Ojämlik hälso- och sjukvård en rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling i Sverige 2009

Ojämlik hälso- och sjukvård en rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling i Sverige 2009 IMS Health Rapport, oktober 2010 Sveavägen 155, 113 46 Stockholm, Sweden

IMS Health IMS Health bedriver verksamhet i fler än 100 länder och är ett världsledande företag vad gäller att erbjuda service och konsulttjänster inom förskrivningsdata, patient- och marknadsinformation till läkemedelsföretag och hälso- och sjukvårdsföretag. Med mer än 55 års branscherfarenhet erbjuder IMS Health kvalificerade tjänster inom ett flertal områden. Dessa är bland annat analys och strategiutveckling av kunders skilda verksamheter som forskning, kommersialisering, hälsoekonomi och vård. IMS Health konsulttjänster och kundservice syftar till att öka kvaliteten och produktiviteten av hälsooch sjukvården världen över. IMS Health verksamhet i Norden omfattar cirka 130 medarbetare varav ca 25 är konsulter inom senior management och hälsoekonomi. http://www.imshealth.com Mer information: Bengt Anell, senior strategic consultant, IMS Health. Tel: +46 8 508 842 18, mob: +46 733 822 115. E-post: banell@se.imshealth.com Tommy Ståhl, senior strategic consultant, IMS Health. Tel: +46 8 508 842 22, mob: +46 70 181 13 14. E-post: tstahl@se.imshealth.com IMS Health Sweden AB Sveavägen 155 113 46 Stockholm 2

Sammanfattning Den svenska hälso- och sjukvården uppvisar stora ojämlikheter i tillgång till läkemedel med högt medicinskt värde inom sex sjukdomsområden. IMS Health har kartlagt ojämlikheterna och analyserat orsakerna. I analysen framträder två bakomliggande faktorer: variation i klinisk praxis och fragmenterad finansiell styrning. Syftet med denna rapport är att illustrera och beskriva uppskattade regionala skillnader i användning av medicinskt dokumenterat värdefulla läkemedel, samt att försöka förklara varför skillnaderna uppstår. Vi hoppas därmed att rapporten med fakta och underlag kan bidra till debatten om hur sjukvården kan bli mer jämlik. Arbetet har skett i två faser. I första fasen har vi dels genomfört en litteraturundersökning av publikt tillgänglig data samt kvantitativt analyserat läkemedelskonsumtionen utifrån Apoteket Service AB försäljningsstatistik, avseende förbrukning per invånare eller uppskattade antal patienter. I den andra fasen, när skillnader i läkemedelsförskrivning identifierats, har vi i en kvalitativ undersökning intervjuat läkare och beslutsfattare för att förstå och inhämta deras syn på vilka faktorer som kan förklara ojämlik användning. I intervjuerna har vi också diskuterat vad som kan eller borde göras för att minska dessa skillnader. Rapporten omfattar läkemedelsanvändning vid: Alzheimers sjukdom, osteoporos, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), behandling med TNF-hämmare mot främst reumatoid artrit, multipel skleros (MS) samt HER2-positiv bröstcancer. Analysen visar att på samtliga sex terapiområden finns det stora regionala skillnader i konsumtion av läkemedel, både mellan och inom landsting. Det område som visar störst skillnad, läkemedel för Alzheimers sjukdom, har en skillnad på 160 procent mellan lägsta och högsta landsting. Fyra terapiområden, uppvisar regionala skillnader på 70-110 procent. Den förhållandevis lägsta skillnaden finns i behandling av KOL där det skiljer 62 procent mellan landstingen. Inom flera terapiområden finns det betydligt större skillnader inom ett landsting. Inom Stockholms läns landsting skiljer det t ex 616 procent mellan den kommun som konsumerar mest, jämfört med den kommun som konsumerar lägst per uppskattad patient. I intervjuer har beslutsfattare, läkare och politiker bekräftat regionala skillnader i läkemedelsanvändning och har kunnat ge sin förklaring till varför de uppstått. Ett flertal anser också att det existerar en ojämlik tillgång till läkemedel och att vården är ojämlik, beroende på var man bor. I den kvalitativa analysen framträder två bakomliggande huvudfaktorer till de regionala skillnaderna: variation i klinisk praxis och fragmenterad finansiell styrning. Med variation i klinisk praxis avses; 3

att den enskilda läkarens beteende/kunskap/engagemang varierar och har stor betydelse för olika terapiområden hur man tar hand om och behandlar sina patienter likaså skiljer sig lokala vårdprogram och processer vilket skapar en lokal behandlingstradition Med fragmenterad finansiell styrning avses; att varje landsting skapat sin egen sjukvårdsstruktur och egna finansieringssystem där implementering av kvalitetsmått och mål för behandling varierar. strikt budgetfokus i frånvaro av nationella riktlinjer utan krav på måste för hur behandlingar ska utvärderas leder till ojämlik användning till läkemedel. Införandet av vårdvalssystem i frånvaro av nationella mål där landstingen ibland valt helt olika ersättningssystem finns risk att ytterligare förstärka ojämlikheterna. Genom att gruppera landstingen i olika färgnyanser efter låg, medel och hög förbrukning inom respektive terapiområde är det möjligt att visualisera skillnaderna mellan landstingen. Det framträder dock ingen tydlig bild av landsting som konsekvent visar hög respektive låg förbrukning. Snarare visas ett brokigt lapptäcke inom alla terapiområden. där ett landsting kan visa hög läkemedelsförbrukning vid osteoporos, och samtidigt låg förbrukning vid reumatoid artrit. Skillnadermellanlandstingiförbrukningavläkemedelinomsexsjukdomsområden Bild: Förbrukningen per landsting och sjukdomsområde. Ju starkare färg desto högre förbrukning. 100 procent motsvarar medianvärdet i hela landet i den här undersökningen. 4

Denna rapport är ett försök att med en enhetlig metod jämföra flera olika terapiområden, avseende regionala skillnader i tillgång till medicinskt värdefulla läkemedel. Vi hoppas att materialet kan ses som hypotes-genererande och kan ge uppslag till både fördjupade undersökningar och vara ett bidrag i det pågående arbetet med att ta fram en Nationell läkemedelsstrategi. Rapporten gör inte något försök att fastställa vilken konsumtionsnivå som är korrekt för de olika landstingen. Analysen visar dock att det finns en möjlighet till kvalitetshöjning inom sjukvården. När vi studerar redovisade behandlingsresultat, klinisk praxis och landstingens organisation och finansiella styrning identifieras skillnader. Det finns sällan en tydlig kvalitets- och resultatredovisning där man kan följa patienter från diagnos till behandlingsresultat. I stället läggs fokus ofta på process och aktivitetsmål i styrningen och budgeteringen. Det saknas ofta tydliga och mätbara behandlingsmål i de nationella riktlinjer som skall ge stöd till den landstingsdrivna vårdapparaten. Riktlinjerna är heller inte tvingande, utan ses som rekommendationer till lokala vårdprogram. En kvalitetshöjning är möjlig om bättre koordinering kan ske mot tydliga resultatmål, följt av transparent uppföljning av behandlingsresultat och finansiering styrd av mål uppsatta i nationella riktlinjer. Denna rapport har tagits fram av IMS Health på uppdrag av LIF de forskande läkemedelsföretagen. Bengt Anell, Senior strategic consultant Tommy Ståhl, Senior strategic consultant IMS Health 5

Ojämlik hälso- och sjukvård en rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling i Sverige 2009 Innehåll SAMMANFATTNING 3 INLEDNING ENOJÄMLIKSJUKVÅRD 7 BAKGRUND 9 Syfte 9 Projektbeskrivning 9 Metod 9 Tolkningavdata 10 RESULTATPERTERAPIOMRÅDE 11 ALZHEIMERSSJUKDOM 11 OSTEOPOROS 13 KRONISKOBSTRUKTIVLUNGSJUKDOM(KOL) 16 REUMATISM BEHANDLINGMEDTNF HÄMMARE 18 MULTIPELSKLEROS(MS) 20 HER2 POSITIVBRÖSTCANCER 22 RESULTATFRÅNEXPERTINTERVJUER 24 SLUTSATSER 25 BILAGA: 27 ARBETSGRUPP 27 INTERVJUPERSONER 28 REFERENSPERSONER 29 REFERENSER 30 6

Inledning en ojämlik sjukvård En grundpelare i den svenska hälso- och sjukvården är att vården ska vara jämlik. Den sjukvård medborgarna ges ska inte vara avhängig av ålder, kön, bostadsort, etnicitet eller socioekonomiska faktorer. Vid prioriteringar ska den enskildes vårdbehov väga tyngst. Hälso- och sjukvårdslagens 1 portalparagraf lyder: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården har idag svårt att leva upp till detta mål. På senare tid har frågan om jämlik sjukvård alltmer debatterats politiskt och lyfts fram i medier. I ett stort antal artiklar har den medicinska professionen, patientorganisationer, intresseorganisationer och enskilda bildat opinion för en mer jämlik tillgång till vård och behandling. Jämlik vård är också ett av fem långsiktiga mål som lyfts fram i det pågående arbetet inom Socialdepartementet med att ta fram en Nationell läkemedelsstrategi 2. Den senaste jämförande rapporten inom Öppna jämförelser från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen 3 visar också på betydande ojämlikheter i sjukvården. Rapporten omfattar 124 indikatorer som jämför sjukvården över landet, både övergripande och inom olika sjukdomsområden. Lars-Erik Holm, generaldirektör för Socialstyrelsen, konstaterar i en debattartikel i Svenska Dagbladet 4 att rapporten, samt en rad andra statistikundersökningar från Socialstyrelsen, visar på en ojämlik hälso- och sjukvård: Svensk vård ges inte till alla på lika villkor. Socialstyrelsen har efter år av uppföljningar och öppna jämförelser gott om siffror som visar att vården är ojämlik. Medvetenheten har ökat inom vården de senaste åren, men ökad jämlikhet är en av de största utmaningarna för hälso- och sjukvården inför framtiden. Både landstingen och vårdens personal måste göra mer. / / Vad gäller att lika fall ska behandlas lika är skillnaderna mellan olika grupper slående. Ojämlikheterna finns mellan grupper med olika utbildning, kön och ålder. Vilken vård du får beror också på var i landet du bor. I artikeln lyfter Lars-Erik Holm fram att utvärderingar av sjukvården visar brister när det gäller att leva upp till de prioriteringsprinciper som antogs av riksdagen redan 1997. Dagens ojämlikheter kan dock till stor del åtgärdas, enligt Lars-Erik Holm: I Socialstyrelsens nationella riktlinjer har landstingen stöd för att införa effektiva evidensbaserade metoder som används lika för alla patienter med samma diagnos. Riktlinjerna är också ett stöd för den enskilde läkaren att göra jämlika bedömningar av sina patienter. En ökad följsamhet till riktlinjerna är ett viktigt bidrag till att minska ojämlikheterna i vården. Ett exempel på att det återstår mycket för landstingen att göra när det gäller följsamhet till nationella riktlinjer är läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom. Enligt de 7

riktlinjer som Socialstyrelsen utgav tidigare i år 5 innebär rekommendationerna att som mest 55 000 personer, motsvarande 63 procent, bör erbjudas behandling med kolinesterashämmare eller vid måttlig till svår Alzheimers med memantin. Vår analys av försäljningsstatistik i definierade dygnsdoser (DDD) med hänsyn till demografi och prevalens visar att endast ett landsting når upp till denna nivå. När det gäller regionala skillnader i tillgång till läkemedel finns det för enskilda terapiområden mer djuplodande forskning. En nyligen publicerad svensk studie gäller skillnader mellan de sex sjukvårdsregionerna i behandling med substansen trastuzumab mot så kallad HER2-positiv bröstcancer 6. I studien har forskarna bland annat jämfört försäljningen av trastuzumab under perioden 2006-2008 med vad som vore optimalt, sett till andelen HER2-positiva patienter i grupperna tidig respektive metastaserad bröstcancer. Studien visar därmed hur hög andel av de patienter, som bedöms som lämpliga i respektive sjukvårdsregion, som fått behandling. Den visar också de regionala skillnaderna mellan regionerna. Forskarna menar att det finns flera faktorer som förklarar de markanta skillnaderna. En är att det finns variationer kring hur kliniska data bedöms vilket resulterar olika syn på vilka som bör behandlas. En andra förklaring är att lokala budgetproblem påverkar förskrivningen, och en tredje att det finns skillnader i koordination och erfarenhet i hanterandet av HER2-positiva bröstcancerpatienter, vilket påverkar klinisk praxis. Det saknas dock forskning som med en enhetlig metod jämför flera olika terapiområden, avseende regionala skillnader i tillgång till läkemedelsbehandling, vilket är ett ingångsvärde till detta projekt. Rapportens slutsatser bygger på de insikter som nåtts genom intervjuer och den insamlade statistiken. Vår förhoppning är att rapporten kan bidra med ett faktaunderlag till fortsatt diskussion som kan leda till konkreta åtgärder för en mer jämlik hälso- och sjukvård. 8

Bakgrund Syfte Denna rapport är en del av ett större arbete som utförts på uppdrag av LiF de forskande läkemedelsföretagen, med syfte att identifiera, illustrera och dokumentera om det finns regionala skillnader i tillgång till medicinskt värdefulla läkemedel. Uppdraget har också varit att via djupintervjuer med läkare, beslutsfattare och politiker få deras syn på varför dessa skillnader uppstår och vad som kan göras för att få en mer jämlik tillgång till läkemedel inom de studerade sjukdomsområdena. Målet med rapporten är att initiera en dialog och utgöra ett bidrag i debatten kring hur sjukvården kan bli mer jämlik. Undersökningen har ambitionen att vara hypotesgenererande för fördjupande studier, snarare än en avslutad sammanställning. Projektbeskrivning Projektet har både bestått av kvantitativ faktainsamling kring läkemedelsstatistik och kvalitativa intervjuundersökningar och analyser. Projektet inleddes med att sätta upp ett analytiskt ramverk tillsammans med en grupp experter inom läkemedelsstatistik och hälsoekonomisk forskning. En omfattande litteraturgenomgång gjordes i syfte att få fram existerande medicinskt bevisvärde, tidigare forskning kring jämförelser mellan landsting, samt tillgängliga strukturer lämpliga för att göra regionala jämförelser för ett stort antal terapiområden. En djupare kartläggning gjordes kring det medicinska värdet och konsumtion av läkemedel inom ett tiotal terapiområden. I detta arbete ingick utvärderingar av publikt tillgängligt material som externa rapporter, hälsoekonomiska bedömningar, patientdata, nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och statistik kring läkemedelsanvändning. Statistik från Apotekens Service AB har analyserats utifrån rådande riktlinjer kring rekommenderade behandlingar med hänsyn tagen för prevalens, kön och ålder i den mån data funnits tillgänglig. Vi formulerade en hypotes för bakomliggande faktorer för ojämlikheter för de sex terapiområden där det fanns tydliga skillnader i läkemedelsförsäljningen. För att ytterligare analysera och verifiera denna hypotes gjordes djupintervjuer med den medicinska professionen, beslutsfattare och politiker. Intervjuerna syftade till att få insikt kring varför ojämlikheterna finns och vilka faktorer som kan förklara dem. Våra resultat har presenterats för ledande experter inom respektive terapiområde inom hälso- och sjukvården och politiker för att ytterligare undersöka hur formella beslut, implementering av riktlinjer och landstingens organisation och styrsystem bidrar till variationer i klinisk praxis och läkemedelsförbrukning. Metod För att beräkna regionala skillnader har vi i detta projekt använt försäljningsstatistik över läkemedel från Apotekens Service AB. Det främsta skälet är att försäljningsstatistiken är 9

den enda källa som ger en heltäckande bild av den totala svenska läkemedelskonsumtionen inom både primärvård och slutenvård och med hundraprocentig täckningsgrad för alla landsting. Den ger också en aktuell bild med månadsvis uppdatering. En nackdel med försäljningsstatistiken är att den saknar möjlighet att följa enskilda diagnoser. Den måste därför kompletteras med andra källor som ger demografiska data som ålder, kön och prevalens. Kompletterande data finns att tillgå i Socialstyrelsens egna register samt inom flera kvalitetsregister i Sverige. Inom ramen för detta projekt har vi begränsat oss till de existerande rapporter från dessa källor som finns publikt tillgängliga. Kvalitetsregister är de enda källor som mäter faktiska behandlingsresultat för enskilda diagnoser. Registren är dock inte heltäckande eftersom inrapporteringen varierar mellan landstingen. Kvalitetsregister saknas också för vissa av de sjukdomsområden vi studerat. SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser är fortfarande under uppbyggnad. Antalet indikatorer som används för att jämföra landstingen ökar för varje år, men jämförelserna täcker ännu inte alla terapiområden. Mycket av de regionala analyser som görs inom Öppna jämförelser bygger på statistik från kvalitetsregistren. Tolkning av data Denna rapport fokuserar på att undersöka det relativa användandet i landstingen av medicinskt dokumenterat värdefulla läkemedel. Den undersöker inte nivån på ett optimalt användande eller värdet i ökad hälsa. Det finns begränsningar kring vilka slutsatser som kan dras för i vilken mån de regionala skillnaderna också medför ojämlikheter i hälsa. Skälen för dessa begränsningar är: Denna rapport bygger på statistik över den totala läkemedelskonsumtionen inom respektive terapiområde. Det finns ingen metod för att på denna samlade nivå följa patienternas behandlingsresultat och effekt på hälsan. De läkemedel som undersökts inom exempelvis reumatism och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) används för att behandla flera olika sjukdomar. I dessa fall har vi i samråd med experter valt ut läkemedelsgrupper och användning i olika åldersgrupper för att bäst beskriva variationer i användning för hela sjukdomsområdet, snarare än att försöka beräkna användningen för varje indikation. Prevalens och vårdbehov varierar mellan olika landsting vilket påverkar läkemedelsförskrivningen. För sjukdomsområdena Alzheimers sjukdom, osteoporos, bröstcancer och multipel skleros (MS) har hänsyn i beräkningarna tagits till ålder, prevalens och incidens då det varit möjligt. För områdena reumatism och KOL har ingen hänsyn tagits till prevalens. Läkare i ett landsting använder kanske inte samma behandlingsriktlinjer som läkare i ett annat, trots att det handlar om samma läkemedel och samma indikation. Läkare i olika landsting kan använda olika doseringar vilket också kan förklara en del av skillnaderna i konsumtion. Specifikt inom onkologi varierar alternativa behandlingar för olika cancertyper och stadier kraftigt från patient till patient. Vi har därför begränsat studien till att omfatta användning av läkemedlet Herceptin (trastuzumab) som endast används för behandling av HER2-positiv bröstcancer som innebär att en särskild mutation kan påvisas. 10

Resultat per terapiområde Alzheimers sjukdom Sjukdomsbörda Alzheimers sjukdom är en degenerativ demenssjukdom, där nervceller i hjärnan successivt förtvinar och dör. Det finns omkring 87 000 personer i Sverige med Alzheimers sjukdom, beräknat utifrån att cirka 60 procent av alla drygt 145 000 personer i Sverige med demenssjukdom har Alzheimers sjukdom 7. Risken att drabbas av demenssjukdom ökar ju äldre man blir. Omkring 8 procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har demens. Nyinsjuknandet, incidensen, är omkring 24 000 personer årligen och varje år dör ungefär lika många med demenssjukdom 7. De totala samhällskostnaderna för vård och omsorg av personer med demenssjukdom beräknades 2007 till omkring 50 miljarder kronor, varav kommunerna står för omkring 85 procent, landstingen för 5 procent och närstående för 10 procent. Kostnaderna som enbart är relaterade till demenssjukdomar, och inte till normalt åldrande, beräknades till omkring 38 miljarder kronor 8. Behandlingsriktlinjer Eftersom Alzheimer är en kronisk progressiv sjukdom syftar läkemedelsbehandling till att bromsa sjukdomsförloppet och bidra till att personer med sjukdomen under en period kan upprätthålla sin intellektuella förmåga och funktionsförmåga. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 5 för demenssjukdomar bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling med kolinesterashämmare (donezepil, galantamin och rivastigmin) mot kognitiv svikt för personer med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom bör erbjudas behandling med memantin. Minst en gång per år bör behandlingen följas upp och eventuellt sättas ut. 2007 behandlades omkring 37 000 personer med demensläkemedel. Socialstyrelsen beräknar att rekommendationerna innebär att antalet behandlade personer bör öka med 50 procent till omkring 55 000 personer. Detta skulle innebära en ökning av läkemedelskostnaderna med som mest 170 miljoner kronor per år. Behandlingen ökar dock livskvaliteten och väntas innebära mindre behov av informell vård av anhöriga, och möjligen att flytt till särskilt boende kan senareläggas, vilket minskar kostnaderna för kommunerna. Regionalaskillnader De 37 000 Alzheimerpatienter som 2007 fick behandling med läkemedel mot sjukdomen (ATC-grupp N06D) motsvarar 42 procent av patienterna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att som mest 55 000 personer, motsvarande 63 procent, bör erbjudas behandling. Detta indikerar att det nationellt sett finns en betydande underförskrivning på 50 procent eller omkring 18 000 patienter. Försäljningsdata per landsting ur SoS läkemedelsregister från 2009 visar att när hänsyn tas till demografi och prevalens är det endast ett landsting som når upp till en andel av 63 procent behandlade Alzheimerpatienter. Skillnaderna mellan den uppskattade andelen behandlade patienter i landstingen spänner från knappt 30 till över 75 procent av Alzheimerpatienterna (diagram 1). 11

ProcentAlzheimerspatientermedläkemedelsbehandlingperlän/region2009 Diagram 1: Endast ett landsting når upp till den andel behandlade Alzheimerpatienter som anges i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. De regionala skillnaderna i konsumtion i läkemedelsgruppen är mycket stora. Mätt som åldersstandardiserad DDD per prevalent capita skiljer det 160 procent mellan det landsting som visar den högsta respektive lägsta behandlingen. Skillnaderna är än mer markanta när ett enskilt landsting studeras, baserat på hemkommuner. Inom Stockholms läns landsting skiljer det 616 procent mellan kommunerna (diagram 2). Alzheimerläkemedelperlandsting2009 AlzheimerläkemedelperkommuniStockholmlän Diagram 2: Skillnaden mellan högst och lägst förbrukning mellan landstingen är 160 procent. Inom Stockholms län är skillnaden 616 procent beroende på var patienter är folkbokförda. 12

Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning Alzheimers sjukdom präglas av en degenerativ sjukdomsprocess. Sjukdomen är komplicerad och tidsödande att diagnostisera, vilket ställer stora krav på läkare och andra professioner och krav på en väl fungerande vårdkedja. Våra intervjuer med läkare, demens-koordinatorer och patientorganisationer indikerar att både det individuella intresset/kunskapen och engagemanget hos enskilda läkare, och förekomsten av en fungerande utredningsprocess, bidrar till variation mellan och inom landstingen. Det finns också exempel på att införandet av olika vårdvalssystem i landstingen med kapiterad ersättning inte ger några ekonomiska incitament för en vårdcentral att starta en tids- och kostnadskrävande diagnosprocess. Det diskuteras mycket kring effekt av behandling mot Alzheimer. Men diskussionen är för akademisk och vad många läkare missar är att en liten effekt kan göra stor skillnad. Många ser inte tecken på förbättringar som är viktiga för det dagliga livet. Läkare Det finns inget helhetsansvar för vårdkedjan och därmed heller inga incitament. Vi på vårdcentralen får betala för utredningen medan kommunen gör besparingarna. Läkare Huvudfaktorerna till de regionala skillnaderna bedöms vara kunskap och implementering av vårdprogram, i kombination med engagemang för terapiområdet som leder till en variation i klinisk praxis. Osteoporos Sjukdomsbörda Osteoporos eller benskörhet är ett vanligt tillstånd som innebär att benstommen försvagas och risken för frakturer ökar. Förekomsten av osteoporos ökar med åldern och framförallt drabbas kvinnor. Nästan en tredjedel av alla 70-åriga kvinnor har osteoporos. Risken för en 50-åriog kvinna att drabbas senare i livet av en osteoporosrelaterad höftfraktur är 23 procent, medan risken för män är 11 procent 9. Varje år inträffar ungefär 70 000 frakturer som kan kopplas till osteoporos. Av dessa är cirka 18 000 höftfrakturer. Av kvinnorna i 65-70 årsåldern har cirka 25 procent redan fått en fraktur. Dessa kvinnor har starkt förhöjd risk för att drabbas av ytterligare frakturer senare i livet. De direkta kostnaderna för osteoporos beräknades 2001 till 3,1 miljarder kronor, varav merparten är direkta sjukvårdskostnader till följd av frakturer och kommunal service och rehabilitering. 13

Behandlingsriktlinjer Läkemedelsbehandling mot osteoporos utgörs främst av behandling med bisfosfonater som hämmar nedbrytning av benvävnad och som minskar risken för framtida frakturer. Särskilt personer som redan drabbats av en fraktur har nytta av förebyggande behandling. Vetenskapliga studier anger att 60-70 procent av dessa personer bör ges behandling. Under 2011 kommer Socialstyrelsen att ge ut nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, där också behandlingsrekommendationer för osteoporos ingår. Regionalaskillnader En studie från Öppna jämförelser av 26 000 kvinnor över 55 år som åren 2006-2008 slutenvårdats för frakturer visar att drygt 23 procent av kvinnorna fick läkemedelsbehandling med antingen bisfosfonat eller östrogen (som också ger visst skydd mot framtida frakturer) 6-12 månader efter sjukhusvården. Nästan hälften av kvinnorna, 46 procent, behandlades med östrogen. Det indikerar att en del av dessa kvinnor fått behandling för klimakteriebesvär snarare än för att minska risk för nya frakturer. Det förstärker bilden av en generell underbehandling. En jämförelse mellan landsting visar att de regionala skillnaderna är stora. I det landsting som låg högst fick ca 30 procent behandling, jämfört med 17 procent i det landsting som låg lägst. Vår analys av prevalens data för kvinnor 55-74 år i olika åldersgrupper, samt av försäljningsstatistik för bisfosfonater, visar att 207 000 kvinnor, ca 20 procent, har osteoporos. Av dessa kvinnor var det 39 109 som hämtade ut ett recept för bisfosfonater under 2009. Den totala årsförbrukningen motsvarade dock endast helårsbehandling till 14 procent, eller 28 500 kvinnor under 2009. Analysen visar också på betydande regionala skillnader i konsumtion i läkemedelsgruppen bisfosfonater (ATC-grupp M05BA/BB). Mätt som DDD per prevalent capita ålders standardiserat skiljer det 89 procent mellan det landsting som visar den högsta respektive lägsta behandlingen (diagram 3). Även skillnader inom Västra Götalandsregionen har analyserats med hjälp av patientdatabasen CEBRxA 1 där vi undersökt alla patienter med diagnos osteoporos. Av de personer som fått diagnosen osteoporos fick totalt omkring 30 procent behandling med bisfosfonater. Det skiljer 148 procent mellan kommunerna i behandling, sett till var patienterna är bosatta (diagram 3). 1 CEBRxA, patientdata Västra Götalandsregionen. Undersökningen omfattar alla patienter med diagnoskoden M80-M82, S321.S329, S525, S526, S422, S423, SSS, S720-S724 and S821 som någon gång under tiden juli 2004- juli 2007 och fortfarande var i livet 2007. En patient klassades som behandlad om han/hon tog ut minst ett recept av M05BA, M05BB, M05BX, H05AA or G03XC någon gång från 1 juli 2007 31 december 2007. Varje kommunanalys måste innehålla minst 30 patienter. 14

Läkemedelsbehandlingmotosteoporosperlandsting,samtinomVästraGötalandsregionen Diagram 3: Skillnaden mellan landstingen i osteoporosbehandling var 89 procent. Inom Västra Götalandsregionen skiljer det 148 procent. Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning Ett av de största problemen inom osteoporos har länge varit att många patienter inte tar det läkemedel som förskrivits. Osteoporos utvecklas mycket långsamt och det tar upp till 2-3 år innan någon effekt kan ses av läkemedelsbehandlingen, vilket ställer stora krav på långsiktigt engagemang och patientuppföljning av läkarna. Osteoporos är också en sjukdom som drabbar äldre röstsvaga och som saknar starka företrädare som driver på för bättre vård och bättre fungerande vårdkedjor. Expertintervjuer indikerar att det i dag finns betydande brister i samverkan och kontinuitet mellan allmänläkare och specialister, främst endokrinologer, geriatriker och ortopeder. Huvudfaktorerna till de regionala skillnaderna bedöms vara betydande brister i samverkan och kontinuitet mellan allmänläkare och specialister i kombination med följsamhet till ordination och uppföljning som leder till en variation i klinisk praxis. Fortfarande är osteoporos en underdiagnostiserad grupp, helt klart. Många inom professionen, både inom primär- och slutenvård vet att patienterna finns, men de är inte aktiva och letar efter patienterna. Kunskapen om osteoporos finns, men den är inte aktiverad. Inte ens om patienten får en fraktur så tänker man på att patienten kan ha osteoporos och då blir det ingen utredning. Det är en gravt underdiagnostiserad patientgrupp. Läkare 15

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Sjukdomsbörda Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en sjukdom som i långsam takt successivt försämrar lungfunktionen. Eftersom sjukdomen tenderar att smyga sig på anpassar sig personen omedvetet efter försämringen, vilket leder till att diagnos ofta ställs sent i processen. I Sverige beräknas 6-8 procent av den vuxna befolkningen lida av KOL vilket motsvarar 400 000-700 000 personer 10. Risken att insjukna är starkt kopplad till rökning och ökar med stigande ålder. Varje år insjuknar 15 personer per 1 000 invånare bland rökare, och 2 per 1 000 invånare bland icke-rökare. Både incidensen och dödligheten i KOL ökar. De senaste åren har dödligheten nästan fördubblats i Sverige och varje år dör drygt 2 000 personer till följd av KOL. Samhällskostnaderna för KOL beräknades 1999 till omkring 9 miljarder kronor, varav drygt 40 procent var direkta kostnader och knappt 60 procent indirekta kostnader, främst förtidspension. De svårast sjuka patienterna, 4 procent, stod för ungefär 30 procent av de totala kostnaderna 11. Behandlingsriktlinjer Att sluta röka är enda sättet att på ett avgörande sätt påverka prognosen för KOLpatienter, att minska symtom och dödlighet. Medicinsk behandling vid KOL syftar till att minska symtomen med andnöd och hosta, förebygga svåra luftvägsinfektioner och förbättra livskvaliteten genom att förbättra den fysiska förmågan och bibehålla lungfunktion. Enligt Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer 12 ska patienter behandlas kontinuerligt med olika typer av luftrörsvidgande läkemedel (bronkdilaterare) och inhalationssteroider. Regionalaskillnader Vår analys av läkemedelskonsumtion (ATC-grupper R03AK06/07 och R03BB01/04) mätt som DDD per capita per invånare över 55 år, åldersstandardiserat, visar regionala skillnader mellan landstingen på 62 procent (diagram 4). En analys av försäljningen i Region Skåne avseende i vilken kommun patienterna bor visar på skillnader på 99 procent mellan kommunerna inom regionen i DDD per capita per innevånare över 55 år, åldersstandardiserat. 16

LäkemedelsbehandlingmotKOLperlandsting,samtinomRegionSkåne Diagram 4: Skillnaden mellan landstingen i behandling mot KOL var 62 procent. Inom Region Skåne skiljer det 99 procent. Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning Trots att KOL är en mycket allvarlig sjukdom präglas området av kraftig underdiagnostisering, oftast beroende på brister i kunskap/erfarenhet att identifiera och diagnostisera KOL. En annan minst lika påverkande faktor är att implementering av vårdprogram varierar och att många KOL patienter inte får tillräckligt stöd och support för att kunna sluta röka den absolut viktigaste behandlingsåtgärden vid diagnos KOL. Olika studier visar att endast från var tredje till var fjärde person med KOL identifierats av sjukvården 13. Huvudfaktorerna till de regionala skillnaderna bedöms oftast bero på brister i kunskap/erfarenhet att identifiera och diagnostisera KOL som leder till en variation i klinisk praxis. En viktig faktor är att patienten inte uppfattar symptomen som sjukdomsorsakade. Det är patienter som ofta röker som är i 50-60-års åldern. De får alltmer ansträngningsrelaterad andnöd eller andfåddhet och uppfattar det som en del i åldrandet. Sjukvården uppfattar heller inte alltid det som sjukdomstecken, utan kanske köper patientens förklaring att det är dålig motion och åldersförändringar. Läkare 17

Reumatism behandling med TNF-hämmare Sjukdomsbörda Ledgångsreumatism är en systemisk autoimmun sjukdom som kännetecknas av kronisk inflammation i lederna och nedbrytning av brosk som orsakar deformationer och funktionshinder. I Sverige beräknas omkring 0,5-1 procent ha reumatoid artrit, varav två tredjedelar är kvinnor 14. TNF-hämmare är en grupp av biologiska läkemedel som har kommit att betyda mycket för ett stort antal individer att gå från ett helt invalidiserat liv till ett normalt liv, främst gäller det många patienter med reumatoid artrit (RA). Samhällskostnaderna för reumatoid artrit beräknas till omkring 5 miljarder kronor per år, varav cirka 2 miljarder kronor är direkta sjukvårdskostnader. Behandling med biologiska läkemedel, TNF-hämmare (ATC-grupp L04AB) kostade 2009 landstingen cirka 1,8 miljarder kronor. Behandlingen anses dock kostnadseffektiv i ett bredare samhällsperspektiv när indirekta kostnader inkluderats. Behandlingsriktlinjer Läkemedelsbehandling vid RA syftar till att dämpa sjukdomsaktiviteten, om möjligt att uppnå klinisk remission, och att förebygga destruktion av leder. Socialstyrelsen kommer under 2011 att ge ut nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, där rekommendationer gällande reumatoid artrit kommer att ingå. I dag finns behandlingsriktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening som anger en behandlingstrappa där TNF-hämmare rekommenderas för behandling av måttlig till svår RA för patienter som enligt en rad prognostiska indikatorer har dålig sjukdomsprognos 15. Regionalaskillnader I SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser redovisas statistik från Svensk Reumatologis kvalitetsregister som visar antalet patienter med reumatoid artrit som behandlades med biologiska läkemedel, främst TNF-hämmare vid årsskiftet 2008/09. Jämfört med året dessförinnan ökade antalet behandlade från 131 till 154 per 100 000 invånare sett över hela landet. De regionala skillnaderna mellan landstingen är mycket stora i denna statistik, från 76 till 226 patienter per 100 000 invånare, en skillnad på nästan 200 procent. Registret visar också på en betydande underbehandling av kvinnor jämfört med män, sett till att RA är tre gånger vanligare bland kvinnor. Könsuppdelade data visar att antalet behandlade kvinnor varierar mellan 103 och 321 patienter per 100 000 invånare, medan variationen för män är mellan 48 och 152 patienter. Täckningsgraden för registret uppges vara omkring 80 procent. Detta mönster går igen i vår analys av den totala försäljningen av TNF-hämmare (diagram 5). Mätt som DDD per capita visas regionala skillnader mellan landstingen på 112 procent (total försäljning av TNF-hämmare för samtliga diagnoser, varav RA enligt uppskattning av experter utgör ca 80 procent). 18

LäkemedelsbehandlingmedTNF alfahämmarmotfrämstraperlandsting Diagram 5: Skillnaden mellan landstingen i behandling med TNF-alfahämmare (samtliga diagnoser) var 112 procent. Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning En förklaring till skillnader i användning av TNF-hämmare är sjukdomsförekomst och lokala val alternativa behandlingsmetoder i de olika landstingen. Intervjuade experter bedömer dock att merparten av TNF-hämmare används vid behandling av RA. De hänvisar snarare till att skälet till den stora variationen i konsumtion är landstingens olika sätt att organisera och styra finansieringen av vården. Vissa landsting har separata reumatologikliniker med egen budget, andra har en övergripande medicinklinik med ansvar för biologiska läkemedel. Under 2009 hade vissa landsting decentraliserat kostnadsansvaret medan andra fortfarande hade en central läkemedelsbudget. Skillnaderna lyfts fram som påverkande faktorer för enskilda reumatologers frihet att förskriva och belastningen för den enskilda klinikens budget. I vissa fall måste ökade kostnader vägas mot budget för andra sjukdomsområden. Inom andra landsting finns en budget som täcker behovet av reumatologer och biologisk behandling. En annan faktor är att landstingens egna utvärderingsenheter gör olika bedömningar vad gäller den medicinska evidensen om hur man i tidigt skede ska behandla främst RA patienter med hög sjukdomsaktivitet och ogynnsam prognos. Experter lyfter i intervjuer också fram att tillgången till reumatologer har betydelse, samt lokala terapitraditioner. Huvudfaktorerna till de regionala skillnaderna bedöms bero på en kombination hur man tidigt satsat resurser för reumatologisk behandling med bl a biologiska läkemedel som lett till variation i klinisk praxis och olika budgetar i olika landsting, d v s fragmenterad finansiell styrning. 19

Jag tror det beror mycket på personer och traditioner, lokalt och regionalt. Av tradition så kan det vara så att ett i visst område, ofta runt ett universitets- eller länssjukhus, så har man haft väldigt mycket fokus på en typ av sjukdomar eller problem eller behandlingar. Sedan kanske det finns en politisk del i det också, och med det menar jag att det finns ytterligheter i Sverige, och en ytterlighet är att beslutsfattare och politiker i något landsting väldigt tidigt bestämde sig för att ha en mycket restriktiv hållning till biologiska läkemedel. Reumatolog Multipel Skleros (MS) Sjukdomsbörda Multipel skleros (MS) är en kronisk neurologisk sjukdom där inflammerade celler tar sig in i centrala nervsystemet och orsakar skada. Sjukdomen går oftast inledningsvis i skov, men senare i sjukdomsprocessen tilltar fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar. I Sverige har enligt en färsk studie 14 725 personer diagnosen MS 16. Den årliga incidensen ligger på 400-450 personer och drabbar oftast unga vuxna och medelålders personer. Två tredjedelar av de drabbade är kvinnor 17. Samhällskostnaderna för MS beräknas till cirka 5,5 miljarder kronor per år 18. Kostnaderna är starkt kopplade till sjukdomens allvarlighetsgrad. Sent i sjukdomsprocessen med tilltagande handikapp medför MS exempelvis höga kostnader för personlig assistens. Behandlingsriktlinjer Läkemedelsbehandling mot MS syftar till att bromsa och helst helt stoppa den nedbrytande processen av nervceller. Svenska MS-sällskapet har gett ut en rad behandlingsriktlinjer som tjänar som nationella rekommendationer 19. Vid tidig skovvis förlöpande MS rekommenderas främst biologisk behandling med interferoner eller glatirameracetat. Om sjukdomsaktiviteten är hög eller aggressiv rekommenderas även biologisk behandling med läkemedlet Tysabri. Regionalaskillnader Analysen över konsumtion av MS-läkemedel (ATC-grupper L03AB07/08, L03AX13 och L04AA23) mätt som kronor per patient. Behov av läkemedelsbehandling för patienter med MS kan variera över tiden och är beroende av sjukdomsaktivitet vilket gör det svårt att uppskatta i dygnsdoser. Landstingen visar på regionala skillnader på 71 procent mellan landstingen (diagram 6). Prevalens vid MS är ganska jämnt fördelad mellan landstingen, enligt statistik från Socialstyrelsen. Redan 1999 i samband med introduktion av interferon beta-behandling konstaterades en stor skillnad mellan länen av professionen. 20 20

BiologiskbehandlingmotMSperlandstingsamtprevalensperlandsting Diagram 6: Skillnaden mellan landstingen i behandling mot MS var 71 procent.) Skillnaden i prevalens mellan landstingen är enligt Socialstyrelsen 29 procent. Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning MS är ett terapiområde som under många år präglats av brist på neurologer vilket lett till en kunskapskoncentration till universitetssjukhusen. På många håll finns otillräckliga resurser och kunskaper för diagnostik och behandling, vilket leder till variation i behandlingsmöjligheter. Huvudfaktorerna till de regionala skillnaderna bedöms vara tro på tidig läkemedelsbehandling men framförallt resurser till neurologisjukvården, både till neurologer, utrustning, dvs en kombination av variation i klinisk praxis och fragmenterad finansiell styrning över landet. Det finns två skäl, dels medicinska och dels ekonomiska. Medicinska skäl har med uppfattningar hur man ser på MS-behandlingar, man är mer eller mindre benägen att gå in och behandla tidigt, direkt när man får en diagnos, dels att behandla med högaktiva läkemedel tidigt om man inte får optimalt svar på behandlingen. Detta står delvis i relation till hur mycket ekonomiska resurser man har på ett givet ställe jag tror att ju mer man prioriterar en sådan här verksamhet, desto mer aktiv är man. Läkare 21

HER2-positiv bröstcancer Sjukdomsbörda Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och drabbar varje år 7 000-7 500 personer 21. Femårsöverlevnaden i bröstcancer har kontinuerligt ökat i takt med bättre diagnostik och behandlingsmetoder och låg 2007 på 88 procent 22. Av alla nyinsjuknanden utgörs cirka 15 procent beräknas av HER2-positiv bröstcancer (som denna analys omfattar). Samhällskostnaderna för bröstcancer har beräknats till cirka 3 miljarder kronor (2002) 23, merparten är indirekta kostnader som sjukskrivning, förtidspension och förtida död. Behandlingsriktlinjer Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2007) anger att 8 procent av alla nya bröstcancerfall utgörs av HER2-positiv bröstcancer som kan vara lämplig för underhållsbehandling med antikropen trastuzumab (ATC-grupp L01XC03) i kombination med eller efter cytostatikabehandling, vilket motsvarar omkring 560 kvinnor per år 24. Årligen uppdaterade riktlinjer utges av SweBCG i form av nationella vårdprogram. Där rekommenderas: trastuzumab som standardbehandling vid adjuvant HER2 positiv bröstcancer vid metastaserad bröstcancer hos patienter med verifierad HER2 positiv rekommenderas cytostatika behandling i kombination med trastuzumab Regionalaskillnader En nyligen publicerad svensk studie mäter skillnader mellan de sex sjukvårdsregionerna i behandling med substansen trastuzumab mot så kallad HER2-positiv bröstcancer 25. I studien har forskarna bland annat jämfört försäljningen av trastuzumab under perioden 2006-2008 med vad som vore optimalt, sett till andelen HER2-positiva patienter i grupperna tidig respektive metastaserad bröstcancer. Studien visar därmed hur många patienter, som bedöms som lämpliga i respektive sjukvårdsregion, som fått behandling. Den visar också de regionala skillnaderna mellan regionerna. Högst andel patienter som fick behandling fanns i Stockholm och Uppsala (75 respektive 74 procent av optimalt antal patienter). I Norra regionen behandlades 68 procent, i Södra 44 procent, och i Västra och Sydöstra 43 procent. Dessa skillnader bekräftas av vår analys av försäljningen av trastuzumab vid HER2- positiv bröstcancer. Mätt per incidens i förhållande till populationen visas regionala skillnader på 90 procent mellan de sex sjukvårdsregionerna (diagram 7). 22

BehandlingmedtrastzumabmotHER2 positivbröstcancerpersjukvårdsregion Diagram 7: Skillnaden mellan sjukvårdsregionerna i behandling med trastzumab mot HER2-positiv bröstcancer var 90 procent. Faktorersomkanförklaraojämlikanvändning Forskarna bakom den svenska studien menar att det finns flera faktorer som förklarar de markanta skillnaderna. En är att det finns variationer kring hur kliniska data bedöms vilket resulterar i olika syn på vilka som bör behandlas. En andra förklaring är att lokala budgetproblem påverkar förskrivningen, och en tredje att det finns skillnader i koordination och erfarenhet i hanterandet av HER2-positiva bröstcancerpatienter, vilket påverkar klinisk praxis Det finns inom behandling av HER2-positiv bröstcancer regionala skillnader i rekommenderade vårdprogram. Intervjuade experter hänvisar till att det både är tilltro till optimal behandling och finansiell styrning. Dessutom förekommer skillnader i testning och behandling av kvinnor som är över 70 år. De sex sjukvårdsregionerna gör olika bedömningar kring behandlingstid och vilka patienter som är lämpliga för behandling. Huvudfaktorerna bedöms således vara en kombination av variation i klinisk praxis och en fragmenterad finansiell styrning av cancervården i Sverige. Det kommer alltid att finnas skillnader och skillnaderna driver ju utvecklingen i sig. Men de måste ju vara rimliga och den lägsta nivån måste ju upp. Det handlar inte millimeterrättvisa, men man får ju inte ha flera procent i skillnad i dödlighet som inte går att hänföra till populationen. Läkare 23

Resultat från expertintervjuer I djupintervjuer med ledande opinionsbildare, den medicinska professionen, beslutsfattare och politiker framträder olika förklaringar till de skillnader som redovisats under respektive terapiområde ovan. Inom exempelvis MS har bristen på neurologer betydelse, men även skillnader i hur landstingen bedömer det medicinska värdet av olika behandlingar. Vid KOL har primärvårdens kunskaper och vana vid spirometri mätningar betydelse, men även lokala behandlingstraditioner. Inom reumatoid artrit kan en delförklaring sökas i att landstingen har helt olika ekonomiska styrsystem. I expertintervjuerna har vi diskuterat vad som inom respektive terapiområde kan eller borde göras för att minska ojämlikheterna, sett utifrån gällande rekommenderade nationella riktlinjer eller centrala behandlingsriktlinjer. Dessa åtgärder kan sammanfattas enligt följande: Alzheimer: Ökad allmän kunskap om sjukdomsområdet, bättre processer för att identifiera och följa upp patienter, samt bättre samarbete mellan landsting och kommuner. Osteoporos: Bättre fungerande vårdkedjor mellan olika läkarspecialiteter för att identifiera patienter, och ökad kunskap om behandling bland patienter och läkare. KOL: Ökad kunskap i riskgrupper om tidiga tecken på sjukdomen, bättre kunskaper i primärvården om spirometri, och bättre följsamhet till best practice inom behandling och uppföljning. TNF-hämmare mot främst RA: Tydliga behandlingsmål i nationella riktlinjer, försäkrande om att lokal finansiering möter behandlingsbehov, samt förbättrad fortlöpande uppföljning av behandlingsresultat på nationell nivå. MS: Öka antalet specialistutbildningstjänster inom området, koordinera resurser för alla sjukdomar inom centrala nervsystemet (stroke, Parkinson, MS), säkra finansiering för att behandla enligt nationella riktlinjer, samt att enas om en gemensam best practice. HER2-positiv bröstcancer: Förbättra uppföljning av behandlingsresultat i nationella kvalitetsregister, koordinera finansiering enligt nationella cancerstrategin, och enas om en nationell best practice för behandling i olika stadier och patienttyper. Intervjuerna med experter och beslutsfattare kan sammanfattas i tre punkter som är centrala för att nå bättre hälsa med en mer jämlik läkemedelsanvändning: Behandlingsresultat: Nationella riktlinjer bör fastställa tydliga mål för behandling och estimeringar kring patientgrupper som omfattas. Uppföljning: Uppföljning av behandlingsresultat behöver bli mer transparent. Nationella riktlinjer och best practice för vårdprocesser bör följas upp inom exempelvis Öppna jämförelser för att öka kunskapsspridningen. Finansiering: Landstingen behöver se till att finansieringen av sjukvården möter behandlingsriktlinjerna. Det behöver finnas en koordinering kring finansieringen mellan nationella myndigheter och landsting för att tillförsäkra optimalt värde för patienter och för samhället. 24

Slutsatser Vår analys visar att på samtliga sex undersökta terapiområden finns det omfattande regionala skillnader i konsumtion av läkemedel, både mellan och inom landsting. Skillnaderna kan inte förklaras med olikheter i prevalens eller incidens, inte heller med olikheter i kön och ålder, enligt intervjuade experter. Det är för flera områden en markant skillnad mellan det landsting som i förhållande till folkmängd har den högsta respektive lägsta läkemedelsförbrukningen. Det område som visar störst skillnad, läkemedel för Alzheimers sjukdom, har en skillnad på 160 procent mellan de landsting som har högst respektive lägst behandling. Fyra terapiområden, uppvisar regionala skillnader på 70-110 procent. Den förhållandevis lägsta skillnaden finns i behandling av KOL där det skiljer 62 procent mellan landstingen. Inom flera terapiområden finns det betydligt större skillnader inom ett landsting. Inom Stockholms läns landsting skiljer det 616 procent mellan den kommun som behandlar flest Alzheimerpatienter, jämfört med den kommun med det lägsta antalet behandlade patienter. Genom att gruppera landstingen i olika färgnyanser efter förbrukning inom respektive terapiområde är det möjligt att visualisera skillnaderna. Det framträder dock ingen tydlig bild av landsting som konsekvent visar hög respektive låg läkemedelsförbrukning. Snarare visas ett lapptäcke där ett landsting kan visa hög läkemedelsförbrukning vid osteoporos, och samtidigt låg förbrukning vid reumatoid artrit. Skillnadermellanlandstingiförbrukningavläkemedelinomsexsjukdomsområden 25

Bild: Förbrukningen per landsting och sjukdomsområde. Ju starkare färg desto högre förbrukning. 100 procent motsvarar medianvärdet i hela landet i den här undersökningen. Lapptäcket indikerar att enskilda läkares kunskap, inställning och lokal klinisk praxis skapar olika behandlingsmönster. På många håll finns starka uppfattningar hos ledande kliniker som påverkar förskrivningsmönstret. Det finns också skillnader i läkarnas intresse, kunskap och engagemang för att diagnostisera olika diagnoser, behandla och följa upp patienten. Likaså förekomsten av följsamheten till lokala vårdprogram och vårdprocesser, och tillgång till specialistkonsultation varierar. Lapptäcket illustrerar det faktum att landstingen genom åren utvecklat olika sätt att hantera övertagandet från staten av kostnadsansvaret för läkemedel. De ekonomiska styrmodellerna är olika och graden av decentraliserat budgetansvar varierar 26. Vissa landsting gör egna utvärderingar av läkemedel som ibland skiljer sig åt från de nationella bedömningarna från Socialstyrelsen. Landstingen använder sig också av olika mål, vissa fokuserar på uppnådda medicinska resultat, andra, de flesta på specifika förskrivningsmål. I intervjuer har beslutsfattare, läkare och politiker bekräftat regionala skillnader i läkemedelsanvändning och har kunnat ge sin förklaring till varför de uppstått. Ett flertal anser också att det existerar en ojämlik tillgång till läkemedel och att vården är ojämlik, beroende på var man bor. I den kvalitativa analysen framträder två bakomliggande huvudfaktorer till de regionala skillnaderna: variation i klinisk praxis och fragmenterad finansiell styrning. Med variation i klinisk praxis avses; att den enskilda läkarens beteende/kunskap/engagemang varierar och har stor betydelse för olika terapiområden hur man tar hand om och behandlar sina patienter likaså skiljer sig lokala vårdprogram och processer vilket skapar en lokal behandlingstradition Med fragmenterad finansiell styrning avses; att varje landsting skapat sin egen sjukvårdsstruktur och egna finansieringssystem där implementering av kvalitetsmått och mål för behandling varierar. strikt budgetfokus i frånvaro av nationella riktlinjer utan krav på måste för hur behandlingar ska utvärderas leder till ojämlik tillgång till läkemedel. Införandet av vårdvalssystem i frånvaro av nationella mål där landstingen ibland valt helt olika ersättningssystem finns risk att ytterligare förstärka ojämlikheterna. Våra resultat visar att vården inte optimerar användandet av nationella riktlinjer, implementering av best practice i regionala vårdprogram och allmänna resurser. När vi studerar klinisk praxis, finansiell styrning och rapporterade behandlingsresultat i de olika landstingen och regionerna så framkommer skillnader i implementering, uppföljning och organisation. Rapporterad uppföljning av sjukvårdens hälsoresultat är sällan tillgängliga och transparanta för att följa patienter från diagnos till resultat. Merparten av de intervjuade experterna är av uppfattningen att en bättre sjukvård och hälsoresultat kan åstadkommas genom fastställande av tydliga resultatmål, transparant uppföljning och finansiering i linje med nationella riktlinjer. Vi uppmuntrar till sjukvården och all dess intressenter att beakta dessa resultat och göra fördjupade analyser för en djupare förståelse och ökad kunskap. Samtidigt agera för att uppnå en bättre hälsa och en mindre ojämlik läkemedelsanvändning. 26