstaterats vara en riskfaktor för spelproblem (Folkhälsomyndigheten 2014). Om ett alkoholförbud på spelställen skulle hjälpa, är oklart (Folkhälsomyndigheten 2017k). Folkhälsomyndigheten (2017m) skriver att det förebyggande arbetet kan bli mer effektivt om vi lär oss mer om likheter och skillnader mellan problem med alkohol och spel om pengar. Det förebyggande arbetet blir också mer effektivt om generella och riktade åtgärder kombineras. Ett exempel på detta är att minska tillgängligheten av alkohol i samband med spelformer med hög riskpotential samtidigt som att arbeta med spelansvarsåtgärder som till exempel spelkort eller beloppsgränser på internetspel. Även om det finns stora skillnader mellan riskbruk av alkohol och spel om pengar (till exempel att negativa effekter visar sig på olika sätt), finns det ändå en del som förenar: - Problem med alkohol och spel om pengar innebär negativa konsekvenser för individer och samhället. Det bidrar också till ojämlikhet i hälsa. - Alkohol- och spelproblem är riskfaktorer till varandra. - Det finns goda möjligheter för samarbete i det förebyggande arbetet, även om behovet av åtgärder kan se olika ut. (Folkhälsomyndigheten 2017m, s. 4). Att arbeta konkret med förebyggande arbete kan innebära att begränsa tillgänglighet, förbättra tillsynen och minska efterfrågan (Folkhälsomyndigheten 2017m). Minskad efterfrågan kan uppnås genom information till allmänheten, policyer och handlingsplaner för alkohol och spel om pengar på jobbet, skolan och idrottsföreningen,

46 30 (43) utbildningar om spel- och alkoholproblem på skolan, arbetsplatsen och idrottsföreningen, utbildning i lagstiftning och ansvar för spel och alkohol för återförsäljare och serveringspersonal samt föräldraskapsstöd (folkhälsomyndigheten 2017m). De faktorer och omständigheter som enligt Folkhälsomyndigheten (2017a) påverkar omfattning och utveckling av spelproblem och som därmed skulle kunna utgöra underlag för utformande av förebyggande arbete och andra insatser, sammanfattas på följande sätt: - Lagar och policy; spelreglering och resurser till förebyggande verksamhet och behandling. - Vård och stöd; tillgång till behandling och skuldreglering. - Spelens utformning; snabbhet på spel, ljus- och ljudeffekter, spelansvarsåtgärder som gränssättning av tid och pengar. - Socialt stöd och relationer; spelmönster och spelproblem bland familj och vänner. - Spelmiljö; personalens utbildning, tillgång till alkohol och spelens placering i lokalen. - Tillgänglighet och exponering; öppettider, ålderssättning och prissättning. - Marknadsföring; reklamens målgrupper och innehåll. - Individens situation, egenskaper och beteende; psykisk ohälsa, bristande impulskontroll, riskabla alkoholvanor och livshändelser som påverkar spelandet. - Information och utbildning; konsumentupplysning, information om negativa konsekvenser och risker med spel, utbildning och kunskap om var man kan få stöd och hjälp (Folkhälsomyndigheten 2017a). Förebyggande arbete i kommuner och landsting/regioner Folkhälsomyndigheten har kartlagt landstingens/regionernas och kommunernas förebyggande arbete. I 76 procent av kommunerna besvarades en webbenkät av personer med övergripande ansvar för folkhälsoområdet, socialchefer eller motsvarande inom individ och familjeomsorgen. I drygt en tredjedel av kommunerna såg de ett behov av förebyggande arbete mot spelproblem, i 45 procent av kommunerna visste de inte om det fanns ett behov och i 19 procent av kommunerna blev svaret att det inte fanns ett behov av förebyggande arbete. I de allra flesta kommunerna (81 procent) pågick år 2015 inte något förebyggande arbete. I nio procent av kommunerna blev svaret att de inte visste om förebyggande arbete pågick. Exempel på förebyggande arbete som genomfördes var ekonomiskt stöd till ideella organisationer, kompetensutveckling, medvetenhet om var spelautomater placeras vid tillståndsgivning, samverkan med andra aktörer (t.ex. fältsekreterare som arbetar tillsammans med elevhälsa och skola) samt informationsinsatser på arbetsplatser, i skola och föreningsliv. De allra flesta kommunerna (90 procent) angav att de antingen behövde kunskap om spelproblem eller kunskap om hur spelproblem kan förebyggas (Folkhälsomyndigheten 2016c). Ett motsvarande enkätutskick gjordes också till folkhälsochefer i landsting/regioner och 90 procent svarade. I tolv av de 19 landstingen/regionerna blev svaret att det fanns ett behov av förebyggande insatser och i sju av landstingen/regionerna blev svaret vet ej. Fem av regionerna/landstingen arbetade förebyggande mot spelproblem (fyra visste inte om de gjorde det eller ej). Huvudsakligen gjordes detta genom ekonomiskt stöd till ideella organisationer eller genom att integrera insatser i folkhälsoinsatser rörande

47 31 (43) ANDT-frågor eller indirekt i samband med insatser mot missbruksfrågor eller datorspelsprevention. Alla utom två av landstingen/regionerna uppgav att de behövde mer kunskap om spelproblem och förebyggande arbete (Folkhälsomyndigheten 2016b). Spel och spelproblem hos barn och ungdomar Folkhälsomyndigheten har i uppdraget att ta fram och sprida ett nationellt kunskapsstöd, uppgiften att särskilt uppmärksamma barn och ungas spel om pengar. Omfattning av spel hos barn och ungdomar 7 När det gäller spelande och ungdomar så råder det i Sverige en 18-årsgräns för att få spela om pengar (i det statliga kasinot Cosmopol är åldersgränsen 20 år). Ändå hade 23 procent av pojkarna och 17 procent av flickorna i åldrarna år, spelat om pengar det senaste året. Tre procent av åringarna spelade regelbundet, det vill säga minst varje månad. En lika stor andel hade spelat på Internet. Att ungdomar under 18 år lyckas spela om pengar kan bero på att de inte tillfrågas om sin ålder, uppger att de har fyllt 18 år, använder en annan persons spelkonto/spelkort eller att någon annan betalar för spel i butik (Folkhälsomyndigheten 2017a, h, i). Lotterier, spelautomater och sportspel är de vanligaste spelformerna för ungdomar i åldern år. För pojkar tillkommer också poker. Den riskfyllda spelformen spelautomater hade fem procent av ungdomarna spelat på minst en gång under 2015 (Folkhälsomyndigheten 2017i). Det är vanligare bland pojkar än bland flickor att spela om pengar. Under 2015 hade 22 procent av pojkarna i årskurs nio och nio procent av flickorna gjort det. 8 Bland åringar var motsvarande siffror 23 respektive 17 procent. Bland ungdomar (17 18 år) som druckit alkohol det senaste året var det vanligare att ha spelat än bland dem som inte druckit alkohol (30 procent i jämförelse med tolv procent). Spel om pengar är också vanligare bland unga med psykisk ohälsa än bland unga utan psykisk ohälsa (op. cit.) Även användningen av tobak och narkotika är större bland ungdomar som spelar om pengar i jämförelse med de ungdomar som inte gör det (Folkhälsomyndigheten 2017m). Ungdomar spelar, generellt sett, mindre än vuxna. De kommer kanske inte i kontakt med spel lika ofta som vuxna och de har mindre pengar att spela för. I familjer med hög disponibel inkomst är andelen åringar som spelar större, än i familjer med låg disponibel inkomst (Folkhälsomyndigheten 2017i). Andelen minderåriga som spelar om pengar har dock minskat kraftigt under åren Bland åringar har spelandet minskat från 42 till 17 procent bland flickorna (mätt som spelat om pengar det senaste året). Motsvarande siffror gällande pojkarna var 61 respektive 23 procent (Folkhälsomyndigheten 2016, 2017i). Samma utveckling återfinns bland elever i årskurs nio. 7 Statistiken om barn och ungdomars spelproblem är, där inte annat anges, hämtad från Swelogs från år 2015 där 2099 ungdomar i åldern år har intervjuats. 8 Statistiken som rör elever i årskurs 9 har Folkhälsomyndigheten hämtat från CAN:s undersökningar om elevers drogvanor under åren CAN (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning) gör ett slumpmässigt urval av skolor varje år och låter elever svara på enkätfrågor, bland annat om spel.

48 32 (43) Spelproblem bland barn och ungdomar Spelproblemen bland ungdomar i åldern år har minskat mellan åren Andelen bland flickorna, av dem med viss risk, minskade från sju till en procent och problemspelande från drygt två till knappt en procent. Bland pojkarna är motsvarande minskningar tretton till fyra procent respektive från fem till en och en halv procent (Folkhälsomyndigheten 2016). Det är enligt Folkhälsomyndigheten (2017h) vanligare med spelproblem bland pojkar i åldrarna år (tio procent) än bland flickor i samma ålder (två procent). Av dem som studerar har sex procent spelproblem medan motsvarande siffra för dem som inte studerar är tolv procent. Det är inte någon skillnad mellan åringar med låga betyg i jämförelse med dem med högre betyg med avseende på hur ofta de spelar, men de med lägre betyg har oftare spelproblem. Ungdomar som gick ut nian med låga eller medelhöga betyg hade också högre risk att ha spelproblem vid års ålder i jämförelse med dem som gick ut med höga betyg. Låga betyg är en riskfaktor, liksom en otrygg uppväxt. Andelen åringar med spelproblem är dubbelt så stor bland dem som druckit alkohol minst en gång, men inte riskkonsumerar i jämförelse med dem som inte dricker alkohol. Bland åringar med riskkonsumtion av alkohol har tretton procent spelproblem (op. cit.). Spelproblem bland killar i åldrarna år är också vanligare bland dem med psykisk ohälsa i jämförelse med dem utan psykisk ohälsa (16 procent respektive 9 procent) (Folkhälsomyndigheten 2017m). Ungefär 19 procent av åringarna som uppgav att de har spelat om pengar minst en gång under det gångna året, har spelproblem. Spelproblemen varierar beroende på vilket spel som ungdomarna använder. I tabell 1 nedan framkommer att det är vanligast med spelproblem bland dem som spelar på internet. Tabell 1 Omfattning av spel och spelproblem bland ungdom utifrån olika spelformer Spel på internet Sport-, häst-, nummerspel hos spelbutik eller ombud Spel på restaurang, krog, pub, nattklubb, kasino Privat kortspel Lotter Andel som spelat minst en gång det senaste året (%) 3 (16 17 år) 13 (18 19 år) 4 (16 17 år) 13 (18 19 år) 5 (16 17 år) 10 (18 19 år) 4 (16 17 år) 8 (18 19 år) 9 (16 17 år) 25 (18 19 år) Andel bland dem som spelat minst en gång det senaste året och som har spelproblem (%) (Folkhälsomyndigheten 2017h)

49 33 (43) Förebyggande arbete och behandling för barn och unga För att undvika spelproblem som vuxen är det viktigt att skjuta upp speldebuten, skapa spelfria miljöer, begränsa marknadsföringen och se till att unga med spelproblem får stöd. Folkhälsomyndigheten förordar att det förebyggande arbetet utgår från ett barnrättsperspektiv och Barnkonventionen (Folkhälsomyndigheten 2017a). Olika sociala och ekonomiska förutsättningar påverkar utvecklingen och konsekvenserna av att spela. Förebyggande åtgärder som främjar en trygg uppväxt med goda ekonomiska och sociala förutsättningar kan därför (enligt Folkhälsomyndigheten 2017i) skydda unga mot spelproblem. Åtgärder riktade direkt mot ungdomarna kan vara att stärka ungdomars grundskoleutbildning, senarelägga alkoholdebuten, minska alkoholkonsumtionen och minska psykisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten 2017h). Utifrån en systematisk litteraturöversikt av studier från Australien, Kanada, Nya Zeeland, USA och Sverige från åren , beskriver den australienska forskaren N. A. Dowling risk- och skyddsfaktorer som haft betydelse för att barn och unga senare i livet utvecklat spelproblem. Skyddsfaktorer som Dowling (enligt Folkhälsomyndigheten 2017j) identifierade är hög socioekonomisk status som lång utbildning och hög inkomst. Föräldrar kan också utgöra skyddsfaktorer genom att hålla sig informerade om sitt barns liv, ha en öppen och nära kommunikation samt göra barn delaktiga i beslut i hemmet. Föräldraskapsstöd bör därför ingå i ett förebyggande arbete. Risken att få spelproblem som vuxen är högre om det fanns spelproblem med i bilden redan i ungdomen samt om ungdomen deltagit i många olika spelaktiviteter. Att förebygga spelproblem hos unga innebär alltså att även förebygga problemen för vuxna. Andra riskfaktorer som återfinns i Dowlings studie är dåliga skolresultat, att vara pojke, impulsivitet, användning av alkohol, droger och tobak, depression, erfarenhet av våld, olagliga handlingar samt olagliga handlingar bland kompisar. Eftersom riskfaktorerna för spelproblem liknar riskfaktorerna för andra problembeteenden bör förebyggande åtgärder riktas mot flera problem samtidigt. Det finns också faktorer som enligt Dowlings metaanalys inte verkar öka risken för att barn och unga skall få spelproblem, till exempel aggression, ångestsymtom, stor tidig vinst eller förlust på spel om pengar, psykisk ohälsa, risktagande, självmordsbenägenhet, sexuellt riskbeteende, tidig speldebut, negativ affekt eller förmågan att kontrollera tankar, känslor och handlingar (op. cit.). I en svensk avhandling undersökte Frida Fröberg (2015), till skillnad mot de flesta andra studier, riskfaktorer för spelproblem hos unga män och unga kvinnor separat. Resultaten visade att i jämförelse med unga kvinnor har svenska unga män en högre risk för spelproblem, men att flera av de undersökta riskfaktorerna enbart var associerade med spelproblem bland unga kvinnor. Tvärsnittsstudier gav för handen att dålig psykisk ohälsa var starkt associerad med spelproblem för unga kvinnor medan hög alkoholkonsumtion och utsatthet för våld var associerade med spelande och/eller spelproblem bland unga män. Lägre skolbetyg var associerade med högre risk för spelproblem upp till åtta år senare för båda könen. Endast för unga kvinnor gällde att debut i affektiva störningar samt försummelse/misshandel i barndomen och tonåren var riskfaktorer för spelproblem. En slutsats som Fröberg drar är att vägen till spelproblem kan vara olika för unga kvinnor och unga män. När Fröberg (2006) gjorde en kunskapssammanställning om spel om pengar bland unga, kunde hon gällande behandlingar konstatera att det fanns en mycket begränsad forskning att tillgå. Istället föreslogs i litteraturen att man skulle utgå från kända

50 34 (43) principer för prevention av andra riskbeteenden för att minska spelproblemen. Till detta kunde läggas behandlingsprinciperna att informera ungdomar och föräldrar om spel och spelproblem, att ungdomars spelproblem måste behandlas parallellt med andra eventuellt förekommande problem som till exempel depression, ångeststörningar, kriminella beteenden och substansmissbruk samt att det är viktigt med motivationshöjande inslag i behandlingen. SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) genomförde år 2015 en systematisk litteraturgenomgång av forskningsartiklar med syftet att granska det vetenskapliga underlaget för interventioner som syftar till att förebygga missbruk av alkohol, narkotika, dopningspreparat, tobak, spel och läkemedel hos barn och unga upp till 25 år (s. 10). Interventionerna omfattade insatser som syftar till att begränsa efterfrågan och sådana som syftar till att begränsa tillgängligheten av substanser och spel. Den övergripande slutsatsen är att det fanns för få studier att tillgå när det gäller spel, för att några slutsatser skall kunna dras om interventioners effekter. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. SBU efterlyser därför forskning om insatser som syftar till att förebygga missbruk av spel hos barn och unga. Eftersom en majoritet av barn och ungdomar någon gång varit med i en idrottsförening och då studier har visat att det finns en förhöjd risk för spelproblem bland unga inom idrottsrörelse och på idrottslinjer, utgör idrottsrörelsen en viktig arena för att förebygga spelproblem ( ). Centrum för psykiatriforskning och Riksidrottsförbundet genomförde åren på uppdrag av Folkhälsomyndigheten en kvantitativ tvärsnittsstudie om förekomst av spel om pengar och problem med spel om pengar bland gymnasieelever som gick på nationellt godkända idrottsutbildningar (NIU) inom fotboll, basket, innebandy, golf och längdskidåkning samt bland elitidrottare och tränare NIU-elever (svarsfrekvens 33 procent) besvarade en webbenkät. Resultaten visar att 18 procent av pojkarna över 18 år på NIU-linjerna hade ett problemspelande (mätt enligt PGSI). Motsvarande siffra för dem under 18 år är nio procent. I befolkningen för övrigt är motsvarande andelar med problemspelande två respektive tre procent. Flickorna på NIU-linjerna skilde sig inte från övriga befolkningen. Av NIU-eleverna under 18 år hade 36 procent spelat någon gång under det senaste året. För motsvarande grupp i befolkningen är siffran 20 procent. Av dem som spelat under det senaste året uppgav 36 procent att de har spelat under skoltid. Av dem som hade ett problemspelande, spelade 25 procent ofta eller alltid under skoltid. Bland eleverna som hade problemspelande hade 44 procent också en riskabel alkoholkonsumtion. När motsvarande undersökning genomfördes bland elitidrottare uppgick andelen personer med problemspelandet till elva procent bland männen och en procent bland kvinnorna. Det förelåg alltså stora skillnader mellan herr- och damidrotterna gällande problemspel, men också gällande attityder till spel. När olika idrotter jämfördes var det framför allt inom basketen som ledare och idrottare hade en restriktiv inställning till spel om pengar. Där återfanns också den lägsta andelen av problemspelande (op. cit.). Barn och ungdomar som anhöriga Uppskattningsvis barn växte år 2015 upp med spelproblem i familjen. Statistiskt sett innebär det cirka ett barn per skolklass som innehåller 25 barn (Folkhälsomyndigheten 2017m). Detta är en ökning sedan år 2008 med barn. Denna ökning kan till viss del förklaras av problemspelandet bland unga har minskat

51 35 (43) och att problemspelandet skjutits uppåt i åldrarna. Vid mätningen år 2008 fanns ungefär en fjärdedel av problemspelarna i nedre delen av 20-årsåldern och tonåren. År 2015 låg den gränsen vid ungefär 30 år (Folkhälsomyndigheten 2016a). Åtgärder som gynnar barn som växer upp i familjer med spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten (2017a) att föräldrarna får en bättre situation och hälsa och att barnet har tillgång till andra stödjande vuxna, får stöd i skolarbetet och bygger upp en förmåga att hantera situationen. Vanliga problem i samband med att förälder eller vårdnadshavare har spelproblem och som drabbar barn och unga är: ekonomiska svårigheter, vräkning eller hot om vräkning, arbetslöshet, separation eller skilsmässa, konflikter, våld mot barnet eller någon annan i familjen, att föräldern riskkonsumerar alkohol eller använder droger, att föräldern är deprimerad eller har ångest, att föräldern är känslomässigt eller praktiskt frånvarande samt bristande tillit. Det är viktigt att både vuxna med spelproblem och deras barn får hjälp (/ ). Socialnämnden har ett särskilt ansvar för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver. När socialtjänst och hälso- och sjukvård möter föräldrar eller andra vuxna som har allvarliga svårigheter och som lever med barn, skall barnens situation och behov av stöd, hjälp och skydd uppmärksammas ( ). Kunskapsläget Binde (2013) menar att vi vet en hel del om spelproblemens omfattning och de uttryck de tar sig, men mindre om hur spelproblem kan förebyggas på ett effektivt sätt. Enligt Socialstyrelsen (2017) är kunskapsområdet som behandlar utredning, vård och behandling av spelmissbruk och spelberoende relativt ungt och det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att kunna bedöma nyttan av olika insatser. För de rekommendationer som Socialstyrelsen ger har den forskningsbaserade kunskapen kompletterats med erfarenhetsbaserad kunskap från en konsensuspanel. Studier om kostnadseffektivitet för behandlingsåtgärder saknas också. Kunskapsluckor som Forte identifierade år 2013 är att kunskap saknas om hur effektiva de spelansvarsåtgärder är som spelbolagen genomför, hur balansen ser ut mellan positiva och negativa samhällseffekter av spelande (intäkter och arbetstillfällen i relation till vårdkostnader och lidande) och sambandet mellan spelkonsumtion och spelproblem. Vi saknar också kunskap om hur faktorer på samhällsnivå påverkar spelproblem liksom hur likheter och skillnader gällande risk- och skyddsfaktorerna ser ut för olika grupper i befolkningen (Folkhälsomyndigheten 2017l). Kunskap om effekter av regleringsformer, tillsyn och tillståndsgivning, reklam, öppettider, kampanjer, åldersgränser, information i spellokalen, uttagsautomater på spelställen och klocka på spelmaskiner, saknas också (Folkhälsomyndigheten 2017k). Webbaserade kunskapskällor för personal och andra intresserade Spelprevention.se är en webbplats där Folkhälsomyndigheten samlar kunskap om spelproblem, spel om pengar och arbetet med att förebygga spelproblem. Webbplatsen riktar sig främst till dem som arbetar med att förebygga spelproblem inom verksamheter

52 36 (43) och professioner på lokal, regional eller nationell nivå. Mer information om befolkningsstudierna Swelogs finns på Folkhälsomyndighetens hemsida. Kunskapsguiden, som ges ut av Socialstyrelsen i samverkan med andra myndigheter, har ett tema om spelproblem. Kunskapsguiden vänder sig till dem som arbetar med hälsa, vård och omsorg. Spelforskning.se är en webbsida som drivs av forskare från Centrum för psykiatriforskning och Stockholms universitet och har som syfte att ge en fördjupad bild av spelproblem samt att informera om pågående och kommande studier om spel och spelproblem. Referenser Binde, P., 2005, Att sälja en dröm om spelreklam och dess påverkan, Statens folkhälsoinstitut, Stockholm Binde, P., 2009, Gambling motivation and involvement. A review of social science research, Swedish National Institute of Public Health, Östersund Binde, P., 2013, Gambling in Sweden: the cultural and socio-political context, Addiction, 109, Centrum för psykiatriforskning, 2016, Stödlinjen för spelare och anhöriga. Årsrapport 2016, Stockholm Folkhälsomyndigheten, 2014, Spel, spelberoende och alkohol, Faktablad Swelogs nr 19, Stockholm Folkhälsomyndigheten, 2015, Elvaårsuppföljning av spel och hälsa bland personer som tidigare haft spelproblem. Resultat från Swelogs uppföljningsstudie , Östersund Folkhälsomyndigheten, 2016a, Spel om pengar och hälsa, Dokumentation från frukostseminarium den 22 juni 2016 Folkhälsomyndigheten, 2016b, Förebyggande insatser mot spelproblem i Sveriges regioner och landsting Resultat från en kartläggning av regioners och landstings arbete 2015, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2016c, Förebyggande insatser mot spelproblem i Sveriges kommuner Resultat från en kartläggning av kommunernas arbete 2015, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2016d, Metoder för att förebygga spelproblem. En systematisk litteraturöversikt, Östersund

53 37 (43) Folkhälsomyndigheten, 2016e, Återhämtning från och konsekvenser av problemspelande. En rapport från Swelogs fördjupningsstudie, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017a, Spel om pengar är en folkhälsofråga, Kunskapsstöd för att förebygga spelproblem, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017b, Problem med spel om pengar vi reder ut begreppen, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten 2017c, Metodbeskrivning för Swelogs befolkningsundersökning om spel och hälsa 2015, Folkhälsomyndigheten, Östersund Folkhälsomyndigheten 2017d, Spelproblem hur vanligt är det?, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017e, Leder spelreklam till spelproblem?, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017f, Vad gör spel riskfyllt?, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017h, Hur vanligt är spelproblem hos ungdomar?, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017i, Spel om pengar bland unga under 18 år, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017j, Risk- och skyddsfaktorer bland barn och unga, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017k, Spelproblem går att förebygga, Förebygg spelproblem kunskapsstöd - vägledning, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017l, Risk- och skyddsfaktorer för spelproblem, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017m, Samlat grepp om alkohol och spel om pengar i det förebyggande arbetet, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017n, Satsade pengar och problemspelande i olika spelformer. Delresultat från Swelogs 2015, Östersund Folkhälsomyndigheten, 2017o, PGSI Problem Gambling Severity Index, Östersund Forsström, D., 2017, The use and experience of responsible gambling tools. An explorative analysis of user behavior regarding a responsible gambling tool and the consequences of use, akad. avh., Department of Psychology, Stockholm university, Stockholm Forte, 2013, Spelberoende Forskning för en hållbar spelpolitik, Forskning i korthet #2, Stockholm Fröberg, F., 2006, Spel om pengar bland unga. En kunskapsöversikt, Statens folkhälsoinstitut, Östersund

54 38 (43) Fröberg, F., 2015, Problem gambling among young women and men in Sweden, akad. avh., Department of clinical neuroscience, Karolinska institutet, Stockholm Nilsson, A., Magnusson, K., Carlbring, P., Andersson, G., Hellner, C., 2017, The development of an Internet-Based Treatment for Problem Gamblers and Concerned Significant Others: A Pilot Randomized Controlled Trial, Journal of Gambling Studies, published online 11 July 2017 Regeringen, 2017, Samverkan om vård, stöd och behandling mot spelmissbruk, Regeringens proposition 2016/17:85, Stockholm SBU, 2015, Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga, SBU utvärderar, rapport 243/2017, Stockholm SBU, 2016, Spel om pengar. Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Underlag till Socialstyrelsen, Rapport 254/2016, Stockholm Socialdepartementet, 2015, Förebyggande och behandling av spelmissbruk, Ds 2015:48, Stockholm Socialdepartementet, 2016, Uppdrag att genomföra insatser för att förebygga spelproblem, S2016/00847/FST, Stockholm Socialstyrelsen, 2017a, Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar vid spelmissbruk, meddelandeblad nr 4/2017, Stockholm Socialstyrelsen, 2017b, Behandling av spelmissbruk och spelberoende Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Stockholm Statens folkhälsoinstitut, 2012a, Spel om pengar och spelproblem i Sverige 2009/2010. Resultat från Swelogs ettårsuppföljning, Swedish longitudinal gambling study Swelogs, Östersund Statens folkhälsoinstitut, 2012b, Överdrivet spelande och hälsa. En systematisk litteraturöversikt, Östersund Statens folkhälsoinstitut, 2012c, Health at stake. A longitudinal study on gambling and health in Sweden revised version of study plan May 2012, Östersund Statens folkhälsoinstitut, 2013, Risk- och skyddsfaktorer för problemspelande. Resultat från Swelogs fördjupningsstudie, Östersund Internetkällor

55 39 (43)

56 40 (43) Bilaga 1: Sammanfattningar från Folkhälsomyndighetens faktablad Leder spelreklam till spelproblem?, förebygg spelproblem kunskapsstöd, 2017:1 SAMMANFATTNING Spelreklamen har ökat kraftigt de senaste 15 åren. Det mesta gäller onlinespel från utlandsbaserade spelbolag utan tillstånd att arrangera spel i Sverige. 88 procent av de personer som spelar upplever inte att de påverkas negativt av spelreklam. Personer med spelproblem upplever oftare än andra att spelreklam får dem att spela mer än vad de hade tänkt. Reklamen ger dem impulser att spela som kan vara svåra att stå emot. Trots att spelreklamen har ökat så har inte andelen som har ett problemspelande ökat. Det är ett av flera tecken på att spelreklam har en begränsad inverkan på omfattningen av spelproblem. Däremot kan det finnas en koppling mellan ökade spelproblem på nätkasino och ökad reklam för den spelformen. Hur stark kopplingen är mellan olika typer av spelreklam och spelproblem är svår att uppskatta. SPELREKLAM OCH MARKNADSFÖRING VILKA REGLER GÄLLER? Marknadsföringslagen skyddar mot vilseledande, aggressiv och annan otillbörlig marknadsföring. Spelbranschens etiska råd (SPER) och Tidningsutgivarna (TU) har egna riktlinjer för marknadsföring av spel och spelreklam. SPER är en branschorganisation. Medlemmar är etablerade spelföretag med tillstånd att bedriva spel i Sverige. Branschföreningen för onlinespel (BOS) följer den EU-associerade organisationens CEN:s rekommendationer för spelansvar för onlinespel och ansvarsfull marknadsföring. Den 1 januari 2017 infördes krav på måttfullhet vid marknadsföring av lotterier och att spelreklam inte särskilt riktas till barn och ungdomar under 18 år i Lotterilagen (1994:1000). Spelbolag som inte har tillstånd att verka i Sverige får enligt främjandeförbudet i 38 lotterilagen (1994:1000) inte marknadsföras i Sverige. Men förbudet är i stort sett verkningslöst och har lett till långdragna rättstvister om hur det ska tolkas och då det inte gäller marknadsföring i TV-kanaler som sänds från länder där de har rätt att anordna lotterier eller vadhållning enligt det egna landets regler.

57 41 (43) Risk- och skyddsfaktorer för spelproblem, Förebygg spelproblem kunskapsstöd, 2017:2 SAMMANFATTNING Trygg uppväxt, tryggt bostadsområde och ekonomisk och social trygghet är faktorer som skyddar mot spelproblem. Förebyggande åtgärder som stärker skyddsfaktorer ökar människors förmåga att hantera riskfaktorer utan att utveckla ohälsa. Spelens utformning är en direkt riskfaktor. Psykisk ohälsa, otrygg uppväxt och närstående som spelar är indirekta riskfaktorer. Risken att utveckla spelproblem ökar när flera riskfaktorer samspelar med varandra. Genom att förebygga alkoholproblem kan vi även förebygga att personer utvecklar spelproblem. Problem med spel om pengar vi reder ut begreppen, förebygg spelproblem - kunskapsstöd 2017:5 SAMMANFATTNING Spelproblem är framförallt ett samlingsnamn för problem med spel om pengar som kan handla om allt från enstaka negativa konsekvenser till mer allvarliga problem. Spelproblem är också ett specifikt begrepp inom mätinstrumentet Problem Gambling Severity Index (PGSI). Det finns mer specifika begrepp som är knutna till att visst sammanhang eller mätinstrument, som hasardspelssyndrom, riskabelt spelande, spelberoende, spelmissbruk. Problemspelande är ett specifikt mått på spelproblem som används i befolkningsstudien Swelogs, Swedish longitudinal gambling study. Det innebär 3 poäng eller mer på PGSI och inkluderar därmed inte viss risk, det vill säga enstaka negativa konsekvenser. Spelproblem hur vanligt är det?, förebygg spelproblem - kunskapsstöd, 2017:6 SAMMANFATTNING personer i åldern år har spelproblem. Av dem har allvarliga problem. Bland dem som har psykisk ohälsa, riskkonsumerar alkohol, utsatts för våld eller hot om våld och haft socialbidrag är det vanligare med spelproblem. Spelproblem är vanligare hos den som spelar om pengar på arbetet och i skolan. Därför är arbetsplatser och skolor viktiga i det förebyggande arbetet. Spelautomater, kasinospel och pokerspel klassas som högriskspel. Där finns den största andelen med spelproblem. Andelen som spelar om pengar minskar, men hushållen lägger ner lika mycket pengar på spel som förut. Det betyder att färre spelar för mer pengar.

58 42 (43) Vad gör spel riskfyllt?, förebygg spelproblem - kunskapsstöd, 2017:7 SAMMANFATTNING Spel med hög riskpotential ökar risken att utveckla spelproblem jämfört med spel med låg riskpotential. Poker på internet, kasinospel, och spelautomater är spel med hög riskpotential. En förebyggande åtgärd kan vara att förändra det som höjer riskpotentialen i spelen. Tillgängligheten och efterfrågan på spel med hög riskpotential bör begränsas. Nybörjare på spel med hög riskpotential löper större risk att utveckla spelproblem än de som spelat tidigare. Hur vanligt är spelproblem bland ungdomar? Förebygg spelproblem kunskapsstöd barn och unga, 2017 SAMMANFATTNING Ungdomar som studerar eller har höga betyg har mer sällan spelproblem än de som inte studerar eller har lägre betyg. Det är mindre vanligt med spelproblem bland ungdomar som inte dricker alkohol eller inte har psykisk ohälsa jämfört med andra ungdomar. Åtgärder som stärker ungdomars grundskoleutbildning, senarelägger alkoholdebuten, minskar alkoholkonsumtion eller minskar psykisk ohälsa kan förebygga spelproblem. Genom att arbeta förebyggande kan man minska risken att ungdomar får spelproblem både nu och längre fram i livet. SAMMANFATTNING Ungdomar som studerar eller har höga betyg har mer sällan spelproblem än de som inte studerar eller har lägre betyg. Det är mindre vanligt med spelproblem bland ungdomar som inte dricker alkohol eller inte har psykisk ohälsa jämfört med andra ungdomar. Åtgärder som stärker ungdomars grundskoleutbildning, senarelägger alkoholdebuten, minskar alkoholkonsumtion eller minskar psykisk ohälsa kan förebygga spelproblem. Genom att arbeta förebyggande kan man minska risken att ungdomar får spelproblem både nu och längre fram i livet. Spel om pengar bland unga under 18 år, Förebygg spelproblem kunskapsstöd barn och unga, 2017:3 SAMMANFATTNING Ungdomar under 18 spelar om pengar trots åldersgränser. Lotterier, spelautomater och sportspel är de vanligaste spelen bland åringar. Andelen unga som spelar om pengar har minskat de senaste tio åren. Det är viktigt med förebyggande åtgärder som fokuserar på flera områden, till exempel alkoholkonsumtion, psykisk ohälsa och spel om pengar. Åtgärder som främjar en trygg uppväxt, med goda ekonomiska och sociala förutsättningar kan minska de negativa

59 43 (43) konsekvenserna av spel bland unga. Risk- och skyddsfaktorer bland barn och unga, Förebygg spelproblem kunskapsstöd barn och unga, 2017:1 SAMMANFATTNING Föräldrar kan skydda mot spelproblem genom att hålla sig informerade om sitt barns liv, ha en öppen och nära kommunikation och låta barnen vara delaktiga i beslut i hemmet. Tidigare spelproblem och låga skolresultat ökar risken att få spelproblem som vuxen. Vi kan förebygga att unga får spelproblem i vuxen ålder genom att sätta in tidiga åtgärder för unga som har spelproblem och deltar i många spelaktiviteter. Rikta förebyggande åtgärder mot flera problembeteenden samtidigt, till exempel spelproblem, brottslighet, riskkonsumtion av alkohol, användning av tobak och droger. Studier har framför allt undersökt risk- och skyddsfaktorer på individnivå. Vi vet mindre om vilka faktorer i närmiljön och i samhället som påverkar. Spelproblem går att förebygga, Förebygg spelproblem kunskapsstöd vägledning, 2017:5 SAMMANFATTNING Spelproblem går att förebygga, men vi behöver lära oss mer om vilka metoder som har bäst effekt. Utbildning i skolan kan minska elevers spelande. Däremot vet vi inte om spelproblemen minskar. Flera insatser om spelansvarsåtgärder är lovande. Kunskap om risk- och skyddsfaktorer för spelproblem och erfarenheter från alkoholområdet kan vara ett stöd för att utforma åtgärder när kunskapsläget är oklart om åtgärder för spelproblem. Folkhälsomyndigheten, 2016, Dokumentation från frukostseminarium. Utveckling av spelande och spelproblem under åren Slutsatser Andelen i befolkningen som spelat spel om pengar har minskat, störst minskning bland åringarna. Nya spelformer, främst på Internet, ändrar spelmönstren Andelen problemspelare har minskat men antalet personer med allvarliga spelproblem har ökat något Andelen med problemspelande har minskat bland minderåriga och unga män och ökat bland män år och kvinnor år. Andelen problemspelare är högre bland personer med psykisk ohälsa, riskkonsumtion av alkohol, födda utanför Norden, låg utbildning respektive låg inkomst jämfört med bland personer med god psykisk hälsa, ingen riskkonsumtion av alkohol, födda inom Norden, hög utbildning respektive hög inkomst. Viktigt att samordna förebyggande insatser mellan olika aktörer mellan olika sakområden

60 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Dnr KSN Hälsa och habiliterings ledningskontor Klara Ellström Tfn E-post Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Remissvar om Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Förslag till beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrnings beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrning beslutar lägga informationen till handlingarna. Ärendebeskrivning Nämnden informeras om Region Uppsalas remissvar till Socialstyrelsen avseende Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Bilaga Remissvar från Region Uppsala avseende remissversion av Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning, Cecilia Ingard Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

61 Cecilia Ingard FoU Socialtjänst och angränsande Hälso- och sjukvård Primärvård, Hälsa och Habilitering Tfn E-post Remissvar från Region Uppsala avseende remissversion av Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning, artikelnummer Inledning Region Uppsala har organiserat insamlandet av synpunkter till remissvaret på riktlinjerna för schizofreni, genom att arrangera ett seminarium. Även mejlkorrespondens har skett med kommunerna, brukarorganisationer samt psykiatrin (den specialiserade psykiatriska vården i regionen), för att dessa organisationer skulle kunna bidra med synpunkter i ett samlat remissvar från Region Uppsala. Det bildades också en arbetsgrupp bestående av två representanter från psykiatrin, en representant från Uppsala kommun, en representant från Knivsta kommun samt två brukarrepresentanter och två medarbetare från FoU Hälsa och Habilitering, Region Uppsala. Arbetsgruppen planerade arbetsgången för att inhämta synpunkter från de olika aktörerna i Region Uppsala och planerade även seminariet om riktlinjerna, samt diskuterade de synpunkter som seminariet genererade. Synpunkterna avser enbart vissa centrala rekommendationer då dessa har tagits upp i diskussioner med kommunerna, Region Uppsala och brukarföreningarna, i samband med seminariet. Inbjudan gick ut till alla relevanta aktörer. På seminariet deltog primärvården med en representant, och två av regionens åtta kommuner hade också representation och dessutom deltog arbetsgruppen. Brukarrepresentationen på seminariet, bestod av sju individer varav två anhöriga. Remissvaret består av både synpunkter på riktlinjerna, men även synpunkter på hur vården och stödet ser ut rent allmänt för gruppen med schizofreni. Remissvaret innehåller synpunkter ur olika perspektiv (brukarrepresentanterna inklusive anhöriga, psykiatrin, privat vårdcentral och två kommuner). Sammanfattning Den generella uppfattningen, var att riktlinjerna är bra. En återkommande problematik har lyfts i diskussionerna och avser bristen på samverkan mellan kommunerna och den specialiserade psykiatriska vården. Personal och patient/brukare har behov av utbildning inom de flesta områden som kommenterats nedan i detta remissvaret. Dessa utbildningar skulle med fördel ges till både patienter/brukare och personal integrerat. Resursbrist hindrar organisationerna att följa riktlinjens intentioner vilket även påverkar kontinuiteten, avseende personal som möter patienten/brukaren. Det finns en diskrepans mellan riktlinjerna, och vad som ter sig rimligt att genomföra utifrån nuvarande resurser. Insatserna får inte vara beroende av eldsjälar och uppföljningar är viktiga. Riktlinjerna kan dock ge en nationell samsyn, men verksamheterna har förnärvarande mycket av egenpraxis så här gör vi. För att uppfylla riktlinjerna behövs utbildning av handledare och metoder inom de flesta av områdena som tas upp i remissvaret (till exempel delat beslutsfattande, VOSS, integrerade insatser för missbruk och psykiatri och psykopedagogiska

62 insatser). Region Uppsala vill slutligen lyfta att det borde stå tydligare, att riktlinjerna gäller alla åldrar. Delat beslutsfattande (sid 21, rad 25) Region Uppsala instämmer i förslaget om delat beslutsfattande. Delat beslutsfattande är en bra metod för att öka patientens/brukarens delaktighet i vården. Problem kring delat beslutsfattande Patienten/brukaren kan till viss del vara med och välja i många situationer, men vården och socialtjänsten arbetar inte systematiskt med metoden (delat beslutsfattande). Vården presenterar inte i dagsläget vad patienten/brukaren har för insatser att välja på. Patientens/brukarens möjligheter att få vara delaktiga, beror också på negativa attityder hos personalen som måste förändras. Delat beslutsfattande kräver dock mera information till patienterna/ brukarna och är inte heller alltid möjligt att tillämpa, som till exempel vid LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård). Det är även svårt för brukaren att kunna påverka insatsen de erhåller från socialtjänsten. Exempel på brister i en brukares möjligheter att välja inom socialtjänstens område, är brukarens möjlighet att välja vem som blir dennes boendestödjare. Organisationerna måste ta ett ansvar för att man efterlever målsättningen med delat beslutsfattande. I sammanhanget delat beslutsfattande får inte SIP (samordnas individuell plan) förbises. Förslag Socialstyrelsen bör analysera mera kring tvångssituationer och delat beslutsfattande, då det kan vara svårt för patienten /brukaren att kunna vara fullt delaktig när denne behandlas under tvång eller inte har sjukdomsinsikt Samordnande insatser vid förstagångsinsjuknande (sid 23, rad 46) Region Uppsala instämmer i förslaget kring, samordnade insatser vid förstagångsinsjuknande. Problem kring samordnade insatser vid förstagångsinsjuknande Det finns det inte ungdomsteam som handhar denna målgrupp, i alla kommuner inom regionen. Samordnade insatser kräver bättre samverkan och organisering av den psykiatriska vården samt den sociala omsorgen, och detta är speciellt viktigt inför den nya lagen om tidig utskrivning från slutenvård (Lag 2017:612 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). Ansvarsfördelningen mellan kommun och psykiatri, är också viktig i detta sammanhang. Den länsövergripande överenskommelsen Psykisk hälsa, länsgemensam handlingsplan (2018) behöver tydliggöras i regionen. Gruppen förstagångsinsjuknade i schizofreni är en liten grupp i de små kommunerna, och dessa kommuner har inte de ekonomiska resurser som krävs för att ge brukargruppen med schizofreni, de insatser som de borde erhålla i enlighet med riktlinjerna. 2 (7) Förslag De små kommunerna skulle behöva kompensation för det låga skatteunderlag de har, så att regionen och dess befolkning kan få en jämlik vård. Det skall inte bero på var i regionen man bor för att få en adekvat vård och stödinsats. Stöd för återhämtning i alla sjukdomsfaser (sid 24) Region Uppsala instämmer i förslaget om stöd i alla sjukdomsfaser. Förslag Brukarrepresentanterna tycker dock att rekommendationerna borde ha ett större fokus på anhörigas roll i återhämtningsfasen. Finns det svårigheter i familjen borde psykiatrin och

63 socialtjänsten arbeta för att förbättra dessa relationer, så att anhöriga kan stötta den sjuke på ett funktionellt sätt om patienten/brukaren så önskar. Nedan följer ett antal kommentarer till förslagen som återfinns under rubriken stöd till återhämtning Antipsykotiska läkemedel (sid 25 och sid 36 rader 1-9,11 och 15) Region Uppsala instämmer i förslaget om Klozapin i ett tidigt stadium. Förslag Diskussioner bör dock föras om alternativa behandlingsmetoder som komplement till antipsykotiska läkemedel. Ta även i beaktan andra förklaringsmodeller till schizofreni som exempelvis inflammationsspåret (Schalling 2015). Brukarrepresentanterna och anhöriga från Region Uppsala, lyfter vikten av att även tala om medicinfri behandling. Det finns grupper av patienter som inte vill ta medicin av olika anledningar (som exempelvis på grund av tunga biverkningar eller att de vantrivs med livet under medicinpåverkan) och dessa patienter bör också få stöd. Stödet från vården till patienter som ställer sig negativa till medicinering, skulle kunna vara att hjälpa patienten /brukaren om denne önskar trappa ut medicinerna. Vården bör gemensamt med patienten /brukaren komma överens om medicineringen, för att undvika en allt för tung medicinering och få en ökad samsyn till den medicineringen som är föreskriven. Patienter kan dölja att det trappar ut mediciner, och därför kan det krävas en bättre relation mellan psykiatrikern och patienten. Även anhöriga och patientföreningar kan stötta patienten/brukaren i att leva ett gott liv. Modeller för samordnade insatser (sid 25, rader 20,21,22 och 27) Region Uppsala instämmer i förslaget om samordnade insatser. Case Management används i form av VOSS (vård-och stödsamordning) i stora delar av Region Uppsala. Problem kring modeller för samordnade insatser Att mäta vårdeffektivitet i form av antalet utförda insatser kan vara negativt, då samverkansmöten inte genererar några bokförda insatser (i form av så kallade pinnar) inom vården, och detta kan i sin tur leda till att vården inte prioriterar samverkan. Det måste lyftas fram andra mått inom vården som inbegriper samverkan. VOSS-arbetet följer riktlinjernas intentioner om samverkan, men bättre information om sjukdomstillstånd behövs till patienten. Patienten/brukaren bollas mellan primärvården, den somatiska vården och psykiatrin, men det råder en otydlighet kring vem som gör de årliga läkarkontrollerna. Region Uppsala menar även att det saknas en motpart i kommunerna som kan vara med i samverkanssammanhang med psykiatrin. Den naturliga parten från kommunen i samverkan med psykiatrin, skulle kunna vara boendestödjaren, men dessa har oftast en bristfällig utbildning för detta. Åtgärder för att missbruk eller beroende integrerat med åtgärder för den psykiska sjukdomen (sid 26-27, rad 27) Region Uppsala instämmer i förslaget om åtgärder för missbruk integrerat med den psykiska sjukdomen. Problem kring åtgärder för att behandla missbruk integrerat med åtgärder för den psykiska hälsan Det finns mycket mer riskbruk bland psykospatienter, men vad skall behandlas först? I förslaget till riktlinjer lyfts att både missbruket och den psykiatriska problematiken skall behandlas integrerat, men detta fungerar inte i dagsläget. Det krävs nya behandlingsmetoder och ett bättre samarbete mellan beroendevård/specialistpsykiatri och kommunerna. Region Uppsala menar att det initialt behövs ett motivationsarbete för att få de båda huvudmännen, att behandla 3 (7)

64 4 (7) missbrukare integrerat dvs. att behandlingen av patienten/brukaren sker samtidigt av både kommun och psykiatrin. Exempel på en problematisk patientgrupp är de individer som har psykossjukdom och missbruk av till exempel cannabis, samt individer med psykisk sjukdom som använder sig olika former av självmedicinering (med exempelvis narkotikaklassade preparat). Region Uppsala menar att det borde finnas en gemensam arena (kommun och psykiatri), som även patienten/brukaren har tillgång till, för att uppnå en bättre samverkan. Stöd i kontakter med somatisk vården (sid 37) Region Uppsala instämmer i förslaget om stöd ikontakten med somatisk vård. Förslag Specialistpsykatrin bör stötta patienten i kontakten med primärvården, och i detta sammanhang bör även mellanvårdsavdelningar kunna nyttjas (vilka kan vara öppna på kvällar och helger). Dock har mellanvårdsavdelningen för patienter med schizofreni stängts i Region Uppsala. Det kan även finnas behov av kompetenshöjning hos allmänläkarna till exempel genom att förändra attityderna till psykiskt sjuka patienter. Hjärnkoll (ett nationellt projekt som har till syfte att ändra på negativa attityder till psykisk ohälsa) kan bistå med information till primärvården, om hur det är att leva med olika psykiatriska diagnoser. Psykiskt sjuka patienter behandlas annorlunda vid kontakt med vården, och detta kan delvis bero på att patienten/brukaren har svårigheter att beskriva sitt mående, på den korta tid patienten har med sin läkare inom exempelvis primärvården. Ett förslag är att patienter med en schizofrenidiagnos automatiskt skall få längre samtalstid med läkare. Behov av strategier i vardagen kan vara stort och vårdpersonal kan behöva konkretisera en patient/brukares behov av stöd, genom att se personen i sin hemmiljö. Primärvården bör bli bättre på att bemöta patientgruppen med schizofreni så att en bra allians kan uppstå. Boendeinsatser (sid 30, rader 33-36) Region Uppsala instämmer i förslaget om bostad först. Problem med boendeinsatser Precis som Socialstyrelsen lyfter, råder det stor brist på bostäder i regionen, vilket försvårar införandet av bostad först. Kommunerna och psykiatrin efterfrågar plattformar där de två huvudmännen kan mötas både på individ-och organisationsnivå, så att behovet lyfts och man kan synliggöra vilka problem som finns och vem som kan göra vad. Bostad först är en viktig rekommendation, men ändå finns det inte i så stor utsträckning, vilket är ett problem. Ett ytterligare problem som diskuterats i regionen, är att fastighetsägarna behöver mera kunskaper då de i dagsläget generellt har negativa attityder till gruppen med psykisk ohälsa, och därför inte vill hyra ut lägenheter till denna grupp av patienter/brukare. Hur kan regionen bedriva påverkansarbete för att få till bostad först utifrån riktlinjernas rekommendationer? Psykologisk behandling (sid 32, rader 48, 50, 55, 62,63 och 64) Region Uppsala instämmer i förslaget om psykologisk behandling. Problem med rekommendationerna om psykologisk behandling I de föreslagna riktlinjerna rekommenderas kognitiv beteendeterapi vid kvarstående symptom (rad 55), psykopedagogiska åtgärder så som illness management and recovery (IMR) och ett självständigt liv (EFS), (rader 48, 50 och 64) samt kognitiv träning (rader 62 och 63). Det som tycks saknas, och därmed inte riktigt återspeglar kunskapsläget i dagsläget vad gäller psykologiska behandlingsinsatser, är en rekommendation om manualbaserad social färdighetsträning. Något som förvånat många verksamma inom detta området är att kliniska riktlinjer för schizofreni brukar sakna just dessa typer av insatser. En del kanske vill hävda att dessa insatser ryms inom psykopedagogiska insatser men en granskning av kunskapsunderlaget

65 5 (7) för dessa åtgärder inrymmer inte just manualbaserad social färdighetsträning. Manualbaserad social färdighetsträning syftar till att hjälpa individen förbättra interpersonella färdigheter med hjälp av kognitiva och beteendeinriktade interventioner såsom instruktion, rollspel, modellering, vägledning, återkoppling samt kognitiv omstrukturering och beteendeexperiment kring negativa föreställningar om social interaktion. Dessa typer av insatser har beforskats under flera decennier och meta-analyser (den senaste inkluderar 27 studier) visar att de är effektiva, när det gäller att minska negativa symptom och generell psykopatologi hos personer med schizofreni och schizoaffektiv sjukdom (Turner et al., 2014; Turner et al., 2017). Att inkludera en rekommendation om denna typ av insatser skulle möjliggöra för fler patienter att erhålla dessa insatser. I kunskapsunderlaget för rad 55 (Kognitiv beteendeterapi för kvarstående symptom) i de föreslagna riktlinjerna så listas tre meta-analyser (Sarin et al., 2011; Burns et al., 2014; Mehl et al., 2015). Vi saknar en del relevanta meta-analyser som skulle kunna stärka upp bedömningen av dessa åtgärder och ge en mer robust bild av kunskapsläget. Exempelvis är meta-analysen av Turner och kollegor (2014) en väl citerad källa inom området. Vidare så visar en nyligen publicerad meta-analys av Lutgens och kollegor (2017) att KBT även har effekt på negativa symptom när man jämför med behandling som vanligt. Av de studier som är inkluderade i kunskapsunderlaget i den nuvarande versionen inkluderar visserligen den av Sarin och kollegor (2011) utfall för negativa symptom, ej de övriga, men denna publikation börjar nu ha några år på nacken varför vi rekommenderar Socialstyrelsen att göra en uppdatering av sitt kunskapsunderlag för denna åtgärd så att det blir tydligt på vilken grund rekommendationen vilar. Förslag Region Uppsala föreslår att Socialstyrelsen inkluderar manualbaserad social färdighetsträning som åtgärd för personer med negativa symptom i riktlinjerna i form av en egen rad samt att åtgärden får ett eget kunskapsunderlag. Region Uppsala föreslår att Socialstyrelsen uppdaterar sitt kunskapsunderlag för rad 55 (kognitiv beteendeterapi för kvarstående symptom) så att underbyggnaden av motiveringen till rekommendationen blir mer robust. Psykopedagogiska behandlingar (sid 33, rader 48,50 och 64) Region Uppsala instämmer i förslaget om psykopedagogiska behandlingar. Problem med rekommendationen om psykopedagogiska behandlingar Region Uppsala menar att det är viktigt med familjeinterventioner och anhöriga skall kunna ses som resurser i behandlingen av den sjuka. I kommunerna finns det bättre kompetens att arbeta med familjerna, men denna kompetens saknas inom psykiatrin och primärvården. Även syskon och barn till den sjuka, kan behöva stöd och utbildning om sjukdomen. Hela familjen kan också behöva psykologiskt stöd, då familjen påverkas av den familjemedlem som har schizofreni. Enligt brukarrepresentanterna saknas det kunskap och personal för att genomföra de rekommenderade familjeinterventionerna. Förslag Open Dialogue av Jaakko Seikkula (Burton 2015) är en modell för familje-och nätverksbaserat arbetssätt, vilken brukarrepresentanterna föreslår att socialstyrelsen skall titta närmare på. Förebygga och behandla fysisk ohälsa (sid 36, rader 18 och 42) Förslag Region Uppsala saknar ett förslag om dietist inom psykiatrin, då det finns behov av en sådan funktion inom den specialiserade psykiatriska vården.

66 6 (7) Övriga rekommendationer inom området (sid 34-35, rad 40) Region Uppsala instämmer i förslaget om peer support som är insats för brukarinflytande och ett återhämtningsinriktat arbetssätt. Förslag Denna insats borde dock lyftas på ett tydligare sätt i riktlinjerna, och det bedrivs forskning på området (Slade et al..2014). Insatsen peer support är dyr, men man kan kanske utföra någon enklare variant av metoden Övriga synpunkter från Region Uppsala som inte återfinns bland de centrala rekommendationerna De är viktigt i alla sammanhang med ett mänskligt bemötande från personalen, och det bör ske utbildningsinsatser på detta område. Region Uppsala saknar insatser för att höja kompetensen hos personal om samsjuklighet tex med autismspektrumtillstånd. Gemensamma utbildningar kring till exempel nyanlända saknas också i riktlinjerna. Det är svårt att ta reda på hur pass psykiskt sjuka dessa individer är, då flyktningarna inte kan språket. Det råder en ekonomisk styrning och inte behovsstyrning i regionerna vilket gör det svårare att följa riktlinjernas intentioner. Äldre patienter med psykiatrisk problematik kräver att personal har både psykiatrisk kompetens samt geriatrisk kompetens, och det krävs bättre samordning för äldre med psykisk ohälsa. De mobila äldre-teamet tar sig inte an de schizofrena patienterna vilket är ett problem. Vikten av stöd från psykiatrin till den somatiska vården och äldreomsorgen är av stor betydelse. Förslag Tandvård borde vara med i riktlinjerna, då gruppen patienter/brukare med schizofreni kan ha dålig tandhälsa, och de har ofta inte ekonomiska möjligheter att finansiera adekvat tandvård. Region Uppsala föreslår att riktlinjerna på ett tydligare sätt framhåller betydelsen av samordnade utbildningsinsatser där både personal från psykiatrin, kommunen och brukare är med. Indikatorer (sid 52) PsykosR behöver datasystem som stödjer datafångsten för att få en bra täckningsgrad, och även graden av nöjdhet är viktigt att tänka på i utvärderingssammanhang. Kvalitetsregister och journalsystem behöver vara kompatibla och uppföljning behöver ske systematiskt och organisationen måste stödja detta arbete. Referenser Burton, N.M. (2015). Open Dialogue: A New Approach to Mental Healthcare Psychology today Hämtat från Lutgens, D., Gariepy, G., & Malla, A. (2017). Psychological and psychosocial interventions for negative symptoms in psychosis: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. Psykisk hälsa. Länsgemensam handlingsplan 2018 Hämtat från 0ahUKEwil0fzGtc3YAhUIBywKHRGBAE8QFggnMAA&url=https%3A%2F%2Fwww.tierp.se%2Fdo

67 7 (7) wnload%2f18.3d37ba7a15ed2fde5ea5744f%2f %2fl%25c3%25a4nsgemensa m%2bhandlingsplan%2bpsykisk%2bh%25c3%25a4lsa%2b2018.pdf&usg=aovvaw1x_dskn4ybk HRzZT8p2sNV Schalling, M. mfl (2015). Nya rön om schizofreni kan ge ny diagnostik och behandling. Läkartidningen. 2015;112:DH34 SLade, M., Amering,M., Farkas, M., Hamilton, B., O Hagan, M., Panther, G., Perkins, R., Shepherd, G., Tse, S & Whithley, R. (2014). Effectiveness of peer support in reducing readmissions of persons with multiple psychiatric hospitalizations. Psychiatric Services 2011;62(5):541-4 Sveriges Riksdag. Lag 2017:612 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Hämtat från Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), Turner, D. T., McGlanaghy, E., Cuijpers, P., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & MacBeth, A. (2017). A Meta-Analysis of Social Skills Training and Related Interventions for Psychosis. Schizophrenia bulletin.

68 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Dnr KSN Hälsa och habiliterings ledningskontor Klara Ellström Tfn E-post Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Budget och verksamhetsuppföljning 2018 Förslag till beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrnings beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrning beslutar att fastställa budget för 2017 samt att lägga informationen till handlingarna. Ärendebeskrivning Nämnden informeras om budget och verksamhet för Bilaga Budget 2018 redovisad per verksamhetsområde, Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

69 Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Budget 2018 Område Barn och unga (490) 2,0 tjänster Beskrivning - Ta fram handlingsplan för sociala barnavården och stödja det regionala arbetet utifrån denna - Regionalt stöd för stabilitet och kompetensutveckling i den sociala barnavården Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Barn och Unga Missbruk och beroende (491) 1,0 tjänster - Stödja implementering av reviderad regional överenskommelse - Samordna det regionala utvecklingsarbetet utifrån överenskommelsen inkl. utbildningar - Stödja de lokala RIM-grupperna i framtagande av lokala överenskommelser/handlingsplaner Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Missbruk och beroende Äldre (492) 2,5 tjänster - Förbereda Region Uppsala och länets kommuner inför ny lagstiftning - Stödja kommuner och primärvård i utveckling av nära vård för att undvika återinskrivningar i slutenvård Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Äldre

70 2 (3) Funktionshinder Brukarmedverkan (493) 2,5 tjänster - Stödja utvecklingen av brukarnas/patienternas delaktighet i förbättringsprocesser på regional och lokal nivå - Stödja utvecklingen av och arbetet med Brukarrevision Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt funktionshinder Kvalitet, utveckling, uppföljning och sam (494) 1,0 tjänster - Stödja det systematiska uppföljningsarbetet inom socialtjänsten - Samordning Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Kval, utv, uppf, sam Kommunikation (495) 1,0 tjänster - Utveckla webbsidan och stödja implementeringsarbetet Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Kommunikation

71 3 (3) Sekretariat (496) 0,5 tjänster - Tjänstemannastöd i arbetet med gemensam nämnd Lönekostnader Övriga personalkostnader Lokal- och fastighetskostnader Övriga kostnader Totalt Sekretariat Särskilda medel - Medel till länsgemensamma forsknings- och utvecklingsprojekt Totalt Särskilda medel

72 Extern projektbudget 2018 Projektmedel 2018 Projekt Ingående balans Trygg och effektiv utskrivning ,46 RIM (implementering) ,42 Barn i samhällsvård ,58 Föräldrastöd ,10 ehälsa ,56 Brukar inflytande LSS ,37 RIM utbildning ,16 Öppna jämförelser ,08 Tillnyktring ,34 PHASE 20 primärvård ,00 Länsprogram demens ,58 Skol-Bim ,36 Bättre liv ,13 Kompetensutvecklingsprogram ,46 Totalt ,58

73 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Dnr KSN Hälsa och habiliterings ledningskontor Klara Ellström Tfn E-post Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Justering av avtal och reglemente, Gemensam nämnd för kunskapsstyrning Förslag till beslut Gemensam nämnd för kunskapsstyrnings beslut 1. Gemensam nämnd för kunskapsstyrning beslutar att tillstyrka föreslagna ändringar i avtal och reglemente. 2. Förslaget skickas till samtliga parter för godkännande senast Det nya avtalet gäller från år Ärendebeskrivning Nämnden informeras om föreslagna justeringar i Reglemente för gemensam nämnd för kunskapsstyrning samt Avtal om samverkan kring kunskapsstyrning inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård för Region Uppsala och länets kommuner. Nämnden beslutade vid sammanträdet att initiera ett remissförfarande för att korrigera felaktigheter i avtal och reglemente samt samla in parternas synpunkter på överenskommelsen. Ett första utkast skickades ut på remiss till parterna Inkomna synpunkter på förslaget redovisas i bilagd remissammanställning. Förslag till förändringar har förankrats i Regional ledningsgrupp samt i Beredningsgrupp gemensam nämnd för kunskapsstyrning. Nämnden föreslår att förslaget behandlas i högsta beslutande församling hos respektive part senast och gäller från- och med Bilagor Förslag. Avtal om samverkan kring kunskapsstyrning inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård för Region Uppsala och länets kommuner Förslag. Reglemente för gemensam nämnd för kunskapsstyrning Remissammanställning. Justering av avtal och reglemente Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

74 Justering av avtal Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt avtal Remiss Nytt avtal 2 Nämndens uppgifter Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en plan och budget som anger riktlinjer för FoU-avdelningens inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden. Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en årlig plan och budget som anger riktlinjer för forskning och utveckling inom socialtjänst och angränsade hälsooch sjukvård vid Förvaltningen för primärvård, hälsa och habiliterings* FoU-avdelning för socialtjänst med inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden. Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en årlig plan och budget som anger riktlinjer för forskning och utveckling för FoU-avdelningen för socialtjänst och angränsande hälsooch sjukvård med inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden. Nämnden ska särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskaps-baserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Stödja och utveckla folkhälsofrågor inom nämndens verksamhetsområde. Nämnden ska utifrån ett gemensamt behov särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskaps-baserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. (Knivsta kommun) Stryks Nämnden ska utifrån ett gemensamt behov särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskaps-baserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Stryks

75 Justering av avtal Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt avtal Remiss Nytt avtal Den regionala samverkans- och stödstrukturen ska vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier, Svara för FoU-verksamheter inom Hälsa och habilitering. 3 Finansiering I nämndens budget ingår medel för forsknings- och utvecklingsprojekt. Om över- eller underskott uppstår i bokslut regleras detta årligen genom överenskommelse mellan de samverkande parterna. Den regionala samverkans- och stödstrukturen ska följa den nationella planen vid SKL och vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier, Stryks Stryks Oförändrad formulering (Knivsta kommun) Tillskjuta medel för utveckling (Uppsala kommun, Östhammars kommun) Bör regleras i avtalet (Tierps kommun) Förslag på reglering (Uppsala kommun, Östhammars kommun) Den regionala samverkans- och stödstrukturen ska följa den nationella planen vid SKL och vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier, Stryks I nämndens budget ingår medel för forsknings- och utvecklingsarbete. Om över- eller underskott uppstår i bokslut regleras detta mellan de samverkande parterna innan årets utgång.

76 Justering av avtal Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt avtal Remiss Nytt avtal Kommunerna finansierar sin del utifrån befolkningsstorlek per den 30 juni året före aktuellt budgetår. Om kommunerna och regionen blir ense om att lägga nya uppdrag på nämnden, ska uppdragen finansieras genom särskilda avtal om medfinansiering. Externa projektanslag får föras över mellan åren enligt anslagsgivarens regler. Budget ska upprättas så, att kostnader och intäkter balanseras. Budgeten upprättas av Region Uppsala efter samråd med parterna. Framgå att avgiften indexeras för att säkerställa inflationens konsekvenser (Östhammars kommun) Nämndens budget justeras upp utifrån ett förväntat kostnadsutfall för utbildning/representation och belastar parterna i den årliga finansieringen. (Uppsala kommun, Östhammars kommun) Kommunerna finansierar sin del utifrån befolkningsstorlek per den 30 juni året före aktuellt budgetår. Om kommunerna och regionen blir ense om att lägga nya uppdrag på nämnden, ska uppdragen finansieras genom särskilda avtal om medfinansiering. Externa projektanslag får föras över mellan åren enligt anslagsgivarens regler. Budget ska upprättas så, att kostnader och intäkter balanseras. Budgeten upprättas av Region Uppsala efter samråd med parterna.

77 Justering av avtal Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt avtal Remiss Nytt avtal 4 Administration och beredning av ärenden Nämnden är administrativt kopplad till förvaltningen Hälsa och habilitering, som svarar för sekretariat, ärendehantering och annan service till nämnden. Chefen för Hälsa och habilitering är ansvarig föredragande. Alla ärenden bereds gemensamt av ansvariga chefer i kommunerna och regionen, vilka även utgör rådgivande ledningsgrupp för verksamheten. Nämnden är administrativt kopplad till Region Uppsalas närvårdsförvaltning, som svarar för sekretariat, ärendehantering och annan service till nämnden. Som stöd för beredning av ärenden har chefen för Närvårdsförvaltningen en beredningsgrupp tillika rådgivande ledningsgrupp - med kommunala chefer från tjänstemannaledning, hälsa, stöd, vård och omsorg (HSVO). Som stöd i FoU-arbetet för socialtjänst och angränsande Hälsooch sjukvård svarar respektive ansvarig chef i varje kommun för att utse sakkunniga. (Knivsta kommun) Nämnden är administrativt kopplad till Region Uppsalas förvaltning för Primärvård, hälsa och habilitering*, som svarar för sekretariat, ärendehantering och annan service till nämnden. Som stöd för beredning av ärenden har chefen för Primärvård, hälsa och habilitering* en beredningsgrupp. Denna utgörs av chefer med mandat från Uppsala läns kommuner. Som stöd i FoU-arbetet för socialtjänst och angränsande hälsooch sjukvård svarar respektive ansvarig chef i varje kommun för att utse sakkunniga.

78 Justering av reglemente Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt reglemente 2 Antalet ledamöter och ersättare i nämnden Ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas av respektive part enligt de regler som gäller för förtroendevalda i Region Uppsala. 6 Nämndens åligganden Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en plan och budget som anger riktlinjer för FoU-avdelningens vid Hälsa och habilitering inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden. Remiss Nämndens budget justeras upp utifrån ett förväntat kostnadsutfall för utbildning/representation och belastar parterna i den årliga finansieringen. (Uppsala kommun, Östhammars kommun) Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en årlig plan och budget som anger riktlinjer för forskning och utveckling inom socialtjänst och angränsade hälso- och sjukvård vid Närvårdsförvaltningens FoUavdelning för socialtjänst med inriktning, strategiska mål och utvecklingsområden. Nytt reglemente Ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas enligt de regler som gäller för förtroendevalda i Region Uppsala. Nämnden ansvarar för ekonomin inom nämndens ansvarsområde och ska utarbeta en årlig plan och budget som anger riktlinjer för forskning och utveckling för FoU-avdelningen för socialtjänst och angränsande hälsooch sjukvård med inritning, strategiska mål och utvecklingsområden.

79 Justering av reglemente Gemensam nämnd för kunskapsstyrning (KSN) Ursprungligt reglemente Stödja och utveckla folkhälsofrågor inom nämndens verksamhetsområde. Svara för FoU-verksamheter inom Hälsa och habilitering. Remiss Stryks Stryks Nytt reglemente Stryks Stryks

80 Remissinstans Synpunkter på avtal Synpunkter på reglemente Övriga synpunkter Kommentar Älvkarleby kommun Tillstyrker utan synpunkter Tillstyrker utan synpunkter Enköpings kommun Tillstyrker utan synpunkter Tillstyrker utan synpunkter Tierps kommun 3 Finansiering Tierps kommun anser att hanteringen av underskott/överskott bör regleras i avtalet. I övrigt har kommunen inga invändningar eller synpunkter. Tillstyrker utan synpunkter Synpunkterna har delvis inarbetats i det nya förslaget. Heby kommun 2 Nämndens uppgifter Att meningen Nämnden ska särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård ska finnas kvar i reglementet för den gemensamma nämnden för kunskapsstyrning. 6 Nämndens åligganden Att sista meningen i den borttagna texten ska återställas till den ursprungliga skrivningen. Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Under 2 Nämndens uppgifter i avtal respektive 6 Nämndens åligganden i reglemente har den saknade meningen återförts i det nya förslaget.

81 Remissinstans Synpunkter på avtal Synpunkter på reglemente Övriga synpunkter Kommentar Östhammars kommun 2 Nämndens uppgifter Att sista meningen i den borttagna texten ska återställas till den ursprungliga skrivningen. Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. 3 Finansiering Östhammars kommun accepterar föreslagen ändring men vill samtidigt betona vikten av att det finns ekonomiska resurser att utveckla området. Större delen av nämndens nuvarande finansiering är låsta i personella resurser. För att skapa en mer handlingskraftig verksamhet bör även medel för utveckling tillskjutas av nämndens parter. I avtalet borde det också framgå att avgiften indexeras för att säkerställa inflationens konsekvenser. 6 Nämndens åligganden Att sista meningen i den borttagna texten ska återställas till den ursprungliga skrivningen. Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Hur ett ekonomisk under- samt överskott hanteras Överskott avräknas kommande års inbetalning samt eventuellt underskott tillförs kommande års inbetalning enligt den tidigare modellen som utgår från region 50% kommunerna 50% som för kommunernas del fördelas utifrån befolkningsmängd. Vilken part som lämpligast hanterar arvoden och reseersättningar Som framgår av reglemente. Ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas av respektive part enligt de regler som gäller för förtroendevalda i Region Uppsala. Finansiering av omkostnader utöver arvoden och reseersättningar, ex utbildning samt representation Nämndens budget justeras upp utifrån ett förväntat kostnadsutfall och belastar parterna i den årliga finansieringen. Modell för finansiering av kommundoktorander Deltagande parter betalar samtliga kostnaderna för en eventuell doktorand. Under 2 Nämndens uppgifter i avtal respektive 6 Nämndens åligganden i reglemente har den saknade meningen återförts i det nya förslaget. Synpunkterna om ekonomiska resurser har beaktats i remisshanteringen och nämndens föreslås ett tillskott till budgeten om totalt 2,5 mkr för att stödja forsknings- och utvecklingsarbete inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Dessa medel kan exempelvis användas som delfinansiering för en kommundoktorand om så önskas. Att indexera avgiften med hänvisning till inflationen vore ett avsteg från praxis och har därför inte tagits med i det nya förslaget. Ett beräknat över- eller underskott föreslås att regleras i slutfakturan för respektive år för att kostnaden ska kunna inkluderas i rätt bokslut. Det nya förslaget innebär att ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas av Region Uppsala i enlighet med de regler som gäller för förtroendevalda och att kostnader för nämndens egna representation räknas in i den gemensamma budgeten.

82 Remissinstans Synpunkter på avtal Synpunkter på reglemente Övriga synpunkter Kommentar Knivsta kommun 2 Nämndens uppgifter Att den borttagna texten ska återställas till den ursprungliga skrivningen: Nämnden ska särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. 3 Finansiering Knivsta kommun accepterar inte föreslagen ändring under 3 Finansiering utan anser att det i nämndens budget ingår medel för forskning och utveckling. Behov av ytterligare finansiering ska i första hand kunna täckas av externa medel i form av statsbidrag eller liknande. 4 Administration och beredning av ärenden Knivsta kommun vill säkerställa socialtjänstens delaktighet och inflytande i planering och ledning av verksamheten och anser att skrivningen tillika rådgivande ledningsgrupp ska infogas och följa på beredningsgrupp under 4 Administration och beredning av ärenden. Knivsta kommun ser inte heller någon anledning till att i avtalet (4 ) reglera vilken chefsperson som respektive part vill ska ingå i nämnda beredningsgrupp/ledningsgrupp. Däremot är det viktigt att chefspersonen har ett för uppdraget nödvändigt mandat. 6 Nämndens åligganden Att sista meningen, första stycket under 6 Nämndens åliggande i reglementet ska återställas till den ursprungliga skrivningen: Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Att skrivningarna rörande nämndens uppgifter (samverkansavtalet 2 ) och nämndens åliggande (reglementet 6 ) inte är identiska. I reglementet finns bisatsen utifrån ett gemensamt behov inskjuten. Knivsta kommun förutsätter att formuleringen ska vara likadan i de båda dokumenten och förordar i så fall skrivningen med bisatsen utifrån ett gemensamt behov. Under 2 Nämndens uppgifter i avtal respektive 6 Nämndens åligganden i reglemente har den saknade meningen återförts i det nya förslaget. Synpunkterna om ekonomiska resurser för FoU-projekt har beaktats i remisshanteringen och nämndens föreslås ett tillskott till budgeten om totalt 2,5 mkr för att stödja forsknings- och utvecklingsarbete inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Avtal och reglemente syftar till att reglera uppdrag och beslut för Gemensam nämnd för kunskapsstyrning. Det är därför lämpligare att hantera frågan om former för kommunernas delaktighet och inflytande i den löpande verksamheten utanför dessa. En passande form för löpande inflytande kan med fördel tas fram i gemensam dialog mellan kommunernas socialtjänst och FoU-avdelningen för socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård vid Förvaltningen för primärvård, hälsa och habilitering* under Synpunkterna om beredningsgruppens sammansättning har beaktats och stycket omformulerats i det nya förslaget för att kommunerna själva ska kunna bedöma vilken representant som är bäst lämpad.

83 Remissinstans Synpunkter på avtal Synpunkter på reglemente Övriga synpunkter Kommentar Uppsala kommun 2 Nämndens uppgifter Att den borttagna texten ska återställas till den ursprungliga skrivningen: Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Evidensbaserade metoder som riktar sig till socialtjänstens målgrupper måste prövas i praktiken och nämnden bör även fortsatt ha i uppdrag att skapa förutsättningar för detta. 3 Finansiering Uppsala kommun accepterar föreslagen ändring under 3 Finansiering men vill samtidigt betona vikten av att det finns ekonomiska resurser att utveckla området. Större delen av nämndens nuvarande finansiering är låsta i personella resurser. För att skapa en mer handlingskraftig verksamhet bör även medel för utveckling tillskjutas av nämndens parter. 6 Nämndens åligganden Att sista meningen, första stycket under 6 Nämndens åliggande i reglementet ska återställas till den ursprungliga skrivningen: Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov, särskilt skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. I övrigt stödjer kommunen de föreslagna förändringarna i reglementet. Hur ett ekonomisk under- samt överskott hanteras Uppsala kommun anser att överskott ska avräknas kommande års inbetalning och eventuellt underskott tillförs kommande års inbetalning i linje med modellen som utgår från region 50 procent och kommunerna 50 procent, som för kommunernas del fördelas utifrån befolkningsmängd. Vilken part som lämpligast hanterar arvoden och reseersättningar Uppsala kommun ser inget skäl till att förändra bestämmelsen i gällande reglemente, att ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas av respektive part enligt de regler som gäller för förtroendevalda i Region Uppsala. Finansiering av omkostnader utöver arvoden och reseersättningar, ex utbildning samt representation. Uppsala kommun anser att nämndens budget ska justeras upp utifrån ett förväntat kostnadsutfall och belasta parterna i den årliga finansieringen. Under 2 Nämndens uppgifter i avtal respektive 6 Nämndens åligganden i reglemente har den saknade meningen återförts i det nya förslaget. Synpunkterna om ekonomiska resurser har beaktats i remisshanteringen och nämndens föreslås ett tillskott till budgeten om totalt 2,5 mkr för att stödja forsknings- och utvecklingsarbete inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Dessa medel kan exempelvis användas som delfinansiering för en kommundoktorand om så önskas. Ett beräknat över- eller underskott föreslås att regleras i slutfakturan för respektive år för att kostnaden ska kunna inkluderas i rätt bokslut. Det nya förslaget innebär att ersättning till ledamöter och ersättare ska utbetalas av Region Uppsala i enlighet med de regler som gäller för förtroendevalda och att kostnader för nämndens egna representation räknas in i den gemensamma budgeten. Modell för finansiering av kommundoktorander Deltagande parter betalar samtliga kostnaderna för en eventuell doktorand. Håbo kommun Har avböjt att yttra sig.