GÖTEBORGS STAD SOCIAL RESURSFÖRVALTNING BoendeDOK Utflyttning 0 V E R K S A M H E T S O M R Å D E B O E N D E O C H S O C I A L J O U R
UTFLYTTNINGSFORMULÄR A - Administrativa uppgifter B - Bakgrundsinformation C - Boendekontakt D - Boende E - Relationer F - Myndighets- och vårdkontakter G - Alkohol och andra droger H - Behandling I - Fysisk hälsa J - Psykisk hälsa K - Våld och utsatthet L - Kriminalitet M - Sysselsättning och ekonomi N - Helhetsbedömning O - Insatser P - Kommentarer OM EN PERSONLIG INTERVJU INTE KAN GENOMFÖRAS SKA ENDAST FRÅGENUMMER SOM ÄR GRÖNMARKERADE FYLLAS I. SAMTLIGA ÖVRIGA FRÅGOR KODAS Z = FRÅGAN EJ STÄLLD 1
Intervjuinformation 1. Individkod (ÅÅDDII): 2. Utskrivningsdatum: 3. Datum för ifyllande av formulär: 4. Intervjuare/uppgiftslämnare (II+3 siffror): A - Administrativa uppgifter A1. Intervjupersonens hemkommun efter utflyttning (kommunnummer): A2. Formuläret besvarat genom: 1 = Personlig intervju 2 = Telefonintervju 3 = Aktmaterial A3. Om aktmaterial, ange orsak: 1 = Vägran 2 = Fysiskt/psykiskt dåligt tillstånd 3 = För kort kontakt 4 = Ej fysiskt närvarande B - Bakgrundsinformation B1. Ålder: C - Boendekontakt C1. Form för avslutad kontakt/utskrivning: 1 = Planerad utskrivning 2 = Återkom ej från permission/avvikit 3 = Utskriven av disciplinära skäl 4 = Egen begäran 5 = Avliden 6 = Uteblivit från planerad kontakt 7 = Annat D - Boende D1. Hur planerar du att bo efter utflyttningen? 1 = Egen bostad 2 = Andra hand/inneboende/boendekollektiv/studentbostad 3 = Försöks-/träningslägenhet 4 = Institution/inack/kateghus 5 = Familjehem 6 = Fängelse/häkte 7 = Hotell 8 = Hos föräldrar 9 = Hos släktingar 10 = Bostadslös 2
D2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med din boendesituation under boendetiden? D3. Hur har din boendeförmåga förändrats när det gäller följande? 1. Betala hyra i tid 2. Betala övriga räkningar i tid 3. Hantera din ekonomi 4. Sköta städning 5. Tvätta 6. Planera inköp 7. Laga mat 8. Klagomål från grannar, hyresvärd eller andra D4. Har du under de senaste 30 dagarna fått klagomål från grannar, hyresvärd eller andra? E Relationer E1. Vilken har din huvudsakliga levnadsform varit de senaste 30 dagarna? 1 = Ensam 2 = Tillsammans med barn/styvbarn 3= Tillsammans med partner och barn/styv- barn 4 = Tillsammans med partner men ej med barn/styvbarn 5 = Tillsammans med föräldrar/släkting 6 = Tillsammans med vänner 7 = Annan levnadsform E2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med dina relationer under boendetiden? E3. Hur har dina relationer förändrats sedan du flyttade in? 3
F - Myndighets- och vårdkontakter F1. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller dina myndighetsoch vårdkontakter under boendetiden? F2. Hur har dina myndighets- och vårdkontakter förändrats sedan du flyttade in? G Alkohol och andra droger G1. Bruk av primär drog och andra droger under de senaste 30 dagarna respektive 6 månaderna (den drog som klienten uppgett som primär drog vid inskrivningstillfället): A Primär drog a Drog b Frekvens senaste 30 dgr. c Frekvens senaste 6 månad. Preparat 11 = Alkohol 52 = Bensodiazepiner 21 = Heroin 53 = Andra dämpande 22 = Metadon mediciner 23 = Buprenorfin 54 = Smärtstillande (Subutex/Subuxone) 61 = LSD 24 = Andra opiater 62 = Andra hallucinogener 31 = Kokain 71 = Hasch 32 = Crack 72 = Marijuana 41 = Amfetamin 81 = Lösningsmedel 42 = MDMA/Ecstasy och 91 = GHB/GBL andra derivat av stimulantia 92 = Anabola steroider 51 = Barbiturater 93 = Andra medel Frekvens 0 = Ej bruk 1 = Enstaka tillfälle 2 = 1 dag/vecka eller mindre 3 = 2-3 dagar/vecka 4 = 4-6 dagar/vecka 5 = Dagligen B Annan drog a Drog b Frekvens senaste 30 dgr. c Frekvens senaste 6 månad. C Annan drog a Drog b Frekvens senaste 30 dgr. c Frekvens senaste 6 månad. D Annan drog a Drog b Frekvens senaste 30 dgr. c Frekvens senaste 6 månad. E Annan drog a Drog b Frekvens senaste 30 dgr. c Frekvens senaste 6 månad. G2. Specificera drog t ex (24) andra opiater eller (93) andra medel (nummer enligt droglistan och preparat): 4
G3. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller alkohol och andra droger under boendetiden? G4. Hur har ditt bruk av alkohol och droger förändrats sedan du flyttade in? H - Behandling H1. Har du under de senaste 30 dagarna vårdats för... a. Narkotikaproblem? b. Alkoholproblem? c. Läkemedelsmissbruk? I - Fysisk hälsa I1. Har du under de senaste 30 dagarna haft något/några allvarliga problem med din fysiska hälsa? I2. Är du testad för HIV efter det att du flyttat in? I3. Är du testad för Hepatit efter det att du flyttat in? I4. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller din fysiska hälsa under boendetiden? I5. Hur har din fysiska hälsa förändrats sedan du flyttade in? 5
J - Psykisk hälsa J1. Har du under de senaste 30 dagarna haft något/några allvarliga problem med din psykiska hälsa? J2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller din psykiska hälsa under boendetiden? J3. Hur har din psykiska hälsa förändrats sedan du flyttade in? K - Våld och utsatthet K1. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för fysiskt våld? (t ex knuffad, slagen, sparkad eller annat)? K2. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för psykiskt våld (t ex kränkt, trakasserad, hotad, kontrollerad, tvingad eller annat)? K3. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för sexuellt våld? (att utföra sexuella aktiviteter/handlingar mot din vilja) K4. Har du utsatt någon för hot eller våld de senaste 30 dagarna? K5. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller våld och utsatthet under boendetiden? K6. Hur har din situation avseende våld och utsatthet förändrats sedan du flyttade in? 6
L - Kriminalitet L1. Har du blivit dömd för något/några brott efter det att du flyttat in? L2. Väntar du på åtal, rättegång, dom eller straffverkställighet för brott? L3. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller kriminalitet under boendetiden? L4. Hur har din situation avseende kriminalitet förändrats sedan du flyttade in? M Sysselsättning och ekonomi M1. Vilken är din högsta fullföljda utbildningsnivå? 1 = Ej fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 2 = Fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 3 = Fullföljt gymnasium, fackskola eller motsvarande 4 = Fullföljt eftergymnasial utbildning /högskola M2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med din utbildning under boendetiden? M3. Hur har din utbildningsnivå förändrats sedan du flyttade in? 7
M4. Vilken har varit din huvudsakliga försörjning de senaste 30 dagarna? 1 = Inkomst av eget arbete 2 = Pension (förtids- eller ålderspension) 3 = Ekonomiskt bistånd från socialtjänsten 4 = Arbetslöshetsersättning 5 = Studiemedel 6 = Medel från förälder/anhörig 7 = Föräldrapenning 8 = Ersättning från Försäkringskassan 9 = Kriminalitet 10 = Ersättning för sexuella tjänster 11 = Annan försörjning M5. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med din försörjning under boendetiden? M6. Hur har din försörjning förändrats sedan du flyttade in? M7. Vilken har varit din huvudsakliga sysselsättning de senaste 30 dagarna? 1 = Tillfälligt anställd 2 = Fast anställd 3 = Student 4 = Arbetslös 5 = Försörjningsstöd/pension/ ersättning FK 6 = Annat N - Helhetsbedömning N1. Om du gör en helhetsbedömning av tiden du bott hos oss, hur tycker du då att din situation har förändrats? 8
O - Insatser O1. Insatser vid enheten eller i samarbete med annan part under boendetiden (Insatserna dokumenteras före intervjun av ansvarig behandlingspersonal och ingår således inte i intervjun): a Vid enheten eller i b Antal gånger samarbete med annan part 1=1-5 2=6-20 3= 21-50 4=51-100 5=101 eller fler 1. Kontaktmannasamtal 2. Aktiviteter i dagligt liv (ADL) 3. Social färdighetsträning 4. Trepartssamtal 5. Flerpartssamtal 6. Andra strukturerade insatser 7. Söka bostad 8. Kontakt med Arbetsförmedlingen 9. Kontakt med Sjukvården 10. Kontakt med Försäkringskassan 11. Ekonomisk rådgivning P - Kommentarer P1. Viktig information, som inte framkommer i formuläret och som har betydelse för behandlingen: 9