RaMa Medical AB Patientens efternamn BESTÄLLNINGSBLANKETT Måttsydda bandage Blankett för mått bifogas ( - 5 ) Beällningsdatum Patientens förnamn Man Kvinna Ordernummer för agent Diarienummer Sida Sjukhus / klinik och avdelning ( ) Patientens ID nummer Diagnos Måttagare / beällare och telefonnummer Leveransadress sjukhus patient Faktureringsadress Ny patient Reorder med ändring Reorder utan ändring Reparation / ändring för ärrbehandling för plaikkirurgi för ödem, Special erbs pares; CP-skada autism något annat / väner Rita en modell av bandaget och markera skadat / ödematö området Produkt Artikelnr. Antal Tröja Ärm Handske Ärm-handske Strumpa Body Byxor Ben Huvudbandage Övrigt RaMa Medical AB Dalénum 8 70 Lidingö Tel. 08-7 55 50 Fax. 08-7 55 55 e-mail: info@ramamedical.se www.ramamedical.se
MÅTTBLANKETT Tröja, body och ärm för plaikkirurgi OP A VA A VP Väner Ärmrumpa väner OP OP OK OP6 P7 VA VP6 VK VP VP Modell Mät längden OP från armbågsvecket till punkten ärmrumpan slut. Dividera måttet med två för att få exakta måttpunkten för OK, OK, VK och VK. väner OK VK OP5 OK P9 VK VP5 Mät omkretsen från punkt A mellan bröen via mottsatt sida tillbaka till punkt A. cm OK VA5 VK Modell P0 väner OK5 P8 P VA6 VA7 VP VK5 Mät omkretsen från punkt A via motsatt armhåla tillbaka till punkt A. OK6 OP OJ VJ VK6 cm Modell väner P6 Tröjans längd från punkt A. OJ VJ Mät längdmått P7 samt omkrets VA och VA. Skall användas tillsammans med handske. Ryggmått Tillkommande mått för kvinnor Tillkommande mått för erbi-kläder Bröens bredd R VA Från punkt A mellan bröen till midjan A-punkt P OR VR VA NP9 Längd från C7 till midjan BH orlek Omkrets under bröen VA Omkrets över bröskorgens höga punkt Mått från punkt A till höga punkten av skuldeblad O-mått för body VA8 Fäen fram bak hakar.fjäril.blomma.ödla Blöja ja nej * vid beällning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
MÅTTBLANKETT Handske för plaikkirurgi V V VS8 V VS V5 O O5 OS O OS8 O VS5 OS5 V VS VS VS7 VS6 VS0 VS9 VS VS VS DIP PIP OS OS OS OS0 OS9 OS7 OS6 OS OS O VS VK VK9 MCP OK9 OK OS VS VK0 OK0 OS VK OK VK OK VK6 handledens smalae punkt OK6 VK8 VK7 OK7 OK8 Väner Fäen Beskriv placering i tilläggsinfo * vid beällning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen.fjäril.blomma.ödla Markera skadan / ödematö området väner
MÅTTBLANKETT Byxa, rumpa och ben för plaikkirurgi Välj modell VA P9 Ankelsocka VA5 väner P0 Knärumpa VA6 P väner P8 VA7 Lårrumpa OJ VJ väner Lårrumpa OJ VJ OP6 VP6 väner OJ VJ Ben väner OJ VJ Byxor väner OJ VJ kort lång OP OJ5 VJ5 Strumpbyxor kort lång väner OP0 OP7 OJ6 P VJ6 VP0 VP7 OP/VP0, rumpans längd. med rumpa OJ7 VJ7 Tådel Öppen Sluten OJ0 OJ8 OJ9 P5 VJ8 VJ9 VJ0 Vid beällning av rumpa skall fotens kontur ritas av på blankett. Hängsellängd cm Mått från midjan framtill över axeln till midjan baktill. OP OP VP VP Väner Fäen hakar Beskriv placering i tilläggsinfo.fjäril.blomma.ödla Genital area gylf öppna slut Blöja ja nej * vid beällning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
MÅTTBLANKETT a Strumpa med tår för plaikkirurgi Välj modell Öppna tår väner V V V V O O O O Slutna tår V5 O5 VV VV OV OV VV6 OV6 VV0 VV9 VV8 VV7 VV5 VV VV OV OV OV5 OV8 OV7 OV0 OV9 väner VJ6 VJ5 VJ VJ OJ OJ OJ5 OJ6 Separat ortå VJ0 OJ0 väner omk. cm VJ9 OJ9 Separat ortå, andra tår tillsammans Väner väner omk. cm * vid beällning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen.fjäril.blomma.ödla
MÅTTBLANKETT Kontur - hand / fot Plasera handleden / hälen på linjen Håll handleden rak och fingrarna lätt isär
MÅTTBLANKETT 5 Huvudbandage för plaikkirurgi KA KA KA0 KA KA KA KA KA5 KA7 KA6 KA KA8 KA9 Markera skada / ödematö område Välj modell runt öron täckta öron öppet ansikte täckt ansikte pannbandage Fäen hakar kardborre.fjäril.blomma.ödla * vid beällning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen