Tumörrelaterad Smärta hos barn och ungdomar Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Buprenorfin 2015 Based on the available evidence, it is difficult to say where buprenorphine fits in the treatment of cancer pain with strong opioids. However, it might be considered to rank as a fourth-line option compared to the more standard therapies of morphine, oxycodone and fentanyl, and even there it would only be suitable for some patients. Transdermalt fentanyl 2013. 9 studier ingen meta-analys Oralt morfin 2013 Cox-hämmare/paracetamol 2011 ±opioid 1
Tumörrelaterad smärta hos Barn och ungdomar Ur ett kliniskt praktiskt perspektiv p Analgetika, psykologiskt bemötande ingår alltid i en adekvat smärtbehandling. Ärlighet både gentemot barnet och föräldrar. Minska rädsla oro. 2
Behandlingsmål Acceptabel smärtnivå Mobilisering Lite biverkningar Smärtanalys Nociceptiv - inflammatorisk Neuropatisk Visceral Smärtanalys Kontinuerlig smärta regelbunden analgetika tillförsel Genombrottssmärta snabbt verkande analgetika 3
Smärtanalys Procedursmärta ofta intensiv nociceptiv Behandlingsrelaterad mukosit, gastrit, tyflit neuropatisk (vinkaalkaloider) behandlingsstrategi multimodal behandling regelbunden analgetikatillförsel tillfö l -minskar risken för genombrottssmärta tidig behandling vid genombrottssmärta behandla biverkningar analgetika vid smärtbehandling Cox hämmare (NSAIDs) opioider paracetamol ketamine (NMDA blockare) smärta klonidin dexemedetomidine lokal anestetika gabapentin preglabalin 4
regional anestesi kontinuerliga blockader topikala lösningar buffrade Xylocainlösningar mixtur för munsköljningar topikala krämer EMLA, Rapydan, Ametop kyla paracetamol maximal analgetisk effekt intravenöst oralt rektalt 1 timme 2 timmar 3-4 timmar cox-hämmare (NSAID) celecoxib 2-4 mg/kg x 2 parecoxib (iv) 0.5 mg/kg x 1-2 opioider stor individuell variation regelbunden administrering -långverkande oral, transdermal, intravenös motverka obstipation laxativa, naloxon per oralt fungerar ej på neurogen smärta (?) 5
opioider morfin (långverkande beredningar, mixtur) ketobemidon oxikodon (långverkande beredningar, mixtur) hydromorfon metadon fentanyl (transdermal, intarnasalt) buprenorfin (transdermal, sublingualt) opioider läkemedel verkningsmekanismer morfin µ ketobemidon µ, NMDA metadon µ, δ, NMDA, serotonin oxikodon µ, κ buprenorfin µ, κ viken opioid är bäst? individuella skillnader avseende analgesi och biverkningsmönster opioid rotation vid biverkningar opioid kombination lågdos metadon vid komplexa smärttillstånd 0.1 mg/kg x 2 6
kodein - den svaga opioiden omvandlas via cyt-p450 till morfin (0-15 %) stor genetisk variation i omvandlingskapacitet hypo- och hypermetaboliserare Ska inte användas till barn!!!! oralt morfin/oxikodon bättre alternativ!!!! morfin - huvudmetabolism morfin-3-glucuronid morfin-6-glucuronid excitatorisk analgetisk effekt neonatala barn har en ökad metabolism av morfin-3-glucuronid vilket kan leda till kliniska problem med oro och retbarhet myoclonus m-3-g sannolik orsak 7
Opioid vid genombrottssmärta intravenöst optimalt sublingualt (buprenorfin, fentanyl) intranasalt (fentanyl, sufentanil) per oral mixtur Mucosal Atomizing Device titrera med doser 0.1-0.2 ml halv sittande position iv morfin (n 34) intranasalt fentanyl (n 33) 0.1 mg/kg vs 1.7 microg/kg 8
fentanyl anslag 10 min - maximal effekt 25-30 min högre dosering mer sedativ effekt dosförslag 0.5 1.5 mikrog/kg i.n. Journal of Pediatric Health Care 2011 Komplement till Opioid vid genombrottssmärta intravenöst intranasalt per oralt (klonidin) (fentanyl, sufentanil) (dexmedetomidine) (s-ketamin, ketamin) alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt 9
alfa-2 agonister klonidin dexmedetomidine - mer selektiv - kortare t 1/2 Catapresan Dexdor ingen direkt andningspåverkan eller gastrointestinal effekt effekt på nociceptiv och neuropatisk smärta stor terapeutisk bredd alfa-2 agonister- säkerhet sedering IVA överdosering bradykarditendens mindre spädbarn mest uttalat för dexmedetomidin hypotension försiktighet i situationer med redan befintlig hypotension ex hypovolemi kan kombineras med sympatikometika typ Concerta, Ritalin kontraindicerat vid kända bradyarrytmier klonidin dosrekommendation 1-3 mikrog/kg x 3 p.o. / i.v. (titrera upp dos vid behov 3-4 mikrog/kg x 4) biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 % indikation nociceptiv & neurogen smärta (visceral) ges långsamt intravenöst som för opioider 10-15 minuter 10
ketamin s- ketamin (Ketanest ) ketamin (Ketalar ) kontinuerlig infusion 50-200 (+++) mikrog/kg/tim inga bolusdoser iv P neuropatisk smärta procedurer/genombrottsmärta AMPA NK P NMDA bensodiazepiner ej nödvändigt Dorsalhorns neuron behandlingssmärtor mukosit (tyflit) lokal behandling lokalanestetika/opioider paracetamol + cox-hämmare klonidin opioider PCA+ kontinuerlig infusion + metadon S-ketamininfusion behandlingssmärtor neuropatisk smärta Vincristine utlöst, tumör S-ketamininfusion initialt, klonidin gabapentin amitryptilin metadon 11
Procedursmärta lumbalpunktion provtagning cristapunktion intramuskulära injektioner sondsättning omläggningar etc. Procedursmärta omhändertagande distraktion lokalbedövning analgetika snabb/kortverkande opioider, alfa-2 agonister lustgas anestesi 12
kuration palliation terminal vård kontinuerliga blockader (epidural, intratekal) ovanligt vid palliativt stadium multimodal analgetikabehandling, sträva efter intravenös administrering (sämre upptag från gastrointestinalkanalen, kutan vävnad) Pain in children are we accomplishing the optimal pain treatment? Paediatr Anaesth. 2015 Lundeberg S. 13