1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum:
2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd? q Ogift / Ej sambo q Gift / Sambo q Annat, nämligen.. 3b Upplever Du att Du har en bra balans mellan arbete och privatliv? q Arbetar ej Gå till fråga 4 q Nej, absolut inte q Nej knappast q Ja, i stort sett q Ja, absolut 3c Hur nöjd är du med Dina arbetsuppgifter? q Mycket nöjd q Ganska nöjd q Varken nöjd eller missnöjd q Ganska missnöjd q Mycket missnöjd
3 3d Hur nöjd är Du med Dina kollegor / arbetskamrater? q Mycket nöjd q Ganska nöjd q Varken nöjd eller missnöjd q Ganska missnöjd q Mycket missnöjd 3e Hur nöjd är Du med Din närmaste chef? q Har ingen chef q Mycket nöjd q Ganska nöjd q Varken nöjd eller missnöjd q Ganska missnöjd q Mycket missnöjd 3f Hur många timmar arbetar Du per vecka?.. timmar
4 Kostvanor 4. Under hur lång tid ungefär sitter Du ner och äter nedanstående måltider eller mellanmål under vardagar? Längre än 45 min- 30 min- 14 min- 5 min- Mindre Intar ej en timme 1 timme 44 min 29 min 14 min än 5 min detta mål Frukost q q q q q q q Förmiddagskaffe / mellanmål q q q q q q q Lunch q q q q q q q Eftermiddagskaffe / mellanmål q q q q q q q Middag q q q q q q q Kvällskaffe / kvällsmål q q q q q q q 5. Var och hur brukar Du oftast äta Din lunch på vardagar? q Företagets lunchrestaurang q Lunchrestaurang utanför företaget q Medhavd lunch i lunchrummet q Inköpt lunch i lunchrummet q Medhavd lunch hemifrån på Din personliga arbetsplats q Äter lunch hemma q Inköpt lunch på Din personliga arbetsplats q Äter inte någon full lunch q Äter inte någon lunch alls 6. Hur omfattande eller rejäla brukar nedanstående måltider normalt vara för Dig? Mycket Ganska Ganska Mycket Äter inte rejäla rejäla små små detta mål Frukost q q q q q Lunch q q q q q Middag q q q q q
5 7. Hur näringsriktiga tror Du att nedanstående måltider normalt brukar vara för Dig? Mycket Ganska Ganska Mycket Tänker inte närings- närings- närings- närings- på detta riktiga riktiga fattiga fattiga Frukost q q q q q Lunch q q q q q Middag q q q q q 8. Hur många gånger per dag dricker Du nedanstående drycker? fler Inte 1 2 3-4 5-6 7-8 9 gånger alls gång gånger gånger gånger gånger eller Kaffe q q q q q q q Te q q q q q q q Mjölkchokolad q q q q q q q Coca Cola q q q q q q q Läsk q q q q q q q Energidryck q q q q q q q Vatten q q q q q q q Lättöl q q q q q q q Mjölk q q q q q q q Juice q q q q q q q Saft q q q q q q q Annat q q q q q q q Vad?
6 9. Hur ofta händer det att Du känner Dig trött - energilös under dagen? q Nästan jämt q Mycket ofta q Ganska ofta q Ibland q Någon enstaka gång q Nästan aldrig / aldrig 10. Hur ofta har Du dåligt samvete över vad Du äter? q Nästan jämt q Mycket ofta q Ganska ofta q Ibland q Någon enstaka gång q Nästan aldrig / aldrig
7 11 Hur väl instämmer Du i eller tar avstånd från följande påståenden om Dina matvanor? Instämmer Instämmer Instämmer Varken Tar delvis Tar avstånd Tar helt i ganska delvis instämmer avstånd i ganska helt hög grad eller tar hög grad avstånd avstånd Jag tar gärna en kopp extra kaffe q q q q q q q Jag försöker äta frukt eller bär mellan måltiderna q q q q q q q Jag undviker fet mat q q q q q q q Jag äter gärna mat med en god fet sås q q q q q q q Jag försöker äta färska grönsaker varje dag q q q q q q q Jag försöker att banta lite då och då q q q q q q q Min middag består ofta av färdiglagad mat som bara behöver värmas q q q q q q q Jag kan inte motstå god mat även om den är fet q q q q q q q Jag försöker oftast att äta hälsosam mat q q q q q q q Jag småäter mellan måltiderna q q q q q q q Jag undviker mat med hög sockerhalt q q q q q q q
8 Konsumtion av alkohol, tobak och godis 12. Hur ofta händer det att Du dricker alkoholhaltiga drycker? (vin, sprit eller starköl) q Dricker ej alkohol q Dagligen q Flera gånger per vecka q Två gånger per vecka q En gång per vecka q Någon/några gånger per månad q Någon/några gånger per år 13. Händer det att Du röker tobak? Ange i så fall vad och hur mycket. q Nej q Ja, men bara ibland som på fest eller liknande q Ja,. st cigaretter / dag q Ja,. st cigarrcigaretter / dag q Ja,. st cigarrer / dag q Ja,. paket piptobak / vecka 14. Händer det att Du snusar? Ange i så fall hur mycket. q Nej q Ja, men bara ibland som på fest eller liknande q Ja, vanligt snus. st dosor / vecka q Ja, portionssnus. st dosor / vecka
9 15. Hur ofta händer det att Du äter snacks? (chips,ostbågar, jordnötter etc.) q Nästan varje dag q Flera gånger per vecka q Två gånger per vecka q En gång per vecka q Någon/några gånger per månad q Mycket sällan eller aldrig 16. Hur ofta händer det att Du äter godis eller liknande? (choklad, lösgodis, kaffebröd etc.) q Nästan varje dag q Flera gånger per vecka q Två gånger per vecka q En gång per vecka q Någon/några gånger per månad q Mycket sällan eller aldrig
10 Preparatkonsumtion 17. Hur ofta äter Du nedanstående preparat? Varje dag Flera Någon Någon Någon Mycket / nästan gånger gång gång enstaka sällan / varje dag i veckan i veckan i månaden gång inte alls Receptbelaga läkemedel : Mag-, tarmpreparat q q q q q q Hjärt-, kärlpreparat q q q q q q Högt-, lågt blodtryck q q q q q q Huvudvärk-, värktabletter q q q q q q Rogivande preparat q q q q q q Förkylningsmedel q q q q q q Annat receptbelagt läkemedel q q q q q q Receptfria läkemedel eller naturläkemedel : Mag-, tarmpreparat q q q q q q Hjärt-, kärlpreparat q q q q q q Huvudvärk-, värktabletter q q q q q q Rogivande preparat q q q q q q Förkylningsmedel q q q q q q Annat receptfritt läkemedel q q q q q q Energi och prestationshöjande medel q q q q q q Kosttillskott : Vitaminer / mineraler q q q q q q Annat kosttillskott q q q q q q
11 Stressexponering 18. Hur stressad känner Du Dig i allmänhet? q Extremt stressad q Mycket stressad q Stressad q Ganska stressad q Knappast stressad q Inte alls stressad Sömn 19. Hur mycket brukar Du sova per natt? timmar minuter 20. Tycker Du att Du får sova tillräckligt om nätterna? q Ja, fullt ut q Ja, i stort sett q Nej, knappast q Nej, definitivt inte Motion 21a. Hur många gånger motionerar Du i genomsnitt per vecka? (Med motion menas någon fysisk aktivitet som varar mer än 30 minuter) q Motionerar inte q 1 gång/vecka q 2 gånger/vecka q 3 gånger eller mer 21b. Vad utför du för fysisk aktivitet?
12 Hälsa 23. Hur tycker Du att Din hälsa är? q Mycket bra q Bra q Ganska bra q Varken bra eller dålig q Ganska dålig q Dålig q Mycket dålig 24. Hur ofta har Du besvär av följande hälsoproblem? Nästan Flera En gång En gång Någon Inte varje dag gånger i veckan i månaden enstaka alls i veckan gång Illamående q q q q q q Bröstsmärtor q q q q q q Värk i skuldror, nacke och/eller axlar q q q q q q Oro/ängslan q q q q q q Ångest/depression q q q q q q Sömnbesvär q q q q q q Förkylningar q q q q q q Huvudvärk/migrän q q q q q q Mag/tarmproblem q q q q q q 25. Har Du något ytterligare som Du vill framföra?.....
13 Rita Din energikurva från morgon till kväll Mycket pigg Pigg Ganska pigg Ganska trött Trött Mycket trött ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Klockan 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00 21.00