Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 4 Inledning...6 Alkoholförsäljning Försäljningens omfattning... 7 Försäljningens fördelning mellan olika dryckesslag... 8 Konsumtionsmönster bland ungdomar Alkoholkonsumtionen bland ungdomar år 1977... 10 Alkoholkonsumtionen bland ungdomar på 1990-talet... 10 Sammanfattning av danska och svenska ungdomars alkoholkonsumtion... 12 Alkoholrelaterad dödlighet Alkoholrelaterad dödlighet i levercirrhos i Danmark och Sverige... 13 Alkoholrelaterad dödlighet i alkoholism m.m. i Danmark och Sverige... 14 Alkoholrelaterad dödlighet i cancer och trafikolyckor i Danmark och Sverige... 15 Sammanfattning alkoholrelaterad dödlighet... 16 Slutsatser av jämförelsen; Alkohol i Danmark och Sverige... 18 Ölets roll... 19 Alkoholskattens betydelse... 20 Ölkultur och frånvaron av skattehöjningar hänger ihop... 20 Appendix Svårigheter vid jämförelser mellan länder... 21 Några historiska notiser om alkohol i Danmark och Sverige... 22 Källor och litteraturtips... 25 1
Förord Se på Danmark. Där kan man köpa vin och sprit i vanliga mataffärer. Och inte ser man några alkoholister på gatorna för det. Sveriges restriktioner gör bara att vi förhindras att lära oss att umgås med alkoholdrycker på ett naturligt sätt. Ligger det något i citatet ovan? Svar ges i den här rapporten där författaren går igenom befintlig forskning och statistik på alkoholområdet för både Sverige och Danmark. Utifrån genomgången drar författaren slutsatser som kan utgöra ett underlag i den aktuella alkoholpolitiska debatten. Rapporten visar att konsumtionsmönstren när det gäller alkohol över tid förändras, såväl i Sverige som i Danmark. En utgångspunkt i rapporten är att alkoholförsäljningen används som ett mått på den totala alkoholkonsumtionen och på förändringar i denna. Det samband som finns mellan förändringar i den totala alkoholförsäljningen och förändringar i alkoholkonsumtionen talar för att alkoholförsäljningens utveckling på ett någorlunda bra sätt speglar den totala alkoholkonsumtionens utveckling. Försäljningen visar självfallet inte hur konsumtionen ser ut i olika grupper av befolkningen. För att få en uppfattning om alkoholkonsumtionens utveckling och omfattning i olika befolkningsgrupper är man med nödvändighet hänvisad till resultaten från frågeundersökningar. Både i Danmark och Sverige har sådana genomförts och resultaten av dem är en del av den forskning och statistik som rapporten grundar sig på. Rapporten har emellertid ett samhällsperspektiv varför fokus ligger på effekter i hela befolkningen. Den enda grupp som berörs som grupp är ungdomar. Ungdomar har alltid varit en viktig målgrupp för alkoholpolitiska åtgärder. Vi är glada att kunna publicera en rapport som på ett lättillgängligt sätt redovisar komplicerade samband och fakta som varje alkoholpolitisk debattör bör känna till. Sofia Modigh Ansvarig för IOGT-NTO:s alkohol- och narkotikapolitiska arbete 2 3
Sammanfattning Det har under den senare delen av 1900-talet skett stora förändringar inom alkoholområdet i Danmark och Sverige. Danskarnas alkoholkonsumtion har ökat betydligt sedan 1960-talet och som en följd därav också den alkoholrelaterade dödligheten. Den alkoholrelaterade dödligheten i Danmark och Sverige redovisas i rapporten. Den visar att Danmark, i jämförelse med Sverige, har högre alkoholrelaterad dödlighet i levercirrhos, alkoholism, alkoholpsykos, alkoholförgiftning, cancer i struphuvudet, cancer i matstrupen samt i trafikolyckor. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det finns grundläggande skillnader mellan Danmark och Sverige inom alkoholområdet. Omfattningen av de alkoholrelaterade skadorna och dödligheten, ungdommars berusningsdrickande, trafikolyckor m.m. skiljer sig åt. Konsekvent har Danmark mer skador och högre dödlighet. Utöver detta finns en skillnad i inställning. Genom att ölkulturen fick fäste redan i början av 1900-talet tycks Danmark ha nonchalerat ölets skadegenererande effekt. Antalet döda män i levercirrhos var i Danmark år 1993 102 procent högre än i Sverige. Bland kvinnorna var andelen 143 procent högre i Danmark än i Sverige. Rapporten visar också att dubbelt så många 16-åriga ungdomar i Danmark som i Sverige druckit sig berusade 20 gånger eller mer. Därtill att nästan dubbelt så många danska ungdomar, i jämförelse med svenska ungdomar, svarar att de varit fulla redan vid 13 års ålder eller tidigare. Bland danska ungdomar, jämfört med svenska, är det alltså fler som debuterar tidigt, fler som berusar sig och fler som berusar sig ofta. I rapporten framgår att det idag främst är skillnaden mellan danskarnas och svenskarnas ölkonsumtion som är orsaken till skillnaderna mellan danskars och svenskars skador och dödlighet i alkoholbetingade sjukdomar. Det är framför allt två förhållanden som kan förklara utvecklingen. Det ena är den roll som ölet spelar i Danmark sedan början av 1900-talet, det andra är att priset på alkohol i Danmark är lågt. Det är ett vedertaget faktum att priset är den faktor som tyngst styr hur stor alkoholkonsumtionen blir. Trots eller kanske på grund av den omfattande konsumtionen av öl i Danmark tycks man där inte ha insett ölets alkoholskadeframkallande verkningar. Man kan anta att ju mer vardaglig en alkoholdryck blir desto svårare är det att vidta alkoholpolitiska åtgärder mot den, även om det bevisas om och om igen att drycken leder till ohälsa och överdödlighet. 4 5
Inledning I den här rapporten jämförs Sverige med Danmark. Utgångspunkten för rapporten är ett antal frågeställningar: Är det någon skillnad på alkoholkonsumtionen i Sverige och Danmark? Om så är fallet, vilken eller vilka? Vad beror skillnaderna på? Historiska skäl, kulturella skäl eller på alkoholpolitikens utformning? I rapporten redovisas hur mycket alkohol man dricker i Danmark och i Sverige och hur omfattande alkoholskadorna är. Danmark visade sig intressant eftersom alkoholförsäljningen där under den senare delen av nittonhundratalet har ökat. Har då också den alkoholrelaterade dödligheten i Danmark därmed ökat? I Sverige hade alkoholförsäljningen en toppnotering 1976. Efter 1976 sjönk försäljningen. Under 2000-talet ser vi en utveckling med en ökad alkoholförsäljning. Lika intressant som i danmarksfallet blir då att studera hur dödligheten i Sverige har förändrats över tid i relation till utvecklingen av alkoholförsäljningen. En vanlig invändning mot studier med alkoholförsäljningen som utgångspunkt är att det dricks hembränt som inte finnas med i försäljningsstatistiken. En viktig fråga blir därför, hur konsumtionen av så kallad hembränd och annan oregistrerad alkohol förhåller sig till konsumtionen av legal alkohol? I både Danmark och Sverige. Ur skadesynpunkt spelar det självfallet mindre roll om vi dricker hembränd sprit eller systemsprit. Under förutsättning att den hembrända spriten utgörs av etanol och inte av t ex metanol som nästan alltid ger skador. Så kallad hembränd sprit är för övrigt idag nästan aldrig bränd i något hem. Jämförelsen mellan länderna syftar i första hand till att belysa nivåskillnader i alkoholkonsumtion och skador, inte att visa på orsakssamband. En analys av vilka orsaker som ligger bakom skillnaderna skulle kräva sofistikerad metodik och mer tid. Naturligtvis berörs orsaksfrågorna eftersom vissa samband får anses vedertagna. Alkoholförsäljning Försäljningens omfattning År 1950 var alkoholförsäljningen i Danmark 3,8 liter per invånare, räknat som 100-procentig alkohol. I Sverige var försäljningen samma år 3,9 liter. I båda länderna påverkades alkoholkonsumtionen i början av 1950-talet fortfarande sannolikt av de ekonomiska svårigheter, som följde efter andra världskriget. Att det finns ett samband mellan alkoholkonsumtionen i ett land och invånarnas ekonomiska välstånd finns belagt i flera studier av olika forskare och anses därmed vedertaget. Ökad realinkomst leder till ökad alkoholkonsumtion. Under 50- och 60-talet utvecklades försäljningen av alkohol på ett likartat sätt i de båda länderna. 1950-talet visade en svag försäljningsökning, 1960- talet visade en påtaglig uppgång. Mellan 1960 och 1970 ökade försäljningen med 61 procent i Danmark och med 48 procent i Sverige. Det innebär att försäljningen år 1970 i Danmark var 6,8 liter 100-procentig alkohol per person och i Sverige 5,8 liter. Den uppgång av försäljningen som ägde rum under 1960-talet fortsatte sedan i Danmark under ytterligare två decennier. Mellan 1970 och 1980 var ökningen i Danmark 38 procent och mellan 1980 och 1990 fyra procent. Mellan 1990 och 2000 minskade emellertid försäljningen i Danmark med tre procent. Ökningen i Danmark efter år 1970 hade ingen motsvarighet i Sverige. I Sverige skedde istället en liten minskning. Mellan 1970 och 1980 var den två procent, mellan 1980 och 1990 fyra procent och mellan 1990 och 2000 12 procent. Om hela 2000-talets försäljningsförändringar kan vi än så länge bara spekulera. Början av 2000-talet visar emellertid en ökad försäljning i Sverige. 6 7
Alkoholförsäljningen omräknad till 100-procentig alkohol per invånare. 10 8 6 4 2 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Danmark Sverige Källor: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies (9:e upplagan), Toronto: Brewers Association of Canada. Uppgifter för år 2000 har jag hämtat i Drogutvecklingen i Sverige, Rapport 2002 från Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN). Alkoholförsäljningen omräknad till 100-procentig alkohol i Danmark och Sverige. 80 60 40 20 0 DK 1950 DK 1990 DK 1995 SE 1950 SE 1990 SE 1995 Källa: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies (9:e upplagan), Toronto: Brewers Association of Canada. Sprit Vin Försäljningens fördelning mellan olika dryckesslag Försäljningen av olika drycker har förändrats över åren. I Danmark svarade 1950 spriten för 16 procent, vinet för 12 procent och ölet för 72 procent av den totala försäljningen. År 1990 var motsvarande volymer: sprit 13 procent, vin 24 procent och öl 63 procent. I Sverige svarade år 1950 spriten för 67 procent, vinet för fem procent och ölet för 29 procent. År 1990 var motsvarande volymer: sprit 31 procent, vin 28 procent och öl 41 procent. Skillnaden mellan de båda länderna framkommer tydligt. År 1950 köpte danskarna mest öl och svenskarna mest sprit. År 1990 hade danskarna minskat sin spritkonsumtion, ökat sin vinkonsumtion och minskat sin ölkonsumtion. I Sverige hade spritkonsumtionen mer än halverats, vinkonsumtionen mer än fördubblats och ölkonsumtionen ökat sin andel från ca 30 procent till drygt 40 procent. År 1950 drack alltså danskarna öl och svenskarna sprit. Men invånarna i de båda länderna drack nästan lika mycket alkohol. Den sammanlagda skillnaden mellan länderna var bara 0.1 liter 100-procentig alkohol. Fortfarande år 1990 var spritkonsumtionen högre i Sverige. 1995 ser man att vinkonsumtionen i princip jämnats ut. Såväl 1990 som 1995 har Danmark fortfarande en högre ölkonsumtion. Därmed framgår tydligt av diagrammet att Danmark fortfarande kan betecknas som ett ölland. Alkoholförsäljningen i Danmark omräknad till 100-procentig alkohol var år 2001 cirka 9,5 liter per person och år. I Sverige var motsvarande försäljning 2001 cirka fem liter 100-procentig alkohol per person och år. De senaste åren har försäljningen i Sverige ökat dramatiskt. Nya undersökningar från 2003 visar att konsumtionen i Sverige ökat till cirka sjuk liter 100-procentig alkohol per person och år. 8 9
Konsumtionsmönster bland ungdomar Danska och svenska ungdomars alkoholkonsumtion. Den redovisade alkoholförsäljningen i föregående kapitel visar hur mycket alkohol som säljs i Danmark respektive Sverige. I det här kapitlet fördjupas redovisningen när det gäller ungdomars alkoholkonsumtion. För ungdomsgruppen har en europeisk länderjämförande studie genomförts 1995 och 1999. Ungdomsgruppen är intressant eftersom ungdomar som grupp traditionellt har varit en mycket viktig målgrupp i alkoholpolitiken. Alkoholkonsumtionen bland ungdomar år 1977 En jämförande undersökning genomfördes av Marklund redan 1977. Den visar alkoholvanorna i Danmark och Sverige bland trettonåriga och femtonåriga skolelever. År 1977 hade elva procent av de 13-åriga pojkarna och nio procent av de 13- åriga flickorna druckit alkohol minst varje vecka i Danmark. I Sverige var motsvarande siffror sju procent respektive fyra procent. Bland 15-åringarna, i Danmark 1977, var det 40 procent av pojkarna och 33 procent av flickorna som druckit alkohol minst varje vecka. I Sverige var motsvarande siffror 19 procent respektive 11 procent. Den största skillnaden mellan ungdomar i Danmark och Sverige 1977 gällde deras berusningsbenägenhet. Av 13-åringarna i Danmark uppgav 25 procent av pojkarna och 21 procent av flickorna att de varit riktigt berusade minst två gånger. I Sverige var det två procent respektive tre procent. Bland 15-åringarna var det i Danmark 65 procent bland pojkarna och 67 procent bland flickorna som uppgav att de varit riktigt berusade. I Sverige var det 27 procent respektive 22 procent. Alkoholkonsumtionen bland ungdomar på 1990-talet År 1995 och 1999 gjordes omfattande enkätundersökningar (ESPAD - The European School Survey on Alcohol and other Drugs) i ett stort antal länder, bland annat i Danmark och Sverige. Syftet var bland annat att jämföra alkoholkonsumtionen bland ungdomar i 16-årsåldern. Källa: ESPAD-undersökningen, Hibell et al, 1997 och 2000. År 1999 svarade 59 procent av 16-åringarna i Danmark att de hade använt alkohol någon gång under de senaste 12 månaderna. I Sverige uppgav 18 procent av 16-åringarna att de hade använt alkohol någon gång under de senaste tolv månaderna. Således en viss ökning i båda länderna mellan 1995 och 1999. År 1995 svarade 15 procent av de danska ungdomarna att de druckit alkohol tio gånger eller mer de senaste 30 dagarna. I Sverige var det bara en procent som svarade detsamma. År 1999 hade andelen i Danmark ökat till 18 procent och i Sverige hade andelen ökat till två procent. ESPAD-undersökningen studerade även, precis som Marklund 1977, berusningsbenägenheten. Att dricka sig berusad är vanligt bland skolungdomar i både Danmark och Sverige kan man inledningsvis konstatera. Bland 16-åringar i Danmark svarade 32 procent 1995 att de druckit sig fulla 20 gånger eller mer under sitt liv. 1999 hade siffran ökat till 41 procent. I Sverige svarade 19 procent, både 1995 och 1999, att de druckit sig fulla 20 gånger eller mer under sitt liv. ESPAD-undersökningen visade också att väsentligt fler danska ungdomar än svenska varit fulla redan vid 13-års ålder. År 1995 svarade 49 procent av 16-åringarna i Danmark att de hade använt alkohol någon gång de senaste tolv månaderna. I Sverige var andelen betydligt lägre, 16 procent uppgav att de använt alkohol någon gång de senaste tolv månaderna. 10 11
Danska och svenska ungdomars berusningsbenägenhet. Alkoholrelaterad dödlighet Sambandet mellan alkoholkonsumtion och dödlighet är väl dokumenterat och anses därmed vedertaget. Det finns en lång rad dödsorsaker, som alla har samband med alkoholkonsumtion. Levercirrhos, alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning räknas, för att nämna några, som traditionella och är därmed väl kända. Källa:ESPAD-undersökningen, Hibell et al, 1997, 2000. Sammanfattning av danska och svenska ungdomars alkoholkonsumtion Både Marklunds undersökning från 1977 och ESPAD-undersökningarna 1995 och 1999 visar att alkoholkonsumtion bland ungdomar är vanligare i Danmark än i Sverige. Även bland unga ungdomar, 13-åringar. Bland danska ungdomar jämfört med svenska är det fler som debuterar tidigt, fler som berusar sig och fler som berusar sig ofta. I en genomgång av forskningen om sambandet mellan alkoholkonsumtion och dödlighet som gjordes till Svenska statens Alkoholpolitiska kommission 1994 framgår att det inte bara är de traditionella alkoholbetingade sjukdomarna som har med alkohol att göra utan även andra sjukdomar. Ju mer alkohol man dricker i ett land desto fler är det som dör i någon sjukdom som är alkoholrelaterad - även i de mindre kända alkoholrelaterade sjukdomarna som t ex cancer i struphuvudet och cancer i matstrupen. Alkoholrelaterad dödlighet i levercirrhos i Danmark och Sverige Det ofta dokumenterade sambandet mellan alkoholkonsumtion och levercirrhos gör att man bör finna samma samband när man jämför två länder med olika alkoholkonsumtion. 12 1950-1960 när alkoholkonsumtionen i Danmark och Sverige låg på ungefär samma nivå låg också dödligheten i levercirrhos på ungefär samma nivå. Det år då alkoholkonsumtionen i Sverige var högre än i Danmark, vilket var fallet i slutet av 1970-talet, var också dödligheten i levercirrhos bland män högre i Sverige. När sedan alkoholkonsumtionen blev lägre i Sverige än i Danmark, under 1980- och 1990-talet, blev också levercirrhosdödligheten lägre. När det gäller skillnaden mellan män och kvinnor är den påtaglig när det gäller levercirrhos. Dödligheten bland danska män går stadigt upp efter 1950-65, bland svenska män går den ner efter 1966-80 vilket stämmer bra med försäljningsutvecklingen. Bland kvinnorna i Danmark är dödligheten, i levercirrhos, högre 1950-1965 än vad den är 1966-1980 och 1981-1995. De danska kvinnornas situation är förmodligen en effekt av att de danska kvinnorna tidigare drack mer. När konsumtionen minskat har också dödligheten i levercirrhos minskat. Bland svenska kvinnor är utvecklingen i stort den samma som bland svenska män (men på en betydligt lägre nivå). 13
Dödligheten i levercirrhos per 100 000 män 15 år och äldre. Dödligheten i Danmark och Sverige per 100 000 i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning. Källa: Tabell 6.3, s.140 i Norström (2002). Dödligheten i levercirrhos per 100 000 kvinnor 15 år och äldre. Källa: Källor: World Health Organization (1979), World Health Statistics Annual, Genéve: World Health Organization. Siffrorna för Danmark för 1992 och 1997 har jag fått från Danmarks Statistik och siffrorna för Sverige är hämtade från en av WHO:s hemsidor WHOSIS. Alkoholrelaterad dödlighet i cancer och trafikolyckor i Danmark och Sverige Skillnaden mellan Danmark och Sverige när det gäller cancer i struphuvudet har varit mycket påtaglig under senare år. Antalet döda män per 100 000 i Danmark under 1990-talet är närmare fyra gånger så stort som i Sverige. Bland kvinnorna är motsvarande antal ungefär tre gånger så stort. Källa: Tabell 6.3, s. 140 i Norström (2002). Dödligheten i cancer i struphuvudet per 100 000 män. Alkoholrelaterad dödlighet i alkoholism m.m. i Danmark och Sverige När det gället antalet dödsfall i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning är utvecklingen i stort sett densamma som den för levercirrhos bland män. I Danmark är dödligheten i dessa diagnoser redovisad per 100 000 invånare över 14 år. I Sverige redovisas diagnoserna per 100 000 invånare. Härigenom blir siffrorna för Danmark något högre än vad de skulle bli om siffrorna vore beräknade på samma åldersgrupper som i Sverige. Skillnaden mellan länderna är emellertid så stor att en justering enligt ovan redogjorda beräkningsgrund endast skulle bli marginell. Källa: World Health Organization (1979. World Health Statistics Annual, Genéve: World Health Organization. Siffrorna för Danmark för 1992 och 1997 är från Danmarks Statistik och för Sverige hämtat från SCB:s hemsida. 14 15
Dödligheten angivna år i cancer i struphuvudet per 100 000 kvinnor. Sverige. Skillnaden är särskilt stor när det gäller levercirrhos och cancer i struphuvudet. Antalet döda i levercirrhos var i Sverige 1993 9,1 bland män och 4,0 bland kvinnor per 100 000. Antalet döda män i levercirrhos var i Danmark samma år 102 procent högre än i Sverige. Bland kvinnorna var andelen 143 procent högre i Danmark än i Sverige. Även när det gäller dödlighet i cancer i matstrupen och dödligheten i trafikolyckor är skillnaden påtaglig. Danmark har högre dödlighet av båda orsakerna än Sverige. Källor: World Health Organization (1979), World Health Statistics Annual. Genéve: World Health Organization. Siffrorna för Danmark för 1992 och 1997 är från Danmarks Statistik och för Sverige från SCB:s hemsida. När det gäller cancer i matstrupen finns det en klar skillnad mellan Danmark och Sverige. År 1992 och 1997 var i Danmark antalet döda i denna sjukdom 8-9 per 100 000 män och 3,5-4 per 100 000 kvinnor. I Sverige var motsvarande antal 5-6 respektive 2-2,5. Det finns också dödsorsaker där antalet döda är större i Sverige än i Danmark t ex dödsfall i cancer i magsäcken och cancer i läpp, munhåla och svalg. När det gäller dödlighet i hjärtinfarkt är skillnaden ganska liten. Det framgår med all önskvärd tydlighet att skillnaden i dödlighet ökar vid ökade skillnader i alkoholkonsumtion. Under 1970-talet var skillnaden i båda fallen inte så stor, under 1990-talet är skillnaden i båda fallen påtaglig. 16 När det gäller antalet trafikolyckor med dödlig utgång redovisas för båda länderna att antalet trafikdödade har minskat såväl bland män som bland kvinnor. Skillnaden mellan Danmark och Sverige är emellertid klar. Danmark har konsekvent för både kvinnor och män sedan 1977 fler döda i trafikolyckor än Sverige. Den största skillnaden mellan länderna framkommer för män 1997 då antalet trafikdödade per 100 000 var 15 i Danmark och åtta i Sverige. Den minskade dödligheten genom motorfordonsolyckor i båda länderna är sannolikt delvis ett resultat av de trafiksäkerhetsåtgärder som genomförts såväl i Danmark som i Sverige. Sammanfattning alkoholrelaterad dödlighet Det är viktigt att vara medveten om att ett dödsfall sällan har en enda orsak. Det gäller också sådana dödsfall som i allmänhet betecknas som alkoholrelaterade t ex levercirrhos, en del trafikolyckor och alkoholism. Antalet alkoholrelaterade dödsfall är betydligt större i Danmark än i 17
Slutsatser av jämförelsen; Alkohol i Danmark och Sverige I den här rapporten har vi tidigare kunnat se att dryckesmönstren i Danmark och Sverige på senare år har blivit alltmer lika. Skillnaderna är mindre, men Danmark dricker fortfarande mer av alla slag av alkohol men främst mer öl. När det gäller alkoholskador och alkoholrelaterad dödlighet kan vi se att Danmark är betydligt mer drabbad än Sverige. Man kan därmed säga att Danmarks högre alkoholrelaterade dödlighet främst beror på deras öldrickande. Hur har skillnaderna uppkommit? Finns det politiska styrsystem som används på olika sätt eller vad är den sannolika förklaringen? Nedan presenteras en jämförelse av de restriktioner som finns på alkoholområdet i respektive land. Skillnaden i dag mellan de regelverk som bestämmer Danmarks och Sveriges alkoholpolitik framgår i tabellen ovan. Det finns många faktorer såsom inköpsålder, promillegräns, alkoholreklam, tillståndsplikt för försäljning och skatt på alkoholdryck som skiljer länderna åt och som kan tänkas spela roll. Möjligen kan man säga att förekomsten av regelverket som helhet också leder till en allmän förståelse för den i Sverige förda alkoholpolitiken och dess syften. Det högre alkoholpriset i Sverige är sannolikt den faktor som haft avgörande betydelse för den lägre nivån på alkoholskadeutveckling och alkoholrelaterad dödlighet i Sverige. Öldrickandet och hur skatteinstrumentet använts är därmed också de två faktorer som gjort att utvecklingen i Danmark skiljer sig från den i Sverige på punkt efter punkt. Med högre andel alkoholrelaterade skador och högre alkoholrelaterad dödlighet som följd i Danmark. Ölets roll Alkoholpolitiska bestämmelser Danmark Sverige Som vi sett blev danskarna redan i början av 1900-talet ett öldrickande folk. I Sverige gjorde brattsystemets återhållande effekt på brännvinsdrickandet att spritpriserna kunde hållas kvar på en relativt låg nivå. Ölet fick sannolikt därför aldrig den betydelse som det fick i Danmark. Åldersgräns för servering på restaurang Åldersgräns för rätt att köpa alkohol 18 år 18 år 15 år 20 år 18 år för öl klass II Det finns åtminstone två tydliga effekter av att Danmark blev ett öldrickande folk. Promillegräns för att få köra motorfordon Reklam för alkohol Tillståndsplikt för försäljning Tillståndsplikt för servering 0,5 0,2 Tillåtet bara i radio och TV Behövs inte Måste finnas Skattesats per liter öl 4:01 7:35 Tillåtet bara för lättöl (ändrat 2003) Måste finnas utom för öl under 3,5 volymprocent Måste finnas utom för öl under 3,5 volymprocent Den ena effekten är att synen på en alkoholdryck (ölet) delvis blivit färgad av att det rör sig om en törstsläckande, vanlig, sällskapsdryck. Öl kan man dricka, och dricker, i alla sammanhang. Ölet t ex en Tuborg passar værgaang, som det uttrycktes för några år sedan i en reklamkampanj. Konsekvensen av att ölet fick en så stor plats i den danska alkoholkulturen var att de alkoholskadegenererande effekterna som så ofta var lätta att förbise. En nationell attityd Att dricka några öl kan ju inte vara farligt! och Man mår bara bra av det, blir snäll och sällskaplig fick fäste. Skattesats per liter vin 8:18 27:20 Skattesats per liter sprit 127:66 200:56 Kanske har också det stora ekonomiska intresse som bryggerierna haft i Danmark spelat en viss roll. Källa: Rapport 2002, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysningar (CAN). Ölets roll som en alkoholproblemskapande dryck har upprepade gånger också förbisetts i Sverige. Även om förbiseendena inte har blivit så långvari- 18 19
ga. Det försök som Alkoholpolitiska utredningen (APU) genomförde med starkölsförsäljning i livsmedelsaffärerna i Göteborgs och Bohus län och i Värmlands län fick avbrytas i förtid på grund av alla alkoholskador som det ledde till. Appendix Svårigheter vid jämförelser mellan länder Mellanöl i livsmedelsbutikerna, som också var ett APU-initiativ, påbörjades 1965 och avbröts 1977. Också denna gång berodde avbrottet på alla skador som öldrickandet ledde till. Effekterna av att vi i Sverige har folköl i livsmedelsbutikerna återstår att utvärdera. Folkölet är ett tillräckligt starkt öl för att åstadkomma berusning. Lättillgängligheten i livsmedelsbutiker och på bensinmackar är förmodligen en av anledningarna till att så många minderåriga ungdomar dricker sig berusade. Alkoholskattens betydelse Att jämföra olika länders alkoholkonsumtion och den av alkohol orsakade dödligheten innebär en del svårigheter. Det innebär alltid en viss osäkerhet att bedöma hur mycket man dricker i en befolkning. Alkoholförsäljningen per invånare används som regel som ett mått på alkoholkonsumtionen. Ett uppenbart problem när det gäller att bedöma storleken av konsumtionen av alkohol är den gränshandel som förekommer. Norrmän och finnar köper tidvis en del alkoholdrycker i Sverige. Svenskarna köper tidvis en del alkoholdrycker i Danmark och Tyskland och danskarna köper tidvis en del alkoholdrycker i Tyskland. Det är framför allt priset som avgör var gränshandeln sker. 20 Den andra effekten är att man i Danmark, trots erfarenheterna från början av 1900-talet, inte har använt alkoholskatten som ett instrument för att sänka alkoholkonsumtionen på ett konsekvent sätt. Priset på alkohol har därför varit lägre i Danmark än i Sverige hela 1900- talet. Billig öl ger hög konsumtion som i sin tur ger hög dödlighet och många skador. Priset på alkoholdryckerna är det hittills tydligast verksamma medlet för att minska alkoholdrickandet och därmed alkoholskadorna (Olsson, 1991). Ölkultur och frånvaron av skattehöjningar hänger ihop Orsaken till skillnaden på priset på alkohol mellan Danmark och Sverige beror sannolikt på att ölet har fått den stora betydelse det har sedan början av 1900-talet. När ölet blivit en folkdryck kunde, eller ville man inte av politiska skäl, använda priset som det konsumtionsstyrande verktyg som det kan vara. Som de olika delarna i rapporten har visat beror danskarnas högre alkoholkonsumtion i dag i första hand på deras höga ölkonsumtion och i andra hand på deras höga vinkonsumtion. Det är alltså danskarnas högre konsumtion av dessa alkoholsorter som gör att den alkoholrelaterade dödligheten i levercirrhos, alkoholism, cancer och trafikolyckor är betydligt högre än i Sverige. Det finns också svårigheter vid jämförelser mellan olika länders alkoholrelaterade dödlighet. Det krävs förmodligen ganska stora skillnader i alkoholkonsumtionen för att alkoholens roll skall slå igenom det vill säga visa sig som skillnader i alkoholskador mellan de båda länderna. Nivån på en viss diagnos beror på en rad omständigheter. För att rätt kunna bedöma alkoholens roll för t ex dödligheten i cancer i matstrupen skulle hänsyn behöva tas till bland annat konsumtionen av olika fetter och vegetabilier. När det gäller cancer i andningsorganen vet vi att rökningen i en befolkning spelar en stor roll. Men vi vet också att rökning och alkoholkonsumtion ofta hänger ihop. Olyckor till följd av drunkning bestäms till viss del av alkohol men också av antalet sjöar och antalet fritidsbåtar och av hur många som är simkunniga. Och antalet mord bestäms bland annat av tillgången på vapen. Olika diagnoser är olika känsliga för alkoholkonsumtionens utveckling över tid. Det kan förefalla märkligt att förändringar i alkoholkonsumtionen så snabbt kan resultera i förändringar i dödligheten eftersom det ofta krävs flera års drickande för att en person skall dö i en alkoholrelaterad sjukdom. Men när det gäller att bedöma risken för att dö på grund av t ex levercirrhos spelar såväl individernas totala alkoholkonsumtion under ett antal år som den aktuella alkoholkonsumtionen roll. Forskaren Skog (1984) har visat att också de som har en allvarligt skadad leverfunktion påverkas av konsumtionsförändringar. En minskad alkohol- 21
konsumtion bland dessa ger omedelbart utslag i en ökad överlevnad, en ökad alkoholkonsumtion ger omedelbart utslag i en ökad dödlighet. Men det är inte troligt att detta förhållande gäller alla skador. I fråga om t ex en cancerprocess som initierats av alkohol har en minskad alkoholkonsumtion troligen inte någon avgörande inverkan. När cancerutvecklingen väl har satts igång lever den sannolikt sitt eget liv. Är detta riktigt spelar alltså den tidigare alkoholkonsumtionen en stor roll för cancerdödligheten medan ett nyktert eller nyktrare liv under sjukdomstiden har mindre betydelse för utgången. Också ålderssammansättningen spelar in. I en del länder finns ett stort antal barn och ungdomar vilket har betydelse såväl för alkoholförsäljningen som för dödligheten. Dödligheten redovisas vanligen per invånare utan hänsyn till åldersfördelningen. Alkoholförsäljningen redovisas i Sverige som regel per invånare 15 år och äldre, i andra länder ofta per invånare 18 år och äldre eller per invånare. Brister finns hos alla uppgifter som brukar användas som mått på alkoholskadenivån i samhället. Faktorer som påverkar dessa förhållanden över tid kan ha att göra med förändringar i lagstiftning, praxis, ekonomiska och personella resurser, diagnosmetoder, kunskaper och attityder. Dödlighetsstatistiken kan antas vara förhållandevis tillförlitlig även om underrapportering av vissa diagnoser med säkerhet förekommer. Ibland kan läkare dra sig för att föra på känsliga uppgifter på dödsattesterna. Före förbudet kostade en liter 90 öre, efter höjdes det först till 2 kronor och 40 öre och året därpå till 11 kronor, i huvudsak som en följd av att skatten höjdes (Nielsen, 1965). Den genomsnittliga spritkonsumtionen (försäljningen, omräknat till 100-procentig alkohol) minskade till 1,3 liter 1917 och 0,2 liter 1918 (Thorsen, 1988). År 1916 var konsumtionen av öl ca 32 liter per person och år. År 1918 höjdes priset från 15 öre till 24 öre och konsumtionen gick ner till 21 liter. Men under de båda följande åren ökade konsumtionen till 48 liter, trots att priset höjdes upprepade gånger. Orsaken till detta var med stor säkerhet den mycket markanta ökningen av spritpriset mellan 1917 och 1918. Danskarna blev under dessa år det öldrickande folk som det allt sedan dess har varit. År 1900 svarade spriten för 37 procent av den totala alkoholkonsumtionen, ölet för 58 procent och vinet för fem procent. År 1950 var motsvarande andelar 16 procent (sprit), 72 procent (öl) och 12 procent (vin). År 1995 var andelarna 10 procent (sprit), 58 procent (öl) och 32 procent (vin). Sverige Sverige har åtminstone sedan i början av 1800-talet i första hand varit ett spritdrickande land. På den tiden fanns det på landsbygden ett stort antal destillationsanläggningar i vilka man framställde sprit för eget bruk och för försäljning till andra. Under de följande årtiondena ökade spritkonsumtionen brant till en nivå som kanske nådde ända upp till 20 liter 100-procentig alkohol per person och år, i varje fall i vissa delar av landet. 22 Några historiska notiser om alkohol i Danmark och Sverige Det finns klara historiska skillnader inom alkoholområdet mellan Danmark och Sverige. Dessa skillnader kan kanske till en del förklara skillnaderna i den aktuella alkoholsituationen och skillnader i den inställning man har till denna. Danmark Danmark hade i början av århundradet framför allt en hög spritkonsumtion. År 1911 var den drygt fem liter 100-procentig alkohol (Thorsen, 1988). År 1917 infördes ett totalförbud, som varade i ungefär en månad. Totalförbudet följdes av mycket kraftiga höjningar av priset på starksprit. Två orsaker har förts fram för att förklara den ökade spritkonsumtionen. Den ena var en förbättrad teknisk kunskap vilken gjorde det möjligt att producera relativt billig sprit av potatis. Den andra förklaringen är, att stora befolkningsgrupper hade fått högre inkomster. Den höga konsumtionsnivån medförde en hög nivå på de alkoholrelaterade skadorna. Det omåttliga spritdrickandet ledde så småningom till, att nya lagar antogs. Försäljningen av brännvin och andra billiga spritsorter blev år 1855 licenspliktig. Lokala myndigheter fick tillstånd att dela ut lokala monopolrättigheter för försäljning till ett bolag, vars förtjänst skulle placeras i offentliga fonder. Brännvinsförsäljningen togs sedan mer och mer över av dessa. År 1917 hade de ensamrätt att sälja vin och sprit. Samtidigt infördes monopol för tillverkning, import och partiförsäljning. 23
Efter det första världskriget lyckades nykterhetsrörelsen i många länder att få igenom beslut om totalförbud. Men inte så i Sverige. Här infördes istället år 1919 det unika brattsystemet, efter läkaren Ivan Bratt. En ransoneringsbok tilldelades dem som ansågs kunna hantera alkoholen. Varje inköp registrerades i boken. Högsta tillåtna ranson var 3-4 liter sprit per månad. Vin fick köpas fritt, starköl ingick inte i sortimentet och vanligt öl (klass II) fanns att köpa i matvaruaffärerna. Brattsystemet fanns kvar till 1955. Då avskaffades det, efter en grundlig undersökning av en statlig kommitté. Istället infördes Systembolaget. Efter 1955 gjordes försök att påverka alkoholkonsumtionen genom beskattning. Anledningen var att motverka den konsumtionsökning som avskaffandet av motboken ledde till. Sedan dess har beskattningen använts både som det mest verksamma medlet att minska konsumtionen och som ett medel att få konsumenterna att välja alternativ med lägre alkoholhalt. Källor och litteraturtips Alkoholpolitiska kommissionen. 1994: svensk alkoholpolitik - bakgrund och nuläge. SOU 1994:25. Stockholm: Socialdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1974a: Alkoholpolitik. 1 Bakgrund. Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1974:90. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1974b: Alkoholpolitik. 2 Åtgärder. Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1974:91. Stockholm: Finansdepartementet Blot W J, Fraumeni J F. 1977: Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. Journal of chronic Disease, 30, 745-757 Bonnichsen R, Åquist S. 1968: Alkoholens roll vid svenska trafikolyckor. Alkoholfrågan, 62(6), 202-204. Brazeau R, Burr N. 1992. Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Eighth Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Breslow N E & Enstrom J E. 1974: Geographic correlations between cancer mortality rates and alcohol-tobacco consumption in the United States. Journal of National Cancer Institute, 53(3), 631-639 Breuers Association of Canada. 1997: Alcohol Beverage Taxation and Control Policies. Toronto: Breuers Association of Canada Bruun K, Edwards G, Lumio M, Mäkelä K, Pan L, Popham R E, Room R, Schmidt W, Skog O-J, Sulkunen P & Österberg E. 1975: Alcohol control policies in public health perspective. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. 2002: Rapport 2002. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Choquet M, Ledoux S. 1989. France. I: Plant M (Ed). Alcohol- related problems in highrisk groups. Report on a WHO study. Köpenhamn: World Health Organization, Regional Office for Europe Hibell et al (1997). The 1995 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 26 European Countries. Stockholm: The Swedish Council four information on Alcohol and Other Drugs (CAN) and The Pompidou Group, Council of Europe Hibell et al (2000). The 1999 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Contries. Stockholm: The Swedish Council four information on Alcohol and Other Drugs (CAN) and The Pompidou Group, Council of Europe Jolliffe N, Jellinek E M. 1942: Cirrhosis of the liver. I: Jellinek E M (Ed). Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press 24 25
Kono S, Ikeda M. 1979: Correlation between cancer mortality and alcoholic beverage in Japan. British Journal of Cancer, 40, 449-455 Hemström Ö, Leifman H och Ramstedt M. 2002: The ECAS survey on drinking patterns and alcohol-related problems. I: Norström T. Alcohol in Postwar Europe. Stockholm: Almqvist & Wiksell International Laurell H. 1975: Effects of small doses of alcohol on driver performance in emergency traffic situations. Linköping: Statens väg- och trafikinstitut. Leifman H. 2003: Från torr till våt dryckeskultur. Alkohol & narkotika, 97(3), 9-13 de Lint J. 1978: Total alcohol consumption and rates of excessive use: A reply to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 73(3), 265 269 de Lint J. 1981: Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality. The Netherlands, 1950-78. Journal of Studies on Alcohol, 42(1), 48-56 de Lint J, Schmidt W. 1971: Consumption averages and alcoholism prevalence: A brief review of epidemiological investigations. British Journal of Addiction, 66, 97 107 Marklund U. 1997: Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport. Stockholm: Folkhälsoinstitutet Moser J. 1992: Alcohol problems, policies and programmes in Europe. Köpenhamn: Regional Office for Europe, WHO Nielsen J. 1965: Delirium tremens in Copenhagen. Part of a crossnational investigation of delirium tremens in the Nordic Countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 187 Nielsen K. 1982: Danskernes alkoholvaner. Undersögelser og statistik om alkoholforbrug. Köpenhamn: Alkohol- og Narkotikarådet Norström T (Ed): 2002: Alcohol in Postwar Europe. Stockholm: Almqvist & Wiksell International Skog O-J. 1980b: Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal of Addiction, 75, 227-243 Smart R G. 1987: Changes in alcohol problems as a result of changing alcohol consumption: A natural experiment. Drug and Alcohol Dependence, 19(1), 91-97 Sparrow M, Brazeau R, Collins H, Morrison RA. 1989: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Seventh Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Spri 1983:. Dödsorsak? Dödsorsaksstatistik som underlag för planering. Spri-rapport 122. Stockholm: Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Thorsen T. 1988: Da Danmark blev ædrueligt. Alkoholpolitik, 5(4), 209-219 Thorsen T. 1990: Hundrede års alkoholmissbrug. Köbenhavn: Alkohol- og Narkotikarådet Thorsen T, Petersen J. 1986: Alkoholforbrug og trafikulykker. En analyse af forholdet mellem alkoholforbrug og alkoholproblemets omfang i trafikken i Danmark 1930-1983. Köbenhavn: Alkohol- og narkotikarådet Tuy ns A J & Pequignot G. 1988: Recent findings on alcohol use in relation to laryngeal cancer in four Latin European countries. I: Waahlberg R B (Ed). Prevention and control/realities and aspirations. Proceedings of the 35th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Volume IV. Oslo: National Directorate for the Prevention of Alcohol and Drug Problems Valverius M, Preger S. 1979: Alkoholens roll i trafikolyckor med dödlig utgång. Alkohol och narkotika, 73(2/3), 3-7. Ågren G, Jacobsson SW. 1986: Betydande underrapportering i dödsbevisen av alkoholrelaterade dödsorsaker. Läkartidningen, 83(47), 3984-3985. Whitlock F A. 1974: Liver cirrhosis, alcoholism and alcohol consumption. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 35(2), 586-605 Olssom O. 1990: Totalkonsumtionsmodellen. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olssom O. 1991: Prisets och inkomstens betydelse för alkoholkonsumtion, missbruk och skador. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olsson O. 2000: Effekter av en restriktiv alkoholpolitik. Forskning och fakta. Sala: Orvar Olsson Kunskapsförlag Reinås K. 1991: Alkoholens kilder. Normenns totale alkoholforbruk i 1989. Temaserie 1991:1, Rusmiddeldirektoratet, Oslo. Seeley J R. 1960: Death by liver cirrhosis and the price of beverage alcohol. Canadien Meducal Association Journal, 83, 1361-1366 26 27