4-5 / 2 0 0 8 å r g å n g 2 8 r i k s f ö r b u n d e t f ö r s o c i a l o c h m e n t a l h ä l s a VÅRD MED POSITIVT RISKTAGANDE Jan-Olof Forsén i Trieste Tema: Friskvård Ledaren: Ambulanspsykiatri istället för poliser!
Vård med positivt risk r e p o r t a g e Det är 30 år sedan lagen om att stänga mentalsjukhusen i Italien infördes. Att det beslutet togs berodde mycket på utslussningen av patienter från San Giovannis mentalsjukhus i Trieste under 70-talet. Det inspirerade inte bara den demokratiska psykiatrirörelsen i Italien utan en hel värld av psykiatriker, vårdarbetare, administratörer och politiker inte minst i Sverige där man ville öppna upp den bakom murar slutna psykiatriska vården. Då var Jan-Olof Forsén i perioder tvångsintagen på Umedalens mentalsjukhus och försökte förhandla sig fram till två Ramlösa per dag. Som aktiv företrädare och ordförande för RSMH har han senare ständigt och jämt hört berättas om Triestemodellen. Nu ville han själv se och höra. Men när vi kommer ner känns en oro i luften. Det första steget för att minska stigmatiseringen var att stänga mentalsjukhuset eftersom vi genom sjukhuset och murarna runt signalerade att människorna där inne var farliga. Men psykiskt sjuka är inte farligare än andra. Däremot var sjukhuset farligt för människorna som vårdades där, som bröt ihop socialt och kronifierades, säger Pepe Dell Acqua, chef för psykiatrin i Trieste. Galenskapen är ett mänskligt tillstånd. Den är en del av oss på samma sätt som förnuftet. Samhället måste acceptera galenskapen liksom förnuftet. Orden är Franco Basaglias, professor och psykiater, och byggde på hans erfarenheter från arbetet vid mentalsjukhuset i den italienska staden Gorizia. Om samhället ska acceptera galenskapen måste de psykiatriska institutionerna stängas, blev hans slutsats. Med de intensionerna tillträdde han som chef för San Giovannis mentalsjukhus i Trieste 1971. Trots hårt motstånd, inte minst från vårdarbetare, men med stöd från den demokratiska psykiatrirörelsen i Italien som bildades på 60-talet och som Franco Basaglia själv var en del av, slussades patienter successivt ut i samhället och 1980, samma år som han dog, upphörde sjukhuset att fungera som vårdinrättning. Då hade Lag 180 antagits av den italienska regeringen några år tidigare och som innebar att inga nyintagningar av patienter på mentalsjukhusen fick ske efter maj 1978 och ingen intagning alls efter 1981. Vårdens fokus ska ligga på mindre service- och kriscenter ute i samhället, liksom skyddade och familjeliknande boenden. Vackra byggnader San Giovanni byggdes efter modell av ett mentalsjukhus i Wien 1908 och består av 30 väldigt vackra byggnader, många nymålade och renoverade och inhyser idag bland annat universitet, café och restaurang, verksamhet för ungdomar, rehabilitering, dagcenter, kooperativ verksamhet och psykiatrisk administration. Området ligger längs en brant sluttning i stadens norra del varifrån man mellan vissa byggnader kan se Trieste breda ut sig. Hade det inte varit för en del höga hus neråt staden till skulle man kunna se Adriatiska havet. Det var ner till staden patienter, vårdarbetare och kultarbetare tågade när sjukhuset upphörde att fungera som psykiatrisk vårdinrättning. Framför sig styrde de den blå hästen Marco Cavallo - som de tillverkat i papier-maché. Den står nu vid entrén som symbol för förändring av vården och längre upp bland byggnaderna, vid den psykiatriska administrationen, har man rest en staty av hästen i brons. Lag 180 Där har vi stämt träff med chefen för Triestes psykiatriska verksamhet, Giuseppe Dell Acqua eller Pepe Dell Acqua som han kallas. Han kom till Trieste som ung läkare på 70-talet och verkade under Franco Basaglias ledning. Vi hinner inte mer än skaka hand förrän andra pockar på hans uppmärksamhet precis som att han själv måste vara lika tillgänglig för besökare som han menar att vårdpersonalen ska vara för sina patienter. Det är en hektisk tid just nu, får vi veta. Pepe Dell Acqua har den senaste månaden tillbringat ett par timmar mer eller mindre varje dag med journalister och andra som vill höra honom berätta om Triestes psykiatriska verksamhet och bakgrunden till det som banade väg för Lag 180. Det är nämligen precis 30 år sedan lagen infördes. Och det ska firas. Men allt är inte som det ska. Genom firandet vill vi återigen diskutera rättigheter för människor med psykisk sjukdom, om avinstitutionaliseringen och hur hjälpen ute i samhället ska organiseras, säger han och berättar sedan utförligt om varför det var så viktigt att mentalsjukhusen avvecklades. Pepe Dell Acqua är nämligen orolig för vad som kan komma att hända människor som mår psykiskt dåligt och deras anhöriga 10 r e v a n s c h 4-5 / 2 0 0 8
tagande Den vackra Canale Grande i Trieste. Fram till första världskriget tillhörde stan Österrike, därefter Italien. Efter andra världskrigets slut tog de allierade över staden via den brittiska armen. 1954 blev staden italiensk igen. nu när man fått en ny regering som bejakar de krafter som vill förändra lagen. Man säger visserligen att lagen är bra men menar samtidigt att psykisk sjukdom ändå är psykisk sjukdom och ser i första hand till de medicinska aspekterna, att det är en biologisk åkomma. Medan vi menar att det kan man inte veta eftersom ingen kunnat påvisa det ännu. Därför säger vi att problemet i första hand inte är den psykiska sjukdomen utan vilka möjligheter man har att leva i samhället när man mår psykiskt dåligt, säger han och förtydliga sig: Det är alltså viktigare att se personen än sjukdomen. På det sättet har vi arbetat i 30 år och det fungerar mycket bra, säger Pepe Dell Acqua. Plötsligt blir han avbruten av en man som kommer fram till honom. Han reser sig upp, säger att vi ska vänta och försvinner. Efter en stund, precis då översättaren anlänt, inser vi att intervjun är över och förstår att saker och ting kan förändras väldigt snabbt. Social systuga Lite vars stans på området står stora färggranna fågelskrämmor uppsatta, varav flera är gjorda i plast eller tyg. Tillverkarna hittar vi i en byggnad ovanför administrationen och som för dagen består av ett tiotal kvinnor och en man, som klipper tyger, syr, klistrar och pratar. Jan-Olof sätter sig bekvämt tillrätta i en fåtölj och ser ut som om han fortfarande grunnar över vad Pepe Dell Acqua hade att säga. Verksamheten kallas för Social systuga och de som sökt sig hit är inte enbart dem med psykiska problem utan hit kommer man av vitt skilda anledningar, berättar man för oss. Även här har man bråda dagar eftersom man måste bli klar med fler fågelskrämmor innan det italienska TV-teamet ska komma. Det är nämligen 100 år sedan sjukhuset byggdes. Samtidigt som lagen som stängde mentalsjukhusen firas ska det firas att San Giovanni byggdes! En märklig paradox som möjligen kan förklaras av att all uppmärksamhet är viktig just nu. Vi besöker Radio Fragola, en kooperativ lokal radiostation. Programmet som precis ska sändas får ställas in då programledaren sitter fast i bilkö, varför man blir tvungen att köra ett bandat program. Radiostationen har funnits sedan 1984 och blev ett kooperativ i början på 1990-talet. Fem personer arbetar med radion, varav tre är journalister. Via en radioservice i Milano får man de lokala nyheterna. I programmen tas psykisk ohälsa upp, liksom arbetet inom psykiatrin och kooperativen. Men det är viktigt F r e v a n s c h 4-5 / 2 0 0 8 11
F att bredda sig, menar Francesco Candura som arbetar med radion. Vi har till exempel ett radioteaterprogram som leds av en psykiater som arbetar vid ett mentalvårdscenter och tre personer som har psykiska problem. Men programmet har ingenting med psykisk ohälsa att göra. Mentalvårdscenter Den intervju vi skulle få göra efter lunch får vi veta kan inte bli av just nu. I stället tränger vi ihop oss, fyra personer, i en trång japansktillverkad bil som känns som en Fiat 500. Vi åker till Barcola, ett av fem psykiatriska mentalvårdscenter. Den ligger nära havet i stadens västra del, inte långt från Hotel Tritone upptäcker vi, det kooperativa hotell vi bor på och som sköts av personer som har eller har haft kontakt med psykiatrin. Området är ett av de mera välsituerade och har ett upptagningsområde på cirka 60 000 invånare. Utanför centret, i skuggan under plataner och pinjer sitter ett gäng ungdomar runt ett bord. Två av dem spelar schack medan resten tittar på eller pillrar med sina mobiler. En strid ström av människor går ut och in genom ingången, omöjligt för en utomstående att veta vem som är besökare och vem som är personal, förutom den äldre mannen som sitter stelt på en stol vid ingången och röker med darriga händer. Här arbetar fyra psykiatriker och 27 vårdare, två psykologer och en socialarbetare. Varje dag besöks centret av mellan femtio och sextio personer. Det är öppet alla dagar i veckan. Det finns sex akutplatser för övernattning om så skulle behövas. På centret träffar vi psykiatern Pietro Zolli. Han förklarar att direkt efter att man börjat ge en person stöd och hjälp sätter man sig i förbindelse med familjen, vänner och arbetskamrater. Det är naturligtvis viktigt att ge den enskilde och familjen stöd. Men det blir ännu bättre kontinuitet runt patienten om nätverket är större, säger han och då jag inte riktigt förstår på vilket sätt ett större nätverk ger bättre kontinuitet försöker han igen: Olika slags kontakter runt patienten minskar spänningar och ökar chansen att nå fram till honom eller henne, lägger han till och för att understryka vad han menar, säger han: En studie man gjorde nyligen på 30 av de svårast patienterna i Trieste visar att de själva inte ser sig som hopplösa fall, berättar Roberto Mezzina. Den stora faran med ett sådant här mentalvårdscenter är om det blir för slutet och bara kan förhålla sig till sig själv. Därför försöker vi få in andra grupper, organisationer etcetera. Hur ska en bra vårdare vara? Han eller hon bör vara bra på att skapa kontakt naturligtvis och ge av sig själv, inte gömma sig bakom en professionell fasad, vara flexibel och tillgänglig. När vi tackar för oss och sätter oss för att vänta på Roberto Mezzina som vi fått besked om är på väg till centret för att träffa oss, frågar jag Jan-Olof vad han skulle tyckt om att ha blivit omhändertagen på det sätt som vi fått det beskrivet så långt. Oavsett om jag hade varit tvungen att göra de resor jag gjort (insjuknat några gånger till, red. anm.) efter det att jag blev sjuk första gången skulle utgången för mig varit en helt annan. Det är jag övertygad om, säger han direkt. Bara det här att dra in arbetsplatsen, fortsätter han, höjer rösten och förklarar att då han blev sjuk betydde arbetet mycket för honom. Det jag hört honom säga ett par gånger i offentliga sammanhang om att han förr var civilingenjör och nu civil-ingenting-gör och som brukar locka till muntra skratt får nu en allvarligare innebörd. Skapa mening Roberto Mezzina kommer oss till möte klädd i trendig kort italiensk läderjacka. Den grå kalufsen framhävs av svarta glasögonbågar och han påminner mer om en banktjänsteman eller en professor i lingvistik än psykiater och chef för ett mentalvårdscenter. Roberto Mezzina är en flitigt anlitad föredragshållare runt om i världen och klagar över att han är borta lite för mycket från centret. Många länder i Europa har fortfarande kvar de gamla psykiatriska institutionerna samtidigt som det finns en tendens på andra håll att bygga upp den institutionella psykiatrin igen under namn som säkerhetsavdelning etcetera, säger han och oroar sig över den utvecklingen och menar att fler institutioner ökar tvångsomhändertagandet av människor. Varje år tvångsomhändertas i Trieste i snitt 7 personer per 100 000 invånare (se även artikel om tvångsvård i Europa). Eftersom vi inte har några låsta vårdenheter måste vi skapa en terapeutisk relation till patienten och arbeta utifrån den. Vi måste alltså hjälpa människor att skapa mening i livet. Det är det vårt arbete syftar till och inte göra dem till objekt där hjärnan är avskiljd från upplevelser av omvärlden, säger han och förklarar att vårdpersonalens relation till dem man arbetar med måste bygga på ett positivt risktagande. Om du som personal i första hand tänker på säkerheten och inte vågar lita på patienten blir du blockerad i hjärnan och kan inte förändra någonting. Men är du beredd att ta en positiv risk har du större möjlighet att få till stånd en bra relation. När vi lämnar centret och sätter oss på en glassbar och njuter av glass gjord på riktig frukt märks det att Jan-Olof är upplyft. Det känns väldigt stimulerande att tala med experter som inte varit sjuka själva och inte upplevt vad det innebär att ha varit på månens baksida (Fasansfulla upplevelser, min anm.) men ändå strävar åt samma håll som vi gör, säger han. De tycker till exempel att det inte finns några hopplösa fall, att det ska vara en dialog mellan vårdaren och dem som söker hjälp. Samtidigt är de ödmjuka inför vad detta med psykisk sjukdom egentligen är, fortsätter han. Kulturförening Nästa dag besöker vi Club Zyp. De har sina lokaler i centrala Trieste vid Piazza della Borsa, inte långt från Canal Grande. Två kvällar i veckan har man öppet från nio på morgon till nio på kvällen och övriga dagar till fyra på eftermiddagen. Verksamhet finansieras delvis av psykiatrin. Under tio år fungerade föreningen enbart som träfflokal för personer med psy- 12 r e v a n s c h 4-5 / 2 0 0 8
Av de 1200 patienterna som var intagna på San Giovannis mentalsjukhus i början av 70-talet då Franco Basaglia kom till sjukhuset var 90 procent tvångsintagna. ECT är förbjudet enligt lag och inget fysiskt tvång eller annan form av tvång får förekomma. kisk ohälsa. Sedan ett år tillbaka är den ombildad till kulturförening för alla som är intresserade av kulturfrågor. Här planeras musikkonserter, föredrag, liksom andra kulturaktiviteter. Det finns också möjlighet att ställa ut egna verk. Syftet är bland annat att lättare skapa kontakt ute i samhället för människor med psykisk ohälsa. Till kulturföreningen denna förmiddag anländer Federico Scarpa. Han berättar för oss om vad som hände honom då han för sex år sedan blev psykotisk och vägrade ta medicin. Under en vecka hade personalen vid det psykiatriska centret dit hans föräldrar tagit honom försökt motivera honom till att ta medicin. Till slut gav jag med mig, säger han och låter oss förstå att det egentligen inte var hans vilja utan mer sina föräldrars och personalens. När Jan-Olof berättar för Federico att också han varit psykotisk och tvångsomhändertagen under perioder på ett mentalsjukhus i Sverige spärrar Roberto upp ögonen och lyssnar uppmärksamt. De fortsätter växla några ord om de svårigheter som uppstår när man blir psykotisk och verkar ha samma upplevelser trots kulturella skillnader. Till Club Zyp denne morgon har även signora Cizzia Sinossi kommit. Hon är ordförande i en anhörigförening som funnits sedan 1988 och har en son som är psykiskt sjuk. Föreningen arbetar nära psykiatrin för att ha koll på vad de gör. För dem som har arbete när de blir psykiskt dåliga och vars problem inte är så svåra kan det vara relativt lätt att komma tillbaka till samhället igen. Men de som är svårt sjuka eller blir det i unga år utan tidigare yrkeserfarenhet eller universitetsstudier har svårt att hitta en roll och en funktion i samhället, säger hon och menar att kooperativen bara kan ge arbete åt ett mindre antal personer. Men problemet är inte psykiatrins, lägger hon till. De gör ett bra jobb trots att andra instanser och övriga samhället försöker lägga över allt ansvar på dem. Sex akutplatser Skönt med en kritisk röst tänker jag när vi strax därefter är på väg till den akutpsykiatriska avdelningen. Där träffar vi Athos Michicich som är psykiater. Han berättar att de som kommer till akutmottagningen antingen går hem direkt efter att de varit där eller så kommer en personal från det mentalvårdscenter i det upptagningsområde som personen tillhör och hämtar denne. De som stannar är oftast de som förutom psykiska problem även har fysiska problem eller så befinner de sig i en mera allvarlig och svår situation. Just nu finns det en person här som har husarrest, säger Athos Michicich. Han har en bipolär sjukdom och körde bil i onyktert tillstånd i förra veckan och krockade. Polisen arresterade honom men efter beslut från borgmästaren fick han vara här för att få terapi och hjälp i väntan på vad rätten kommer att säga. Räcker det verkligen men sex akutplatser? undrar Jan-Olof. Förutsättningen är att du har ett nära samarbete med mentalvårdscentren och att nätverket runt patienten fungerar. Tidigare hade vi åtta bäddar men har nu skurit ner. Ju Till Club Zyp har även signora Cizzia Sinossi kommit. Hon är ordförande i en anhörigförening som funnits sedan 1988 och har en son som är psykiskt sjuk. fler bäddar du har desto fler patienter blir det, säger han och ursäktar sig sedan då han har mycket att göra, säger Athos Michicich. Jan-Olof tar sig därefter en titt i de rum som står tomma och när vi lämnar avdelningen står dörren vidöppen. En akutavdelning med helt öppen dörr! säger Jan-Olof och tittar på mig, för att därefter med blicken granska dörrlåset som om han där letade efter en annan förklaring. Psykiatrin i Trieste Text och foto: Tommy Engman Trieste har en befolkning på 247 000 invånare och tillhör en av fyra regioner i Italien (hela landet 20 regioner) som får behålla 70 procent av skatten och själv bestämma över utgifterna för bland annat sjukvård. Psykiatrins budget utgör cirka fem procent av hela sjukvårdsbudgeten. Mentalvårdscentren ansvarar vardera för ett område på cirka 60 000 invånare. På varje center finns 8 övernattningsplatser där man vanligtvis inte stannar mer än 24 timmar. Förutom mentalvårdscentren finns en akutavdelning med åtta platser och en universitetsklinik med fyra platser. Rehabilitering och stöd i hemmet sker via 12 grupphem som har sammanlagt 72 platser, samt två dagcenter. Därtill finns det anhörig- och klientorganisation och klubbar och hem före återhämtning. Inom verksamheten arbetar 237 personer, varav 180 är vårdare, 28 psykiatriker och 7 psykologer, samt 6 personer som arbetar med psykosocial rehabilitering. Det finns cirka 2 500 sociala kooperativ i Italien. Dessa regleras via en speciell lagstiftning, vilket till exempel gör att man är befriad från företagsskatt på vinsten. Verksamhetens inriktning bestäms av medlemmarna i kooperativen, alltså de anställda som har en röst var. I Trieste finns 13 sociala kooperativ för dem som på ett eller annat sätt har svårigheter att få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Syftet är att främja människors behov av att integreras i samhället. Cirka 650 personer är anställda i dessa kooperativ, varav 250 är personer med psykiska funktionsnedsättningar. 7777 r e v a n s c h 4-5 / 2 0 0 8 13