SÄKRA HÄNDER NYHETSBREV OM INFEKTIONSPREVENTION

1 2007 SÄKRA HÄNDER NYHETSBREV OM INFEKTIONSPREVENTION Genom att rekommendera och att använda dubbla handskar i den grundläggande utbildningen tränas kirurgerna att se det som naturligt att använda.

2 Film lär ut säkerhet till framtidens kirurger AV EVA TIWE, MEDICINJOURNALIST Säkerheten står i fokus när Sveriges blivande kirurger utbildas i basal kirurgisk teknik, BKT. En två timmar lång instruktionsfilm på DVD lär ut olika metoder och de nyblivna ST-läkarna får träna i grupp utifrån filminnehållet. Att skydda sig själv och att skydda patienten betonas och i alla moment används dubbla handskar. Dan Sevonius Idén till filmen kommer från England där undervisningskonceptet utvecklats av Royal College of Surgeons of England, RCS. Men den film som visas för de svenska läkarna är helt nygjord och bättre anpassad till den svenska utbildningen. Den engelska pedagogiken är bra, men den svenska tekniken är bättre. Därför har vi anpassat filmen till svensk kirurgisk standard, säger Dan Sevonius som, tillsammans med Antoni Zawadzki, lett arbetet med filmen. Dan Sevonius är överläkare vid kirurgiska kliniken i Lund/ Landskrona och studierektor för kirurgutbildningen vid Universitetssjukhuset i Lund. Tidigare arbetade han i 16 år vid Blekingesjukhuset i Karlskrona med början 1985. Nordiskt intresse Den svenska filmen har blivit så bra att RCS nu är intresserat av att ta del av utbildningsmaterialet. Också från norsk sida finns intresse för kursen och filmen, något som märktes vid läkarstämman i Göteborg i november. Varken i Norge, Danmark eller Finland finns ännu någon direkt motsvarighet till BKT-kursen. I Finland ges en 2,5 år lång kurs som är gemensam för alla de kirurgiska specialiteterna kirurger, urologer, ortopeder, gynekologer etc innan läkarna specialiserar sig ytterligare under 3,5 år. Hannu Halila, utbildningsdirektör på finska läkarförbundet, är mycket intresserad av den svenska BKT-filmen och planerar att ta kontakt med kollegerna i Sverige. Kursen i basal kirurgisk teknik är obligatorisk för blivande kirurger i England, men fortfarande frivillig i Sverige. Trots frivilligheten gick huvuddelen av STläkarna inom kirurgi igenom den tre dagar långa kursen förra året. De kunskaper som lärs ut finns som delmoment i den nya målbeskrivningen. Därför blir det indirekt ett krav att gå kursen. Dessutom håller den så hög kvalitet att tvång faktiskt är onödigt. BKT-kursen ges på fem ställen: i Sundsvall, i Västerås/Uppsala, i Linköping, i Lund/Malmö och i Göteborg. Vid varje tillfälle är det 16 kursdeltagare som arbetar i grupper om fyra. Varje grupp har sin egen instruktör. De olika kursmomenten tränas och värderas. Eleverna får muntlig personlig feedback för att kunna klara kursen och bli bättre kirurger. För att få godkänt på de olika momenten måste ST-läkarna prestera viss kvalitet. Vid utvärderingen efter den senaste kursen i Lund gav alla deltagarna högsta betyg, en femma. när det gällde overall ratement of the whole course, säger Dan Sevonius stolt. Kö till kurserna Sådant sprider sig. Det goda ryktet har gjort att det numera är kö till kurserna. Och det är inte bara blivande kirurger som vill lära sig basal kirurgisk teknik. Också urologer och gynekologer står på kö. De kirurger som går BKT-kursen får sig en rejäl dos säkerhetstänkande till livs. Vi har anammat dubbla handskar-konceptet och för det vidare till alla ST-läkare. Dan Sevonius anser att det är bra att använda dubbla handskar redan från början för att vänja sig vid känslan. En del upplever att känsligheten blir något sämre, att handskarna stramar lite och att de är lite obekväma för finkirurgi. Men genom att använda de dubbla handskarna i den grundläggande utbildningen tränas kirurgerna att se det som naturligt att använda dem, något som har säkerhetsfördelar både för dem själva och för patienterna. De dubbla handskarna i olika färg gör till exempel att stick- och skärskador upptäcks mycket lättare än med enkla handskar. ICS, The International College of Surgeons, uppmanar numera alla sina medlemmar att använda dubbla handskar med indikatorsystem som standard vid alla kirurgiska ingrepp. Missar stickskador Studier visar att upp till 88 procent av perforeringarna missas om enkla handskar används. Om dubbla handskar i stället används kan upp till 97 procent av hålen upptäckas. Också det välrenommerade Coch-

rane Collaboration har kommit fram till att dubbla handskar ger ett överlägset bättre skydd än vanliga enkla handskar. Dessutom skyddar de dubbla handskarna så att den inre handsken inte utsätts för samma risk att gå sönder, något som i sin tur skyddar mot kors-kontaminering mellan patient och operationspersonal. Hur händerna bör tvättas - med desinfektionsmedel och vilka kläder inga långa ärmar och inga slipsar i såren som bör bäras är andra viktiga delar i BKT-kursen. Hantering av nålar lärs givetvis också ut. För att minimera risken för stickskador får ST-läkarna lära sig att aldrig ta nålen med händerna utan att alltid använda en pincett eller nålförare, att ha nålspetsen inåt i nålföraren när den lämnas över och att fästa nålen i en suturbox efter användningen. Eleverna får bland annat öva på kärlkirurgi, tarmkirurgi och laparoskopi. Man behöver träna för att bli duktigare. Förr tränade man på levande patienter, men det kan man inte göra i dag, säger Dan Sevonius. Därför får träningen numera ske i en simulerad miljö. Vid övningarna i kärlkirurgi tränar läkarna på kroppspulsåder från gris, tarmanastomoser görs på gristarm och vid diatermiövningen används kyckling. Medvetna om risker BKT-kursen görs under första året av kirurgutbildningen. De unga är noggranna i dag. De är medvetna om riskerna och strävar efter att leva upp till säkerhetsföreskrifterna. De äldre är inte alltid lika duktiga på att tänka i termer av säkerhet: Många av de äldre kirurgerna skulle nog må bra av att titta på filmen de också. I Lund finns Practicum, ett av Europas största kliniska träningscenter, så kallat clinical skill center, för hälso- och sjukvårdspersonal. Dan Sevonius är projektledare för Practicum där undersköterskor, sjuksköterskor, underläkare, ST-läkare och specialister kan träna sina kliniska färdigheter inom olika områden. Att producera bra sjukvårdsarbetare är lika viktigt som att producera bra sjukvård. Det måste få kosta att höja kompetensen, säger Dan Sevonius som anser att sjukvårdshuvudmännen ofta glömmer bort att personalen behöver god utbildning för att patienterna i sin tur ska löpa mindre risk att drabbas av komplikationer. Färre komplikationer sparar pengar och lidande. 3

4 Lågallergena handskar är den bästa skyddsmetoden mot latexallergi Latexsäkra, inte latexfria, operationshandskar är det bästa handskvalet Sjukhus och operationskliniker bör välja lågallergena handskar för att minska risken för allergi mot naturgummilatex (NGL) och att säkerställa ett utmärkt barriärskydd, komfort för kirurger och vårdpersonal samt kostnadseffektivitet. Väl underbyggda handskval är av yttersta vikt för att bekämpa allergi mot NGL, säger G.L. Sussman, MD, FRCP, professor i immunologi, University of Toronto. Det som pågår nu är utvecklingen av en latexsäker miljö. Det gäller att välja latexsäkra handskar snarare än latexfria. Industrin håller på att lära sig att alternativen inte behöver vara allt eller inget. En latexsäker miljö innebär att det är mindre sannolikt att anställda eller patienter får problem med latexallergi. En latexsäker miljö är en miljö i vilken alla rimliga ansträngningar har gjorts för att förhindra att högallergena och luftburna latexkällor kommer i direktkontakt med berörda personer, i enlighet med AORNs latexriktlinjer från 2006. Riktlinjerna fortsätter med att konstatera att det bedöms vara omöjligt att skapa en latexfri miljö (en miljö i vilken alla produkter som innehåller latex, inte bara handskar, har avlägsnats)(1). För att hålla miljön latexsäker, måste det finnas latexfria produkter och rutiner som skyddar patienter mot misstänkta eller dokumenterade allergier mot NGL. Sjukvårdsenheter bör använda preoperativa screeningenkäter för att identifiera riskpatienter. Dessutom anser ett flertal yrkessammanslutningar och statliga organisationer däribland National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), American Academy of Allergy Asthma and Immunology (AAAAI) och American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) att en av de viktigaste åtgärderna för att skapa en latexsäker miljö är att använda lågallergena, puderfria handskar av NGL(2). Det finns ingenting som NGL dess hållfasthet, smidighet, förmåga att förmedla känselförnimmelser och rimliga pris har gjort NGL till standardmaterialet för medicinska produkter. Eftersom NGL har en ogynnsam effekt på latexallergiska och latexkänsliga vårdanställda och patienter behövs emellertid ett säkert alternativ. Enligt skattningar används NGL i 40 000 medicinska och icke-medicinska produkter, vilket gör att det i praktiken är omöjligt att undvika. Nästa generation operationshandskar Ny möjlighet till säkrare handskanvändning Första patenterade Indicator-system av avproteiniserad naturgummilatex (DPNGL) för visuell färgindikering vid punktion Nytt system för ökad säkerhet, fingerkänsla och komfort Ny operationshandske som minskar risken för sensibilisering av NGL proteiner

Att göra en hel sjukvårdsenhet fri från NGL kan vara ogenomförbart och alltför kostsamt, men den går att göra latexsäker till en rimlig kostnad(3). Prevalens av latexallergi Naturgummilatex och syntetiska produkter kan orsaka irritativ kontaktdermatit, allergisk kontaktdermatit (typ IV) och omedelbara IgE-medierade överkänslighetsreaktioner (typ I). Endast typ I är en egentlig allergi mot NGL. Prevalensen av allergi mot NGL i den allmänna befolkningen är låg (sannolikt under 1 %) medan risken för vårdpersonal att bli sensibiliserad på grund av upprepad exponering för NGL ligger mellan 8 och 17 %(4). Det är inte säkert att exponera personer allergiska mot NGL för en miljö som är full av naturgummilatexallergener. AORNs riktlinjer slår fast att personer som är kliniskt diagnostiserade som känsliga för eller allergiska mot NGL ska få behandling respektive arbeta i en miljö som är latexsäker, och att åtgärder ska vidtas för den närmaste omgivningen där personen får eller ger vård (2). Handskar som ger latexsäker miljö Mölnlycke Health Care rekommenderar handskar i NGL, syntetiska handskar och handskar i avproteiniserat NGL för att tillgodose både allmänna och särskilda kirurgiska behov i en latexfri miljö. Sjukhus och operationskliniker bör ha kunskaper om handskalternativen och förnuftigt välja det bästa skyddet för vårdpersonal och patienter. Handsksortimentet Biogel omfattar avproteiniserade NGL-handskarna, Biogel Eclipse Indicator och Biogel Eclipse som är kostnadseffektiva, säkra alternativ för sjukvårdsenheter som vill minska vårdpersonalens och patienternas exponering för allergiframkallande NGL-proteiner utan att dra på sig kostnaderna för syntetiska handskar för dem som inte är sensibiliserade för NGL-proteiner. Handskarna Biogel Skinsense Indicator och Biogel Skinsense är de första i nästa generation av syntetiska (fria från NGL) handskar, tillverkade av en särskild syntetisk elastomer som är helt fri från naturgummilatex. Referenser: 1 ORN 2006 Latex Guidelines, Standards, Recommended Practices, and Guidelines, s. 199-214. 2 "Latex allergy: Protect your self, protect your patients," Work Place Information Series Brochure, American Nurses Association, http://www.nursingworld.org/dlwa/osh/wp7.htm (hämtad 17 oktober 2003). National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH Alert: Preventing Allergic Reactions to Natural Rubber Latex in the Workplace. DHHS Publ 97-135 (Cincinnati: National Institute for Occupational Safety and Health, augusti 1997). 3 H D Reines, "4 Tips to Achieve Latex Safety", Outpatient Surgery Magazine, Aug 2006. 4 K T Kim et al, "Implementation Recommendations for Making Health Care Facilities Latex Safe", AORN Journal, (67, mars 1998), s. 615-632. Mätning av barriäregenskaper hos medicinska handskar AV HAYDN WILLIAMS, UTVECKLINGS- OCH FORSKNINGSCHEF, HANDSKAR OCH ANTISEPTIKA Operationshandskar eller undersökningshandskar är i huvudsak utformade för att skapa en barriär mellan patienterna och vårdpersonalen för att minska smittorisken via överföring av blod- eller vattenburna patogener som bakterier eller virus. Barriärens skyddsförmåga garanteras genom en kombination av engångstester av handskarnas tillverkningsmaterial och statistik utifrån rutinprover vid tillverkningen av handskarna. Ett materials skyddande egenskaper beror inte bara på den kemiska sammansättningen hos den grundläggande polymeren utan också på den blandning av ämnen och den specifika process som används vid tillverkningen av handsken. Barriäregenskaperna hos ett särskilt parti handskar är beroende av tillverkningsprocessen och att tillverkaren har ett väl etablerat kvalitetssystem för att garantera att så få produkter som möjligt är defekta. De mest använda medicinska handskarna är tillverkade av natur- eller syntetgummin och dessa blandas med tvärbindande ( härdande ) kemikalier, stabilisatorer och antioxidanter för att få fram den rätta balansen mellan materialstyrka och användarbekvämlighet (mjukhet, elasticitet etc.). Dessa egenskaper påverkas i sin tur av härdningsmetoden(1). Ett så kallat förvulkaniserat material innebär att polymerpartiklarna till viss del är härdade innan de förenar sig och bildar polymerskiktet. Polymerpartiklarna kommer att vara hårdare, och därför sämre integrerade i gummiskiktet, vilket illustreras i bild 12 som visar hur en mycket tunn genomskärning av ett sådant skikt som har fått svälla i styren(3) ser ut i ett transmissionselektronmikroskop (TEM). Partiklarna sväller inte lika mycket när de kommer i kontakt med styren men är mer separerade. Ett så kallat eftervulkaniserat material härdar å andra sidan i huvudsak efter att polymerskiktet bildats och består av mjukare och bättre integrerade polymerpartiklar (bild 2)(2). Här sväller de enskilda partiklarna mer men är mycket mindre separerade. I ett icke-uppsvällt tillstånd är dock ett föreller eftervulkaniserat skikt tillräckligt integrerat för att bilda en komplett barriär mot de minsta mikroorganismerna. Genom att finna den rätta balansen mellan dessa två ytterligheter kan en skicklig tillverkare ta fram en produkt som har optimal styrka och 5

6 Bild 1: TEM av förvulkaniserad gummi X 60 000 HIV. Dessa organismers storlek i förhållande till varandra visas i tabell 1. Vi kan alltså vara förvissade om att en bra tillverkad, intakt handske utgör en barriär mot blodburna patogener, men hur är dess motstånd mot permeation av andra ämnen? Tabell 1: Relativa organismdiametrar(4,5,6,7) Bild 2: TEM av eftervulkaniserat gummi X 60 000 Organism Diameter (nanometer) HIV 80 110 Hepatit B-virus 42 47 Hepatit C-virus 30 38 -X174 25 27 Bild 3: Exempel på ikosaederformat virus, bakteriofag -X174 elasticitet samtidigt som den har utmärkta barriäregenskaper. Myndigheterna i de flesta länder kräver att tillverkaren visar testresultat som bevisar att produkten uppfyller relevanta produktstandarder vid rutinmässig produktion och att den utgör en barriär mot extremt små mikroorganismer. Detta demonstreras i praktiken genom att testa produktens motståndskraft mot att en sådan extremt liten mikroorganism, bakteriofagen -X174, tränger igenom. Den testmetod som används, ASTM F1671, är utformad för bedömning av skyddskläder men är allmänt accepterad som standarden för medicinska handskar. -X174 bakteriofagen (bild 3) liknar HCV i storlek och form och kan därför användas som surrogat för HCV, HBV och Vårdpersonal som använder handskar kan utsättas för en mängd ämnen i sitt dagliga arbete, från enkla alkoholer till preoperativ huddesinfektion till ortopediskt bencement. För att säkerställa att händerna inte exponeras för dessa ämnen och att användaren har ett fortsatt skydd efter kontakt med sådana ämnen är det nödvändigt att ha information om handskens genomtränglighet för dessa ämnen ( permeation ) och sannolikheten för att handskens fysikaliska egenskaper ändras efter att den har blivit utsatt för kemikalien ( nedbrytning ). Permeation är när ämnen släpps igenom en barriär genom diffusion och kontrolleras av en mängd faktorer som har med molekylernas storlek, de två ämnenas affinitet, koncentration, exponeringsgrad ( stänk kontra neddoppning ) och temperatur att göra. Nedbrytning är följden av ogynnsam växelverkan mellan ämnena vilket leder till att barriärmaterialet bryts ned och att den mekaniska hållbarheten och barriärens skyddsförmåga försämras. Konceptet att ett handskmaterial kan utgöra en barriär mot mikroorganismer samtidigt som det släpper igenom andra ämnen kan vara lite svårt för somliga att förstå. Det kan hjälpa om man tänker på gaspermeation genom gummi. En luftfylld ballong av naturgummi kommer att fortsätta vara luftfylld och kommer bara mycket sakta att tömmas på luft efter en betydande tidsperiod. Om man däremot blåser upp den med en del ädelgas (helium) för att göra den lättare än luft, och således sväva, kan man se att ballongen relativt snabbt krymper tills den inte längre är lättare än luft eftersom de mindre heliummolekylerna läcker ut genom diffusion. Om ballongen fylls med vatten kommer den att förbli fylld på nästan obestämd tid. Även om gummiskiktet kan hydratiseras då vattenmolekylerna absorberas av proteiner som finns på gummi kommer detta att vara en långsam process. När skiktet är helt hydratiserat kommer den fortsatta permeationen att kontrolleras av den långsamma avdunstningen av vatten från ballongens yta. Ju mer noggrant tvättad ballongen har blivit vid till-

verkningen, desto lägre kommer mängden protein att vara och desto mindre kommer hydratiseringsbenägenheten att vara. Om man byter ut vattnet mot alkohol skulle man upptäcka att vätskemängden i ballongen minskar snabbare eftersom alkohol har en affinitet för gummi och kan tränga igenom det relativt snabbt. Eftersom alkohol har en lägre kokpunkt kommer det dessutom att innebära att den avdunstar snabbare från ytan vilket snabbar på permeationen av alkoholen genom ballongen. I alla dessa exempel har vi beaktat permeation av ämnen (luft, vatten och alkohol) som har en molekyldiameter under 0,5 nanometer. Om du jämför detta med siffrorna i tabell 1 ser du att organismerna av betydelse är många gånger större än så. Således kommer barriärprestandan mot mikroorganismer inte att påverkas trots att ämnen kan tränga igenom handsken, såvida inte betydande nedbrytning också inträffar vilket bryter ned barriärens skyddsförmåga. Nyttan av en bestämd handske kan därför förutses genom att man känner till hur fort ett ämne tränger igenom handsken och hur fort handskmaterialet bryts ned när det utsätts för ämnet. Ansvarskännande handsktillverkare utför oberoende undersökningar för att ge kunderna data som hjälper dem att välja rätt handskar. Bild 4: Principer för permeationsprovning Utsidan av provet exponeras för kemikalien genom att provsidan av testcellen översvämmas Flöde med ren analysgas Skadlig kemikalie Provsida Före Uppsamlingssida Provbit av handske som påstås utgöra en barriär Efter Mätning av permeation Det finns två standardiserade metoder att mäta permeationen av ett material. De använder i grund och botten samma metod varigenom ett prov av barriärmaterialet utgör en skiljevägg i en sluten cell. Den ena sidan av skiljeväggen utsätts för den kemikalie som testas och den andra sidan utsätts för ett kontinuerligt flöde av bärargas. Se Bild 4. Man tar prover på gasen med jämna mellanrum för att undersöka förekomsten av den genomträngande kemikalien. Kemikaliekoncentrationen mäts i förhållande till tiden och en permeationshastighet fastställs. När permeationen uppnår en bestämd nivå säger man att kemikalien har penetrerat barriären. Således fastställs en permeationshastighet och en genombrottstid för varje kemikalie-/handskkombination. De två standarderna skiljer sig i fråga om den permeationshastighet som används för att specificera genombrottstiden. Den europeiska standarden EN 374(8) anger en permeationshastighet på 1 µg/cm 2 /min medan den amerikanska ASTM-standarden F 739(9) anger 0,1 µg/cm 2 /min. Skillnaderna har störst betydelse om permeationshastigheterna är relativt långsamma. Tabell 2 sammanfattar huvudinslagen i standarderna. Tabell 2: Permeation 1. Permeationshastighet anger den mängd av en kemikalie som tränger genom en given yta av ett handskmaterial på given tid 2. Enheten är µg/cm 2 /min 3. Genombrottstiden är den tid i minuter det tar att uppnå den permeationshastighet som anges i standarden: EN 374 del 3 1 µg/cm 2 /min ASTM F 739:1996 0,1 µg/cm 2 /min 5. Skillnaden mellan de två standarderna är inte beaktansvärd om permeationshastigheten är snabb men skillnaden kan vara betydande om permeationshastigheten är långsam Bild 5: Permeationshastighet 7 Provsida Uppsamlingssida Förorenad gas för testning Uppsamlingssidan testas för att först bestämma närvaron av kemikalien och sedan mängden som har trängt igenom provbiten. Permeationshastighet µg/cm 2 /min 3 2 1 0 Genombrottspunkt enligt definition i EN 374-3:1994 X X X 1 2 3 4 5 Snabb permeationshastighet Medelhög permeationshastighet Långsam permeationshastighet Noll Tid (timmar)

8 Bild 6: Färgkodade kategorier för användbar tid Tabell 3: Nedbrytningspoäng GENOMBROTTSTID (GBT) och PERMEATIONSHASTIGHET(PH) Användbart tidsintervall Permeationshastighet µg/cm 2 /min EN 374 1 ASTM F 739 0,1 0 1 2 3 4 5 6 PH= snabb GBT GBT GBT GBT GBT PH= medelhög Tid (min) GBT PH= långsam 30 60 120 240 480 Bild 7: Färgkodade kategorier för användbar tid Undersökt material Kemikalien placeras inuti koppen och vänds upp och ner för att försäkra kontakt med materialet Luft Materialet kläms fast Bild 5 visar att det vid snabb permeation inte tar mycket längre tid att uppnå en permeationshastighet på 1,0 µg/cm 2 /min än en permeationshastighet på 0,1 µg/cm 2 /min. Vid långsam permeationshastighet kommer genombrottstiden att skilja sig åt i större utsträckning. För att fastställa den tid en handske kan användas är det nödvändigt att genomföra permeationsmätningar med trippelprover över en period på upp till 4 timmar. Bild 6 visar placeringen utifrån en färgkodad kategorisering som anger Användbart tidsintervall där kort genombrottstid är svart och lång genombrottstid går från grönt till gult. Mätning av nedbrytning När vissa kemikalier kommer i kontakt med handskmaterialet kan handsken brytas ned och förlora fysisk styrka. När man testar nedbrytning tittar man på kemikaliens inverkan på materialets draghållfasthet. Utsidan av 5 handskar utsätts för den aktuella kemikalien under en bestämd tid. Hantelformade provkroppar tas från varje handske, före och efter att den utsatts för kemikalien, och deras draghållfasthet mäts. Den utrustning som används för att utsätta handsken för kemikalier förklaras i bild 7. Proverna testas efter bestämda tidsintervall: 30, 60, 120, 240, 360 och 480 minuter. Den procentuella förlusten av draghållfasthet mellan oexponerade och exponerade prover räknas ut vid varje hålltid och prestandan kategoriseras efter den tid det tar för materialet att förlora 30 % av sin styrka, se Tabell 3. Den tid (minuter) det tar att uppnå en 30-procentig förändring av toppbelastningen 0-10 11-30 31-60 61-120 121-240 241-480 >480 Nedbrytningspoäng 0 1 2 3 4 5 6 En specifik handskes lämplighet för användning tillsammans med en bestämd kemikalie fastställs således utifrån genombrottstiden och nedbrytningsklassificeringen för den aktuella kombinationen. All data kan presenteras i färgkodade diagram som hjälper användaren att enkelt uppskatta en handskes lämplighet i en särskild situation I regel är naturgummi en bra barriär mot vattenbaserade ämnen medan lösningsmedel har en snabb permeationshastighet. Syntetmaterial som polykloropren utgör en bättre barriär mot lösningsmedelsbaserade ämnen men även dessa har relativt snabb permeationshastighet. Beroende på ämnets toxicitet och exponeringsgraden är användningen av dubbla handskar ofta att rekommendera eftersom detta i sak mer än fördubblar den användbara exponeringstiden. Användning av en färgad innerhandske, enligt det patenterade punktionsindikeringssystemet som marknadsförs av en handsktillverkare, varnar också snabbt om det går hål i handsken vilket begränsar risken för exponering av potentiellt giftiga ämnen via hålet snarare än via permeation genom handsken. För att uppnå det bästa skyddet bör vårdpersonal därför välja handskar som tillverkats efter högsta möjliga standard och har en låg acceptabel kvalitetsnivå (AQL) för hål. De bör också begära specificerade data om permeations- och nedbrytningshastigheter och genombrottstider från tillverkaren av de aktuella handskarna. Extrapolering av data från en handsktillverkare till en annan rekommenderas inte eftersom permeations- och nedbrytningshastigheten beror på den specifika utformningen och tillverkningsprocessen som används. Referenser 1. Blackley, D.C., (1997), Polymer Latices Science and Technology, 2 nd Edition, Vol. 2 Types of Latices, 445 et seq., Chapman & Hall 2. Opublicerad data från våra laboratorier 3. Shiibashi,T., Int. Polym. Sci.Technol., (1987), 14(12),T/33 4. Sipe S. & Sugarman, M., Science in Society,The basic Science of HIV and AIDS, Biotrends, (2006), 2(2) 5. Kaschel, M. et al, J Virol., (2000), 74(1), 1-7 6.Yuasa,T. et al, J Gen.Virol., (1991), 72, 2021-24 7. ASTM F671 (2003), Standard test method for resistance of materials used in protective clothing to penetration by blood borne pathogens using Phi-X 174 bacteriophage penetration as a test system 8. EN 374-3 (2003), Protective gloves against chemicals and micro-organisms Part 3: Determination of resistance to permeation by chemicals 9. ASTM F739 (1999), Standard Test Method for Resistance of Protective Clothing Materials to Permeation by Liquids or Gases under Conditions of Continuous Contact

Alkoholer för antiseptiskt bruk EGIL LINGAAS, AVDELNINGSÖVERLÄKARE, AVDELNINGEN FÖR SJUK- HUSHYGIEN, RIKSHOSPITALET- RADIUMHOSPITALET, OSLO, NORGE Alkoholerna sägs ha fått sitt namn från antikens Egypten och är avlett från arabiskans al (det) och kohl (antimonpulver [Sb 2 S 3 ] som användes till att färga ögonbryn, kahala: att färga eller måla). Det ska också ha använts till att behandla ögoninfektioner hos nyfödda. En annan förklaring hänvisar till Koranen, som i vers 37:34 använder ordet al-ghawl,som betyder ande eller demon. Den schweiziska läkaren och alkemisten Paracelsus (Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1493-1541), som räknas som grundaren av den medicinska och farmaceutiska kemin, använde beteckningen al-kool om de antiseptiska egenskaperna hos vin. Alkohol är kanske vårt äldsta antiseptikum. Det rekommenderades för sårbehandling redan av Claudius Galenos (130 203 e.kr.), som är en av giganterna i medicinens historia. 1875 publicerade Buchholtz det som troligen är de första vetenskapliga undersökningarna av de antimikrobiella egenskaperna hos alkohol (etanol) och som antydde att det kunde ha en potential som antiseptikum. Men på grundval av studier av sporer av Bacillus anthracis drog Koch (1881) slutsatsen att etanol inte hade någon antiseptisk effekt. Alkohol togs i bruk som preoperativ huddesinfektion i slutet av det 1800-talet och 1888 rekommenderade Fübringer alkohol för kirurgisk handdesinfektion. Även om alkoholer nu är erkända som effektiva antimikrobiella medel, har deras användning för antiseptik, desinfektion och sterilisering historiskt sett varit omdiskuterad på grund av skenbart motstridiga resultat. Frågor beträffande antimikrobiellt verkningsspektrum, koncentrationer, verkningstid och blandningsförhållanden har regelbundet debatterats i litteraturen, och den praktiska användningen har varierat betydligt. Detta har i hög grad berott på olikheter i de metoder som har använts. En närmare förklaring av detta och en översikt över tidigare forskning om den antimikrobiella effekten av alkoholer har beskrivits av Ali och medarbetare (2001). De senaste 10 åren har man i Europa gradvis enats om europeiska standarder för testning av antiseptika och desinfektionsmedel, däribland alkoholer, och arbetet med flera pågår fortfarande. Några av de standarder som är relevanta för hälso- och sjukvården listas i tabell 1. 9 Tabell 1: Europeiska standarder för testning av och krav på antiseptika och desinfektionsmedel Standard ICS 07.100.01 EN 12353 ICS 11.080.20 Titel Mikrobiologi: allmänt Chemical disinfectants and antiseptics Preservation of microbial strains used for determination of bactericidal and fungicidal activity Desinficeringsmedel och antiseptika EN 1040 Chemical disinfectants and antiseptics Basic bactericidal activity - Test methods and requirements (phase 1) EN 1275 Chemical disinfectants and antiseptics Basic fungicidal activity - Test methods and requirements (phase 1) EN 1499 Chemical disinfectants and antiseptics Hygienic handwash - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 1500 Chemical disinfectants and antiseptics Hygienic handrub - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 12791 Chemical disinfectants and antiseptics Surgical hand disinfection - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 14476 Chemical disinfectants and antiseptics Virucidal quantitative suspension test for chemical disinfectants and antiseptics used in human medicine Test methods and requirements (phase 2, step 1) ICS 71.100.35 EN 1276 EN 1650 EN 13697 EN 13704 Kemikalier för desinficering inom hushåll och industri Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative suspension test for the evaluation of bactericidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative suspension test for the evaluation of fungicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative non-porous surface test for the evaluation of bactericidal and/or fungicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements without mechanical action (phase 2, step 2) Chemical disinfectants Quantitative suspension test for the evaluation of sporicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) EN 14347 Chemical disinfectants and antiseptics Basic sporicidal activity Test methods and requirements (phase 1, step 1)

10 Den viktigaste standarden för handdesinfektion med alkoholhaltiga desinfektionsmedel är EN 1500. Denna standard beskriver hur desinfektionsmedel ska testas vid så kallad hygienisk handdesinfektion (hygienic handrub) som alltså är desinfektion utan användning av vatten. (EN 1499 är också en standard för hygienisk handtvätt, dvs. tvätt med ett handtvättmedel som innehåller en bakteriedödande substans.) Enligt EN 1500 ska testet utföras på 12 15 personer med frisk hud. Testpersonerna ska först tvätta händerna med tvål och vatten. Därefter påförs testbakterien Escherichia coli K12 genom att fingrarna doppas i 5 sekunder i en lösning med denna bakterie. När fingrarna är förorenade ska de torka i 3 minuter innan det tas ett prov från fingrarna genom att de gnids mot botten av en petriskål med odlingsmedium för att ta reda på hur många bakterier som frigörs från fingrarna innan desinfektionen utförs. Alla desinfektionsmedel som testats enligt EN 1500 ska jämföras med propan-2-ol (isopropanol) 60 % v/v. Desinfektionen med isopropanol utförs genom att 3 ml desinfektionsmedel gnids in i händerna i 30 sekunder 2 gånger efter varandra på ett standardiserat sätt. Slutligen sköljs fingrarna under rinnande vatten i 5 sekunder. Omedelbart därefter tas prov på fingrarna på samma sätt som före desinfektionen. Det desinfektionsmedel som ska testas påförs händerna på samma sätt som isopropanol och verkningstiden kan vara antingen 30 eller 60 sekunder. Därefter sköljs fingrarna i 5 sekunder med vatten innan prover tas för bakterieräkning. Alla testpersoner ska desinficera händerna med både referensmedlet propan-2-ol och den produkt som ska testas. För att det testade desinfektionsmedlet ska godkännas får reduktionen av bakterietalet inte var statistisk signifikant mindre än den reduktion som propan-2-ol ger. Det är viktigt att komma ihåg att EN 1500 endast utgår från verkan på E. coli. Inga andra bakterier testas, inte heller virus. Därför finns det ingen garanti för att ett medel som passerar testet är lämpligt för alla situationer där det är nödvändigt att desinficera händerna. EN 1500 kräver inte heller något test av hudvänlighet eller andra bruksegenskaper. Därför finns det ingen garanti för att ett medel som har uppfyller kraven enligt EN 1500 är ett bra desinfektionsmedel. Alkoholerna har som grupp en rad intressanta och attraktiva egenskaper som antiseptika, desinfektionsmedel och konserveringsmedel, men bara ett fåtal har tagits i praktiskt bruk inom hälso- och sjukvården. Kemi och terminologi Alkohol är ett samlingsnamn för organiska molekyler som har en (-OH) som är kovalent bunden till en kolatom. Det finns flera sätt att namnge alkoholer på. Den metod som oftast rekommenderas har hämtats från International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC). Alkoholen benämns då efter antalet kolatomer i den längsta kolkedjan och får ändelsen ol, som visas i tabell 1. Vidare anger namnet med hjälp av sifferangivelse(r) vilka/vilken kolatom i kedjan som OH-gruppen är bunden till och antalet OHgrupper. När det exempelvis finns 3 kolatomer (propanol) kan OH-gruppen vara bunden till änden (propan-1-ol) eller till den mittersta kolatomen (propan-2-ol). Det finns tre huvudgrupper av alkoholer, primära (1 ), sekundära (2 ) och tertiära (3 ) beroende på om den hydroxylbundna kolatomen är bunden till en, två eller tre kolatomer. Metanol CH3OH är den enklaste primära alkoholen, isopropanol (CH 3 ) 2 CHOH (IUPAC: propan-2-diol) är den enklaste sekundära alkoholen och den enklaste tertiära alkoholen är tertbutanol (CH 3 ) 3 COH (IUPAC: 2-metyl-2-propanol). Alkoholer med en OH-grupp kallas envärda, och de med fler än en OH-grupp kallas flervärda alkoholer, t.ex. tvåvärda och trevärda (se nedan). Om alkoholen består av en ogrenad kedja, används förstavelsen normal = n, och om den är grenad används förstavelsen iso. Exempel på envärda alkoholer: Alkohol Antal kolatomer HMetanol 1 Etanol 2 Propan-1-ol (n-propanol) * 3 Propan-2-ol (isopropanol) * 3 Butan-1-ol (n-butanol) 4 Pentan-1-ol (amylalkohol) 5 Hexan-1-ol 6 Heptan-1-ol 7 Oktan-1-ol 8 * Det finns två propanoler som har samma kemiska formel, men olika strukturformel och molekyluppbyggnad (isomerer). På grund av olikheterna i uppbyggnad har de två vätskorna olika kokpunkt (tabell 2). Det korrekta namnet på de två föreningarna är enligt IUPAC propan-1-ol och propan-2-ol, men i dagligt tal används oftast beteckningen n-propanol och isopropanol beroende på vilken kolatom OH-gruppen är bunden till. Glykol och glycerol är exempel på flervärda alkoholer. Glykol (etandiol, etylenglykol) är en alkohol med två OH-grupper. Den tillhör därmed gruppen dioler (tvåvärd alkohol). Glykol är giftig och har den kemiska formeln C 2 H 4 (OH) 2. I ren form är glykol en lukt- och färglös vätska med söt smak. Utöver att vara ett lösningsmedel används den som frostvätska i bilar. Glycerol (också känt som glycerin eller propan-

triol) är en trevärd alkohol. Det en hygroskopisk vätska som absorberar vatten från luften, och används ofta som en fuktighetsbevarande komponent i handdesinfektionsmedel. Den har en stark söt smak och är en färglös tjockflytande vätska. Det används som lösningsmedel i sötningsmedel, i kosmetikatillverkning, tvålar, sötsaker, antifrysvätska, antibiotika och andra läkemedel. Fysikalisk-kemiska egenskaper Molekylens längd och eventuell förgrening påverkar alkoholernas fysikalisk-kemiska egenskaper. Med ökande längd avtar lösligheten i vatten, medan lösligheten i lipider ökar. Alkoholer med upp till tre kolatomer är mycket lättlösliga i vatten. Butanol, som har 4 kolatomer, är måttligt vattenlösligt, medan alkoholer med 5 eller flera kolatomer är svårlösliga i vatten. Om kolkedjan är grenad förbättras lösligheten. I tabell 2 redovisas några fysikalisk-kemiska egenskaper för några alkoholer. Alkoholkoncentrationen kan anges som både viktprocent och volymprocent. På grund av temperaturens betydelse för volymen och på grund av volymändringar vid blandning är det bäst att använda viktprocent, men oftast är det praktiskt enklare att använda volymprocent. En jämförelse mellan viktprocent och volymprocent för några alkoholer redovisas i tabell 3 och 4. Antimikrobiell effekt Alkoholernas verkningsmekanism är inte fullständig kartlagd, men den viktigaste mekanismen förefaller vara denaturering/koagulering av proteiner. Koaguleringen av proteiner är koncentrationsberoende. Denatureringen påverkas av vatten, och i frånvaro av vatten minskar denatureringen. Detta är förklaringen till att absolut etanol har svagare baktericid effekt än blandningar av vatten och etanol. Men det bidrar också till att alkoholers effekt minskar i närvaro av organiskt material. 1903 undersökte Harrington bomullstrådar som impregnerats med gula stafylokocker och utsatts för spritdesinfektion under torra och fuktiga förhållanden. Som framgår av bild 1 och 2 var det stor skillnad med hänsyn till alkoholens bakteriedödande effekt. Alkoholen hade starkare effekt på fuktiga trådar än på torra trådar. Både molekylens längd och eventuella förgrening påverkar den antimikrobiella effekten. Generellt kan den baktericida effekten graderas (från bäst till sämst) på följande sätt: n-primära alkoholer > iso-primära > sekundära > tertiära. Den baktericida effekten ökar med ökande molekylvikt hos alifatiska (ogrenade) alkoholer (metyl, etyl, propyl, butyl, amyl och hexyl) upp till 6 kolatomer (utom hos tertiära alkoholer), medan en ytterligare ökning av längden reducerar effekten. Verkan på vegetativa bakterier Metanol har baktericid effekt vid koncentrationer över 50 %, men den har sämre effekt än etanol och isopropanol. Metanol används därför inte till antiseptik. Etanol har bakteriostatisk effekt i 10 % (vol/vol) koncentration och baktericid vid 30 % och högre. Koncentrationer på 90 % och däröver har emellertid 11 Tabell 2 Alkohol Molekylvikt Kokpunkt ( C) Löslighet i Flampunkt ( C) Självantändningsvatten vid 20 C temperatur ( C) Metanol 32,04 64,7 Obegränsad 11 385 Etanol 46,07 78,4 Obegränsad 13 363 Propan-1-ol 60,10 97,2 Obegränsad 15 410 Propan-2-ol 60,10 82,0 Obegränsad 12 399 Tabell 3 Vikt (% g/g) Volymkoncentration (% ml/ml) vid 20 C Alkohol Etanol Propan-2-ol Propan-1-ol 50 57,8 57,0 56,5 60 67,7 67,2 66,2 70 76,9 76,5 76,1 80 85,4 85,0 84,4 90 93,2 93,8 93,5 Tabell 4 Volym vid 20 C Vikt (% g/g) (% ml/ml) Etanol Propan-2-ol Propan-1-ol 50 42,6 43,0 43,4 60 52,1 53,7 53,9 70 62,6 62,8 63,5 80 73,4 73,5 74,5 90 85,8 86,0 86,0

12 sämre effekt än lägre koncentrationer. Isopropanol och n-propanol har bättre effekt på bakterier än etanol, men isopropanol har mindre olägenheter än n-propanol vad gäller lukt. Verkan på bakteriesporer Alkoholerna har liten effekt på bakteriesporer. Sporer av Bacillus subtilis kan överleva i 95 % etanol i många år. Desinfektionssprit som inte är sterilfiltrerad kan faktiskt innehålla bakteriesporer. Men förmågan att överleva exponering för alkohol varierar från art till art. Det har exempelvis visats att Bacillus anthracis inaktiveras på 48 timmar i etanolkoncentrationer mellan 42 % och 100 %. Isopropanol har bättre effekt än etanol, och har visat sig kunna inaktivera sporer av B. anthracis på 2 5 minuter vid 30 40 % koncentration. Verkan på svamp Etanol har god effekt på jästsvamp som Candida albicans och på Aspergillus. Minsta effektiva koncentration är 35 % med en minuts verkningstid. Dermatofyter är mindre känsliga och kräver 50 85 % koncentration i 5 30 minuter för inaktivering. Metanol har sämre effekt medan propanolerna har bättre effekt än etanol. Tabell 5. Korta alkoholers verkan på virus som ger magtarminfektion Lägsta effektiva koncentration (%) Alkohol Rotavirus Astrovirus Echovirus Metanol > 50 90 76 Etanol 90 76 Propan-1-ol 40 Ingen effekt Ingen effekt Isopropanol 40 Ingen effekt Ingen effekt Butan 2 ol 30 Ingen effekt Ingen effekt Tabell 6. Virucid effekt av etanol och isopropanol på virus Lägsta koncentration som inaktiverar på 10 minuter Etanol Isopro- Lipid- Lipo- Virus panol membran filt Poliovirus typ 1 70 % 95 % inaktivt Coxsacke B-1 60 % 95 % inaktivt ECHO 6 50 % 90 % Adenovirus typ 2 50 % 50 % + Herpes simplex 30 % 20 % + + Vaccinia 40 % 30 % + + Influensa A 30 % 30 % + + Verkan på virus Lipofila virus är lättare att inaktivera med alkoholer än hydrofila (nakna) virus. Rangordningen av alkoholernas effekt på lipofila virus är densamma som för vegetativa bakterier: metanol < etanol < isopropanol < propan-1ol och liknande. När det gäller nakna virus har etanol bättre effekt än alkoholer med högre molekylvikt. Några exempel visas i tabell 5 och 6. Handdesinfektion och mikroorganismer som har nedsatt känslighet för alkoholer Sedan handdesinfektion med alkoholhaltiga desinfektionsmedel har blivit den primära metoden för handhygien inom hälso- och sjukvården, återstår det att lösa problemen vad gäller dekontaminering av händer som förorenats med sporbildande bakterier och virus utan membran. Etanol har generellt bättre effekt på nakna virus än isopropanol och n-propanol, men inte heller traditionella handdesinfektionsmedel med 70 % etanol har tillräcklig effekt på dessa mikrober. Många rekommenderar därför att handdesinfektion ersätts med handtvätt vid utbrott av norovirus eller rotavirus eller andra nakna virus samt vid infektioner med Clostridium difficile. De senaste åren har det emellertid utvecklats nya produkter som ser ut att ha en något bättre effekt på virus utan membran. 2005 publicerade Kampf och medarbetare en studie av effekten av tre produkter med 95 %, 80 % respektive 75,1 % etanol (varav den sista tillsammans med 0,1 % 2-bifenylol) på felint calicivirus (FCV) som används som ett surrogat för norovirus. Försöken utfördes som en simulering av en reell förorening av händerna genom att viruset påfördes fingertopparna tillsammans med en filtrerad lösning av 10 % avföring. De fann att 70 % etanol hade en signifikant bättre effekt än 70 % propan-1-ol och att de högre koncentrationerna av etanol hade något bättre effekt än 70 % etanol (inte signifikant). Trots det var reduktionen av virusmängden måttlig, med en reduktionsfaktor på 2,17 log 10 med 95 % etanol som bästa resultat. 2006 publicerade Kramer och medarbetare resultat från en studie där de testade en kombination av 55 % etanol, 10 % propan-1-ol, 5,9 % propan-1,2-diol, 5,7 % butan-1,3-diol och 0,7 % fosforsyra. Denna kombination hade en antiviral bredspektrumeffekt mot både lipofila virus och virus utan membran (hepatit A-virus, poliovirus, rotavirus och felint calicivirus) och var signifikant bättre än 70 % etanol och 70 % isopropanol mot FCV. Reduktionsfaktorn för FCV var 2,38 + 1,24 log 10 på 30 sekunder vid test på fingertoppar i närvaro av protein, jämfört med 0,68 log 10 med 70 % etanol. Denna undersökning visade också betydelsen av att testa desinfektion på ett sätt som så bra som möjligt simulerar en reell

Bild 1: Avdödning av S. aureus med etanol på torra trådar (modifierad efter Harrington). Tid (minuter) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 15 20 25 30 40 50 60 70 75 80 85 90 94 Koncentration (%) Bild 2: Avdödning av S. aureus med etanol på fuktiga trådar (modifierad efter Harrington). Tid (minuter) 35 30 25 20 15 10 5 0 40 50 60 70 75 80 85 90 Koncentration (%) klinisk situation. När virus applicerades på fingertopparna hos friska, frivilliga personer och därefter exponerades för desinfektionsmedel var effekten sämre än när testet gjordes i suspension in vitro. Exempelvis var reduktionsfaktorn för FCV högre än 4 log 10 på 30 sekunder i suspension, men alltså bara 2,38 log 10 på fingertopparna. Vid test i suspension var adenovirus typ 2 det mest resistenta viruset mot denna alkoholblandning och krävde 3 minuters exponering för fullständig inaktivering i närvaro av protein. Även om preparat visar god effekt i laboratorietester, är det först efter en noggrann utprovning i klinisk praxis möjligt att avgöra om ett handdesinfektionsmedel kan användas som ett effektivt infektionsförebyggande medel. Om medlet inte är tillräckligt skonsamt för huden, och ger upphov till torr hud och dermatit på händerna, kan det i värsta fall öka risken för kolonisering med patogena bakterier. Därför är grundlig användartestning en viktig del av utprovningen av nya desinfektionsmedel och vid valet av produkter till handhygien, vilket Larson och medarbetare beskrev 2006. Konflikten mellan effekten på nakna virus och skonsamhet mot huden har ännu inte funnit någon lösning och uppgiften att hitta det idealiska medlet för hygienisk handdesinfektion kvarstår. Därför behövs fortsatt forskning om antiseptik och handdesinfektion med alkoholer. Ordlista Petriskål: Petriskål är en cylindrisk grund glas- eller plastskål som används i laboratorier. Laboratioriepersonalen använder den till att odla olika kulturer av celler eller andra mikroorganismer (1). Viktprocent: Viktprocent är ett sätt att ange blandningsförhållandet mellan olika ämnen i en blandning. Det är de ingående ämnenas viktandel av blandningens totalvikt som anges. Viktprocent är lämpligt sätt att ange blandningsförhållanden för ämnen i form av pulver, gas eller granulerad form eftersom dessa ämnens volym beror på hur hårt de packas (1). Volymprocent: Volymprocent betecknar en hundradel av en volym. Används till vardags för att ange blandningsförhållandet mellan olika ämnen i vätskeblandningar, bland annat för att ange alkoholhalten i drycker (1). Lipofil: En hydrofob är en molekyl eller molekyldel som tenderar att inte komma i kontakt med vatten. Detta kan yttra sig till exempel som att de inte löses i vatten. En hydrofob kan också kallas lipofil, som snarare anger att den tenderar att befinna sig i kontakt med fett (1). Hydrofil: Hydrofil betyder ungefär "vattenälskande", och är till exempel en molekyl eller ett protein som gärna löser sig i vatten. Motsatsen till hydrofil är hydrofob (1). Vegetativa: Sporbildande bakterier är en stor grupp mikroorganismer som under bra livsbetingelser är vegetativa bakterier, men under sämre livsbetingelser går de in i en vilofas som sporer (2). Referenser: 1. http://sv.wikipedia.org 2. www.faktasamlingcbrn.foi.se Referenser Ali Y, Dolan MJ, Fendler EJ, Larson EL. Alcohols. I: Block SS. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. Buchholtz L. Antiseptica und Bakterien. Arch Exp Pathol 1875;4:1-5. Fürbringer P. Untersuchungen und Vorschriften über die Desinfektion der Hande des Artzes nebst Bemerkungen über den Bakteriologischen Chakter des Nagelschmutzes. Wiesbaden,Tyskland: J.F Bergmann 1888 Harrington C, Walker H.The germicidal action of alcohol.boston Med Surg J 1903;148:546. Kampf G, Grotheer D, Steinmann J. Efficacy of three ethanol-based hand rubs against feline calicivirus, a surrogate viirus for norovirus. J Hosp Infect 2005;60:144. Koch HA, Koch Y. Zur wirkung von Desinfektionsmitteln auf Schimmelpilze, Dermatophyten und Hefen.Wiss. Z. Humboldt Univ. Bel. Math. Naturwiss. Reihe 18,1157. Koch R 1881. Ûber Desinfektion, Mitt Kaiserlich, Gesundheitsam 1969;1:234 Kramer A et al. Virucidal activity of a new hand disinfectant with reduced ethanol content: comparison with other alcohol-based formulations. Larson E, Girard R, Pessoa-Silva CL, Boyce J, Donaldson L, Pittet D. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;34:627 13

14 Nordisk Sammenslutning for Hygiejnesygeplejersker inbjuder till Andra Nordiska hygienkonferensen 5-7 septemeber 2007 KÖPENHAMNS KULTURCENTER DREJERVEJ 11-21, 2400 KÖPENHAMN DANMARK Nordiska hygiensjuksköterskestyrelsen. Från vänster stående Denise Pipping Finland, Jette Holt Danmark, Kerstin Mannerquist Sverige, Jette Houlind Danmark, Anni Petersen Danmark, Anita Antonsson-Schütz Sverige, sittande Nina Sorknes Norge, Anne Grethe Ryen-Hammerstad Norge och Christina Johansson Sverige. På fotot saknas Börre Johnsen Norge. Anmälan kan ske från och med den 1 februari 2007 på vår hemsida www.nsfh.net Som ni ser på websidan ska anmälan och betalning ske till respektive land. Pris för konferensen är 400 Euro när du betalar före 1 juni 2007 och därefter 500 Euro. Nytt för i år är att du inte kan räkna dig som anmäld förrän du fått bekräftelse och den kan du först få när betalningen är Nordisk gjord och registrerad hos oss. Hygienkonferens Du får själv ombesörja ditt boende, hotellguide finns på hemsidan. 2007 Vi önskar alla som är intresserade av vårdhygien, 5-7 september 2007 sjuksköterskor, läkare, BMA, vårdlärare, undersköterskor Köpenhamns kulturcenter m fl välkomna till vad vi hoppas och strävar efter, givande Köpenhamn, Danmark och lärorika dagar.

Preliminärt program for 2. Nordiske Hygiejnekonference 2007 i Københavns Kulturcenter, Drejervej 11-21, 2400 København NV 15 Hvad gør vi, når smitten spreder sig? Onsdag 5. september kl. 15.00 17.30 Registrering kl. 17.45 18.00 Velkomst praktiske oplysninger Mødeleder: Hygiensjuksköterska Kerstin Mannerquist, Smittskyddsinstitutet, Sverige kl. 18.00 19.00 Åbningsforelæsning: Global Patient Safety v/bernadette Allegranzi, WHO, Geneve alternativt Didier Pittet kl. 19.00 22.00 Buffet. Udstillings- og posterbesøg Torsdag 6. september kl. 08.00 08.45 Registrering kl. 08.45 09.00 Velkomst praktiske oplysninger Mødeleder: Hygiejnesygeplejerske, cand. pæd. pæd. Jette Holt, Statens Serum Institut, Danmark kl. 09.00 10.30 Hvordan ved vi, at der er sket smittespredning? Kort introduktion til infektionsepidemiologi v/statsepidemiolog Annika Linde, Smittskydsinstitutet, Sverige Registrering af epidemier v/chefmikrobiolog Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet, Sverige Norovirus transmission and detection in hospital environment v/phd, mikrobiolog Leena Maunula, University of Helsinki, Finland kl. 10.30 11.15 Kaffe. Udstillings- og posterbesøg kl. 11.15 13.00 Håndtering af udbrud i primærsektoren Generelle hygiejniske retningsliniers betydning ved udbrud v/hygiensjuksköterska Anne Palme, Södra Älvsborg Sjukhus, Borås, Sverige Desinfektionsmidlers effekt på virus v/phd, Laboratory Head Kirsi Laitinen, Helsingfors Universitet, Finland Finnish notification system for outbreaks v/överläkare Markku Kuusi, Folkhälsoinstitutet, Helsingfors, Finland MRSA epidemi i norsk primærtjeneste v/overlæge Jan-Henrik Pederstad, Norge kl. 13.00 14.30 Lunchbuffet og udstillingsbesøg Mødeleder: Hygiensjuksköterska Anita A-Schütz, Sverige kl. 14.30 16.00 kl. 16.00 17.00 Kl. 19.30 23.30 Det handler ikke kun om hygiejne Kommunikationens betydning i en udbrudssituation v/ hygiejnesygeplejerske William Smidt, Færøerne Etiske overvejelser i forbindelse med isolation v/ sygeplejerske Lise Weile, Danmark Patienters oplevelse af isolation v/hygiensjuksköterska Eva Skyman, Sahlgrenska Universitetssjukhus, Sverige Særskilt session i Rød sal Sessionen kræver separat tilmelding, da der kun er plads til 120 deltagere. Mødeleder: Hygiejnesygeplejerske Anni Petersen, Danmark Rengøring og desinfektion af endoskoper Risici for personale og patienter manuel rengøring af endoskoper v/avdelingsoverlege Egil Lingås, Rikshospitalet- Radiumhospitalet H.F., Oslo, Norge Kvalitetssikring af rengøring og desinfektion desinfektionsmidlers effekt v/ overlæge, klinisk mikrobiolog Torsten Slotsbjerg, Hvidovre Hospital, Danmark Middag Fredag 7. september Mødeleder: Hygiensjuksköterska Denise Pipping, Finland Forudsætninger for isolation og valg af værnemidler kl. 09.00 10.00 Basale hygiejniske retningslinier ved epidemi v/dr. W.H. Seto, Hongkong kl. 10.00 10.45 Kaffe og udstillingsbesøg kl. 10.45 11.45 Er vi enige om forudsætninger for isolering og valg af værnemidler/beskyttelsesutstyr/skydsutrustning i de nordiske lande? v/overlæge Bjørn Iversen, Nasjonalt Folkehelseinstitut, Norge En interaktiv session. kl. 11.45 12.15 MRSA status i Norden v/ afdelingslæge Robert Skov, Statens Serum Institut, Danmark kl. 12.15 12.30 Afslutning v/ Hygienesykepleier Nina Sorknes, Norge

953 17 SH 1-2007 SE 07-03-19 14.24 Sida 16 Returadress: Joe Brig Art AB Korsgatan 3 SE-411 16 Göteborg Sverige Alf Malmberg Säljchef Sverige alf.malmberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-377 58 71 Mölnlycke Health Care Box 130 80, SE-402 52 Göteborg Roger Allansson Produktspecialist Operation roger.allansson@molnlycke.com Mobiltele: 073-316 70 88 Distrikt: Skåne, Kronoberg samt Blekinge Stina Jansson Produktspecialist Operation stina.jansson@molnlycke.com Mobiltele: 070-819 92 03 Distrikt: V. Götaland samt Halland Marina Lillich Produktspecialist Operation marina.lillich@molnlycke.com Mobiltele: 070-819 92 04 Distrikt: Uppsala, Gävleborg, Västmanland samt Dalarna Karin Mattsson Produktspecialist Operation karin.mattsson@molnlycke.com Mobiltele: 070-378 04 43 Distrikt: Stockholm och Gotland med ansvar för Biogel samt Hibi Antiseptics Henrik Rapp Produktspecialist Operation henrik.rapp@molnlycke.com Mobiltele: 070-350 68 15 Distrikt. Östergötland, Jönköping samt Kalmar Annika Thulin Produktspecialist Operation annika.thulin@molnlycke.com Mobiltele: 070-670 57 08 Distrikt: Sörmland, Örebro samt Värmland Glenn Lundberg Produktspecialist Operation glenn.lundberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-536 18 14 Distrikt: Västernorrland, Jämtland, Västerbotten samt Norrbotten Magnus Andersson Marknadschef Sverige magnus.andersson@molnlycke.com Tele: 031-722 31 84 Ann Folin Nordic clinical Nurse Co-ordinator ann.folin@molnlycke.com Mobiltele. 070 602 56 09 Bobbo Hedblom Nordic Product Manager bobbo.hedblom@molnlycke.com Mobiltele: 073-318 71 08 PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY RONDO, GÖTEBORG 2007 Eva Brunzell Nationell Produktspecialist Procedurepak samt Barrier. Ansvarig för dessa produktgrupper i Stockholm samt Gotland eva.brunzell@molnlycke.com Mobiltele: 070-222 30 09 MÖLNLYCK HEALTH CARE, 2007 SÄKRA HÄNDER 1/07 3K Annette Wåhlin Nationell Produktspecialist Biogel samt Hibi Antiseptics annette.wahlin@molnlycke.com Mobiltele: 073-330 87 50