Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version 1
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86301-93-4 Artikelnr 2010-3-1 Publicerad www.socialstyrelsen.se, mars 2010 2
Förord Det här är en preliminär version av Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2010. Syftet med att publicera en preliminär version är ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på förslaget innan Socialstyrelsen tar slutlig ställning. Regeringen gav 2008 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram dessa riktlinjer. Syftet med riktlinjerna är både att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade insatser inom detta område och att vara ett underlag för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Efter publiceringen kommer Socialstyrelsen att medverka vid dryga 10 regionala seminarier för beslutsfattare och andra berörda. Dessa seminarier har planerats tillsammans av de kommuner och landsting som ingår i respektive region. Tanken med seminarierna är att regionerna ska redovisa sina analyser av vilka konsekvenser riktlinjerna kommer att innebära för dem. Dessa analyser kommer sedan att vara en del av det underlag som Socialstyrelsen använder för att ge en bild av vilka organisatoriska och ekonomiska konsekvenser som riktlinjerna kommer att innebära för i första hand kommuner och landsting. Berörda kommuner, landsting, patient-, brukar- och anhörigorganisationer intresseorganisationer, specialistföreningar, yrkesföreningar, privata vårdoch omsorgsgivare och andra kan också senast den 31 augusti 2010 lämna skriftliga synpunkter till Socialstyrelsen på riktlinjerna. Den preliminära versionen innehåller förutom rekommendationerna också en beskrivning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av de förändringar som riktlinjerna kan förväntas leda till i jämförelse till nuvarande praxis indikatorer för utveckling och uppföljning av psykiatrins och socialtjänstens insatser inom området. Den slutliga versionen av riktlinjerna kommer Socialstyrelsen att ge ut i slutet av 2010. Lars Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Centrala rekommendationer som medför ekonomiska och organisatoriska konsekvenser 7 Inledning 10 Socialstyrelsens uppdrag 10 Schizofreni medför betydande konsekvenser 10 Lämplig läkemedelsbehandling är utgångspunkten 10 Riktlinjerna ger underlag för beslut om resurser 11 Att främja evidensbaserad praktik kräver uppföljning 11 Flera metoder är nya för psykiatrin och socialtjänsten 12 Brist på systematisk kunskap försvårar beprövad erfarenhet 12 Schizofreni tas upp i vägledningen om sjukskrivning 13 Rekommendationer 14 Tidiga insatser 15 Insatser för att öka deltagande i vård och stöd 17 Inflytande och delaktighet på individnivå 18 Psykopedagogiska insatser 19 Familjeinterventioner 20 Psykologisk behandling 21 Kognitiv träning 24 Social färdighetsträning 25 Arbetslivsinriktad rehabilitering 25 Sysselsättning 27 Eget boende och boendestöd 28 Samordnade vård- och stödinsatser 31 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser 34 Inledning 34 Sammanfattning 36 Tidiga insatser 38 5
Insatser för att öka deltagande i vård och stöd 39 Inflytande och delaktighet på individnivå 39 Psykopedagogiska insatser 40 Familjeinterventioner 40 Psykologisk behandling 41 Kognitiv träning 41 Social färdighetsträning 42 Arbetslivsinriktad rehabilitering 42 Eget boende och boendestöd 45 Samordnade vård- och stödinsatser 47 Indikatorer för god vård och god kvalitet i socialtjänsten på det psykosociala insatsområdet 50 Inledning 50 Socialstyrelsen tar fram indikatorer för uppföljning på psykiatriområdet 50 Arbetet med att utveckla indikatorer på det psykosociala insatsområdet 51 Redovisning av indikatorer 53 Projektorganisation 58 Referenser 67 Bilaga 1 Tillstånds- och åtgärdslista 69 Bilaga 2: Om tillstånd och åtgärder 71 Tillstånd 107 Åtgärder 109 Bilaga 3: Om evidensbaserad praktik, bemötande och återhämtning 121 6
Sammanfattning Den preliminära versionen av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd innehåller 43 rekommendationer. I bilaga 1 (tillstånds- och åtgärdslista) finns samtliga beskrivna och prioriterade alternativt hänförda till icke-göra eller FoU. Riktlinjerna syftar till att lyfta fram evidensbaserad praktik inom området. Några insatsområden har svagt vetenskapligt underlag. Här finns ändå åtgärder som vi rangordnat högt eftersom alternativa åtgärder med visad god effekt saknas och det är insatsområden med stark angelägenhetsgrad. Centrala rekommendationer som medför ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om samordnade insatser, familjeinterventioner, psykologisk behandling och arbetslivsinriktad rehabilitering är de som får störst konsekvenser. Dessa rekommendationer kommer få såväl ekonomiska som organisatoriska konsekvenser då de ställer krav på förändringar av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisationsstruktur samt investeringar i personal och kompetens. Socialstyrelsens ar av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser har utgått från den verksamhet som kommuner och landsting bedriver idag. Informationen om vilka insatser som utförs och i vilken utsträckning dessa utförs är dock ofta bristfällig, vilket gör en svår. Samordnade insatser tidigt och även senare Socialstyrelsen rekommenderar samordnade insatser enligt den så kallade ACT-modellen (ACT=assertive community treatment) med tillägg av familjeinterventioner och social färdighetsträning för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom. Dessa insatser tycks få positiva effekter på möjligheten att ha ett självständigt boende och i att personen tillbringar färre dagar på sjukhus. Vi rekommenderar även så kallad intensiv case management enligt ACTmodellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknandetillstånd som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter. Jämfört med sedvanlig behandling minskar insatsen antalet vårdtillfällen, dagar på sjukhus, risken för hemlöshet och arbetslöshet samt ger en större stabilitet i boendet. Rekommendationerna kräver ökad samverkan mellan hälso- och sjukvården (psykiatrin) och socialtjänsten. På kort sikt innebär rekommendationen 7
ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, framför allt för utbildning, handledning och eventuellt personaltillskott. På längre sikt bedömer Socialstyrelsen dock att kostnaderna kommer vara oförändrade eller lägre jämfört med i dag bland annat genom minskade kostnader för sjukhusvård. Familjeinterventioner till personer med familj eller närstående Socialstyrelsen rekommenderar familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående. Insatsen minskar återfall och inläggning på sjukhus och tycks förbättra personens sociala funktion och livskvalitet samt det känslomässiga klimatet i familjen. Rekommendationen medför ökade kostnaderna till en början för kompetensutveckling för personalen och ett eventuellt ökat personalbehov. På sikt bedöms dock kostnaderna bli oförändrade eller lägre jämfört med idag som en följd av en mer samordnad och flexibel verksamhet, och av ett minskat antal återfall och inläggningar på sjukhus. Tillgång till psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården erbjuder individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med så kallade kvarstående symtom. Huvudskälet till rekommendationen är att behandlingen visar positiva effekter på funktion, kvarstående symtom, stämningsläge och ångest även vid långtidsuppföljningar. Hälso- och sjukvården kan även erbjuda musikterapi när personer har behov av så kallade icke-verbala terapiformer. Socialstyrelsen är medveten om att det råder stor brist på personal med adekvat kompetens inom kognitiv beteendeterapi. Rekommendationen ställer krav på att varje landsting och region gör en analys av nuläget när det gäller tillgång till personal med rätt kompetens och hur man utformar effektiva behandlingar. Socialstyrelsen bedömer att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar på kort sikt, men kostnaderna förväntas sedan återgå till befintliga nivåer alternativt till en lägre nivå. Arbetslivsinriktad rehabilitering i samverkan Socialstyrelsen rekommenderar arbetslivsinriktad rehabilitering med supported employment enligt IPS-modellen då metoden är bättre än arbetsförberedande träningsmodeller när det gäller att skaffa arbete åt personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och att de stannar kvar i arbetet. Ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering ligger idag hos flera olika myndigheter i Sverige. För att kunna genomföra rekommendationen krävs därför att hälso- och sjukvården och socialtjänsten samverkar och även har kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. 8
Socialstyrelsen bedömer att kostnaderna till en början kommer att öka för hälso- och sjukvården och socialtjänsten i och med att personalen behöver fortbildning och handledning samt en förändrad organisation. På sikt kommer dock kostnaderna för hälso- och sjukvård, socialtjänst och andra delar av samhället att minska. Brist på datakällor försvårar uppföljningen Ett stort problem för uppföljningen inom det psykosociala insatsområdet är att det idag saknas datakällor. Detta innebär att flera av de framtagna indikatorerna, som är mått för uppföljning och utvärdering, ännu inte är möjliga att följa på nationell nivå. Socialstyrelsen har tagit fram förslag på 25 indikatorer (varav en del är riktade till psykiatrin, en del till socialtjänsten och en del till båda) som kommer att diskuteras i seminarier med kommunerna och landstingen under 2010. Det kommer även krävas en fortsatt utveckling av datakällor. 9
Inledning Socialstyrelsens uppdrag Regeringen gav 2008 Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för psykosociala insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (S2008/996/HS). Regeringen bedömer att hälso- och sjukvården och socialtjänsten i större omfattning behöver använda insatser som har ett vetenskapligt stöd. Dessa riktlinjer förväntas stimulera detta. Socialstyrelsen ska även utarbeta kvalitetsindikatorer för att löpande kunna beskriva hur verksamheter inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst utför sitt uppdrag inom psykiatriområdet. Schizofreni medför betydande konsekvenser Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom som ofta medför betydande psykiska och sociala konsekvenser. Livstidsrisken att insjukna i schizofreni ligger kring 0,8 procent, vilket innebär att ungefär 70 000 personer i vårt land någon gång under sin livstid kommer att insjukna. Mellan 30 000 och 40 000 personer behöver idag samhällets insatser till följd av sjukdomen (1). Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utgör en stor andel inom den mer omfattande gruppen personer med psykiskt funktionshinder (se definition i bilaga 2). Lämplig läkemedelsbehandling är utgångspunkten De nationella riktlinjerna för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd är avgränsade till psykosociala insatser. Insatserna syftar till att minska personernas symtom och behålla eller öka personens delaktighet, livskvalitet och funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer. Riktlinjerna utgår från att de psykosociala insatserna ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, påbörjar under 2010 att fram en kunskapsöversikt för personer med schizofreni där man kommer att ta upp läkemedelsbehandling. Ansvaret för att genomföra en del av insatserna i riktlinjerna faller inte alltid naturligt inom en enskild aktörs uppdrag. I många fall krävs samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och även kontakt med 10
andra aktörer, som Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan när det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering, och andra delar av den kommunala verksamheten när det gäller boende. Det blir därför viktigt att på lokal, regional och nationell nivå ta ställning till vad som behövs för att kunna erbjuda rekommenderade insatser. Riktlinjerna ger underlag för beslut om resurser Nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är tänkta att användas som ett underlag för beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten i beslut om fördelning av resurser och stödja en utveckling av evidensbaserad praktik. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten använder sina resurser effektivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom systematiska och öppna prioriteringar. Nationella riktlinjer består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. Rekommendationerna kan också ge vägledning vid hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beslut som rör enskilda personer men i det enskilda fallet vägs flera andra faktorer in utifrån personens unika situation. Att främja evidensbaserad praktik kräver uppföljning Riktlinjerna förväntas också att främja en utveckling av evidensbaserad praktik inom området genom att ge bästa tillgängliga kunskap om insatser och underlätta lokala, regionala och nationella uppföljningar. En central del av en evidensbaserad praktik är strävan efter en säkrare och mer gemensam kunskapsbas om verksamma insatser (2). En evidensbaserad praktik definieras som en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om insatser till enskilda individer (3). Den vetenskapliga kunskapen om sociala insatsers effekter är begränsad. Därför är den lokala verksamhetens resultat för olika målgrupper ett viktigt kunskapsunderlag i utvecklingsarbetet av en evidensbaserad praktik. För en fortsatt kunskapsutveckling på området är det således viktigt att även ta tillvara den erfarenhetsbaserade kunskap som har genererats ute i verksamheterna. Genom systematisk lokal uppföljning i form av före- och eftermätningar kan man få kunskap om en insats fungerar tillfredsställande för personerna den berör (2). 11
Flera metoder är nya för psykiatrin och socialtjänsten Riktlinjerna utgår från de metoder inom psykosociala insatser där det finns vetenskapligt underlag. Eftersom systematisk lokal uppföljning ute i verksamheterna ännu befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede har det inte varit möjligt att precisera vilka befintliga metoder som används idag inom psykiatrin och socialtjänsten, och vilket resultat de ger för målgruppen. Det innebär att Socialstyrelsen i riktlinjerna inte kan ta ställning till befintliga metoder. Riktlinjerna rangordnar metoder mot varandra. Riktlinjerna anger vilka metoder det finns starkt stöd för att införa i hälso- och sjukvården och socialtjänsten och också vilka som det finns stöd för att utmönstra. Socialstyrelsen beskriver även vilka konsekvenser det får att följa rekommendationerna i avsnittet om organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. I flera fall finns liknande metoder i Sverige. Den vetenskapliga evidensen visar att dessa metoder bör innehålla vissa komponenter för att få en god effekt. Eftersom flera metoder är nya för svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst finns ett starkt behov av att utveckla en organisation och modeller för hur ny kunskap ska anpassas till svenska förhållanden och kunna genomföras. Brist på systematisk kunskap försvårar beprövad erfarenhet Svensk hälso- och sjukvård ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har i vissa nationella riktlinjer systematiskt hämtat in kunskaper om beprövad erfarenhet om åtgärder där vetenskapligt underlag saknas men behovet av vägledning är stort. Inom området sociala insatser är den vetenskapliga kunskapen och uppföljningar på såväl lokal, regional som nationell nivå bristfällig. Det är därför svårt att inom området uttala sig om vad som är beprövad erfarenhet. På grund av detta har vi inte sett det som möjligt att hämta in kunskaper om beprövad erfarenhet. Bristen på datakällor gör att indikatorerna i riktlinjen fokuserar på utveckling och uppföljning, snarare än processer och resultat. På sikt kan indikatorerna ge kunskap om de processer som används och vilka resultat de ger som ett led i uppföljningen av insatsområdet. Flera sjukdomar samtidigt vanligt Att man har flera sjukdomar samtidigt (samsjuklighet) är vanligt förekommande vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd precis som inom all hälso- och sjukvård. Det gäller både vissa somatiska sjukdomar, andra psy- 12
kiska problem (särskilt depression och ångest) och missbruk eller beroende av alkohol, narkotika och andra droger. Även livsstilsfaktorer som dålig kosthållning, brist på motion och rökning tillhör de vanligt förekommande problemen. För personer med samtidigt missbruk eller beroende av alkohol och andra droger innehåller det aktuella vetenskapliga underlaget viss information om psykosociala insatser utöver vad som presenteras i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, eftersom dessa riktlinjer inte tydligt berör den här aktuella formen av psykiatriskt tillstånd. Socialstyrelsens kommande Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller information av relevans för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Samsjuklighet är i det enskilda fallet en komplicerande faktor, som hälsooch sjukvården och socialtjänsten bör ta hänsyn till i samband med av den vård och de stödinsatser som kan vara aktuella. Schizofreni tas upp i vägledningen om sjukskrivning Socialstyrelsen har i ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd slagit fast att sjukskrivning ska ses som en del av vård och behandling. I rekommendationen för psykotiska tillstånd anges att varaktighet och grad av funktionsnedsättning varierar mycket mellan olika personer, även med bästa möjliga behandling. I många fall kan en sammanlagd tid på upp till flera år behövas för behandling och arbetslivsinriktad rehabilitering. Många personer får permanenta funktionsnedsättningar. Bedömningen av sjukskrivningens längd bör ske i team och ska vara förankrad i en rehabiliteringsplan som en del av en övergripande vårdplan. Vid förstagångsinsjuknandet, speciellt i schizofreni, är det ofta nödvändigt med en längre tids sjukskrivning, ofta ett år eller längre, beroende på risken för återfall, depression och självmordsförsök. En stabil situation med sysselsättning och boende innebär normalt kortare väg tillbaka. Under den stabila remissionsfasen är det ofta aktuellt med arbetslivsinriktad rehabilitering. Se även försäkringsmedicinskt beslutsstöd på www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning. 13
Rekommendationer I det här kapitlet har Socialstyrelsen valt ett antal viktiga rekommendationer ur det totala antalet rekommendationer som kan komma att påverka praxis och resursfördelningen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen redovisar även insatser där det kan komma att krävas politiska beslut för att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska kunna införa rekommendationerna. Vi har tagit med insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör göra, kan göra, endast bör göra inom ramen för studier och inte bör göra. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom det psykosociala insatsområdet för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade tillstånd och åtgärder än till dem som fått låg rangordning. Rekommendationerna kan också ge vägledning vid hälsooch sjukvårdens och socialtjänstens beslut som rör enskilda personer men i det enskilda fallet vägs flera andra faktorer in utifrån individens unika situation. De psykosociala insatser som Socialstyrelsen rekommenderar berör både landstingets och kommunens verksamhet och flera kan genomföras inom båda verksamheterna. För vissa insatser kan hälso- och sjukvården eller socialtjänsten ha uppdraget att ansvara för genomförandet. För andra insatser faller uppdraget att ansvara för och genomföra dessa inte naturligt inom någon enskild sektors uppdrag. Som en följd av detta förutsätter Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården och socialtjänsten samverkar, samordnar och bidrar med kompetens för att nå en helhet och god effekt inom samtliga insatsområden. Tre typer av rekommendationer Socialstyrelsens rekommendationer för hälso- och sjukvården och socialtjänsten på detta område grundas på en sammanvägning av evidensbaserad kunskap om olika psykosociala insatsers effekter tillståndets svårighetsgrad i form av kvarvarande symtom, nedsättning av funktionsförmåga eller behov av kompenserande insatser bästa tillgängliga kunskap om insatsens kostnadseffektivitet eller kostnader. Socialstyrelsen har i sammanvägningen också tagit hänsyn till etiska principer som människovärdesprincipen och socialtjänstlagens målbestämmelser och bärande principer. De sistnämnda stadgar att socialtjänstens insatser ska 14
bygga på respekt för människans självbestämmande och integritet samt utgå från en helhetssyn, vara samordnade, trygga och präglas av kontinuitet. Tillstånds- och åtgärdskombinationerna i riktlinjerna är rangordnade i förhållande till varandra. Siffran 1 anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Några rekommendationer har trots det svaga vetenskapliga underlaget fått en hög rangordning. Det är områden med insatser som har stark angelägenhetsgrad och där alternativa insatser med visad god effekt saknas. Rekommendationen icke-göra ger Socialstyrelsen för åtgärder som hälsooch sjukvården och socialtjänsten inte bör utföra alls. Det kan bero på att det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon, eller sämre, effekt än annan behandling. Det kan också bero på att balansen mellan goda effekter å ena sidan och komplikationer och biverkningar å den andra sidan är ogynnsam. Det kan också vara åtgärder som hälso- och sjukvården eller socialtjänsten inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd. Socialstyrelsen vill med rekommendationen icke-göra stödja ordnad utmönstring av ineffektiva metoder inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där det saknas ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant kunskap. FoU-rekommendationen syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya metoder inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten vilket innebär att åtgärden endast ska genomföras inom ramen för kliniska studier. I dessa riktlinjer finns förhållandevis få FoU-rekommendationer trots ett svagt vetenskapligt stöd för vissa metoder. Anledningen till att FoU rekommendationerna är få är att det saknas alternativa insatser med visad god effekt och att åtgärden har en stark angelägenhetsgrad. I bilaga 1 beskriver Socialstyrelsen samtliga tillstånds- och åtgärdskombinationer. Dessa är rangordnade, alternativt klassificerade som icke-göra eller FoU. Tidiga insatser Psykossjukdomarnas, särskilt schizofrenisjukdomens, allvarliga karaktär och svåra konsekvenser har medfört att olika insatser har utvecklats i syfte att förbättra sjukdomsförloppet genom att minska den tid då en person som har symtom på psykossjukdom är obehandlad. Personer i en tidig fas av psykossjukdom är ofta unga och riskerar att viktiga år i deras utveckling, utbildning och mognad äventyras om symtomen förblir oupptäckta. Det kan vara svårt för en person och dennes anhöriga att förstå psykostecken och andra symtom, vad de tyder på och att de behöver söka hjälp. Socialstyrelsen lyfter fram tidiga insatser för att det är viktigt att upptäcka symtomen så tidigt som möjligt och kunna erbjuda insatser. Forskning tyder på att en förkortad tid av obehandlad psykos innebär ett lindrigare sjukdomsförlopp och 15
därmed en bättre prognos. Tidiga insatser kräver ofta samordning av olika delar av vården. Utbildning av allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan:2) Insatsen innebär att psykiatrin ger utbildning till allmänläkare om de symtom och den sjukdomshistoria som kan vara tecken på att en person har en begynnande psykossjukdom. Allmänläkare får även information om kontaktvägar till den psykiatriska enhet som har ansvar för personer som har, eller misstänks ha en psykossjukdom, dit de kan hänvisa personen. Primärvården är den hälso- och sjukvårdsinstans som kan möta dessa personer i ett tidigt skede. Allmänläkare bedömer och utreder de symtom som en person uppger vid besöket. Personer med psykossymtom uppger ofta diffusa kroppsliga symtom och, om personer befinns vara kroppsligen frisk, kan en bli att de inte behöver vård och de psykotiska symtomen riskerar att förbli oupptäckta. Det är därför viktigt att allmänläkares kunskaper om symtom på begynnande psykossjukdom hålls aktuell. Fördelar Tiden med obehandlad psykos tycks minska. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är svagt. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (prioritet 3). Insatser i form av samordnad vård av ACT-modell med tillägg familjeinterventioner och social färdighetsträning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 3) En person som är nyinsjuknad i psykossjukdom befinner sig i ett allvarligt tillstånd eftersom det oftast får svåra och långvariga negativa effekter på den drabbades och närståendes hela livssituation. Samordnade insatser enligt ACT-modellen (Assertive Community Treatment) för personer som för första gången insjuknar i psykossjukdom innebär att stöd, vårdplanering psykiatrisk behandling och psykosociala insatser finns tillgängliga och sker i stor utsträckning inom ett specialiserat team. Teamets medlemmar, som kan vara mentalskötare, sjuksköterska, socionom eller liknande, arbetar med case management enligt ACT-modellen med ansvar för ett begränsat antal personer. Det bör även, enligt modellen, finnas psykolog, psykiater, arbetstera- 16
peut och psykiatriskt vidareutbildad sjuksköterska inom teamet. Specifika insatser som familjeinterventioner och social färdighetsträning betonas i arbetet och ges i tillägg till sedvanlig behandling. Fördelar Personerna tycks oftare ha tillång till eget boende även efter avslutad insats. Personerna tycks tillbringa färre dagar på sjukhus även efter avslutad insats. Symtomen tycks minska så länge insatsen pågår. Nackdelar Effekter på symtom och funktion är inte bestående efter avslutad insats Det vetenskapliga underlaget är svagt. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda samordnade insatser i ett team enligt ACT-modellen med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 3). Insatser för att öka deltagande i vård och stöd Det är viktigt att det sker kontakter mellan psykiatriska slutenvårdskliniker och öppenvården eller socialtjänsten för personer som ska skrivas ut. En person som nyligen haft en akut psykos är i en känslig fas av sjukdomen där risken för självmord, återfall i sjukdom och depression är större än i stabilare faser av sjukdomen. Personlig kontakt med personal från öppenvårdsteamet och socialtjänst före utskrivning från psykiatrisk slutenvård. (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 5) Insatsen innebär att personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd träffar personal från öppenvårdsteamet eller socialtjänsten innan de skrivs ut från slutenvården. Insatsen kan anpassas till rådande lokala förhållanden så att personen får kontakt med öppenvårdspersonal eller personer från socialtjänsten på annat sätt än genom ett fysiskt möte. 17
Fördelar Andelen patienter som kommer till öppenvårdbesöket tycks öka. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är svagt. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda en personlig kontakt med personal från öppenvårdsteamet och socialtjänst före utskrivning från psykiatrisk slutenvård till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3). Inflytande och delaktighet på individnivå Patientens delaktighet i sin egen vård är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det finns stora skillnader i praxis mellan olika vård- och stödenheter för att åstadkomma denna delaktighet i vården för individen. Shared decision making (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 7) En modell eller arbetssätt som fokuserar på att öka patientens delaktighet och ansvar över beslut om insatsernas planering och innehåll är den så kallade shared decision making-modellen. Shared decision making är den metod för inflytande och delaktighet på individnivå som finns beskriven och studerad i forskning. Metoden syftar till att hjälpa patienterna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patienternas preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling. Fördelar Metoden Shared decision making tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen behandling. Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka. Nackdelar Det finns vetenskapligt stöd för att personen får ökad kunskap om sin sjukdom och ökad känsla av delaktighet så länge insatsen pågår men efter avslutad insats kvarstår inte effekten. Det vetenskapliga underlaget är svagt. 18
Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda metoden shared decision making till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd när vård- och stödinsatser planeras (prioritet 4). Psykopedagogiska insatser Psykopedagogiska insatser syftar till att förmedla kunskap om schizofrenisjukdomen och dess behandling så att personen fortsätter i behandling och att risken för återfall därmed minskar. Gemensam utbildning för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och anhöriga (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 10) Insatsen består av olika kombinationer av utbildning i psykisk sjukdom, behandlingsalternativ och praktiskt och känslomässigt stöd samt kompetensutveckling i problemlösning och krishantering. Utbildningen kan genomföras med enskilda personer, enskilda familjer eller med fler familjer tillsammans i hemmet, i kliniska situationer eller i andra situationer och på andra platser. Ett centralt inslag i insatserna är att anhöriga betraktas och behandlas som en resurs. Fördelar Gemensam utbildning för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och anhöriga minskar risken för återfall i sjukdom i upp till 7 12 månader samt minskar psykossymtomen i jämförelse med sedvanlig vård. Utbildning enbart till anhöriga tycks förbättra effekt på återfall i jämförelse med sedvanlig behandling, väntelista eller andra icke-specifika psykosociala insatser. Gemensam utbildning för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och anhöriga har bedömts vara kostnadseffektivt i jämförelse med ingen utbildning för någon och med utbildning till enbart personen med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget för effekterna av att ge utbildning enbart till anhöriga är svagt. Utbildning enbart till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd visar inte bättre effekter på återfall eller symtom jämfört med sedvanlig behandling, väntelista eller andra icke-specifika psykosociala insatser. 19
Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda gemensam utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga (prioritet 1). erbjuda utbildning till anhöriga där gemensam utbildning tillsammans med personen med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd inte är möjlig (prioritet 3) erbjuda utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd där gemensam utbildning tillsammans med anhöriga inte är möjlig (prioritet 7). Illness management and recovery-modellen (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan:13) En psykopedagogisk metod som kallas illness management and recoverymodellen (IMR) syftar till att öka personens kunskap om sin sjukdom, dess behandling och dess konsekvenser för livssituationen. Förutom information ingår också olika interventioner som kognitiva beteendetekniker som syftar till att personen lättare ska klara sin vardag och bättre kunna medverka i behandlingen. Fördelar Psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom, större möjlighet att nå personliga mål för återhämtning och som helhet förbättra vardaglig hantering av sjukdomen. Psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd tycks förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen och förbättra livskvaliteten samt minska symtomen. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är svagt. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 4). Familjeinterventioner (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan:14) Att ha en familjemedlem som drabbats av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd innebär en mycket hög belastning. En av utgångspunkterna för familjeinterventioner är att en person som har schizofreni har en psykologisk sårbarhet som gör denne extra känslig för stimulans utifrån. 20
Det har utvecklats ett flertal olika modeller för familjeintervention som innehåller både kunskapsorienterade och beteendeorienterade delar. De syftar till att minska stressen inom familjen och förebygga återfall för personer med schizofreni exempelvis genom information, stöd och träning i att minska stress, problemlösning och träning i kommunikation. Målet är även att uppnå ett bra samarbete mellan vården och de anhöriga. Familjeintervention ges i tillägg till sedvanlig behandling. Fördelar Familjeinterventioner minskar återfall inom 1 år och även inläggning på sjukhus inom 1 år. Följsamheten till medicinering ökar med familjeinterventioner. Familjeinterventioner tycks förbättra psykiskt välmående, social funktion och livskvaliteten för personen. Familjeinterventioner tycks förbättra den sociala situationen och det känslomässiga klimatet i familjen. Nackdelar Familjeinterventioner påverkar inte risken för suicid. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1). Psykologisk behandling Läkemedelsbehandling mot så kallade positiva symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som vanföreställningar och hallucinationer visar i de flesta fall god effekt. I vissa fall är dock symtomen svårbehandlade och kan då innebära ett avsevärt lidande för den enskilda personen. Läkemedelsbehandling har även sämre effekt på de så kallade negativa symtomen som passivitet, oföretagsamhet och oförmåga till att vilja påbörja och utföra aktiviteter. Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kvarstående positiva eller negativa symtom utgör en svårbehandlad grupp. Huvudsyftet med psykologisk behandling vid detta tillstånd har avgränsats till möjligheten att påverka kvarstående symtom. Det finns flera olika former av psykologisk behandling som kan ges vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Viss psykologisk behandling kräver verbal kommunikativ förmåga, men det finns även icke-verbala insatser. 21
Kognitiv beteendeterapi (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 16) Kognitiv beteendeterapi ges i tillägg till sedvanlig behandling och kan ges i såväl akuta som kroniska tillstånd av schizofreni. Metoden ges framförallt mot så kallade positiva symtom, som vanföreställningar och hallucinationer. Kognitiv beteendeterapi sker genom individuella samtal eller samtal i grupp. Metoden kan innehålla komponenter som att lära sig se samband mellan tankar, känslor och handlingar, få stöd för alternativa sätt att hantera symtom och övning i problemlösande färdigheter. Psykodynamisk terapi (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 18) Psykodynamisk terapi har sin grund i den teoretiska modell som även inkluderar psykoanalys. Den psykodynamiska terapin kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande och rådgivande. Metoden kräver att man arbetar med överföring och motstånd. Detta innebär att personens känslor och agerande i samspel med terapeuten ger material för tolkningar, och personen kan därmed nå insikter om sitt liv som han eller hon tidigare varit omedveten om. Stödterapi (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 22) Stödterapi syftar till att en person ska behålla sin nuvarande funktion. Detta kan innebära stödpsykoterapi av utbildad psykoterapeut eller insatser som inte kräver specifik utbildning. Här är det viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats. Stödjande samtal ingår vanligen som en komponent i samtalskontakter som följer upp olika insatser, som medicinering eller sociala insatser. Åtgärden stödterapi avser inte de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats. Bildterapi (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 20) Bildterapi innebär att en person använder konst eller bilder som ett sätt att uttrycka sig själv och reflektera i närvaro av en utbildad terapeut. Arbetet med bild antas underlätta kommunikationen med personen eftersom kontakten med terapeuten blir mindre intensiv. Bildterapi kan ges individuellt eller i grupp, och ges av utbildad terapeut i tillägg till sedvanlig behandling. Musikterapi (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 21) Musikterapi syftar till att förbättra relationer och öka personens välmående och minska symtom genom att hjälpa personen att adressera problem som är 22
svåra att beskriva enbart med ord. Personerna behöver inte ha någon musikalisk träning, men måste vara motiverade att arbeta aktivt med musik som lyssnare eller medverka med musikinstrument eller sång. Musikterapi introducerades på 1940-talet och förekommer idag i stora delar av västvärlden. Musikterapi kan ges individuellt eller i grupp, och ges av utbildad terapeut i tillägg till sedvanlig behandling. Fördelar Individuell kognitiv beteendeterapi som tillägg till sedvanlig behandling visar positiv effekt på funktion, positiva symtom, negativa symtom, stämningsläge och ångest. Det finns långtidsuppföljningar av individuell kognitiv beteendeterapi. Musikterapi som tillägg till sedvanlig behandling har positiva effekter på symtom och funktionsnivå jämfört med sedvanlig behandling. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av kognitiv beteendeterapi i grupp. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi. Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med kognitiv beteendeterapi och jämfört med annan specifik psykologisk behandling. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om stödterapi som tillägg till sedvanlig behandling ger bättre effekt jämfört med sedvanlig behandling. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan erbjuda musikterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8). 23
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda psykodynamisk terapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 10). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (icke-göra). Hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom endast inom ramen för vetenskapliga studier (FoU). Kognitiv träning Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har ofta nedsatt kognitiv förmåga. Insatser för att förbättra den kognitiva förmågan inriktar sig på träning, och kan utföras med hjälp av datorstöd. Träningen kan förekomma i kombination med andra rehabiliterande insatser såsom social färdighetsträning eller arbetsinriktad rehabilitering. Integrerad psykologisk terapi (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 27) Integrerad psykologisk terapi (ITP) är ett manualbaserat program med kognitiv beteendeterapeutisk grund, som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning. Integrerad psykologisk terapi ges i tillägg till sedvanlig behandling. Fördelar Integrerad psykologisk terapi ger positiva effekter på psykosocial funktion, symtom och kognition. Integrerad psykologisk terapi ges i grupp. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda integrerad psykologisk terapi till personer med schizofreni- eller schizofreniliknande tillstånd som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 1). 24
Social färdighetsträning Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd kan ha svårt med sociala färdigheter som kommunikation och att relatera till andra. Social färdighetsträning syftar till att träna dessa funktioner och även upprätthålla ändamålsenliga kontakter med vården och stödfunktioner. Träningen har som mål att ge större möjligheter att leva ett självständigt liv, minska antalet återfall i akut sjukdom, öka förmågan och utbytet av att umgås med andra, bli mer kunnig om egna psykologiska reaktioner, minska kvarstående symtom och få en större förmåga till samarbete med vården. Ett självständigt liv (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 28) Modellen Ett självständigt liv (ESL) innehåller olika moduler som fokuserar på till exempel medicinering, symtom, vardagligt samtal med andra och konfliktlösning. Modellen är enkel och uppskattas för sin pedagogiska struktur och för sina konkreta mål av de behandlare som använder den. Modellen kan användas i olika sammanhang såsom inom psykiatrisk vård, på boendeenheter eller inom dagverksamhet av olika slag. Träning enligt ESLmodellen ges som tillägg till sedvanlig behandling. Fördelar Träning enligt ESL-modellen leder till att sociala färdigheter förbättras samt att negativa symtom minskar. Insatsen kan ges individuellt eller i grupp. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda social färdighetsträning enligt ESL-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter (prioritet 2). Arbetslivsinriktad rehabilitering Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd har ofta kognitiva funktionshinder och symtom som allvarligt försvårar integrationen i samhället. De har därmed svårigheter att få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Att ha ett arbete är inte enbart en möjlighet till försörjning utan innebär en tillhörighet till en grupp som är viktig för identitet och självkänsla. Det är därför särskilt viktigt med arbetsrehabiliterande insatser som kan ge ökad möjlighet för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd att få ett arbete. Det är även viktigt att erbjuda annan sysselsättning för de personer som saknar motivation eller förmåga till arbete. 25
Ansvaret för att utveckla, driva och stödja arbetslivsinriktad rehabilitering ligger hos flera olika myndigheter i Sverige. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har visst ansvar för området, men inte det huvudsakliga. Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar innebär att utveckla och stödja de metoder inom området som ger bäst effekt för den här gruppen i kontakt med andra berörda myndigheter. Supported employment (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 30) Grundtanken i supported employment är att hjälpa personer att skaffa sig ett reguljärt arbete med lön och att ge det stöd som krävs för att lyckas på arbetsplatsen. En utveckling av supported employment är individual placement and support- modellen (IPS) som är en standardisering och manualbaserad form av supported employment. IPS-modellen bygger inte på några mer omfattande ar av personens arbetsförmåga utan syftar till att ge stöd åt alla som vill ha ett arbete. Insatsen föregås inte heller av arbetsträningsprogram i olika skyddade former. Fördelar Arbetslivsinriktad rehabilitering med supported employment enligt IPSmodellen är bättre än arbetsförberedande träningsmodeller eller sedvanlig behandling när det gäller att skaffa personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd arbete på den reguljära arbetsmarknaden och att stanna kvar i arbetet. Arbetslivsinriktad rehabilitering med supported employment enligt IPSmodellen ger för genomsnittet personer med insatsen fler arbetstimmar per månad och högre inkomst än arbetsförberedande träningsmodeller. Arbetslivsinriktad rehabilitering med supported employment enligt IPSmodellen har bedömts som en kostnadseffektiv insats jämfört med arbetsförberedande träningsmodeller. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 1). Arbetsförberedande träningsmodeller (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 31) 26
Arbetsförberedande träningsmodeller bygger på ett rehabiliteringskedjetänkande där olika former av arbetsträning ska förbättra arbetsförmågan och möjliggöra en utslussning till arbete på den öppna arbetsmarknaden. Nackdelar Arbetsförberedande träningsmodeller är i jämförelse med supported employment enligt IPS-modellen en mindre effektiv metod för att skaffa personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd arbete på den reguljära arbetsmarknaden och få dem att stanna kvar i arbete. Arbetsförberedande träningsmodeller ger för genomsnittet personer med med insatsen färre arbetstimmar per månad och lägre inkomst än arbetslivsinriktad rehabilitering med supported employment enligt IPSmodellen. Arbetsförberedande träningsmodeller har bedömts som icke kostnadseffektiva i jämförelse med supported employment enligt IPS-modellen samt med sedvanlig behandling. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inte erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (icke-göra). Sysselsättning Dagverksamhet (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 32) Kommuner och ideella organisationer erbjuder olika former av dagverksamhet. Kommunerna är skyldiga att erbjuda dagverksamhet om en person med psykiska eller fysiska funktionsnedsättningar beviljats sådan enligt socialtjänstlagen. Dagverksamhet kan dock utformas på olika sätt (bistånd i form av sysselsättning, gemenskap, behandling eller rehabilitering utanför den egna bostaden) och anpassas till olika individers behov. Ur ett etiskt perspektiv är det viktigt att erbjuda insatser för att bryta isoleringen och erbjuda samvaro och sysselsättning som är särskilt anpassad för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och riskerar att bli isolerade. Fördelar Individuellt anpassad dagverksamhet kan, genom att erbjuda samvaro och sysselsättning, bryta isoleringen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. 27
Nackdelar Dagverksamhet har inga vetenskapligt säkerställda effekter. Rekommendationer Socialtjänsten bör erbjuda dagverksamhet som är anpassad och har individuell målsättning och uppföljning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3). Eget boende och boendestöd Eget boende Att ha en bostad är en grundläggande rättighet. I socialtjänstlagen (2001:453) anges att kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I lagen anges också att socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen samt medverka i samhällsplaneringen. Socialnämnden ska i sin verksamhet främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning. Hemlöshet har en rad negativa konsekvenser för personer och förhindrar delaktighet i ett flertal livsområden. Hemlösa personer har en ökad risk för inläggning på psykiatrisk vårdavdelning och svårare att fullfölja behandlingsprogram, vilket även påverkar den fysiska hälsan. Ett eget boende ger en större möjlighet att leva ett självständigt och värdigt liv. Med ett eget boende avses inte härbärgen eller liknande där syftet är att ge tak över huvudet. I stället avses tillgång till en ordinarie fullvärdig bostad. För den som inte själv kan skaffa ett sådant boende på den öppna marknaden kan socialtjänsten lämna bistånd genom att teckna kontraktet åt den enskilde, ett så kallat socialt kontrakt. Housing first (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 35) Housing first-modellens utgångspunkt är att nå och erbjuda hemlösa personer med psykisk sjukdom (ofta med samsjuklighet i form av beroende eller missbruk) en långsiktig boendelösning. Modellen innebär att personen uppmuntras att själv definiera sina behov och mål. Personen erbjuds sedan, om denne så önskar, omedelbart ett eget boende. Erbjudandet ges utan några krav på att personen först har genomgått psykiatrisk behandling eller uppvisat nykterhet och drogfrihet. I tillägg till det egna boendet erbjuds behandling och stöd via det till verksamheten anslutna ACT-teamet. Även om boendeerbjudandet hör samman med den integrerade behandlingen med ACT-teamet, kan personen tacka ja till lägenheten, men tacka nej till behandling. Tryggheten i boendet hålls alltså strikt isär från alla former av behandling. Motivationsarbetet är dock 28