Mål för gemensamma insatser till psykiskt funktionshindrade som bor i Jönköpings kommun

Mål för gemensamma insatser till psykiskt funktionshindrade som bor i Jönköpings kommun 2008-2012

Innehållsförteckning GEMENSAMT MÅLDOKUMENT... 3 MÅLGRUPP... 3 PARTER... 3 Landstinget... 3 Socialtjänsten... 4 Försäkringskassan... 4 Arbetsförmedlingen... 5 BRUKARINFLYTANDE UNDER UPPRÄTTANDET AV MÅLDOKUMENTET... 5 FYRA ÖVERGRIPANDE MÅL... 5 BOSTAD OCH STÖD I VARDAGEN... 6 Socialtjänsten... 6 Landstinget... 6 ARBETE, STUDIER ELLER SYSSELSÄTTNING... 6 Landstinget... 7 Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen... 7 Socialtjänsten... 7 GEMENSKAP OCH DELAKTIGHET... 7 Handikappolitiska program... 8 Ökad kunskap... 8 Hjälpmedel... 8 Personellt stöd... 9 VÅRD OCH STÖD... 9 Hälso- och sjukvårdsansvar... 9 Stöd till anhöriga och närstående... 9 Samordnad vårdplanering... 10 Vårdriktlinjer... 10 SAMVERKAN MELLAN HUVUDMÄN OCH MYNDIGHETER... 10 STRATEGIGRUPP-PSYKIATRI... 10 GEMENSAMMA VERKSAMHETER... 11 Personligt ombud, PO... 11 Psykosocial rehabiliteringsverksamhet, PRV... 11 Beroende och svår psykisk störning, BoP... 11 Brukarinflytandesamordnare, BISAM... 11 SAMVERKANSGRUPPER... 12 Arbetsutskott... 12 Samsynsgrupp... 12 Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn... 12 Allmänläkarkonsult, AKO... 12 Rehabiliteringskonsult, RKO... 12 Rehabiliteringssamverkan, RESAM... 12 Samråd med organisationerna... 13 Samordningsförbundet Jönköping... 13 AVVIKELSEHANTERING... 13 GEMENSAMMA MÅL FÖR PARTERNA 2008-2012... 13 GEMENSAMT UTVECKLINGSARBETE... 13 Inventering av målgruppen... 14 ARBETE, STUDIER OCH SYSSELSÄTTNING... 14 Arbetslivsinriktat projekt för personer med psykiska funktionshinder i åldersgruppen 18-29 år... 14 SOMATISK HÄLSA... 14 GEMENSAM VÅRDPLANERING... 15 Samordnat kontaktmannaskap och Case Managers...15 Tvång i öppen vård... 15 Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik... 16 GEMENSAM AVSIKTSFÖRKLARING... 16 FÖREKOMMANDE FÖRKORTNINGAR... 16 2

GEMENSAMT MÅLDOKUMENT Detta dokument har tagits fram och undertecknats av huvudmän och myndigheter som har olika uppdrag och ansvarsområde avseende personer med psykiska funktionshinder. Inledningsvis ges en definition av målgrupp, en beskrivning av berörda parter samt information om inflytande under upprättandet av måldokumentet. Målgrupp Målgruppen är psykiskt funktionshindrade personer över 18 år med svår psykisk störning eller sjukdom som orsakat en funktionsnedsättning med förlust av förmågan i sådan grad att det inverkar på den dagliga livsföringen och att detta funktionshinder bedöms som långvarigt. Enligt världshälsoorganisationen (WHO) är funktionshinder ett samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. Bakgrunden till funktionshindret kan vara skada eller sjukdom. Hur omfattande funktionshindret blir är också beroende av faktorer i omgivningen som kan vara underlättande eller hindrande. Landstingets, socialtjänstens, försäkringskassans och arbetsförmedlingens insatser är enligt denna definition en del av den funktionshindrades omgivning och målet är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som möjligt för den enskilde. Enligt den inventering av målgruppen som genomfördes under 2005/2006 bestod målgruppen av 838 personer, bosatta i Jönköpings kommun. Parter Landstinget, socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsförmedlingen har olika uppdrag och ansvarsområde då det gäller personer med psykiska funktionshinder. Texten nedan ger en kortfattad beskrivning av parterna samt upplyser om var man kan få ytterligare information. Förutom begreppet parter används huvudman och myndighet i dokumentet. Med huvudman avses landsting och socialtjänst medan försäkringskassa och arbetsförmedling är myndigheter. Landstinget Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor åt dem som är bosatta inom landstinget. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda, behandla och rehabilitera sjukdomar och skador. För att hälso- och sjukvården ska uppfylla kraven på en god vård ska vården vara lätt tillgänglig. I första hand vänder man sig till sin vårdcentral när man behöver komma i kontakt med landstinget. Psykiatriska kliniken ansvarar för de psykiatriska specialistinsatserna som även inkluderar vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV). Patienter som vårdas under tvång, enligt LPT eller LRV, kan beviljas permission eller vårdas i öppen vård enligt en villkorad vårdplan. I Hälso- och sjukvårdslagen finns en etisk plattform som styr prioriteringar av vård och omsorg; människovärdesprincipen, integritetsprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa lyfter fram respekt för människors lika värde, respekt för den enskilda människans värdighet och självbestämmande samt 3

att den som har största behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälsooch sjukvårdens resurser ska användas på det sätt som ger bäst hjälp till så många som möjligt. Ytterligare information går att hitta på: www.lj.se Socialtjänsten Socialtjänstens insatser beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) och/eller enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Enligt Socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor som av psykiska skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för de personer som har behov av ett sådant boende. Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska planera sina insatser för människor med psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Socialnämnden ska aktivt sörja för att personer med psykiskt funktionshinder, som även har missbruksproblem, får den hjälp och vård som dom behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med de berörda planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till de personer som tillhör personkretsen. Såväl personer med psykiskt funktionshinder som personer med missbruksproblem kan vara berättigade till insatser enligt LSS. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en bostad med särskild service samt i samband med daglig verksamhet åt dem som vistas där. Kommunens ansvar avser insatser upp till sjuksköterskenivå. Ytterligare information går att hitta på: www.jonkoping.se Försäkringskassan Försäkringskassan har ansvar för att uppmärksamma behov av rehabilitering för att den enskilde ska kunna återgå i arbete. Försäkringskassan ska också ta initiativ till att samordna och ha tillsyn över de åtgärder som behövs. Vid bedömning av rehabiliteringsbehov är det viktigt att ta med så mycket information som möjligt. Dels vad den enskilde själv anser, vad läkaren bedömer samt vilka möjligheter som finns på den enskildes arbetsplats, alternativt öppna arbetsmarknaden. Ytterligare information går att hitta på: www.forsakringskassan.se 4

Arbetsförmedlingen Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser enligt förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. Målgruppen för arbetslivsinriktad rehabilitering är arbetssökande som har nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionshinder eller ohälsa och som bedöms stå till arbetsmarknadens förfogande. Dessa personer ska ha tillgång till arbetsförmedlingens samlade utbud av tjänster, metoder och arbetsmarknadspolitiska program. Ytterligare information går att hitta på: www.arbetsformedlingen.se Brukarinflytande under upprättandet av måldokumentet Inför framtagandet av måldokumentet har de berörda parterna tillsammans med en representant vardera från Intresseföreningen för schizofreni och liknande psykoser (IFS), Riksföreningen social och psykisk hälsa (SPH) och Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) givits möjlighet att deltaga. Bred förankring har genomförts vid gemensamma samverkansträffar mellan socialtjänsten och psykiatriska kliniken samt de berörda brukar-, anhörig- och intresseorganisationerna hösten 2007 samt våren och hösten 2008. De berörda organisationerna är medlemsorganisationer i Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, NSPH i Jönköpings län. Fördjupad förankring har skett genom att brukarinflytandesamordnare (BISAM) har deltagit vid samtliga träffar som rört måldokumentet under 2008. Brukarinflytandet under upprättandet av måldokumentet innebär att såväl organisationerna som BISAM har haft diskussionsrätt men inte beslutanderätt avseende måldokumentets innehåll. FYRA ÖVERGRIPANDE MÅL Måldokumentets struktur bygger på de fyra övergripande målen som Nationell psykiatrisamordning formulerade i samband med sitt slutbetänkande Ambition och Ansvar, SOU 2006:100. Alla människor med psykiskt funktionshinder ska erbjudas; bostad och det stöd i vardagen som de har behov av, arbete, studier eller meningsfull sysselsättning, gemenskap och delaktighet i samhället, goda vård- och stödinsatser. Nedan i dokumentet beskrivs vilken eller vilka parter som har ansvar för området under rubrikerna Bostad och stöd i vardagen, Arbete, studier eller sysselsättning, Gemenskap och delaktighet samt Vård och stöd. 5

Bostad och stöd i vardagen Personer med funktionshinder har ofta behov av olika former av stöd i boende- och vardagssituationen. Stödet kan vara bostad med särskild service, korttidsvistelse, boendestöd eller i form av en garantilägenhet. Stödet ska ges på ett sådant sätt att målsättningen att leva som andra och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Socialtjänsten Psykiskt funktionshindrade personer kan beviljas bostad med särskild service vilket är ett samlingsbegrepp för gruppbostad och servicebostad. Bostad med särskild service är en insats som kan beviljas enligt SoL eller LSS. Ambitionen inom socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade är att hålla en kvalitetsnivå motsvarande goda levnadsvillkor enligt LSS inom samtliga boendeformer. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan förutom bostad med särskild service även beviljas motivations- och växelboende enligt SoL. Personer med psykiskt funktionshinder kan beviljas korttidsvistelse vilket är stöd i form av tidsbegränsat tillfälligt boende med rehabiliterande synsätt, vård och omsorg. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. Psykiskt funktionshindrade personer kan beviljas boendestöd vilket avser insatser i form av stöd och service för att tillvarata den enskildes egna resurser i och omkring boendet, samt hjälp att bryta isolering. Boendestöd är en insats som beviljas enligt SoL. Genom ett välfungerande boendestöd minskar behovet av bostad med särskild service. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan erbjudas garantilägenhet som en service. Då ingår stöd och tillsyn utifrån de särskilda tilläggsbestämmelser som kompletterar hyreskontraktet. Utöver detta kan den enskilde beviljas insatsen boendestöd enligt SoL. Landstinget Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i personens ordinära boende samt läkarinsatser i bostad med särskild service. Här ingår även bedömningar som tydliggör konsekvenser av personens funktionshinder och som kan visa på lämpliga insatser för det vardagliga stödet en person kan behöva i sin livssituation. Personer med psykiskt funktionshinder kan hos Landstinget ansöka om Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Detta är insatser av rådgivande och allmänt stödjande art som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser. Arbete, studier eller sysselsättning Psykiskt funktionshindrade personer kan behöva rehabilitering för att kunna arbeta, studera eller delta i en sysselsättning. Rehabilitering avser insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Habilitering avser samma insatser men utgår från en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Rehabilitering och habilitering är begrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som ska hjälpa den enskilde att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga. De olika parternas ansvar 6

avseende habilitering och rehabilitering inom området arbete, studier eller sysselsättning beskrivs nedan. Landstinget Sjukvården ansvarar för den medicinska behandlingen och rehabiliteringen vilket innebär att sjukvården ansvarar för medicinska bedömningar av arbetsförmåga samt att utreda och bedöma funktions- och aktivitetsförmåga. Med denna grund inleds och fullföljs landstingets behandlings-, rehabiliterings och träningsåtgärder som ofta behöver samordnas med övriga insatser. Försäkringskassan och arbetsförmedlingen Försäkringskassan och arbetsförmedlingen samverkar kring arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. Försäkringskassan aktualiserar personen för arbetslivsinriktad rehabilitering när förutsättningar för en potentiell arbetsförmåga finns. Arbetsförmedlingen ansvarar för arbetslivsinriktad rehabiliteringen i reell miljö och gör en bedömning om huruvida personens arbetsförmåga räcker till för ett arbete. Målet är då en anställning, som kan anpassas i form av ekonomisk kompensation till arbetsgivaren, relaterat till den nedsatta arbetsförmågan. Socialtjänsten Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning. Personer med psykiska funktionshinder kan erbjudas sysselsättning i form av arbetslivsinriktad daglig verksamhet, studier eller träffpunkt. Arbetslivsinriktad daglig verksamhet ska stärka den enskilde utifrån dennes individuella förutsättningar för att kunna gå vidare ut i arbetslivet. Arbetslivsinriktad daglig verksamhet ges dels i form av olika praktikplatser på öppna arbetsmarknaden dels inom olika arbetsplatsliknande verksamheter inom socialtjänsten. Insatserna beviljas enligt SoL. Studier gör arbetsmarknaden mer tillgänglig för den enskilde. Inom socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade finns ett samarbete med flera folkhögskolor för komplettering av grundläggande behörighet. Träffpunktsverksamhet är inriktad på att ge personer med psykiskt funktionshinder möjlighet till gemenskap och sysselsättning. Viss gruppverksamhet inom träffpunkten erfordrar beslut enligt SoL. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik som för tillfället inte är aktuella för öppna arbetsmarknaden kan erbjuda olika former av dagliga aktiviteter genom sysselsättning, arbetsträning eller arbetsrehabilitering. Gemenskap och delaktighet Enligt den nationella handlingsplanen för handikappolitiken innebär samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med psykiska funktionshinder ska kunna leva ett liv i samhället som alla andra. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. Den enskildes 7

delaktighet i samhället kan innebära såväl generella förändringar av omgivningen, åtgärder för minskad stigmatisering som individuellt utformade anpassningar och hjälpmedel. Handikappolitiska program På lokal nivå följer såväl psykiatriska kliniken och primärvården som socialtjänsten de handikappolitiska program som utarbetats av respektive huvudman. Dessa syftar till att samhället görs tillgängligt för alla. Ökad kunskap För att motverka stigmatisering är en åtgärd att gemensamt ge ökad kunskap om psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder samt att ge information om vilka konsekvenser det medför för den enskilde. Årligen anordnas ett antal föreläsningar eller andra öppna forum för allmänheten, studenter, parternas medarbetare samt för berörda organisationer och personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Hjälpmedel Parterna har olika ansvar avseende anpassningar och hjälpmedel som en person med funktionshinder kan behöva. Hälso- och sjukvården svarar för de hjälpmedel som en person med funktionshinder behöver för sin dagliga livsföring, vilket innebär att såväl landsting som kommun har ett hjälpmedelsansvar. Landstinget svarar för hjälpmedel till personer med funktionshinder som bor i ordinärt boende. Kommunen erbjuder hjälpmedel till personer med funktionshinder som bor i en bostad med särskild service och i samband med daglig verksamhet åt dem som vistas där. Försäkringskassan ansvarar för arbetshjälpmedel till anställd, egenföretagare och arbetsgivare. Bidrag till arbetshjälpmedel och/eller anpassningar av en arbetsplats kan sökas i rehabiliterande eller förebyggande syfte. Försäkringskassan ansvarar även för bidrag till reparationer av ett hjälpmedel som inte är en fast anordning. Ansökan om bidrag till reparationer går till på samma sätt som ansökan om bidrag till hjälpmedlet. Arbetsförmedlingen ger stöd till hjälpmedel som ska underlätta för personer med funktionshinder som medför en nedsatt arbetsförmåga att få anställning, starta egen verksamhet eller delta i arbetsmarknadsprogram. Hjälpmedlet ska kompensera en nedsättning i arbetsförmågan. Stöd till hjälpmedel avser både individuella arbetshjälpmedel som beviljas person med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga och särskilda anordningar på arbetsplatsen som beviljas arbetsgivaren. Stöd kan lämnas för behov som framkommer under anställningens första 12 månader. Därefter har arbetsgivaren och/eller försäkringskassan ett särskilt ansvar för finansiering av hjälpmedel. För den som har en anställning med lönebidrag, offentligt skyddat arbete, utvecklingsanställning och trygghetsanställning kan arbetsförmedlingen ge stöd till hjälpmedel så länge lönesubventionen lämnas. Arbetsförmedlingen kan också lämna ekonomiskt stöd till hjälpmedel för reparationer av ett hjälpmedel eller för kostnader som avser besiktning av hjälpmedel/anordning. Stöd till hjälpmedel lämnas inte till kostnader som gäller hjälpmedel eller anordningar som normalt behövs i verksamheten eller som avser kostnader för det som normalt ska finnas på en arbetsplats som fyller Arbetsmiljölagens krav på en tillfredställande arbetsmiljö. 8

Personellt stöd Förutom ovanstående åtgärder och anpassningar kan gemenskap och delaktighet i samhället förutsätta olika former av personellt stöd. Socialtjänsten kan bevilja ledsagarservice och kontaktperson medan landstinget kan erbjuda en stödperson. Insatsen ledsagarservice har till målsättning att underlätta deltagande i samhällslivet, ge möjlighet till ett socialt liv utifrån det individuella behovet samt bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. En kontaktperson är ett icke professionellt stöd, en medmänniska. Målsättning med insatsen är att komplettera den enskildes sociala nätverk och bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. Den som vårdas enligt LPT eller LRV har rätt att få en stödperson för att bistå i personliga frågor under tvångsvården. Stödperson erbjuds i samband med att patienten informeras om tvångsvård och utses av Landstingets Patientnämnd efter ansökan eller anmälan av chefsläkare. Vård och stöd För att den enskilde ska få bra vård och stöd för sin egen eller närståendes psykiska sjukdom eller psykiska funktionshinder krävs att samhället möter dessa behov med helhetssyn och att det finns en organisation med ändamålsenligt innehåll. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska sjukvården förebygga, utreda och behandla sjukdomar. För den enskilde omfattar insatserna såväl förebyggande åtgärder som egentlig sjukvård och inbegriper psykisk och somatisk hälsa inklusive tandvård. Vården ska vara avpassad för den enskildes behov och tillstånd. Nedan ges en beskrivning av hur ansvarfördelningen är mellan huvudmännen avseende hälso- och sjukvård, stöd till anhöriga och närstående samt rutiner för samordnad vårdplanering. Hälso- och sjukvårdsansvar Kommunen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en bostad med särskild service. Kommunen skall även i samband med daglig verksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Kommunens ansvar avser insatser upp till sjuksköterskenivå. Landstinget svarar för de insatser som ges såväl av primärvård som av specialistvård. Det innebär ansvar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende. För personer bosatta i bostad med särskild service med behov av vård som kräver läkarinsatser finns sedan 2007 ett ramavtal mellan landstingets primärvård och länets kommuner. Enligt avtalet garanteras att det finns namngiven läkare för varje enhet. Landstinget ansvarar även för de hälso- och sjukvårdsinsatser i bostad med särskild service och inom dagverksamhet som kräver läkare med specialistkompetens inom psykiatri samt utifrån psykiatrisk diagnos läkarordinerade insatser av psykiatriska klinikens arbetsterapeut, kurator, psykolog och sjukgymnast. Vidare ansvarar landstinget för att ge stöd till socialtjänstens berörda personal i medicinska frågor. Stöd till anhöriga och närstående Huvudmännen erbjuder olika former av stöd till anhöriga och närstående då de är personer som ofta utsätts för extraordinära påfrestningar utifrån det faktum att de har en 9

anhörig eller en person i sin nära omgivning som har ett psykiskt funktionshinder. Stöd till anhöriga och närstående ges enskilt eller i grupp av den huvudman som har hälsooch sjukvårdsansvaret för den enskilde. För att få information om vilket stöd som kan erbjuds vänder man sig till den person som har det medicinska ansvaret för den enskilde. Vuxna anhöriga till psykiskt funktionshindrade personer med missbruks- eller beroendeproblematik erbjuds möjlighet att delta i anhörigprogram inom socialtjänstens missbrukarvård. Inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård erbjuds samtalsgrupper för barn. Den personal hos huvudmännen, som kommer i kontakt med barn och unga eller med föräldrar som har ett psykiskt funktionshinder, ska beakta barnperspektivet i enlighet med barnkonventionen. Samordnad vårdplanering Det finns gemensamt fastställda rutiner för samverkan mellan kommun och landsting vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, vilket är en förutsättning för att ge den enskilde möjlighet till en obruten vårdkedja. I lagen om kommunernas betalningsansvar 1990:1404 med senaste ändringen 2003 samt i socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:27 finns beskrivet hur sådana rutiner ska utformas. På länsnivå har ett policydokument utarbetats vilket beskriver den samordnade vårdplaneringen. Som ett komplement har sedan lokala rutiner för varje delmoment i vårdplaneringsprocessen fastställts. Policydokumentet samt riktlinjer för varje delmoment i vårdplaneringsprocessen finns på www.lj.se/samverkansrutiner. Vårdriktlinjer Inom landstinget finns vårdriktlinjer mellan primärvården och psykiatriska kliniken för samverkan vid olika sjukdomstillstånd. Mellan socialtjänstens missbrukarvård, psykiatriska kliniken och primärvården finns gemensamt upprättade och antagna vårdriktlinjer som definierar och avgränsar målgrupper och arbetsuppgifter samt beskriver hur överlämnandet mellan parterna ska ske. SAMVERKAN MELLAN HUVUDMÄN OCH MYNDIGHETER Samverkan, samordning och planering huvudmän och myndigheter emellan är i många fall en förutsättning för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv. Samhällets samlade resurser används dessutom mer effektivt om insatserna samordnas i större utsträckning. Den samverkan som sker mellan parterna beskrivs utifrån det övergripande ansvar för samarbete som strategigrupp-psykiatri har, de gemensamma verksamheterna som finns, de samverkansgrupper som pågår samt avvikelsehantering. Strategigrupp-psykiatri Strategigrupp-psykiatri har ett övergripande ansvar för samarbetet mellan parterna och består av representanter från socialtjänst, specialistpsykiatri, primärvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Strategigruppens uppdrag är bland annat att utveckla rutiner och metoder utifrån verksamheternas förutsättningar, lagar och författningar. 10

Ett gemensamt dokument, Mål för gemensamma insatser till alla psykiskt funktionshindrade bosatta i Jönköping har tagits fram av strategigrupp-psykiatri 1999 vilket reviderades 2003. Dokument har 2008 ersatts med detta dokument som beskriver såväl de olika parternas olika ansvarsområden som gemensamma målsättningar och en gemensam avsiktsförklaring. Gemensamma verksamheter Personligt ombud, Psykosocial rehabiliteringsverksamhet, Beroende och svår psykisk störning och Brukarinflytandesamordnare är fyra olika verksamheter som drivs gemensamt av psykiatriska kliniken och socialtjänsten i Jönköpings kommun. Personligt ombud, PO Inom verksamheten personligt ombud finns en ledningsgrupp som består av representanter från såväl brukar- och anhörigorganisationerna som försäkringskassan, psykiatriska kliniken samt socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Verksamhetens mål är att med uppsökande ansats hjälpa den enskilde identifiera och formulera behov av stöd och vård. Vidare att verka för att gemensam plan för insatser upprättas, bistå i kontakter med myndigheter, underlätta samordning av insatser och se till att den enskilde får vård, stöd och service utifrån önskemål, behov och laglig rätt. Verksamheten ska också uppmärksamma brister och systemfel samt medverka till förbättringsåtgärder. Psykosocial rehabiliteringsverksamhet, PRV Psykiatriska kliniken och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade driver gemensamt en psykosocial rehabiliteringsverksamhet som erbjuder psykiatriska rehabiliteringsinsatser under en tidsbegränsad period. Målgruppen är yngre personer med psykiskt funktionshinder som har stort behov av samordnad rehabilitering. PRV har åtta platser, varav två korttidsplatser. Plats beviljas i samråd mellan socialtjänstens handläggare, representant från psykiatriska kliniken och enhetschefen. Beroende och svår psykisk störning, BoP Psykiatriska kliniken och socialtjänstens missbrukarvård driver gemensamt ett BoPteam som erbjuder särskilda insatser till personer med beroendeproblem och svår psykisk störning. BoP-teamet bedriver en stegvis integrerad långtidsbehandling, under minst tre år, riktad såväl mot den psykiska störningen som mot beroendet. Insatserna beviljas som bistånd enligt SoL och kan exempelvis bestå av social färdighetsträning, stöd i det egna boendet eller samtalskontakter. Under 2008 slöts ett samverkansavtal mellan Socialtjänsten i Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde Landstinget i Jönköpings län rörande målgruppen missbrukare med svår psykisk störning. Brukarinflytandesamordnare, BISAM Brukarinflytandesamordnare har det övergripande uppdraget att vara möjliggörare för brukarinflytande. BISAM i Jönköping planerar, samordnar och genomför sammankomster. De koordinerar resurser och arbetar, tillsammans med alla berörda, fram den lokala strukturen för brukarinflytande. BISAM ser frågor som bland annat handlar om att engagera brukare, utbilda och informera i inflytandearbete, skapa positiva mötesformer och förändra attityder. Visionen är att kunna utveckla verksamheter som uppmuntrar en struktur med stärkt brukarinflytande. BISAM ska 11

stödja individen/gruppen att föra sin talan och stärka sin position. Projektet startade i december 2007 och kommer att fortlöpa under ett år. Ytterligare information går att hitta på www.bisamjkpg.se. Samverkansgrupper Parterna samverkar med varandra i olika grupper. Nedan ges en beskrivning av samverkansgrupper som berör målgruppen, där två eller flera av parterna ingår. Arbetsutskott Representanter från psykiatriska kliniken och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade bildar ett arbetsutskott som har till uppdrag att bereda gemensamma frågor. Arbetsutskottet svarar även för gemensamma verksamheter, gemensamma arrangemang och specifika frågor som berör de båda huvudmännens ansvar. Samsynsgrupp Samsyngruppen, består av representanter från psykiatriska kliniken och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Gruppen ska medverka till att en samsyn kommer till stånd kring patienter/klienter vars omvårdnadsproblematik är särskilt komplicerad och sammansatt ur ett huvudmannaperspektiv. Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn är en arbetsgrupp som består av representanter från psykiatriska kliniken, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, folkhälsoavdelningen och primärvården samt individ- och familjeomsorgen och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Arbetsgrupperna samverkar kring gemensamma frågor och strävar efter att hämta in och förmedla aktuell kunskap. För att förankra kunskapen om barnens situation och för att ge kännedom om hur man stödjer föräldrarna i sitt föräldraskap har man inom psykiatriska kliniken och inom socialtjänstens verksamheter för psykiskt funktionshindrade barnombud på varje enhet/arbetsplats. Allmänläkarkonsult, AKO Allmänläkarkonsult är en samarbetsform mellan allmänläkare och specialistläkare. Den som är allmänläkarkonsult upprättar tillsammans med specialist från sjukhuskliniken dokument som beskriver samverkansrutiner och överenskommelser mellan primärvård och slutenvård. AKO kommer under den tidsperiod som måldokumentet avser övergå till att benämnas FAKTA. FAKTA är ett allmänt kliniskt kunskapsstöd för Landstinget i Jönköpings län. Rehabiliteringskonsult, RKO Rehabiliteringskonsult är en samarbetsform för arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom primärvård, psykiatrisk klinik och socialtjänst. Syftet med RKO är att analysera och optimera vårdkedjor och samverkan mellan rehabiliteringspersonal. Rehabiliteringssamverkan, RESAM Rehabiliteringssamverkan i arenagrupper syftar till att skapa och/eller utveckla samverkansformer utifrån ett helhetsperspektiv. Aktuella samverkansparter är försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten, primärvården och psykiatriska kliniken. 12

Samråd med organisationerna Socialtjänsten och psykiatriska kliniken har en regelbunden dialog med de berörda patient-, brukar- och anhörigorganisationerna såväl var för sig som gemensamt. Samrådsgrupper är forum för att informera och samråda om huvudmännens verksamheter. Samordningsförbundet Jönköping Samordningsförbundet består av fyra huvudmän; arbetsförmedlingen, försäkringskassan, Jönköpings kommun och Landstinget i Jönköpings län. Förbundet leds av en styrelse och har en anställd tjänsteman. Samordningsförbundet finansierar och utvecklar insatser så att Jönköpingsbor i yrkesverksam ålder ska kunna få eller förbättra förmågan att arbeta. Det handlar om att bedriva finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Lagstiftningen förkortas ibland Finsam. Ytterligare information går att hitta på: www.finsamjonkoping.se Avvikelsehantering Avvikelser som endast rör en part görs enligt den riktlinje som parten har för avvikelsehantering. För information om respektive parts avvikelsehantering hänvisas till de olika parternas hemsidor. Landstinget www.lj.se Regler och rättigheter Socialtjänsten www.jonkoping.se Hjälp oss att bli bättre! Försäkringskassan www.forsakringskassan.se Klagomål och beröm Arbetsförmedlingen www.arbetsformedlingen.se Beröm, klagomål eller synpunkter Avvikelser i samverkan mellan huvudmännen hanteras av utsedda personer inom samsynsgruppen. Om avvikelsen även berör övriga parter adjungeras dessa. GEMENSAMMA MÅL FÖR PARTERNA 2008-2012 Parterna, som undertecknat dokumentet, har gemensamma mål under tidsperioden 2008-2012 inom områdena Gemensamt utvecklingsarbete, Somatisk hälsa, Arbete, studier och sysselsättning samt Gemensam vårdplanering. Grupperna som arbetar med dessa mål kommer fortsättningsvis att benämnas som nätverk under strategigrupp-psykiatri. Varje nätverk utarbetar en handlingsplan för tidsperioden 2009-2012. Handlingsplanen fastställs av strategigrupp-psykiatri. Vid planperiodens slut redovisas nätverkets arbete i en slutrapport. Gemensamt utvecklingsarbete Utvecklingsarbete karakteriseras som den verksamhet som systematiskt och metodiskt utnyttjar forskningsresultat och vetenskap för att åstadkomma nya produkter, nya processer, nya system eller väsentliga förbättringar av dem som redan existerar. Nätverket Gemensamt utvecklingsarbete involverar samtliga parter. Nätverket ska: - övergripande bevaka nationella riktlinjer och författningar som ur ett gemensamt perspektiv berör parterna avseende målgruppen, 13

- ge stöd till de övriga nätverken att värdera forskningsrapporter och prioritera gemensamma utbildningsinsatser, - vara ett stöd för och följa upp gemensamma verksamheter och gemensamma projekt, - genomföra analys avseende de resultat som framkommer i samband med inventering av målgruppen. Inventering av målgruppen Gemensamma inventeringar av målgruppen psykiskt funktionshindrade personer i Jönköpings kommun har dels gjorts i samband med psykiatrireformens genomförande, 1996 och därefter år 2001 och 2006. Inventeringarna, som har genomförts på individnivå utifrån samma metod, har dels gett ett underlag för planering av framtida insatser för målgruppen och en utvärdering av hittills gjorda insatser. Ytterligare en inventering av målgruppen ska genomföras under år 2010/2011. Denna gång ska särskilt beaktas grupper som kan misstänkas varit underinventerade tidigare. Arbete, studier och sysselsättning För att rehabiliteringsinsatser ska ha framgång måste samhällets aktörer arbeta gränsöverskridande och integrerat. Parterna ansvarar för olika områden men tar gemensamt ansvar för samordning av insatser. Tillsammans strävar parterna efter att tillsammans med den enskilde skapa helhetslösningar och ge effektiva insatser. Nätverket Arbete, studier och sysselsättning involverar samtliga parter. Nätverket ska: - fördjupa kunskapen om de olika parternas ansvarsområden avseende målgruppen ur ett gemensamt perspektiv, - utbyta aktuell information med övriga parter, - följa upp gemensamma verksamheter och gemensamma projekt inom ämnesområdet, - gemensamt aktivt planera och verka för att målgruppen får tillgång till arbete eller studier, arbetsrehabiliterande insatser eller en sysselsättning. Arbetslivsinriktat projekt för personer med psykiska funktionshinder i åldersgruppen 18-29 år Projektet som involverar samtliga parter har som målsättning att de personer ur målgruppen som behöver ett extra stöd för att nå arbetsmarknaden, ska erbjudas stöd för att på sikt bli självförsörjande. Stödet erbjuds den enskilde genom att särskilt utsedd personal hos de båda huvudmännen arbetar utifrån den evidensbaserade metoden Supported Employment. Inledningsvis kommer en kartläggning att genomföras under 2008. Somatisk hälsa Det är väl känt att personer med psykiska sjukdomar löper en kraftigt ökad risk att drabbas av somatiska sjukdomar och dö en förtidig död. Denna grupps speciella problem och sårbarhet måste därför uppmärksammas och det är nödvändigt att bygga specialistinsatser och ett bra samarbete mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst för att hälsoläget ska förbättras för målgruppen. Nätverket Somatisk hälsa involverar primärvården, psykiatriska kliniken och socialtjänsten. 14

Somatisk hälsa ses utifrån två aspekter, hälsa ur ett flersjuklighetsperspektiv samt hälsa ur ett livsstilsperspektiv. Nätverket ska: - utarbeta rutiner för att tillförsäkra målgruppen erforderliga besök till läkare och/eller sjuksköterska på vårdcentralen, - undersöka huvudmännens möjlighet att erbjuda livsstilsbefrämjande insatser, - planera och genomföra gemensamma utbildningsinsatser inom ämnesområdet för huvudmännens personal, - beakta lokala projekt/förslag/utvecklingsarbete inom ämnesområdet. Gemensam vårdplanering Då de personer som ingår i målgruppen ofta har insatser från flera vårdgivare, krävs det ibland gemensam vårdplanering vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från slutenvård, vilket beskrivs tidigare i dokumentet. Sådan kallelse till vårdplanering initieras av den huvudman som uppmärksammar behov av gemensam vårdplanering. Gemensam vårdplanering kan även initieras av anhörig eller den enskilde själv. Nätverket Gemensam vårdplanering involverar primärvården, psykiatriska kliniken och socialtjänsten. Nätverket ska: - utarbeta och förankra rutiner för att möjliggöra gemensam vårdplanering som sker vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från slutenvård, - medverka till att Samordnat kontaktmannaskap implementeras och blir en naturlig del av huvudmännens ordinarie arbete genom gemensamma utbildningsinsatser, - beakta att rutiner kring personer som vårdas enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) och Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) arbetas in i befintliga samverkansrutiner, - verka för att huvudmännens webbaserade information är tillgänglig för såväl den enskilde som övriga parters personal. Samordnat kontaktmannaskap och Case Managers Ett led i fördjupad samverkan mellan socialtjänstens verksamheter för psykiskt funktionshindrade samt psykiatriska kliniken och/eller primärvården är Samordnat kontaktmannaskap vilket innebär att en person blir huvudansvarig för samordningen i arbetet med den enskilde. Detta innebär inte att andra kontaktmän får minskat ansvar, men att dubbelarbete kan minskas. För psykiskt funktionshindrade personer med missbruksproblem finns utbildade Case Managers som arbetar metodmässigt med behandlingskontakter, samordnar behandlingen och företräder brukaren i olika sammanhang. Såväl samordnat kontaktmannaskap som Case Managers kräver den enskildes medgivande. Tvång i öppen vård En ny vårdform har trätt i kraft 1 september 2008, öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård. Den nya vårdformen får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter en samordnad vårdplan där nödvändiga insatser 15

och de särskilda villkor som patienten behöver iaktta ska anges för att kunna ge öppen vård enligt LPT eller LRV. Detta förutsätter ett nära samarbete mellan huvudmännen. Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik Personer med psykisk sjukdom och samtidig missbruks- och beroendeproblematik har på senare år uppmärksammats alltmer. Nationell psykiatrisamordning och Nationell narkotikapolitisk samordning presenterade 2005 ett tiopunktsprogram för målgruppen. 2007 presenterade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård i vilka man bland annat lyfter fram arbetet med denna målgrupp. Exempelvis betonar man vikten av diagnostisering och bedömning av både den psykiska sjukdomen och beroendet samt vikten av samordnad behandling. Dessutom påpekar Socialstyrelsen att det är angeläget att målgruppen även får behandling för de somatiska problem/sjukdomar/besvär som man ofta har. GEMENSAM AVSIKTSFÖRKLARING Parterna har tagit fram en gemensam avsiktsförklaring - en vision för tidsperioden 2008-2012. Oavsett part ska jag som enskild känna mig värdigt bemött, respekterad och trygg med givna insatser. Som medarbetare ska jag försäkra mig om att mina insatser överensstämmer med givna ramar och aktuell forskning. Jag strävar efter att utifrån den enskildes medgivande samverka med övriga berörda parter. 16

FÖREKOMMANDE FÖRKORTNINGAR Nedan följer en förteckning över de förkortningar som förekommer i dokumentet. AKO BISAM BoP HSL IFS LPT LRV LSS NSPH PO PRV RESAM RKO RSMH SoL SPH WHO Allmänläkarkonsult Brukarinflytandesamordnare Beroende och svår psykisk störning Hälso- och sjukvårdslagen Intresseföreningen för schizofreni och liknande psykoser Lag om psykiatrisk tvångsvård Lag om rättspsykiatrisk vård Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa Personligt ombud Psykosocial rehabiliteringsverksamhet Rehabiliteringssamverkan Rehabiliteringskonsult Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Socialtjänstlagen Riksföreningen Social och Psykisk Hälsa Världshälsoorganisationen 17