Slutrapport av uppdraget att genomföra en förstudie av behovet att vidareutveckla metoder för ekonomiska bedömningar av folkhälsoåtgärder

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 1 Slutrapport av uppdraget att genomföra en förstudie av behovet att vidareutveckla metoder för ekonomiska bedömningar av folkhälsoåtgärder 24 juni 2013 VERK 2012/268

2 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 SAMMANFATTNING... 4 INTRODUKTION... 6 Bakgrund... 6 Uppdraget... 6 Avgränsning... 7 Statens folkhälsoinstituts tolkning av uppdraget... 7 Relaterade uppdrag vid Statens folkhälsoinstitut... 8 Medverkande aktörer... 9 Kvalitetssäkring... 10 Ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet... 10 Utgångspunkt... 10 Begrepp och definitioner... 11 Analysmetoder... 12 Analysverktyg... 13 Sammanfattning... 15 FÖRESLAGNA FALLSTUDIER... 16 Bakgrund... 16 Syfte... 17 Metod... 17 Insamling förslag... 17 Aspekter för urval... 18 Resultat... 19 Förslag fallstudier: kort sikt... 19 Förslag fallstudier: mellanlång sikt... 21 Förslag fallstudier: längre sikt... 24 Diskussion... 26 Sammanfattning... 28 ANGELÄGNA METODFRÅGOR... 29 Bakgrund... 29 Syfte... 29 Metod... 29 Resultat... 31 Bristen på effektutvärderingar... 31 Utfallet i hälsa eller nytta/välfärd?... 32 Snedvrida finansiella incitament... 33 Hänsyn till jämlikhetsaspekter... 34 Beslutsfattares önskemål... 35 Lämplig diskonteringsränta... 36

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 3 Diskussion... 36 Huvudfynd... 36 Andra metodologiska utmaningar... 37 Sammanfattning... 38 FORMER FÖR VIDARE ARBETE... 39 Bakgrund... 39 Syfte... 40 Resultat... 40 Genomförande av fallstudier... 40 Förslag framtida arbetsformer... 41 Sammanfattning... 43 BILAGA 1. UPPDRAGET... 53 BILAGA 2. INSAMLADE FÖRSLAG PÅ FALLSTUDIER... 55 BILAGA 3. SYNPUNKTER PÅ UTKAST SLUTRAPPORT... 66

4 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Sammanfattning Statens folkhälsoinstitut har av regeringen fått i uppdrag att genomföra en förstudie av hur metodiken för samhällsekonomiska bedömningar av åtgärder inom folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt (S2012/4057/FS (delvis), VERK 2012/268). I denna slutrapport redogörs för arbetet med regeringsuppdraget. Den överordnade tolkningen har varit att uppdraget ska bidra till långsiktigt utvecklad kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan antas vara försvarbara ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, med utgångspunkt i tre deluppdrag: Ge förslag på lämpliga fallstudier som kan genomföras för att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder som är kostnadseffektiva, Kartlägga vilka metodfrågor som är det är särskilt angeläget att gå vidare med för att utveckla den samhällsekonomiska metodiken på folkhälsoområdet, Ge förslag på former för det vidare arbetet med utvecklingen av metodiken på området, och då speciellt vilka aktörer som bör ingå i ett fortsatt vidareutvecklingsarbete. Inledningsvis konstateras att begrepp som samhällsekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet och hälsoekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser kan användas synonymt, då syftet är att identifiera resursåtgång och konsekvenser på folkhälsa och samhällsekonomi för mer informerade investeringsbeslut. Den primära analysmetoden är och bör förmodligen vara kostnadseffektivitetsanalys med vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som utfallsmått, medan samhällsekonomisk kostnadsberäkning (cost-of-illness) och skattningsmodeller över hälsodeterminanter utgör analysverktyg och även kan användas för att illustrera omfattning och trend av folkhälsoproblem. Metod för genomförande var för deluppdrag ett: insamling av förslag på fallstudier i samarbete med personal, beslutsfattare, tjänstemän och praktiker samt forskare, och därefter urval med referens till åtta aspekter om relevans och genomförbarhet, för deluppdrag två: selektiv kartläggning av vetenskaplig litteratur om metodologiska utmaningar baserat på den kvalitativa ansatsen om sökande efter mättnad, och för deluppdrag tre: framtagande och förankring av förslag på genomförande av fallstudier samt framtida arbetsformer. Deluppdraget om fallstudier resulterade i sex huvudsakliga förslag, och två kompletterande förslag, på kort (inom ett år), mellanlång (inom två år) och längre (inom tre år) sikt. De interna förslagen avser hälsoekonomiska bedömningar av insatser mot cannabisbruk, förslag på utökade rökfria miljöer, insatser för riskutsatta barn samt insatser bland personer med låg utbildning. De externa förslagen avser modellstudie över ohälsosamma levnadsvanor samt kostnadsintäktsanalys inklusive betalningsviljestudie av projekt för psykisk hälsa. Föreslagna fallstudier förväntas vid sidan av metodutveckling och resultatredovisning bidra till rutinen för rekommendation (VERK 2012/56) med hälsoekonomiska hänsyn, det vill säga med kostnad för implementering respektive kostnad i förhållande till hälsa/nytta över

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 5 längre tid. Sammanlagd kostnad för fallstudierna uppskattas till cirka 5 000 000 kronor, varav cirka 3 500 000 kronor avser personal vid Statens folkhälsoinstitut och vidare Folkhälsomyndigheten. Deluppdraget om metodfrågor resulterade i sex metodologiska utmaningar som enligt den vetenskapliga litteraturen är särskilt angelägna för ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Dessa är bristen på effektutvärderingar, om utfallet ska vara hälsa och/eller välfärd, snedvridna finansiella incitament mellan samhällssektorer, metoder för jämlikhetshänsyn, beslutsfattares önskemål samt valet av diskonteringsränta. Dessutom identifierades metodfrågor om värdering av individers tid och överföring av hälsoekonomiska resultat, tillsammans med generella frågor som hur kostnadseffektivitet ska tolkas relativt de överordnade etiska principerna om människovärde och behov/solidaritet. Ansvar för att finna lösningar på kartlagda metodfrågor delas av många, men deluppdragen om fallstudier och vidare arbete kan antas utgöra bidrag till utvecklingen. Deluppdraget om vidare arbete visade att Statens folkhälsoinstitut och vidare Folkhälsomyndigheten bör ha en central roll i bevakning, genomförande och spridning av ekonomiska bedömningar på folkhälsoområdet. Vidare kan en modell för nationell samordning mellan myndigheter på nationell nivå övervägas för metodutveckling och samordning av det hälsoekonomiska arbetet. Statens folkhälsoinstitut/folkhälsomyndigheten föreslås även förstärka samarbetet med regionala FoU enheter, forskare vid lärosäten samt internationella organisationer. Av särskild betydelse är utvidgat samarbete med Forskarnätverket för Ekonomisk Analys av Folkhälsa (F-EKAFH), som bildades 2012 efter ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut och Forskningsrådet för arbetsliv och samhällsvetenskap (FAS). Förutsättningen för framgångsrikt arbete kommer att vara utveckling av systematiska arbetsrutiner och hälsoekonomisk kompetens. Avslutningsvis kan konstateras att det inte råder tvekan om att det finns efterfrågan på ökad kunskap om samhällsekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser. Den genomförda förstudien representerar ett värdefullt bidrag, men för gynnsam utveckling krävs mer av kritisk massa vid både myndigheter och lärosäten. Statens folkhälsoinstituts och vidare Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska verksamhet kan antas bli avgörande för framtiden och bör därför få en central plats i detta utvecklingsarbete.

6 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Introduktion Bakgrund Statens folkhälsoinstitut har av regeringen getts i uppdrag att genomföra en förstudie av hur metodiken för samhällsekonomiska bedömningar av åtgärder inom folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt (S2012/4057/FS (delvis), Bilaga 1). Av uppdraget framgår att det är angeläget att öka kunskapen om vad som är kostnadseffektivt folkhälsoarbete. Beslutsfattare inom folkhälsoområdet bör veta om kostnaderna för en insats står i rimlig proportion till de hälsoeffekter och besparingar som insatsen leder till i ett samhällsperspektiv. I uppdraget beskrivs att hälsoekonomisk analys och utvärdering av folkhälsoarbetet visar de ekonomiska argumenten för prevention i samverkan mellan olika aktörer. För ett effektivt resursutnyttjande bör eftersträvas att de samhällsekonomiska konsekvenserna av bedömda folkhälsoinsatser klargörs på så lång sikt som möjligt. I uppdraget konstateras även att metodiken för ekonomiska analyser av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inte är tillräckligt väl utvecklad. Detta har regeringen har uppmärksammat vid flera tillfällen (prop. 2002/03:35, prop. 2007/08:110). Sedan 2009 har Statens folkhälsoinstitut i uppgift att bidra till utvecklingen av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet samt stödja tillämpningen av dessa metoder. Statens folkhälsoinstitut har i rapporten Hälsoekonomi för folkhälsoarbete introduktion och debatt (2003) också konstaterat att folkhälsorelevant hälsoekonomi behöver få en starkare ställning. Uppdraget I uppdraget ingår följande tre deluppdrag: 1) Ge förslag på lämpliga fallstudier som kan genomföras för att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder som är kostnadseffektiva. Förslagen ska innehålla uppskattning av kostnader för fallstudierna och förslag på vilka aktörer som bör medverka. Samverkan mellan myndigheter, lokal och regional nivå samt lärosäten uppmuntras. 2) Kartlägga vilka metodfrågor som är det är särskilt angeläget att gå vidare med för att utveckla den samhällsekonomiska metodiken på Folkhälsoområdet. Kartläggningen kan göras av Statens folkhälsoinstitut eller av lämpligt lärosäte och bör i relevanta delar ta hänsyn till internationella erfarenheter på området.

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 7 3) Ge förslag på former för det vidare arbetet med utvecklingen av metodiken på området, och då speciellt vilka aktörer som bör ingå i ett fortsatt vidareutvecklingsarbete. Av uppdraget framgår att Statens folkhälsoinstitut i relevanta delar ska samverka med berörda myndigheter på området. Statens folkhälsoinstitut går tillsammans med Smittskyddsinstitutet (SMI) över i Folkhälsomyndigheten från 1 januari 2014. Strävan i denna slutrapport är att använda myndighetsnamn på ett sätt som återspeglar denna verksamhetsövergång. Avgränsning Den ekonomiska vetenskapen av relevans för folkhälsan, annorlunda uttryckt folkhälsorelevant hälsoekonomi, rymmer många studieområden (Culyer och Newhouse 2000). Uppdraget avgränsas till att inkludera ekonomiska bedömningar (i denna rapport ett samlingsbegrepp för analys, utvärdering med mera) med det explicita syftet att de ska bidra med underlag för beslutsfattande om hur samhällets begränsade resurser bör användas inom folkhälsoområdet. Statens folkhälsoinstituts tolkning av uppdraget Den överordnade tolkningen av uppdraget är att förstudien ska bidra till långsiktigt utvecklad kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan antas vara försvarbara ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Samhällets resurser är begränsade varför politiker, beslutsfattare, tjänstemän och praktiker på nationell, regional och lokal nivå bör kunna bedöma om de investeringar som görs inom folkhälsoområdet leder till så mycket tillskott av hälsa och annan välfärd som kan förväntas. Tolkningen är därmed att uppdraget i alla delar ska utgå från att beslut om investering kräver kunskap om både kostnader som är förknippade med genomförande av en folkhälsoinsats, och konsekvenser på folkhälsa och samhällsekonomi som följer av denna insats. Deluppdraget om fallstudier har tolkats som att i samverkan med myndigheter, landsting/regioner och kommuner samt lärosäten föreslå relevanta och genomförbara studier för ökad kunskap om ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Tolkningen är därmed att fallstudierna kan ha två primära syften. Det ena är att de kan bidra till kunskap om kostnadseffektiva eller på annat bedömt sätt ekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser på relativt kort sikt. Det andra är att de kan bidra till användbar kunskap om analysmetod eller analysverktyg för ekonomisk bedömning inom folkhälsoområdet på längre sikt.

8 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Deluppdraget om metodfrågor har tolkats som att med utgångspunkt i vetenskaplig litteratur kartlägga de metodologiska utmaningar som är särskilt relevanta för ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. För att kartläggningen ska leda vidare till metodutveckling är tolkningen att den ska uppfattas som både teoretiskt och praktiskt relevant. Deluppdraget om vidare former för arbetet har tolkats som att lämna förslag på Statens folkhälsoinstituts och vidare Folkhälsomyndighetens bidrag till metodutveckling och ökad tillämpning av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Rollen som nationellt ansvarig för uppföljning av folkhälsopolitiken och kunskapscentrum för folkhälsoarbete bör även inkludera en central och samordnande roll för ekonomiska synsätt och metoder på folkhälsoområdet. Tolkningen är därmed att förslaget ska beskriva ansvar för genomförande av föreslagna fallstudier samt vilken samverkan och vilka samarbeten som bör prioriteras för framgångsrikt arbete. Relaterade uppdrag vid Statens folkhälsoinstitut Statens folkhälsoinstitut har sedan 2009 i uppgift av regeringen att bidra till utvecklingen av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet samt stödja tillämpningen av dessa metoder. Uppdraget relaterar till flera regeringsuppdrag och verksamheter vid Statens folkhälsoinstitut varav de mest centrala är de slutrapporterade regeringsuppdragen: Uppdrag att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet (VERK 2011/243) samt Utformning av rekommendationer för metoder och strategier på folkhälsoområdet (VERK 2012/56, VERK 2012/57). För uppdraget om evidensgradering innebär det att aktuellt uppdrag ska sträva efter att efterlikna förslaget om bland annat kommunikation med enhetliga budskap, inklusion av olika studietyper för utlåtande om effektivitet samt balans mellan metodologiskt tillförlitlighet och praktisk genomförbarhet. För uppdraget om rekommendationer innebär det att aktuellt uppdrag ska beakta att hälsoekonomiska underlag förväntas komplettera evidensgraderingen inför beslut om rekommendation av folkhälsoinsats, det vill säga bedömning av kostnad för implementering (initial resursåtgång) och bedömning av kostnad i förhållande till hälsa/nytta över längre tidsperiod (kostnadseffektivitet). För deluppdraget om fallstudier relaterar uppdraget till regeringsuppdragen om: Narkotikaprevention med speciellt fokus på cannabismissbruk (VERK 2012/203), Passiv rökning på allmänna platser (VERK 2012/121), Stöd till barn i familjer med missbruk m.m. (VERK 2011/309) samt Analys av utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv (VERK 2013/212).

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 9 Medverkande aktörer Samarbete Uppdraget genomförs i relevanta delar i samarbete med följande grupper av aktörer: Tjänstemän på nationell, regional och lokal nivå, vilka i första hand representerar mottagande av hälsoekonomiska bedömningar. Forskare vid lärosäten och andra organisationer, vilka representerar genomförande av hälsoekonomiska bedömningar. Personal vid Statens folkhälsoinstitut, vilka kan representera genomförande och mottagande av hälsoekonomiska bedömningar. Samverkan Uppdraget genomförs i samverkan med de myndigheter som har bedömts vara mest centrala för det aktuella uppdraget; SMI, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Vid SMI beaktas ekonomiska bedömningar inom olika delar i arbetet för skydd mot smittsamma sjukdomar i befolkningen och för att smittskydd i landet fungerar effektivt. Det finns en uttrycklig intention att smittskyddsfrågor ska omfatta hälsoekonomiska synsätt och metoder vid sidan av de rent medicinska och mikrobiologiska. SMI har inte arbetat med hälsoekonomiska bedömningar i någon större utsträckning. Det breddade uppdraget som SMI nyligen fått har resulterat i både avslutade och pågående studier. Efter pandemin 2009/2010 utförde SMI en omfattande hälsoekonomisk bedömning av massvaccinationen, bedömningen gjordes av egen personal. I ett pågående regeringsuppdrag, i vilket samhällskostnaden för antibiotikaresistens ska estimeras under alternativa utvecklingsprognoser, har hälsoekonomisk kompetens anlitats som stöd i initialskedet. Slutligen pågår sedan årsskiftet 2012/2013 ett internt prioriteringsprojekt i vilket SMI:s övervakningssystem för influensa kartläggs och utvärderas ur olika aspekter där ekonomi är en. Vid Socialstyrelsen eftersträvas ekonomiska bedömningar inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Det mest systematiska användandet av hälsoekonomiska bedömningar är inom verksamheten nationella riktlinjer. Inför varje riktlinjes prioriteringsarbete ska relevanta insatser bedömts med låg, måttlig eller hög kostnadseffektivitet. Det hälsoekonomiska faktaunderlaget vid Socialstyrelsen tas fram av externa experter upphandlade genom ramavtal. Underlaget baseras på i första hand vetenskapligt publicerade studier, därefter modellberäkningar och i vissa fall skattningar. Vid enheten nationella riktlinjer finns en utförlig hälsoekonomisk rutinbeskrivning, men den är inte utformad för publicering.

10 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER En av huvuduppgifterna vid SBU är att utvärdera metoder i hälso- och sjukvården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och samhälleligt perspektiv. Det övergripande målet är att SBU:s kunskapsunderlag ska leda till mer hälsa per satsad krona. Ambitionen för de hälsoekonomiska avsnitten i kunskapsunderlagen är att inte enbart studera befintlig litteratur utan att även göra egna kontextanpassade analyser. Det kan exempelvis handla om modellanalyser. Men även budgetpåverkansanalyser i de fall verksamheter bör förändra sitt arbetssätt utifrån sammanställd kunskap. Underlagen bör vara anpassade till mottagaren och därför är det viktigt att kontextanpassa de ekonomiska bedömningarna för att de ska upplevas som relevanta. I SBU:s metodbok om systematisk granskning av metoder i hälso- och sjukvården ingår ett kapitel om hälsoekonomiska utvärderingar, kompletterat med mallar för kvalitetsgranskning av empiriska hälsoekonomiska studier såväl som hälsoekonomiska modellstudier: http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/mall_empirisk_halsoekonomi.pdf http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/mall_modell_halsoekonomi.pdf Kvalitetssäkring Uppdraget har kvalitetssäkrats genom att låta personal vid Statens folkhälsoinstitut, kontaktpersoner vid samverkansmyndigheter och forskare inriktade på ekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser kommentera utkast av återredovisningen. De olika deluppdragen har mer specifikt kvalitetssäkrats genom att: 1) Personal och andra aktörer som lämnade förslag på fallstudier har fått lämna synpunkter på det slutliga urvalet av förslag på relevanta och genomförbara studier, 2) Forskare har fått lämna synpunkter på kartläggningen av angelägna metodfrågor, 3) Kontaktpersoner vid samverkansmyndigheterna har fått lämna synpunkter på former för vidare arbete som önskvärda och accepterade. Slutrapporten över uppdraget har genomgått Statens folkhälsoinstitut sedvanliga vetenskapliga granskning. Ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet Utgångspunkt Samhällets resurser är begränsade, medan människors behov och önskemål är oändliga. För att säkerställa att tillgängliga resurser används på ett ändamålsenligt

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 11 sätt genomförs olika typer av ekonomiska bedömningar som beslutsstöd inom en rad samhälleliga verksamheter. Befolkningens hälsa påverkas av beslut inom flera samhällssektorer, och graden av hälsa i befolkningen påverkar i sin tur den ekonomiska situationen för enskilda organisationer och hela samhällssektorer, och så vidare (Ramsberg och Ekelund 2011). Det finns därför flera alternativa beställare, genomförare och mottagare av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Efterfrågan på typ av ekonomisk bedömning som beslutsstöd kan skilja sig åt mellan olika organisationer och inom samma organisation. För att de ekonomiska argumenten ska påverka beslutsfattandet i riktning mot effektivt resursutnyttjande kan det därmed finnas skäl att anpassa analysarbete och resultatredovisning i förhållande till det organisatoriska, lokala, regionala eller nationella perspektivet (Weatherly med flera 2009, Johansson 2009). Begrepp och definitioner Olika organisationer använder ibland olika begrepp och definitioner för bedömningar som inkluderar samhällsekonomiska aspekter. Detta kan försvåra diskussion och samarbete mellan aktörer, och i förlängningen utvecklingen av ämnesområdet. Enligt uppdraget ska Statens folkhälsoinstitut genomföra en förstudie av behovet att vidareutveckla metoder för ekonomiska bedömningar av folkhälsoarbete. I uppdraget används också begreppen samhällsekonomisk metodik och bedömning, hälsoekonomisk metod och analys samt ekonomiska och samhällsekonomiska konsekvenser. En samhällsekonomisk analys innebär att systematiskt försöka sammanfatta en åtgärds eller reforms samtliga konsekvenser och relaterade kostnader för alla delar av samhället. Inom folkhälsoområdet syftar därmed den samhällsekonomiska analysen till att sammanfatta hälsoeffekter och ekonomiska konsekvenser för alla individer, organisationer och sektorer som påverkas av folkhälsoinsatsen. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genererar ofta väsentlig andel konsekvenser på hälsa och andra välfärdskomponenter med ekonomisk betydelse på lång sikt. Den utsträckta tidperiod som därmed bör beaktas, tillsammans med användandet av intermediära utfall (tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, psykosociala aspekter i arbets- och familjeliv, fysiska faktorer i inne- och utemiljöer, och så vidare) snarare än utfallen sjukdom och förtidig död, ställer särskilda krav på samhällsekonomisk analys inom folkhälsoområdet. När det gäller ekonomiska analyser som syftar att generera beslutsstöd inom hälsooch sjukvården och andra verksamheter som har till mål att främja hälsa och förebygga sjukdom och förtidig död används normalt begreppet hälsoekonomisk analys. Även inom hälsoekonomin rekommenderas ett samhällsekonomiskt (eller samhälleligt) perspektiv på så sätt att alla konsekvenser ska inkluderas i analysen oavsett vem de faller på. Bedömningar inom folkhälsoområdet ska därmed, förutom kostnader och besparingar för exempelvis kommuner och landsting/regioner, beakta den ökade produktivitet och extra produktion som följer av att individer undviker sjukdom och förtidig död. Detta utesluter inte att det kan finnas anledning att begränsa analysen till ett visst aktörsperspektiv för relevant beslutsstöd (Drummond med flera 2005).

12 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Analysmetoder Utgångspunkten för alla ekonomiska (samhällsekonomiska/hälsoekonomiska) bedömningar är att beslut om folkhälsoinsatser bör göras med information om både kostnader och konsekvenser för hälsa och andra välfärdskomponenter. De vanligaste analysmetoderna som uppfyller detta krav på utvärdering är kostnadseffektivitetsanalys (inklusive kostnadsnyttoanalys) samt kostnadsintäktsanalys (så kallad cost-benefit analys) (Drummond med flera 2005, Statens folkhälsoinstitut 2003, 2011). Kostnadseffektivitetsanalys Kostnadseffektivitetsanalys är den mest förekommande ekonomiska analysmetoden inom hälsoområdet. Den etiska utgångspunkten är att samhället ska eftersträva mesta möjliga hälsa givet tillgängliga resurser. I dessa analyser identifieras kostnaderna för en folkhälsoinsats i förhållande till de hälsovinster och besparingar som insatsen leder till. Hälsoeffekten beskrivs kvantitativt i för insatsen naturliga enheter såsom kilogram, nyktra dagar eller vunna levnadsår. Resultat uttrycks som en kvot av nettokostnad per vunnen hälsa, den så kallade kostnadseffektiviteten. Tolkningen är alltid relativ på så sätt att insatser med låg kostnad för en viss hälsoeffekt rekommenderas framför insatser med hög kostnad för samma hälsoeffekt (Drummond med flera 2005). I praktiken innebär kostnadseffektivitetsanalysen att en insats jämförs med ett alternativ (som kan vara att ingenting göra) och att det är den inkrementella kostnadseffektiviteten som beräknas och bedöms (det vill säga skillnaderna i kostnader mellan insatserna jämfört med skillnaderna hälsoeffekter och besparingar). Om analysen visar att besparingarna överstiger kostnaden, så kallad kostnadsbesparing, kan dock insatsen på ekonomisk grund rekommenderas utan jämförelsekrav. Ett vanligt förekommande och ofta rekommenderat effektmått i kostnadseffektivitetsanalyser är QALY (kvalitetsjusterade levnadsår). Detta är ett hälsoindex som med speciella tekniker sammanfattar effekter på både hälsorelaterad livskvalitet och livslängd. När QALY används i kostnadseffektivitetsanalyser används ibland begreppet kostnadsnyttoanalys. Användandet av QALY är lämpligt då beslutsfattare vill kunna prioritera mellan folkhälsoinsatser som kan antas leda till olika andel effekt på ohälsa, sjukdom och förtidig död. En ofta refererad praxis i Sverige är att 500 000 kronor/qaly utgör acceptabel kostnadseffektivitet (Carlsson med flera 2006). I stort sett alla ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet har genomförts med kostnadseffektivitetsanalysen i både Sverige (Statens folkhälsoinstitut 2011) och internationellt (Owen med flera 2011). Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys) Kostnadsintäktsanalys, eller cost-benefit analys som den kallas även i svensk kontext, är en ekonomisk analysmetod som används inom alla samhällssektorer. Den etiska utgångspunkten är här att samhället ska eftersträva mesta möjliga nytta, på engelska utility, givet tillgängliga resurser. I tillämpade sammanhang översätts ofta

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 13 nyttobegreppet till begrepp som välbefinnande (på individnivå) och välfärd (på samhällsnivå). I dessa analyser uttrycks såväl kostnader för exempelvis en folkhälsoinsats som konsekvenser av denna i monetära termer. Det monetära värdet av konsekvenser på hälsa och annan välfärd uppskattas normalt genom studier av så kallad betalningsvilja, det vill säga med utgångspunkt i vad människor är beredda att betala för en viss konsekvens. Om de positiva effekterna på välfärden (till exempel i form av jämnare fördelning av hälsa) är större än de negativa effekterna på välfärden (till exempel i form av resursåtgång) är den utvärderade insatsen samhällsekonomiskt motiverad, och kan därmed rekommenderas. I Sverige har endast ett fåtal kostnadsintäktsanalyser genomförts inom folkhälsoområdet (Lindholm med flera 1994, Weatherly med flera 2009, Johansson 2009), men det finns relevanta exempel på internationella studier (Borghi och Jan 2008). En vanlig invändning mot analysmetoden inom folkhälsoområdet är att hälsa inte bör eller kan värderas i monetära termer. När det gäller invändningen att hälsa inte bör värderas i pengar måste uppmärksammas att detta görs även i kostnadseffektivitetsanalysen genom att insatser som kostar mer än exempelvis 500 000 kronor per vunnen QALY inte rekommenderas. När det gäller invändningen att det inte går att värdera hälsa i pengar handlar det snarare om att garantera metoder som exempelvis hanterar det faktum att betalningsviljan är starkt korrelerat till betalningsförmågan. Analysverktyg Genomförandet av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet kräver normalt omfattande datainsamling och information gällande relativa risker, hälsorelaterad livskvalitet och kostnader för olika sektorer kopplat till ett visst tillstånd av ohälsa, sjukdom och förtidig död. Nedan kommenteras analysverktyg som underlättar och effektiviserar arbetet. Samhällsekonomisk kostnadsberäkning av ohälsa En vanlig ekonomisk analys inom folkhälsoområdet är samhällsekonomiska kostnadsberäkningar av ohälsa, så kallade cost-of-illness studier (COI-studier). Dessa syftar till att beskriva samhällets kostnader för att befolkningen (eller del av befolkningen) under en viss tid (vanligtvis ett år) har ett visst hälsorelaterat problem. Samhällsekonomiska kostnadsberäkningar bör huvudsakligen användas för att uppmärksamma ett folkhälsoproblem eller för att indikera behov av interventionsforskning inom området (Drummond 1992, Babor 2012). För ekonomiska bedömningar avsedda att ge vägledning för investeringsbeslut kan samhällsekonomiska kostnadsberäkningar bidra till att skatta de besparingar som följer av förebyggd ohälsa, förutsatt att kostnader beräknas på individnivå utifrån incidens.

14 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Skattningsmodeller Folkhälsoinsatser avser att främja hälsa samt förebygga sjukdom och förtidig död genom att påverka bestämningsfaktorer för hälsa (såsom sexuellt risktagande och säkerhet vid järnvägsövergångar). Ekonomiska utvärderingar baseras på att någon form av skattningsmodell konstrueras, i Excel eller med annan simuleringsmodell, för att kunna skatta de hälsorelaterade och monetära konsekvenserna av insatserna. På folkhälsoområdet inkluderar modellen normalt relativa risker för bestämningsfaktorn med avseende på sjukdom och förtidig död samt hälsorelaterad livskvalitet och kostnader kopplade till dessa tillstånd. Information om hälsorisker och livskvalitetvikter baseras ofta på tidigare studier medan kostnadsdata ofta kan hämtas från svenska register. Den konstruerade modellen kan sedan användas för ekonomisk bedömning av olika insatser, men som avser att påverka samma bestämningsfaktor. Ett annat användningsområde är prognoser över ohälsa (hälsa) och kostnader (besparingar) kopplade till antaganden om bestämningsfaktorns och/eller folkhälsans utveckling. I en kommentar från SMI uppmärksammas att dessa skattningsmodeller sällan hanterar konkurrerande sjuklighet, vilket leder till överskattade positiva effekter av interventioner (livsförlängande behandling mot exempelvis cancer kan innebära annan sjukdom under förlängningen). Dessutom problematiseras mer generellt risken att överskatta nytta då modellerna inte beaktar att befolkningsgrupper där sjukdom förebyggs eller behandlas förmodligen består av individer med fler riskfaktorer och färre friskfaktorer än bland befolkningen i allmänhet. Relativt enkla skattningsmodeller för ekonomiska beräkningar kan gälla konsekvenser av höftfraktur, medan mer avancerade sådana kan gälla hur otillräcklig fysisk aktivitet påverkar fetma, artros, cancer och annan sjuklighet. Exempel på svenska modeller är samhällets kostnader för en höftfraktur (Johansson 2008) och för ett strokefall (Ghatnekar med flera 2004), SKLs socioekonomiska bokslut över utanförskap (Nilsson och Wadeskog 2012), RHS-modellen över hälso- och sjukvårdskostnader kopplat till tobaksrökning, riskbruk av alkohol, högt BMI och fysisk inaktivitet (Nätverket HFS, 2012), samt Socialdepartementets scenarios över hur framtida sjuklighet kan påverka samhällets kostnader och ekonomiska tillväxt (2010). Exempel på internationella skattningsmodeller har tagits fram av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om tobaksåtgärder (2013), av WHO om cykling och promenader (2011), av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) om övervikt (2011) och av WHO/OECD om övervikt och fetma (Cecchini med flera 2010). För att utvärdera effekterna av olika åtgärder, exempelvis vaccination, mot smittsamma sjukdomar, rekommenderas dynamiska modeller (mot normalt statiska) som förutom att skatta den direkta vinsten av att de vaccinerade löper mindre risk att smittas även inkluderar den indirekta nyttan som uppkommen flockimmunitet genererar (Welte med flera 2005). För smittsamma sjukdomar där kontaktstrukturen är viktig är individbaserade modeller som explicit representerar det sociala nätverket till stor nytta (May och Anderson 1987).

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 15 Standardiserade instrument för värdering av hälsotillstånd En tredje form av analysverktyg är standardiserade instrument för värdering av hälsorelaterad livskvalitet. Skattningen av komponenten livskvalitet i QALYs inleds med en beskrivning och därefter värdering av ett visst hälsotillstånd. Beskrivningen genomförs ofta med utgångspunkt i någon form av klassifikationssystem såsom EQ- 5D, Quality of Well Being och SF-36, medan värderingen utgår från människors preferenser med hjälp av olika tekniker. Eftersom framtagandet av så kallade livskvalitetvikter är en tidskrävande och komplicerad uppgift, används ofta standardiserade instrument över redan framtagna preferenser för olika hälsotillstånd. Ett ofta använt instrument har tagits fram i en brittisk studie med metoden timetrade-off avseende alla möjliga hälsotillstånd beskrivna med hjälp av EQ-5D (Dolan med flera 1996). Sammanfattning Utgångspunkten för uppdraget är att begrepp som samhällsekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser, ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet och hälsoekonomiska bedömningar av främjande och förebyggande insatser i ett samhällsperspektiv kan användas synonymt. De syftar samtliga till att identifiera konsekvenser på hälsa och ekonomi för mer informerade samhälleliga beslut om prioritering och investering. För folkhälsoområdet är kostnadseffektivitetsanalys och kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys) de mest relevanta analysmetoderna. Exempel på analysverktyg som underlättar ekonomiska bedömningar är samhällsekonomiska kostnadsberäkningar, skattningsmodeller och standardiserade instrument för värdering av hälsorelaterad livskvalitet.

16 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER Föreslagna fallstudier Bakgrund Trots att ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet länge har efterfrågats råder fortfarande brist på sådana, vilket problematiseras vidare i kapitlet om metodfrågor. Inom ramen för underlagsarbetet till propositionen Mål för folkhälsan (2002/03:35) genomfördes en inventering av svenska folkhälsoinsatser utvärderade med någon form av hälsoekonomisk metod (Lindholm 2000). Resultatet visade drygt 30 studier inom områdena tobak, alkohol och narkotika, skador, trafiksäkerhet, arbets- och boendemiljö, yttre miljö, livsmedelshygien, mödravård, barnhälsovård och skolhälsovård, preventiv tandvård, hjärt- och kärlprevention samt prevention av psykisk ohälsa. I merparten av studierna redovisades effekter mätt i vunna levnadsår och slutsatser om att insatserna var ekonomiskt motiverade. Under det senaste decenniet har Statens folkhälsoinstitut genomfört eller på andra sätt medverkat till publicering av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet gällande insatser mot äldres hälsorisker, barn och ungdomars psykiska ohälsa, alkoholrelaterat våld och sexuellt överförbar infektion. Bland dessa kan nämnas studien Hembesök bland äldre i Nordmaling (Statens folkhälsoinstitut 2005:1) som visade en kostnadseffektivitet på 172 000 kronor per QALY, studien Ansvarsfull alkoholservering i restaurangmiljö (Statens folkhälsoinstitut 2007:9) som visade en nettobesparing i storleksordningen 1:39, studien Kommunala satsningar på barn och ungdom (Statens folkhälsoinstitut 2007:4) som visade att en majoritet av utvärderade insatser var kostnadseffektiva, studien Preventionsåtgärder mot fallolyckor bland äldre (Statens folkhälsoinstitut 2009:01) som visade potential för kostnadseffektivitet baserat på information om effektivitet och samhällskostnader samt studien Klamydiamåndagen 2007 (Deogan med flera 2010) som visade en kostnadseffektivitet på 85 000 kronor per QALY. Eftersom kostnadseffektivitetskvoter på 500 000 kronor per QALY anses acceptabla i svensk kontext (Carlsson med flera 2006) kan dessa ekonomiskt bedömda insatser rekommenderas baserat på den etiska utgångspunkten om hälsomaximering, vilket av beslutsfattare ska ställas mot andra etiska hänsyn. Hösten 2013 presenterar Statens folkhälsoinstitut resultat från en hälsoekonomisk analys av föräldrastödsprogram som genomförts inom ramen för regeringsuppdraget om spridning av föräldrastödjande aktiviteter i enlighet med regeringens nationella strategi för ett utvecklat föräldrastöd (S2012/2790/FST). Fullständiga hälsoekonomiska analyser har genomförts för sex föräldrastödsprogram av forskare från Uppsala universitet. Inom ramen för regeringsuppdraget om utveckling och utvärdering (S2010/3577/FH) pågår hälsoekonomiska analyser inom ramen för två av projekten. I det ena projektet Hälsoekonomiska studier av generella föräldrastödsprogram, som genomförs av Västerviks kommun i samarbete med forskare från Uppsala universitet, utvecklas och testas beräkningsmetoder för att möjliggöra utvärderingar av föräldrastödsprogram ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. I det andra projektet, Alla Barn i Centrum ABC en randomiserad kontrollstudie, som genomförs av Upplands Väsby kommun i samarbete med

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 17 forskare från Karolinska institutet, utvärderas såväl effekter som kostnadseffektivitet av det universella föräldrastödsprogrammet ABC. För dessa båda projekt lämnas slutrapporter våren 2014. Statens folkhälsoinstitut finansierar även pågående ekonomisk bedömning av försöksverksamheter med hälsocoacher bland yngre pensionärer, där forskare vid Umeå Universitet är ansvariga för genomförandet (S2010/2056/ST(delvis)). Vid Sahlgrenska akademien genomfördes för några år sedan ett uppsatsarbete om den internationella användningen av kostnadseffektivitetsanalyser inom folkhälsoområdet (Lexén och Rydberg 2011). Resultatet av litteraturöversikten visar låg användning av ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområde trots hög efterfrågan och goda möjligheter. Det framkom också att existerande studier har brister gällande kvalitet, att de många gånger är för specifika för att vara användbara för beslutsfattare och att det finns metodologiska utmaningar att studera vidare. Syfte Det första deluppdraget syftar till att ge förslag på lämpliga fallstudier som kan genomföras för att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder som är kostnadseffektiva. Metod Insamling förslag Insamlingen av förslag på fallstudier genomfördes i samarbete med personal vid Statens folkhälsoinstitut, beslutsfattare, tjänstemän och praktiker, samt forskare och experter. Bland insamlade förslag gjordes sedan ett urval med referens till åtta aspekter om relevans och genomförbarhet. Inventering vid Statens folkhälsoinstitut I samband med Folkhälsopolitisk rapport 2010 identifierades tre strategiska områden: Goda livsvillkor, Hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor samt Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel. Insatser inom dessa områden bedöms särskilt viktiga för att uppnå folkhälsopolitikens mål. De strategiska områdena bidrar även till urvalsgrund för systematiska litteraturöversikter, evidensgradering och rekommendationsarbete vid Statens folkhälsoinstitut, vilket också bör gälla för ekonomiska bedömningar. Det första steget i arbetet med att föreslå fallstudier var därför inventering vid Statens folkhälsoinstitut baserat på omfattande regeringsuppdrag samt områden för evidensgradering och rekommendation. Beslutsfattare, tjänstemän och praktiker I ett nästa steg mejlades en selektiv förfrågan om att föreslå fallstudier till myndigheter, landsting/regioner, kommuner och intresseorganisationer baserat på

18 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER tidigare visat intresse för ekonomiska bedömningar och folkhälsofrågor. Företrädare från organisationer som besvarade förfrågan inbjöds till en workshop under rubriken Intressanta fallstudier på Norra Latin i Stockholm 30 januari 2013. Denna samlade 13 personer från Statens väg- och transportforskningsinstitut, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Myndigheten för kulturanalys, Kemikalieinspektionen, Västra Götalandsregionen, Örebro läns landsting, Stockholms läns landsting, Botkyrka kommun, Nynäshamns kommun, SKL samt Socialdepartementet. Inför workshopen ombads deltagarna ha planerat och med kollegor diskuterat förslag på fallstudier; under workshopen presenterades, diskuterades och dokumenterades förslagen; efter workshopen sammanställdes förslagen under rubrikerna bakgrund, syfte, metod, förväntat resultat, inlämnad av samt kostnad. Forskare och experter Det sista steget var en förfrågan om förslag på fallstudier riktat till de forskare och experter som ingår i forskarnätverket F-EKAFH. Detta nätverk bildades år 2012 med utgångspunkt i ett av Statens folkhälsoinstitut initierat samarbete med Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap om folkhälsoekonomi (FAS, dnr 2012-1452). Syftet var att på ett systematiskt sätt samla forskare som arbetar inom området ekonomi och folkhälsa till den kritiska massa som behövs för såväl utveckling av teorier och metoder som för evidensbasen för folkhälsopolitik och praktik. I nätverket, som leds av professor Lars Lindholm, finns för närvarande medlemmar vid Umeå Universitet, Karolinska Institutet, Uppsala Universitet, Lunds Universitet, Göteborgs universitet och Örebro Universitet (www.fekafh.se). Aspekter för urval Insamlingen av föreslagna fallstudier bedömdes med referens till följande aspekter (utan inbördes rangordning): Avser rekommendation om resursanvändning; det vill säga användning av analysmetoderna kostnadseffektivitetsanalys eller kostnadsintäktsanalys Planerad eller genomförd utvärdering av effekter; det vill säga med utgångspunkt i den klassiska evidenshierarkin där randomiserade kontrollerade studier bedöms ha starkast, kontrollerade studier måttlig och observationsstudier begränsad evidensstyrka, men med hänsyn till att andra teoretiskt motiverade och väl genomförda studier kan anses tillräckliga och till den ekonomiska traditionen av känslighetsanalys för variabler behäftade med osäkerhet. Strategiskt område och väsentligt folkhälsoproblem; det vill säga oroväckande trender av nivåer eller skillnader i ohälsa inom områdena Goda livsvillkor, Hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor samt Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel. Ekonomiska bedömningar saknas eller är ovanliga; det vill säga de flesta områden förutom insatser som exempelvis individuell rökavvänjning.

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 19 Bidrar till utveckling av metodfrågor; det vill säga att resultatet svarar mot identifierade metodproblem enligt det andra deluppdraget. Avser brett användbart analysverktyg; det vill säga att till exempel skattningsmodeller för väsentliga determinanter och ohälsotillstånd kan göras lättillgängliga för politiker, beslutsfattare och praktiker. Resultatet tolkningsbart för beslutsfattande; det vill säga slutsatser som är relativt allmängiltiga och som bedöms kunna användas av personer med ytlig kunskap om ekonomisk teori och metod. Genomförbar inom rimlig tid till rimlig kostnad; det vill säga med planen att resultatet ska kunna presenteras inom ett till tre år och med antagandet att arbetskostnaden (inklusive sociala avgifter) per månad är 60 000 kronor. Resultat Inventeringen vid Statens folkhälsoinstitut resulterade i fem förslag på fallstudier medan förfrågan till externa aktörer resulterade i fem förslag från beslutsfattare, tjänstemän och praktiker samt fyra förslag från forskare och experter (bilaga 2). Efter bedömning mot de åtta urvalsaspekter kvarstår sammanlagt sex huvudsakliga förslag till regeringen på fallstudier, samt två fallstudier som föreslås komplettera det sjätte fallstudieförslaget. Nedan presenteras urvalet av fallstudieförslag med hänvisning till bilaga 2 för ursprunglig beskrivning. Det bör noteras att förslag 2 är en förkortad version jämfört med bilagd version och att förslag 5 är en modifierad version jämfört med bilagd version. Förslag fallstudier: kort sikt Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot cannabisbruk (1) Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen fått i uppdrag att sammanställa och sprida kunskap om effektiva förebyggande metoder och strategier gällande narkotika med speciellt fokus på cannabismissbruk (S2012/3114/FST (delvis), VERK 2012/203). Den sammanlagda användningen av cannabis i åldrarna 16-29 år har varit relativt konstant de senaste 10 åren, med tendens till konvergerande trend mellan kvinnor och män (Hälsa på lika villkor www.fhi.se). Cannabisanvändning kan associeras med bruk av andra beroendeskapande substanser, med allvarliga hälsokonsekvenser samt samhällsekonomiska förluster. Målområde: Tobak, alkohol, dopning och spel (ANDTS) (11). Syfte: Att genomföra en hälsoekonomisk bedömning av en förebyggande insats mot cannabisbruk, som enligt narrativ analys av befintliga systematiska litteraturöversikter och vetenskapligt graderade metoder kan bedömas som evidensbaserad av Statens folkhälsoinstitut med avseende på effekt. Metod: Materialet består av vetenskapliga studier om hälsorelaterade effekter av cannabisbruk, potentiell värdering av dessa i termer av hälsorelaterad livskvalitet, övriga effekter av cannabisbruk samt kostnadsdata avseende insatsen respektive

20 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER avseende identifierade konsekvenser av cannabisbruk. Utifrån denna information konstrueras en modell; enklare om litteraturen visar kvalitet och kvantitet gällande hälsoekonomiskt utvärderade insatser, och mer omfattande om så inte är fallet. Resultatet presenteras som nettokostnad per QALY, tillsammans med en känslighetsanalys. Förväntat resultat: Studien förväntas ge svar på om den utvärderade insatsen mot cannabisbruk är samhällsekonomiskt motiverad eller inte. Den konstruerade hälsoekonomiska modellen kommer också att kunna användas för insatser som i ett senare skede kommer att utgöra underlag för eventuella rekommendationer Kostnad: 12-14 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonom, informationsspecialist samt medicinsk expertis cirka 800 000 kronor. Tidsperspektiv: Inom ett år. Regeringsuppdraget: http://www.regeringen.se/content/1/c6/19/19/39/211e808e.pdf Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling inom olika identifierade metodfrågor (enligt nästa kapitel), snarare än att den svarar mot någon specifik sådan. Studien kommer att med samhällsekonomiska motiv komplettera litteraturöversikter och evidensgradering vad gäller insatser mot cannabisbruk. Den kommer även att med hälsoekonomiska aspekter bidra till utveckling av rutinen för rekommendationer vid Statens folkhälsoinstitut/folkhälsomyndigheten. Hälsoekonomiska konsekvenser av ohälsosamma levnadsvanor: en modellstudie (2) Nedan redovisas en sammanfattning av den mer utförligt beskrivna fallstudien som lämnades in av Uppsala Universitet (bilaga 2). Bakgrund: De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer för minskat tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. I en rapport från HFS-nätverket beskrivs hur positiva förändringar i levnadsvanor på befolkningsnivå kan användas för att skatta besparingar i hälso- och sjukvårdskostnader. Målområde: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (6), Fysisk aktivitet (9), Matvanor och livsmedel (10), Tobak, alkohol, dopning och spel (11). Syfte: Att vidareutveckla en hälsoekonomisk modell för att utifrån samhällsperspektivet prognostisera och skatta konsekvenser av ohälsosamma levnadsvanor på befolkningsnivå. Metod: Med epidemiologisk teknik beräkna hur stor del av sjukligheten i en befolkning som försvinner om förekomsten av fyra ohälsosamma levnadsvanor minskar. Relativa risker om sjukdomar hämtas från vetenskapliga studier och förekomst från svenska register. Modellens skattningar kommer att inkludera besparingar för alla samhällssektorer samt hälsovinster uttryckta i QALYs. Förväntat resultat: Modellen kommer enligt forskarna bakom förslaget att kunna skildra positiva och negativa scenarios och därmed utgöra verktyg för diskussion om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i olika landsting och regioner.

EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER 21 Kostnad: 12 månader med 50% kvalificerad arbetstid och 12 månader med 50% okvalificerad arbetstid (doktorand) cirka 700 000 kronor. Tidsperspektiv: Inom ett år. Motiv: Fallstudien avser uppdatering av ett analysverktyg, närmare bestämt en skattningsmodell över direkta och indirekta kostnader samt hälsoförluster kopplade till ohälsosamma levnadsvanor (och därmed besparingar och hälsovinster vid framgångsrik insats). Detta kan antas vara till hjälp för beslutsfattare, tjänstemän eller praktiker som vill göra hälsoekonomiska skattningar av lokala och regionala insatser. Förslag fallstudier: mellanlång sikt Hälsoekonomisk bedömning av eventuella förslag på rökfria miljöer (3) Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att utreda förekomsten av passiv rökning på allmänna platser (2012/1807/FST(delvis), VERK 2012/121). Mer specifikt innebär uppdraget utredning och analys av eventuellt möjliga framtida rökfria miljöer på allmänna platser där passiv rökning förekommer och i synnerhet där barn vistas. Målområde: Tobak, alkohol, dopning och spel (ANDTS) (11). Syfte: Att komplettera eventuella förslag om utökade rökfria miljöer med hälsoekonomiska aspekter i ett samhällsperspektiv. Metod: Konstruktion av modell, ny eller med utgångspunkt i existerande modell, som möjliggör analys av kostnader för förslagen och konsekvenserna av dessa i termer av hälsa och/eller nytta (välfärd) samt besparingar. Den preliminära bedömningen är därmed att både kostnadseffektivitetsanalys (nettokostnad per QALY) och kostnadsintäktsanalys (nettoeffekt på välfärd) kan bli aktuella. Vid sidan av den litteraturöversikt och evidensgradering som kommer att göras gällande frågan om utökade rökfria miljöer kommer materialet att bestå av systematisk vetenskapligt publicerad kunskap om den passiva rökningens skadliga konsekvenser på hälsa/nytta samt kostnadsdata om den passiva rökningens konsekvenser för exempelvis hälso- och sjukvården och samhällelig produktivitet. Förväntat resultat: Studien kommer att presentera bedömning av om de eventuella förslag som kommer att föreslås rekommendationsarbete vid Statens folkhälsoinstitut/folkhälsomyndigheten är kostnadseffektiva mätt i hälsa, och/eller om de genererar nettovinst mätt i nytta (välfärd), baserat på olika antaganden om tidsperspektiv. Kostnad: 10-16 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonom, informationsspecialist och medicinsk expertis cirka 800 000 kronor Tidsperspektiv: Inom två år. Regeringsuppdraget: http://regeringen.se/content/1/c6/18/85/31/cbb4cea6.pdf Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling inom olika identifierade metodfrågor (enligt nästa kapitel), snarare än att den svarar mot någon specifik sådan. Studien kommer att komplettera litteraturöversikter och evidensgradering av