SMÅ BARN OCH SÖMN FÖRÄLDRASTÖD I GRUPP inom BARNHÄLSOVÅRDEN GÖTEBORG

SMÅ BARN OCH SÖMN FÖRÄLDRASTÖD I GRUPP inom BARNHÄLSOVÅRDEN GÖTEBORG Anna Birbrajer psykolog Charlotta Lundgren psykolog Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård November 2010

Utgångspunkter Det övergripande målet för barnhälsovården är att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos barn 0 till 6 år och deras familjer. Detta sker bland annat genom en tidig identifikation av hälsorisker samt tidiga hälsofrämjande och preventiva insatser. En väsentlig del av verksamheten utgörs av stöd i föräldraskapet. Barns sömn är ett ofta förekommande bekymmer för många föräldrar. I både svenska och internationella studier visar det sig att många föräldrar upplever att deras barn, i åldrarna mellan 6 månader och 5 år, har sömnproblem. I första hand handlar det om svårigheter vid insomning eller många nattliga uppvaknanden (Hwang & Wickberg, 2003; Östberg, 2007; Crncec, 2009). Det finns också dokumenterat att sömnproblem hos små barn ger kraftigt ökad föräldrastress, väcker känslan av inkompetens i föräldraskapet, ger ökad sårbarhet för bland annat depression samt utgör risk för ökad relationsproblematik (Östberg, 2007; Crncec, 2009). Även barnets utveckling och anknytningen kan påverkas negativt (Östberg, 2007; Crcec, 2009). Att många föräldrar vänder sig till barnavårdscentralen (BVC) med frågor kring barnens sömn bekräftas av sjuksköterskorna. En del föräldrar får användbara råd och ett gott stöd men en del upplever dock att de inte fullt ut fått det stöd de hade behövt. De känner sig ensamma med sitt problem (Hwang & Wickberg, 2003). Även vi psykologer inom mödra- och barnhälsovården (MBHV-psykolog) möter föräldrar som upplever stora bekymmer kring sina barns sömn. Ofta har situationen pågått länge och medfört en hög stressnivå med känslor av maktlöshet och utmattning. I behandlingsarbetet är det många föräldrar som uttrycker att de önskar att de hade fått mer kunskap kring sömn för att undvika att hamna i onda cirklar. De tror att man då hade kunnat undvika en del av de svårigheter och det lidande de har upplevt. Inom barnhälsovården i Uppsala, där man under en längre tid arbetat metodiskt med sömnproblematik, betonar man vikten av förebyggande information till föräldrarna kring sömn som en förebyggande åtgärd (Östberg, 2007). I en översiktsartikel om behandlingsmetoder kring små barns sömnsvårigheter (Crncec, 2009) framhåller man även där föräldrautbildning som en viktig preventiv insats för att motverka sömnstörningar hos barn. Att även efterfrågan av föräldrastöd kring sömn är stort visar sig på föräldraforumet Growing people där 20-25% av frågorna som ställs av föräldrar är relaterade till barns sömn. Det ovan nämnda utgör en bakgrund för ett metodutvecklingsarbete inom Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård i Göteborg kring riktat föräldrastöd i grupp. Den övergripande målsättningen var att i förebyggande syfte, på ett mer systematiskt sätt, ge föräldrar kunskap och råd kring små barn och sömn. Tanken var att detta skulle leda till ökad känsla om kompetens och därmed minskad föräldrastress. 1

Syfte Syftet med detta arbete var är? att förebygga och minska föräldrastress samt förebygga sömnproblem hos barn genom att utveckla metoder kring föräldrastöd på en generellt förebyggande nivå. Syftet var är? också att höja kompetensen hos BVC-sjuksköterskorna i deras arbete med föräldrastöd kring barns sömnsvårigheter. Metod Metoden utformades utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet kring små barn och sömn, föräldrastress, samt kunskap om riktat föräldrastöd i grupp. Vid ett grupptillfälle gavs generaliserad kunskap om barn, sömn och föräldraskap (se separat häfte med informationsmaterial). Det förmedlades också förebyggande råd. Vidare fungerade grupptillfället som forum för samtal och diskussion. Tillvägagångssätt Alla berörda BVC-sjuksköterskor fick skriftlig information om den planerade föräldragruppen och ombads att dela ut inbjudan till alla berörda föräldrar (se bilaga 1). Alla föräldrar till barn mellan 3½ och 6 ( eg ska alla siffror upp till tretton stå med bokstäver) månader, oavsett om de upplevde att deras barn hade sömnproblem eller inte, bjöds till ett grupptillfälle. Barnens ålder valdes efter rekommendation av psykolog Monica Östberg (Östberg, 2007). Skriftlig inbjudan till gruppen gavs av BVC-sjuksköterskan i samband med 3½ månadsbesöket på BVC, ca två till sex veckor innan grupptillfället (se bilaga 2). Föräldrarna fick själva ta kontakt med MBHV- psykologen per telefon för anmälan. Antal platser var begränsat till max 20 personer per grupp. Grupperna hölls ungefär en gång per månad för föräldrar i Askim och Linnéstaden under hösten -09 och våren -10. Vidare samlades föräldrarnas namn och adresser in, och de informerades om att de skulle få ett uppföljningsbrev ca tre månader efter grupptillfället. I uppföljningsbrevet uppmanades föräldrarna att kontakta psykologen för individuellt stöd om de upplevde att de hade ett etablerat sömnproblem (se bilaga 3). De föräldrar som redan vid grupptillfället upplevde att deras barn hade sömnproblem och kände att de behövde mer stöd erbjöds redan då att få kontakt med respektive psykolog för individuellt stöd/behandling. Vid i stort sett varje grupptillfälle medverkade minst en BVC-sjuksköterska. Syftet var att sjuksköterskorna genom att ta del av informationen som förmedlades till föräldrarna skulle komma att känna sig säkrare i sitt arbete med föräldrastöd kring sömn, dels i sina individuella kontakter och dels inom ramen för det vanliga föräldragruppsarbetet. Utvärdering Vid grupptillfället informerades föräldrarna om att det var ett projekt som skulle utvärderas och de ombads att medverka genom att fylla i en enkät (se bilaga 4). 2

Resultat Antal grupper blev sammanlagt 17 stycken; nio i Askim och åtta i Linné. Antal deltagare var totalt 189 personer; 95 i Askim och 94 i Linné. Gruppernas storlek varierade mellan sex och 17 deltagare. Det var huvudsakligen mammor som närvarade vid träffarna, ca 80 procent. Barnens ålder varierade mellan ca två månader och ca åtta månader, de flesta var dock mellan fyra och fem månader. Totalt besvarades 128 enkäter av de 189 föräldrar som deltog i föräldragrupperna. Om föräldrarnas upplevelse av barnets sömn En av frågorna i enkäten löd; Upplever du problem kring ditt barns sömn, och i så fall vad?. 71 personer uppgav att de upplevde problem kring sitt barns sömn och de övriga 57 personer uppgav att de inte upplevde dessa problem. De upplevda problemen man rapporterade om var framförallt att barnet hade svårt att komma till ro och somna själv. Ibland kan nattningen ta mellan en och en halv och tre timmar Nattningen blev ofta utdragen och man fick ge mycket insomningshjälp i form av bland annat vaggning och amning. En del av föräldrarna som vaggade sina barn till sömns upplevde att barnet vaknade så fort man la ner det i sängen, och då fick man börja om med vaggningen igen och så höll det på. Vår fem månaders dotter har börjat vakna varannan/ var tredje timme, hon får då bröstet och somnar om med detta i munnen vaknar därför som mamma många gånger på natten. Hon hade kolik och vi har därför burit och burit till sömns. Man beskrev också att man upplevde det problematiskt med många nattliga uppvaknanden och omsomningsproblem. Ibland var barn som vaknade på natten vakna i flera timmar. För många var amning det som krävdes för att barnet skulle somna om. En del föräldrar beskrev att antalet amningar snarare ökade än minskade, i takt med att barnet blev äldre. En del kände sig maktlösa då det enda som fungerade för att få barnet att somna om var att erbjuda barnet bröstet. En del föräldrar upplevde att barnet egentligen inte var i behov av mat, utan snarare hade vant sig vid att använde sig av bröstet som tröst för att komma till ro. En del av dem som uppgav att de inte upplevde problem kring barnets sömn relaterade det till att barnet ännu var litet och inte hade förmågan att sova bättre. Man upplevde det inte som problematiskt utan helt hanterbart. Vill inte kalla det problem. Han vaknar två gånger per natt för att äta, samt vaknar ofta för att nappen har ramlat ut. Om kunskapen man fick med sig Föräldrarna tillfrågades vidare om de upplevde att de hade fått någon ny kunskap om små barn och sömn genom föräldragruppen. Nästan genomgående tyckte föräldrarna att de hade 3

fått med sig ny viktig information angående små barn och sömn. Den kunskap man beskrev att man hade fått med sig handlade bland annat om Vikten av rutiner och hur förutsägbarhet hjälper att skapa trygghet Att barnet har många sömncykler med djupare och lättare sömn Att sömnens kvalitet på dagtid och nattetid hänger ihop Att man kan hjälpa barnet att lära sig att somna själv Att man kan hjälpa barnet att lära sig att komma till ro utan mat Att nattmålet efter 6 månader inte är nödvändigt En av föräldrarna uttryckte det så här Jag har förstått att jag kan hjälpa mitt barn att lära sig att somna själv Några föräldrar menade att de redan innan hade mycket kunskap och att träffen mest hade bekräftat vad de redan visste. Någon enstaka tyckte också att informationen hölls på en väl generell nivå. Någon annan tyckte att det var väl detaljerat och specifikt. Bland de föräldrar som hade upplevda problem har de allra flesta svarat att de erhållit ny användbar kunskap för att framöver kunna hjälpa barnet att sova bättre. Någon av dem uttryckte det så här Absolut, då min dotter endast är tre månader än så var det bra att få information om att man kan införa rutiner redan vid fyra månader. Även de allra flesta av de föräldrar som inte upplevde att de hade problem med barnets sömn tyckte att de hade fått användbar kunskap om barn och sömn. De uttryckte att de hade blivit bättre rustade inför framtiden. Känt mer trygghet i hur man ska tänka runt sömn. Bilden stämmer bra med min egen bild, och bra att få den mer komplett och förtydligad. Bra att veta mer om när och hur det funkar i olika stadier i barnets utveckling. Några beskrev också att kunskapen de fått var att man kan göra på många olika sätt. Ja, att man själv avgör vad som är rätt och fel! Gör det som känns rätt för oss och lilleman. Om föräldragruppen som forum för diskussion Ytterligare en fråga var om det hade varit av värde för dem att vara med vid grupptillfället, och i så fall på vilket sätt. Generellt beskrev föräldrarna att de hade upplevt grupptillfället som värdefullt. De gav bland annat uttryck för att de uppskattade att få dela med sig av sina upplevelser och höra hur andra har det. Bara att se och höra att man inte är ensam är bra. Att få diskutera tillsammans och ta del av andras erfarenheter och problem var något många 4

uppskattade. Diskussionerna verkade också för många ha bidragit till en normalisering kring små barns sömn. Jag har insett att det inte är normalt att behöva natta ett barn i tre timmar. Många nämnde också att de kände sig bättre rustade inför framtiden och hade en upplevelse av att de kunde förebygga framtida problem. Nu känner jag mig tryggare och mer handlingskraftig i hur jag ska göra. Några beskrev också att de hade uppskattat att få träffa en professionell och att få ställa frågor. Hört mycket förut. Men det var nyttigt att få höra det så här. Mycket skönt att få ställa frågor. Stärkande inför att sluta nattamma. Man kan bli förvirrad av att söka på nätet, bra att få kunskap direkt av proffs. En aspekt som också lyftes fram av en del föräldrar var att de uppskattade att ha fått vetskap om att det finns hjälp att få om man skulle uppleva att situationen kring barnets sömn skulle bli ett etablerat problem. Att veta att vi kan få stöd om vi får problem i framtiden känns tryggt och positivt. Uppföljning och individuellt stöd Det var totalt nio familjer som hörde av sig med önskan om mer stöd. Barnen i dessa familjer visade sig ha etablerade sömnproblem, vilka behandlades i individuella kontakter med respektive psykolog. Flertalet av dessa barn hade haft kolik som små, var prematura eller upplevdes av föräldrarna som mycket aktiva. Efter kortare behandlingsinsatser hade alla familjer utom en kommit tillrätta med barnets sömnsvårigheter. Utöver de familjer som hörde av sig för individuellt stöd var det ett flertal familjer som uttryckte, dels till BVC-sjuksköterskor och dels i direktkontakt, att de uppskattade att de erbjöds att ta kontakt med psykolog vid etablerade problem. Det känns skönt att någon bryr sig om hur man har det när man kämpar på med att hjälpa sitt barn att sova. Diskussion Behovet av tidigt föräldrastöd är väldokumenterat (Yrkesföreningarna för professionerna inom MBHV, 2007). I ljuset av detta blir utveckling av metoder kring tidigt föräldrastöd inom barnhälsovården ett angeläget område. I vårt fall har vi utformat, prövat och utvärderat ett riktat föräldrastöd i grupp kring små barn och sömn. Utvärderingen och föräldrarnas respons tyder på att det är en användbar metod. Såsom det framgår av utvärderingen har föräldrar som har deltagit i projektet upplevt att de haft nytta av gruppträffen, oavsett om de upplevde ett etablerat sömnproblem eller inte. Man skulle kunna tolka det som ett uttryck för att föräldrar 5

idag efterfrågar kunskap om barn generellt, men också som att barnens sömn uppfattas som ett potentiellt problem. Mer än hälften upplevde redan när barnen var mellan tre och sex månader att de hade sömnproblem, vilket vi fann förvånande. Vi förväntade oss inte att föräldrar till så små barn i så hög grad skulle uppleva barnens oroliga sömn som problematisk. Många verkade inte ha någon större beredskap att möta den första tidens avbrutna sömn. Samtidigt bekräftade det våra tankar om att det finns ett behov av att på tidigt stadium uppmärksamma och ta hand om föräldrars osäkerhet, i första hand mammornas, och stärka deras känsla av kompetens, samt visa på att det är bägge föräldrarnas ansvar att hjälpa barnen till goda sömnvanor. Utmaningar och möjligheter Det var en utmaning att i grupp möta föräldrarnas individuella funderingar och frågeställningar och att även vid specifika frågor återkoppla till den generaliserade kunskap vi förmedlade kring små barn och sömn. Det var en balansgång mellan att lämna generella råd och att samtidigt lämna ett utrymme för komplexiteten och den individuella aspekten. En annan utmaning var att gruppledaren behöver sätta in den faktamässiga kunskapsförmedlingen kring sömn i ett känslomässigt och relationellt sammanhang. Vi blev varse vikten av den generella psykologiska kunskapen, som hör till professionen, både när det gällde den första och den andra utmaningen. Efterfrågan kring deltagandet varierade över året och antalet föräldragrupper och gruppernas storlek behövde anpassas efter det. Detta innebar att under arbetets gång justerades gränserna för antal deltagare i grupperna. Det fungerade optimalt med c:a 5 till 15 deltagare och mindre bra när det var färre eller fler än så. Det var också svårt att hålla åldersgränser för barn och vi valde att i viss mån tänja på detta. Vidare var ambitionen att måna om att bjuda in bägge föräldrarna, men det visade sig att det huvudsakligen var mammorna som kom. Männen närvarade i betydligt större utsträckning vid de föräldraträffar som hölls på sen eftermiddagstid (kl. 16:30-18:00). Det visade sig vara svårt att behålla ambitionen om att hålla jämställdhetsfanan hög om man inte var beredd att senarelägga föräldragrupperna. Medan arbetet med föräldragrupperna pågick noterade vi att BVC-sjuksköterskorna, i större utsträckning än tidigare, rekommenderade barnfamiljerna med sömnproblem att ta kontakt med oss psykologer. Vi insåg, med viss kluvenhet, att vi började uppfattas som experter, medan ansatsen bland annat hade varit att stärka sköterskornas kompetens. Dessutom blev det ryktesspridning bland föräldrar, om att de kunde få hjälp. Detta genererade förfrågningar från föräldrar i andra stadsdelar och några gånger från andra kommuner, både om gruppdeltagande och individuellt stöd. Även efterfrågan av telefonrådgivning angående små barn och sömn ökade. Det återstår att följa upp hur BVC-sjuksköterskornas uppfattade att deras medverkan vid grupperna bidrog till deras kompetenshöjning. Syftet var bland annat att de skulle känna sig säkrare i sitt arbete med föräldrastöd kring sömn, dels i sina individuella kontakter och dels inom ramen för det vanliga föräldragruppsarbetet. Det finns ett behov av ökad kunskap inom området, och det skulle kunna tillgodoses genom en uppföljande fortbildningsinsats som utgår från det ovan nämnda riktade föräldrastödet. 6

När det gäller behandlande insatser blev vi inspirerade av barnhälsovården i Uppsala. Där har man inrättat en specialistmottagning för föräldrar och barn med särskilda behov. Till specialistmottagningen kan man bland annat kan vända sig med komplicerade sömnproblem. Skulle det kunna vara en möjlig utveckling av barnhälsovården i Göteborg? Slutsats Såsom det har framkommit, dels genom föräldraenkäten och dels genom den muntliga återkopplingen vi fått av såväl föräldrar som BVC-sjuksköterskor, så har grupperna uppskattats och föräldrarna har upplevt att de har varit till nytta för dem. Att möta föräldrar i en riktad grupp visar sig ge möjlighet att hjälpa många föräldrar att gå från en problematisk upplevelse till reflektion, och därmed utöka sitt handlingsutrymme i att skapa goda sömnvanor för sina barn, samt undvika att hamna i onda cirklar av barn som inte sover och utmattade föräldrar. Det blev också möjligt att på tidigt stadium uppmärksamma och ta hand om de familjer där barnets sömnsvårigheter var dem övermäktiga, genom att erbjuda enskild behandlingskontakt. Erfarenheterna hittills visar att gruppverksamheten ligger väl i linje med barnhälsovårdens förebyggande uppdrag och det är önskvärt med ett fortsatt metodutvecklingsarbete kring riktat föräldrastöd inom barnhälsovården. 7

(bilaga 1) SMÅ BARN OCH SÖMN -FÖRÄLDRASTÖD Under hösten -09 och våren -10 kommer vi att genomföra ett sömnprojekt som riktar sig till föräldrar med barn som är 3-6 månader gamla och som bor i stadsdelarna Askim eller Linnéstaden. Föräldrastödet ges genom en riktad föräldragrupp samt uppföljning några månader senare för ytterligare stöd av psykologen för de familjer som upplever att de behöver det. Information om och inbjudan till föräldragruppen ska delas ut till föräldrarna av BVC-sköterskorna vid 3- månadersbesöket, med början i augusti -09. Inbjudan riktas till alla föräldrar med barn under 6 månader. Föräldrarna anmäler sig genom att själva ringa till respektive psykologen. Vi planerar att träffa föräldrar i grupp vid olika tillfällen under hösten under våren. Föräldrarna väljer själva vilket tillfälle som passar dem. Vi kommer att träffas på respektive BVC och där prata förebyggande om små barn och sömn. Det är önskvärt med närvaro av BVC-ssk vid grupptillfällena. En utvärdering av insatsen kommer att göras i juni 2010. Psykolog vid mödra- och barnhälsovården 8

(bilaga 2) SMÅ BARN OCH SÖMN INBJUDAN TILL FÖRÄLDRAGRUPP OM BARNS SÖMN OCH FÖRÄLDRASTRESS, FÖR DIG MED BARN UNDER 6 MÅNADER Vi träffas på BVC. Torsdagen den..2009 kl 16.30-18.00 Många föräldrar upplever att det kan vara ansträngande när barn har svårt att somna, eller när de vaknar ofta på natten. Idag finns det mycket kunskap kring små barn och sömn som kan hjälpa föräldrarna att skapa goda sömnvanor för sina barn. Det går att undvika att hamna i onda cirklar med barn som inte sover och utmattade föräldrar. Ni får råd och stöd kring hur man kan förebygga sömnsvårigheter, eller hur man får rätsida på problemen om de nu har uppstått. Psykolog på BVC kommer att berätta om barns normala sömnmönster och vikten av rutiner kring sömn. Samspelet mellan barn och föräldrar och hur olika mönster skapas blir också ett centralt tema. Anmälan, senast i vecka innan, till mödra- och barnhälsovårdspsykolog.. Lämna ditt namn, telefonnummer samt hur många som kommer. VÄLKOMNA! 9

(bilaga 3) Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård Göteborg Göteborg datum Hej, Ni har enligt mina anteckningar under våren -10 varit med på en träff på BVC.. på tema Små barn och sömn. Jag hoppas att ni upplever att ni har haft hjälp av träffen och den information som förmedlades. Som jag nämnde när vi sågs så följer jag nu upp era barns sömnvanor. Nu har era barn blivit något äldre och det innebär att det som kallas för orolig sömn de första månaderna av barnets liv kan för några av er numera ha blivit till ett mer etablerat problem. Exempelvis att barnet har svårt att somna eller vaknar många gånger per natt. Som förälder kan man uppleva att man skulle behöva stöd. Om ni upplever att det är svårt att ändra på barnets sömnvanor och/eller själva börjat lida av sömnbristen är ni välkomna att ta kontakt med mig för individuell konsultation. Vänliga hälsningar,.. Leg. Psykolog Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård Göteborg 10

(bilaga 4) SMÅ BARN OCH SÖMN-FÖRÄLDRAENKÄT 1. Upplever du problem kring ditt barns sömn, och i så fall vad? 2. Har du fått någon ny kunskap om barn och sömn idag? 3. Har det varit av värde för dig som förälder att vara med idag, och i så fall på vilket sätt? TACK FÖR DIN MEDVERKAN 11

Litteraturöversikt referenser samt litteratur som legat till grund för framtaget informationsmaterial knutet till projektet Små barn och sömn Anders, Th., Goodlin-Jones B. & Sadeh, A. (2000). Seep Disorders. I The Handbook of Infant Mental Health, Carles H. Zeanah, Jr. (red), New York: The Guilford Press. Atkinson, E., Vetere, A. & Grayson, K. (1995) Sleep disruption in young children. The influence of temperament on the sleep patterns of pre-school children. Childcare, health and development 21(4), 233-246. Barnhälsovården Uppsala Län. (2007) En guide att arbeta med sömnproblem på BVC, Uppsala: Special-BVC Uppsala län. Crncec, R., Stephen Matthey & Nemeth, D. (2010). Infant sleep problems and emotional health: a review of two behavioural approaches. Journal of Reproductive and Infant Psychology Vol. 28, No. 1 (44-54) Eckerberg, B.(2004) Treatment of sleep problems in families with young children: effects of treatment on family well-being Acta Paediatrica, 93, 126-134. Growing people (2010) Om barn för föräldrar. Hur börjar sömnproblem? Hämtat från http://www.growingpeople.se Hwang, P.& Wickberg, B. (2001) Föräldrastöd och spädbarns psykiska hälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut 2001:37 Kerr, S.M., Jowett, S.A. & Smith, L.N. (1996). Preventing sleep problems in infants: a randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 24, 938-942. Lidbeck M. (2005). Småbarnsfamiljers sömnproblem. Opublicerat manuskript, Göteborgs universitet: Psykologiska institutionen, Göteborg Palm, L., & Hellsten, H. (2007) Sömnstörningar hos friska barn är ofta ett inlärt beteende Läkartidningen, Volym 96, nr 47 Rehnberg, H.S. (2009) Barnens bästa kan alltid bli bättre. SvD/IDAG/BARN. 10.08.2009 Sadeh, A., Tikotzky, L. & Scher, A. (2010) Parenting and infant sleep-clinical review Sleep Medicine Reviews, 14, 89-96 Smedje, H. (2004) Sömnproblem hos barn och ungdom Information för sjukvårdspersonal. Uppsala: Akademiska Sjukhuset Uppsala, Barn- och ungdomspsykiatri. Stoléru & S.Nottelman, D. E. (1997). Sleep Problems in Children of Affictively Ill Mothers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 831-841. 12

Yrkesföreningarna för professionerna inom MBHV (2007) Tidigt föräldrastöd- en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården Östberg, M., (1999). Parenting Stress. Doktorsavhandling, Uppsala universitet: Sociologiska institutionen, Uppsala Östberg M., (2007), En föreläsning om Barn och sömnsvårigheter bedömning, behandling och förebyggande insatser. Göteborg 13