Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM VI TEAM NR: 98 Gävle Deltagande avdelning och teamdeltagare Allmänpsykiatrisk vårdavdelning 27 Gävle Göran Rosén avdelnings chef Camilla Johansson vårdledare/sjuksköterska Anneli Sjöholm sjuksköterska Sima Givanlooi sjuksköterska Johan Karlsson skötare Sammanfattning Vi valde att utgå från utifrån Björkdahls modell för våldsprevention fokuseras arbetet för att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder på primärpreventiv nivå genom att införa vårdplaner som patienten involveras tydligare i. Målet är att alla ska ha en vårdplan inom tre dygn. Vi kommer fortsätta registreringen av detta för att säkerhetsställa följsamheten. När vi började våran mätning så var det 23 procent som hade vårdplan och nu är det 79 procent målet är att 80 procent ska ha en vårdplan innan 1 oktober 2012. Vårt mål med arbetet var att minska och förebygga tvångsåtgärder. Vi har månadsvis under 2012 registrerat antalet tvångsåtgärder. Under projektiden har det totalt varit fyra stycken fastspänningar med tvångsinjektion på män medans på kvinnor så har det varit två stycken tvångsinjektioner och ett informellt tvång. Vi har infört en checklista för uppföljande samtal efter tvångsåtgärd (se bilaga1). Dessa samtal ska erbjudas till patienten då patienten upplevs vara stabil. Två patienter har erbjudits detta efter det att vi infört denna och en valde att deltaga.
Personalen har gått utbildning i tvångsåtgärder och gällande lagstiftning för att öka kompetensen och öka säkerheten för patienterna. Målet är att 100 procent har genomgått detta innan 31 december 2012 och vi ligger nu på 91 procent. Vi har också utfört mätningar med medarbetarenkät(se bilaga2). Teamet har tillsammans med övriga kollegor arbetat intensivt under våren med att förändra avdelningen genom olika förändringar som vi har testat. Tester som har blivit permanenta är införandet utav receptionstur. Då sitter man i receptionen och är behjälplig för ärenden som patienterna har som exempelvis in och utgång samt inlåsning utav värdesaker. Vi ordnade så att man kunde ringa ut från telefonhytten. Vi införde en whiteboardtavla som sitter utanför receptionen och där finns information till patienterna. Många patienter frågar när de ska få träffa läkare och tid för läkarsamtal så vi införde en lista som skrivs under ronden där information om detta står. Bakgrund / problembeskrivning Avd 27 är en allmänpsykiatrisk vårdavdelning med Södra Gävleborg som upptagningsområde. Gävleborg har ca 222 000 invånare som är 18 år och över. Avdelningen har 20 vårdplatser. Uppdraget är akut omhändertagande, liksom ett alltmer vårdande uppdrag i och med att man inom landstinget minskat köpt vård på behandlingshem. En ombyggnation har nyligen genomförts som inneburit förbättringar på avdelningen med en fräschare miljö och fler toaletter och duschar. Under 2011 och under början av 2012 har avdelningen haft frekventa överbeläggningar. Tillsammans med frekventa och flera samtidiga extravak, samt att avdelningen inte haft ordinarie läkare under en längre tid, har det uppstått ett läge som frestar på personalens kapacitet och uthållighet. Detta kan i förlängningen leda till en försämring avseende både vårdkvalitet och patientsäkerhet. Under mätperioden november 2011 till januari 2012 uppmättes sex tvångsåtgärder, varav en fastspänning, två avskiljningar och tre tvångsinjektioner. En förekomst av informellt tvång har uppmätts under mätperioden. Med tanke på avdelningens storlek och beläggning av patienter uppfattas antalet tvångsåtgärder som förhållandevis litet. Uppföljningssamtal för att undersöka patientens upplevelse av och förståelse för användning av tvångsåtgärd har inte tillämpats strukturerat. Därför har man inte i mer än vissa enskilda fall känt till med vilken upplevelse patienten sedan lämnat avdelningen. Under perioden januari till februari 2012 ombads tre patienter svara på ett känsloformulär, del 1 förståelse (se bilaga 3). Patienterna var kvinnor som varit inlagda under en längre tid och problematiken var självskadebeteende respektive anorexia och missbruk. Sammanfattningsvis
inom områdena inskrivning av läkare, information av vårdpersonal, situation före tvångsåtgärd, under tvångsåtgärd, samt samtal med personal efter tvångsåtgärd har dessa patienter upplevt sig respekterade och lyssnade till. I känsloformuläret rapporterades också upplevelse av maktlöshet och frustration, samt rädsla, ångest och panik. Man upplever olika bemötande av personalen, som spänner över att ha blivit väl bemött till motsatsen. Upplevelsen av en tvångsåtgärd har därmed varierat med vilken personal man mött. Syfte Inför vårt deltagande i Genombrottsprogram VI kunde vi konstatera att långt ifrån alla patienter på avdelningen hade en skriftlig vårdplan som de var delaktiga i och kände till, varför det många gånger också blivit oklart för dem vad syftet med inläggningen varit. Vårdplaner upprättas inte explicit i journalen. Vi ville därför arbeta med att få igång upprättandet av vårdplaner som patienten också involveras i som ett sätt att förbättra kvaliteten i vården. Under det första lärandeseminariet i denna omgång av Genombrottsprogrammet presenterade Anna Björkdahl en modell för arbete med våldsprevention på vårdavdelning, där hon kombinerat WHO`s modell för våldsprevention och Bowers Working modell till en modell med 9 dimensioner. I förhållande till denna modell kan arbetet med vårdplaner betraktas som ett våldspreventivt arbete på primär nivå som en del av fungerande ordning på avdelningen. Upprättandet av vårdplaner kan förtydliga syftet med inläggning och underlätta planeringen för utskrivning och fortsatt arbete i öppenvård. Möjligen skulle det också kunna bidra till en mer balanserad beläggning på avdelningen om förbättrad vårdplanering förtydligar syftet med inläggning och insatser både under inläggning och inför utskrivning. I Björkdahls modell skulle det handla om arbete på den primärpreventiva nivån på området känslomässig balans hos personalen om beläggningen blir mer balanserad. Även om antalet tvångsåtgärder kan betraktas som litet i förhållande till avdelningens vårdplatser och beläggningsgrad fanns tidigare ingen strukturerad uppföljning i form av samtal med patienten efter en tvångsåtgärd. Vi ville arbeta med att försöka förbättra upplevelsen och
förståelsen av en tvångsåtgärd, samt att en tvångsåtgärd tillgreps, eftersom tvångsåtgärder ibland är nödvändiga. Uppföljande samtal skulle kunna utgöra ett steg till att minska antalet tvångsåtgärder ytterligare, eftersom det är ett sätt att ta reda på patientens upplevelse av situationen och händelseförloppet. Det kan bidra till att hitta möjliga förebyggande insatser att arbeta med fortsatt. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Utifrån Björkdahls modell för våldsprevention fokuseras arbetet för att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder på primärpreventiv nivå genom att införa vårdplaner som patienten involveras tydligare i. 50 procent av patienterna ska ha en vårdplan som de känner till och är delaktiga i före den 1 juni 2012. Den 1 oktober 2012 ska 80 procent av patienter som vårdas i mer än tre dygn ha en vårdplan som de är delaktiga i och känner till enligt rutin Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Mäta antalet vårdplaner på inneliggande patienter varje måndag genom att granska journalerna. Vi genomförde en testmätning innan vi informerade våra arbetskollegor om att vi skulle börja mäta. Resultat visar att den dagen var det 23 inneliggande patienter och endast 5 hade en upprättad vårdplan. Vi gjorde ingen skillnad på hur länge man vårdats på avdelningen. Efter att vi hade informerat personalen om mätningen började vi räkna. Vi valde i början att räkna alla patienter och att inte räkna bort dem som vårdats
mindre än tre vård dygn. Man kan då se att antalet vårdplaner hade ökat. När vi hade räknat bort de patienter som vårdats mindre än tre dygn framkommer ett mer korrekt resultat i förhållande till det vi ville uppnå. 30 25 20 15 Inneliggande antal patienter Patienter mer än 3dygn 10 Vårdplan 5 0 v19 v20 v21 v22 v23 v24 v25 v34 v35 Tittar man på resultatet procentuellt så har vi gått från 21 procent till 79 procent upprättade vårdplaner fram till vecka 25. Vårt delmål var att innan 1 juni skulle 50 procent ha en upprättad vårdplan. Detta mål uppnådde vi. Från vecka 26 och till vecka 33 valde vi medvetet att inte räkna antalet upprättade vårdplaner. Detta val gjorde vi eftersom det var många ordinarie personal på semester samt att man måste granska alla inneliggande journaler för att kunna räkna antalet upprättade vårdplaner. Vi startade igen vecka 34 och ska fortsätta räkna året ut. Målet är att 80 procent ska ha en upprättad vårdplan 1 oktober 2012. Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder
Mätbart mål: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Alla patienter ska efter tvångsåtgärden fastspänning erbjudas ett uppföljningssamtal enligt checklista för fastspänning. Mäta antal erbjudanden om uppföljande samtal efter tvångsåtgärden fastspänning, samt antal genomförda samtal. Vi började med att erbjuda uppföljande samtal i april 2012. Under tiden april till juni hade vi inga tvångsåtgärder. I juni och juli 2012 hade vi två fastspänningar med tvångsinjektioner. Erbjudande om uppföljande samtal lämnades i båda fallen till patienterna. En patient avböjde uppföljande samtal och en patient tackade ja till erbjudandet. Patienten som medverkade tyckte först att allt bara var fel och förstod inte alls varför vi använt oss av tvångsåtgärd. När samtalet genomfördes hade patienten börjat må bättre och förstod varför vi hade gjort som vi gjorde. Patienten var mycket ångerfull och orolig för att någon kommit till skada och tacksam för den hjälp som givits. Med det knappa underlaget kan ingen utvärdering av resultatet göras, men vi tror att uppföljande samtal är bra att erbjuda patienter som behövt någon form av tvångsåtgärd. Det kan öka förståelsen för anledningen till att tvångsåtgärd utförts. Det kan också vara utvecklande för personal då man kan få större inblick i hur patienten upplevde tvångsåtgärden och att därigenom öka förståelsen för patienten, som i sin tur leder fram till förbättringar vid utförandet av tvångsåtgärder. Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Vi har genomfört utbildning i tvångsåtgärder på avdelningen både teoretiskt och praktiskt. Delmålet var att innan 1 april 2012 skulle minst 80 procent av den ordinarie personalen ha genomgått denna utbildning. Slutmålet är att 100 procent har genomfört detta innan 31 december 2012. Det har även under projekttiden genomförts en klinikomfattande utbildning i tvångsåtgärder och gällande lagstiftning. Målet med utbildningarna har varit att förbättra kunskapen om tvångsåtgärder. Mätning: Resultat med förklaring och Personalnärvaro vid utbildningarna har noterats. En medarbetarenkät med frågor om upplevd kunskap teoretiskt och praktiskt om tvångsåtgärder distribuerades till personalen före insatsen (vecka 10) och under augusti (vecka 33). Målet var att 80 procent skulle ha genomfört utbildningen i tvångsåtgärder före 1 april, men utfallet blev bara 65 procent. Efter våren hade 91 procent genomfört utbildningen och målet att 100 procent av
kommentarer: personalen ska ha deltagit innan 31 december 2012. I den första omgången av medarbetarenkäten som bjöds under vecka 10 var det totalt 16 personal som svarade. Vid den andra omgången vecka 33 deltog 27 personal. All personal som besvarat enkäten är ordinarie personal. Fig1 Fig2 Fig3 Fig4
Fig5 Redovisning av tvångsåtgärder under projekttiden Vi har registrerat antalet tvångsåtgärder under projekttiden. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Tvångsåtgärder under projekttiden man Fastspänning Tvångsåtgärder under projekttiden man Tvångsinj. Tvångsåtgärder under projekttiden man Avskiljning Tvångsåtgärder under projekttiden man Informellt tvång Under projektiden så har det varit totalt fyra stycken fastspäningar samt tvångsinjektioner på män.
2,5 2 1,5 1 0,5 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Tvångsåtgärder under projekttiden kvinna Fastspänning Tvångsåtgärder under projekttiden kvinna Tvångsinj. Tvångsåtgärder under projekttiden kvinna Avskiljning Tvångsåtgärder under projekttiden kvinna Informellt tvång Under projektiden så har det varit totalt två stycken tvångsinjektioner samt ett informellt tvång på kvinnor. Utifrån dessa registreringar så ser man att under projektiden har det varit få tvångsåtgärder. Våra genomförda tester / förändringar Vi införde en receptionstur: Eftersom vi har en reception inne på avdelning i anslutning till in- och utpassage har vi börjat med att utse en personal som ansvarar för den under dagpasset. Man skall då sköta in och utsläpp samt sköta kassaskåpet där de inneliggande patienterna har möjlighet att låsa in sina värdesaker. Det vi upplevde med stressen på avdelningen och den höga beläggningen var att många tyvärr blev hänvisade till någon annan för att få hjälp. Detta ledde till att det blev frustration och irritation samt stress hos alla. Denna förändring har bara varit positiv och är numera permanent. Vi ordnade så att man kunde ringa ut från telefonhytten, vilket inte gick tidigare: Tidigare fick man låna en bärbar telefon om man inte hade egen möjlighet till att ringa. Detta ledde till att man oftast var tvungen att leta reda på personal som visste var den var och att den periodvis var helt försvunnen. Detta ledde i sin tur till frustration och irritation samt diskussion. Genom att ordna så att det även gick att ringa ut från telefonhytten har problemet med allt vad den bärbara telefonen medförde nu försvunnit och alla är nöjda. Även denna förändring blir därför permanent. Vi införde en whiteboardtavla som sitter utanför receptionen: Många patienter undrar vilken personal som jobbar och vilket vårdlag respektive patient /personal tillhör, samt övrig allmän information. Därför införskaffade vi en whiteboardtavla som satts upp i korridoren vid receptionen. Där ska den informationen finnas. Genom detta så blir mer överskådligt för patienter och anhöriga. Det är lätt att
hänvisa till tavlan och patienter behöver inte fråga personalen om vissa saker. Tavlan är också permanent. Många patienter frågar när de ska få träffa läkare och tid för läkarsamtal: Under ronden upprättas en lista över vilka patienter som ska träffa läkare, samt ungefärlig tid. Detta skapar mindre stress och oro hos patienterna. Tyvärr så är det inte alltid möjligt för personal att medverka under samtalet, men man försöker vara med. Efter rond samlar sjuksköterskan vårdlaget och tillsammans med vårdlagspersonal fördelas det dagliga arbetet, samt vilka som ska sitta med vid patientens läkarsamtal. Denna planering ger bättre information för både patienter och personal, samt minskat lidande och väntan. Fördelning av uppgifter säkerställer att det som bestämts blir genomfört. Detta är också permanent. Våra genomförda aktiviteter Under en planeringsdag den 29 mars informerade vi övrig personal om genombrottsprojektet. Vi informerade om den nya vårdplanen samt den nya checklistan för uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. Vi informerade också om tester som vi skulle genomföra på avdelningen under och efter projektets slut. All personal på avdelningen har eller ska gå en tvådagars utbildning i bemötande som anordnas av Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH). Det har även genomförts en mindre utbildning i ordval och språkbruk på avdelningen, med syfte att använda korrekt benämning utifrån lagtext i samtal och journaltext för att undvika missförstånd. Ett exempel är att det korrekta ordvalet är fastspänning och inte bältesläggning. Under maj hade all slutenvårdspersonal möjlighet att delta i en inspirationsdag som anordnades genom ett samarbete mellan Vuxenpsykiatrin i Gävleborg och Sveriges kommuner och landsting (SKL). Ytterligare samarbetspartners för inspirationsdagen var Socialstyrelsen, Hjälpmedelsinstitutet, NSPH och (H)järnkoll. Inför det första lärandeseminariet bad vi tre kvinnliga patienter besvara känsloformulär del 1, förståelse. All slutenvårdspersonal har genomgått en repetition i tvångsvård och lagstiftning under våren. Internutbildning i tvångsåtgärder både praktiskt och teoretiskt har genomförts. Ett vårdlag har haft intern handledning under våren 2012 av leg psykoterapeut som arbetar i ett DBT-team inom den psykiatriska öppenvården. Under hösten 2012 kommer handledningen av personal från DBT-teamet att fortsätta. Under hösten 2012 kommer vi även att delta i föreläsningar om självskadebeteende för
att öka personalens kunskap och förståelse. En ny informationsbroschyr om avdelningen för patienter och anhöriga har under våren tagits fram. Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Enligt rutinen för vårdplan ska patient och närstående involveras i planering/upprättande av vårdplanen. Om rutinen följs blir det således ett sätt att involvera patienter och närstående. Vi förklarar också vikten av att man försöker få med anhöriga, men en del patienter vill ha full sekretess gentemot anhöriga och då får man respektera detta. När det behövs så kallar vi även till en vårdplanering där man försöker samla alla instanser runt patienten. Så här går vi vidare Vi har upplevt vår medverkan i genombrottsprojektet mycket positivt. Vi kommer att fortsätta arbetet med att utveckla och föra avdelningen framåt. Vi kommer att fortsätta att veckovis räkna antalet vårdplaner och sytematiskt redovisa dessa på arbetsträffs möten på avd. Vi kommer också att fortsätta jobba utifrån Björkdahls modell. Vi kommer även att fortsättningsvis arbetat med verktyget PDSA. Detta var fröet som planterades och nu ska vi få det att växa och frodas. Diskussion När vi gick med i projektet så var klimatet på avdelningen ansträngt. Vi hade ingen fast läkare och vi hade också många överbeläggningar och extravak. Under tiden som gick blev klimatet bättre, vi fick fast läkare samt hyrläkare. Detta ledde till att antalet extravak minskade och beläggningen blev lite mer balanserad. Med tanke på hur vår situation såg ut tycker vi att det har varit mycket lärorikt och utvecklande att delta i detta projekt. Målet med genombrottsprojektet är bättre vård - mindre tvång. Eftersom vi har så få tvångsåtgärder visste vi i början inte riktigt vad vi skulle inrikta oss på, men fann snart vårt fokus. Att fundera över är om det finns ett mörkertal angående informellt tvång och hur man ska kunna åtgärda detta. Genom resans gång har vi genomfört en rad olika förändringar och tester. Dessa har lett till förbättringar och vi tror att dessa i sin tur kan leda till ett bättre klimat på avdelningen och därigenom minimera risker för eventuella tvångsåtgärder. I den första omgången av medarbetarenkäten var det bara 16 personer som deltog,
medan i den andra deltog 27 personer. Resultatet visar att de båda mätningarna är liknande, vi hade dock hoppats på att den andra mätningen skulle visa bättre resultat. Vad detta beror på kan vi inte förklara, då resultatet borde varit bättre med tanke på insatserna som ändå gjorts under våren. Vi bör titta vidare på detta och fundera på hur vi ska gå vidare i arbetet med att öka personalens kunskap och engagemang i avdelningens riktlinjer och övriga rutiner. Vi reflekterar även huruvida denna bild som eventuellt speglar det faktum att vi har så få tvångsåtgärder. Om man utför saker väldigt sällan så kan det leda till osäkerhet hos individen när det blir akut. Detta har vi lärt oss Att informera sina kollegor om vikten att alla ska vara aktiva och delta. Ett urverk fungerar nämligen inte om kugghjulen är trasiga. Att våga testa. Det är viktigt att man sätter en tid för hur länge man ska testa. Vikten av utvärdering för att se vad som fungerat bra och vad man kan ändra för att det som inte fungerar ska fungera bättre. Förändringar kan upplevas som jobbiga och då gäller det att försöka vara positiv och uppmuntra istället för att nedslås och bli negativ. För ytterligare information Göran Rosén chef avdelning 27, tel.: 026-664710 Camilla Johansson vårdledare avdelning 27, tel.: 070-3503807
Bilaga1 Datum: Patient. Personal: Uppföljande samtal efter fastspänning 1, Har du förståelse för att du blev lagd fastspänd? Nej inte alls stämmer till viss del ja efter samtal ja 1 2 3 4 2, Vad tror du orsaken var till att du blev fastspänd? - Ge vår version förklara varför 3, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev fastspänd? 4, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev fastspänd? b) Kunde du själv ha gjort något annorlunda? 5, Fick du information när du låg fastspänd om hur länge du skulle ligga? 6, Hur upplevde du den tid du var i fastspänd? 7, Hur behandlade personalen dig när du låg fastspänd? 8, Hade du smärtor eller andra obehag när du låg fastspänd?
Hur gick samtalet? Bilag2 Medarbetarenkät Din arbetsplats är med i ett förbättringsarbete/genombrottsprogram med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Alla enheter som deltar kommer regelbundet att genomföra medarbetarenkäter. Syftet är att i grova drag följa hur medarbetarnas uppfattningar förändras i takt med att förbättringsarbetet fortskrider. Hjälp oss genom att ge Din syn på hur Du upplever att det är på Din arbetsplats. Kryssa för det alternativ som Du tycker beskriver Din situation bäst. I vilken mån instämmer Du med följande påståenden? 1. Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats 2. Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder vi har 3. Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats 4. Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats 5. Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient Stämmer inte alls 2 3 4 Stämmer helt 6. Anser du att det finns behov av att förbättra/utveckla rutinerna/riktlinjerna samt användandet av tvångsåtgärder? I så fall hur?
Bilaga 3 Hjälp oss att bli ännu bättre