Doknr. i Barium Kategori Giltigt fr.o.m. Version Infektion 2013-07-23 Utfärdad av: Bo Claesson, överläkare Godkänd av: Rune Wejstål, verksamhetschef Revisionsansvarig: Ann Paterson-Flisberg, verksamhetsassistent Denna rutin gäller för Samtliga verksamheter inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ansvar Bo Claesson, överläkare Arbetsbeskrivning Viral hemorragisk feber (VHF) bör övervägas hos patient med oklar hög feber inom tre veckor efter vistelse i område med förekomst av VHF samt oförklarliga blödningsmanifestationer (inte enbart blodig diarré), särskilt efter längre vistelse i Afrika på landsbygden och/eller inom sjukvård, där fall med VHF kan förekomma. Misstanke skall även finnas vid fall med oklar feber och nära kontakt med förmodat VHF fall eller känd exposition för laboratorieprover eller djur med möjlig VHF smitta. Åtgärder: 1. Infektionsbakjour kontaktas. 2. Undersökning på isoleringsrum på mottagningen, avd 301 eller avd 302, beroende på patientens allmäntillstånd. Provtagning, var god se nedan. 3. Föreligger blödningsmanifestation används skyddsutrustning, se nästa sida Vid stark misstanke om VHF kontaktar IK-bakjour Högisoleringsgruppen i Linköping och jourhavande smittskyddsläkare i VG-region. Högisoleringsgruppen: via infektionsbakjouren i Linköping 010-1030000 Smittskyddsinstitutet TiB/Smittskyddsjouren 08-4572300 Socialstyrelsen, Tjänsteman i beredskap (TiB) via SOS alarm 060-1090011 Vid verifierat fall eller stark misstanke på VHF skall kontakt tas med Högisoleringsgruppen för ev. transport till Högisoleringsenheten i Linköping för fortsatt vård. 1 (av 8)
Diagnostik och provtagning vid misstänkt hemorragisk feber: Specifik virusdiagnostik utförs endast på P4-laboratoriet vid Smittskyddsinstitutet (SMI) i Solna. Diagnostiken av VHF baseras i första hand på påvisning av virala arvmassan och/eller elektronmikroskopi och virusisolering. I vissa fall används antigen/antikroppstester men de har inte samma känslighet. För de flesta virala hemorragiska febrar gäller följande karakteristiska laboratoriefynd: 1. Viralt antigen detekteras vanligtvis 3-16 dagar efter symtomdebut. 2. Specifika IgM-antikroppar påvisas tidigast efter 4-5 dagar och åtminstone 30 dagar efter symtomdebut. 3. Specifika IgG-antikroppar upptäcks tidigast 14-16 dagar efter symtomdebut. Skyddsåtgärder vid omhändertagande och analyser av prover Klinkemprover Vid stark misstanke om eller bekräftad VHF ska inga prover skickas till Klinisk kemiska laboratoriet Sahlgrenska Universitetssjukhuset för analys. Ta kontakt med jourhavande läkare, Klinisk kemi vid frågor, nås via växeln. Har redan prover skickats till laboratoriet för Klinisk kemi ska genast jourhavande läkare vid Klinisk kemi kontaktas. Virusdiagnostik Vid misstanke om VHF tas blodprover för virusdiagnostik enligt anvisningarna nedan och skickas till P4-laboratoriet vid SMI. Remiss för ändamålet återfinns på SMIs hemsida http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/publikationer/remiss-spec-diagnostik-smi.pdf Övrig provtagning Övrig provtagning ska undvikas i möjligaste mån. Om andra prover är indicerade ska de märkas och hanteras som smittförande. Det är viktigt att dessa prover lämnas till laboratoriet personligen och att information utbytes angående misstanken om VHF. Proverna hanteras enligt gällande rutin på laboratoriet det vill säga handskar och stänkskydd (visir). Dessutom rekommenderas andningsskydd (FFP3). Vad gäller malariadiagnostik så ska tjock droppe, utstryk och snabbtest göras i mikrobiologisk säkerhetsbänk på laboratorium. Personal ska vara utrustad med handskar, stänkskydd (visir) och andningsskydd (FFP3). Sida 2 (av 8)
Hantering av prov Det är av största vikt att alla säkerhetsåtgärder vidtas vid provtagning, injektioner och liknande. En stickskada innebär en mycket stor risk för smitta. Kontakt tas med SMI så tidigt som möjligt innan proverna är tagna. 1. Dagtid ring SMI, växel 08-457 23 00 2. Jourtid ring TiB på SMI, 08-457 24 00 och få bekräftat att de tar emot prov. Adress: Smittskyddsinstitutet Tomtebodavägen 12b 171 82 Solna Om provtagning utförs innan man får kontakt med SMI tas: 3 st serumrör 1 st EDTA-rör 7 ml 1. Blodprover tas med samma rutiner som vid provtagning av patient med blodsmitta. 2. När patienten har central venväg bör prover tas här för att undvika extra stick. 3. Allt stickande material ska genast placeras i kärl för skärande/stickande för att undvika stickskador. 4. Duka upp materialet som behövs. Använd vingnål ( butterfly ) som tejpas fast innan provtagning. 5. När provet tagits tas rena ytterhandskar på och en kompress med desinfektionsmedel. Fatta provröret med spritkompressen. Ta ytterligare en spritkompress och torka av hela provröret. 6. Provröret ställs på ren yta. När spriten dunstat märks röret med identifikation och smittförandeetikett. 7. Om remiss måste hanteras inne på vårdrummet, till exempel för transfusionsmedicinska analyser, förvaras remissen i plastficka som spritas av. Låt torka. 8. Provröret stoppas sedan ner i en skyddshylsa. Sätt på lock och sprita av hylsan. Låt torka. 9. Ställ skyddshylsan, innehållande provrör, i ytterslussen (om sådan finns) alternativt utanför ytterdörren. 10. Personal utifrån, iförda skyddshandskar och andningsskydd, stoppar skyddshylsan med provrör i en större transporthylsa. Sida 3 (av 8)
Packning av prov Packa provet enligt SMI:s instruktioner som återfinns här: http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/publikationer/packa-provet-ratt.pdf Ytterhylsa med absorberande material inuti och absorberande material runt hylsan. Placera ytterhylsa i transportbox. Remiss läggs i transportboxen. Se till att etiketten infectious substance är synlig på boxen. Transportboxen förses med fraktsedel som placeras i en befintlig plastficka på boxen. Det är viktigt att fraktsedeln är korrekt ifylld: - Avsändarens namn, adress och telefonnummer - Skriv UN 2814, klass 6.2, ämnesnummer 1, ADR - Skriv smittämnets troliga biologiska namn och misstänkt smittämne kategori A - Antal kartonger och vikt - Totala mängden provmaterial, till exempel 10 ml blod - Skriv under blanketten Transport av prov Kontakta landstingets instans för akuta provtransporter. Meddela att provet betraktas som smittfarligt (ADR-S, Klass 6.2). Uppge mottagande adress samt telefonnummer och namn till TiB på SMI. Nationell handlingsplan för vård av patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner finns nu hos Socialstyrelsen för godkännande. Sida 4 (av 8)
Vårdrutiner vid VHF Infektion SU Skyddsutrustning: Sjukhusets kläder Ovanpå en vätsketät skyddsrock med mudd. Art.nr 311830 Plastförkläde Mössa op hjälm art. nr 310322 Mölnlycke Health care AB Visir Andningsskydd FFP3 klassat med ventil Stövlar Dubbla operationshandskar Utrustningen finns på mottagningen, avd 301 och 302 Maten serveras på engångsmaterial Avfall hanteras som smittriskavfall enligt SU rutin. Dränagepåsar eller liknande (tex KAD) gör en knut på slangen. Lägg kateterpåsen i en plastpåse (dubbelförpackning). Isoleringsrum skall ha egen spoldesinfektor och frystoalett, se särskild rutin bilaga 3. Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Tabell över olika typer av VHF Karta, utbredningsområden av VHF Rutin för omhändertagande av urin och fekalier från patient med misstänkt/konstaterad hemorragisk feber Uppföljning och utvärdering Revision årligen. Granskare/Arbetsgrupp Lars Hagberg, överläkare Sida 5 (av 8)
Bilaga 1. Virala hemorragiska febrar Agens Värd/vektor Inkubationstid Utbredningsområde (rapporterade fall) Ebola-virus okänd 2-21 dagar (42 d) Afrika söder om Sahara Filovirus Marburg-virus Filovirus Lassa-virus Arenavirus (apor, antiloper, fladdermöss?) okänd (fladdermöss?) gnagare Mastomys natalensis 3-9 dagar Afrika söder om Sahara 3-21 dagar Västafrika Crimean-Congo HF Bunyavirus flera däggdjur fåglar fästingar 1-3 dagar efter fästingbett 5-6 dagar efter kontaktsmitta Afrika söder om Sahara, forna Sovjetunionen, sydöstra Europa, Eurasien, Mellanöstern och västra Kina Sydamerikanska VHF Arenavirus Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabiá- Chaprevirus gnagare 7-16 dagar Junin: Argentina (mars-oktober) Machupo: nordöstra Bolivia (juli-september) Guanarito: Venezuela Chapre: Bolivia Sida 6 (av 8)
Bilaga 2. Geografisk utbredning av Ebola HF, Marburg HF, Lassa HF och Krim-Kongo hemorragisk feber. Ebola hemorragisk feber -känd och förväntad utbredning (Emerg Infect Dis. 2004 Jan;10(1):40-7) Marburg hemorragisk feber -känd och förväntad utbredning (Emerg Infect Dis. 2004 Jan;10(1):40-7) Lassa feber (BMJ. 2003 Nov 29;327(7426):1271-5) Krim-Kongo hemorragisk feber (WHO Fact sheet 2004) Sida 7 (av 8)
Bilaga 3. Rutin för omhändertagande av urin och fekalier från patient med misstänkt/ konstaterad hemorragisk feber Urin och fekalier från en patient med misstänkt/konstaterad hemorragisk feber får inte komma ut i det kommunala avloppsnätet. Vid dessa tillfällen ska därför en frystoalett tas i bruk för att på ett ur miljösynpunkt säkert sätt hantera detta avfall. Frystoaletten finns att hämta i gamla röntgenförrådet rum 1103 på plan 1 och installeras på rummet enligt medföljande instruktion. Fekalier och urin töms i den medföljande ekopåse som placerats i frystoaletten. Avfallet fryses omedelbart och luktar inget. När påsen blivit full så placeras den i en riskavfallsbehållare som märkts med två etiketter, humanbiologiskt avfall och miljöfarligt avfall. Lägg ett hygienunderlägg i botten av behållaren för att suga upp eventuellt läckage från påsen. Om patienten kräks så läggs även detta i toaletten alternativt direkt i riskavfallsbehållaren. Kylförvarat avfall hämtas på transportenheten för avgående gods på fredag förmiddag, varför det är lämpligt att skicka behållaren dit på torsdag eftermiddag. Vaktmästarna hämtar behållaren på avdelningen tillsammans med övrigt avfall. För att undvika att urin och fekalier hälls ut i den fast installerade toaletten och i spoldekontaminatorn så tejpas locken. Allt material desinficeras när patienten lämnat avdelningen. Alternativt används engångsmaterial. Sida 8 (av 8)