RESEBERÄTTELSE FRÅN TPM-KURSEN 2013 Vi, Ulf Hyddmark IVA-läkare och DAL i Ystad samt Erica Svensson, IVA-ssk och DAS i Växjö, fick möjligheten att deltaga i 19 th Advanced International Training Course in Transplant Coordination, eller TPM-kursen som den brukar kallas. Inledning Vi hade hört mycket om kursen och hade stora förväntningar. Det enda vi kan säga är att de infriades - med råge! Vi hade enastående tur med vädret, skön sol och svenska sommartemperaturer trots att det var början av november. Problemet var bara att vi nästan inte hade någon möjlighet att njuta av vädret. Kursen är otroligt intensiv med programpunkter från 08.00 till 22-23-tiden på kvällarna Internationell sammansättning Det var en väldig internationell spridning, både på kursledning, föreläsare och deltagare. Det var deltagare från såväl Kina, Japan, Australien och Karibien som från många europeiska länder. Det är väl just detta, den internationella spridningen, som är framgångskonceptet för kursen. Vi var sammanlagt 8 st svenskar. Erica och Ulf från Södra Regionen, 2 st från Västerås, 3 st från Karolinska - Solna och en från Danderyd. Kursen startar Kursen inleddes i Barcelona på TPM högkvarteret med introduktion och välkomstföreläsningar. Vi bussades sedan ca 2 timmar upp i bergen till St Hilari Sacalm där resten av kursen gick av stapeln. Efter inkvartering och välkomstdrink satte vi oss till bords vid halv 11 11-tiden för en 3 rätters välkomstmiddag! Till och med spanjorerna tyckte det var i senaste laget. Föreläsningar Kl. 08.00 nästa dag fortsatte kursen. De första dagarna ägnades åt föreläsningar som täckte in de flesta aspekterna på donationsverksamheten. Det förelästes om TPM-konceptet som sådant (Transplant Procurement Management), identifiering av potentiella
donatorer, kontraindikationer för donation, hjärndödsbegreppet och hjärndödsdiagnostik, vård av donatorn, bedömning av organen, organisation och logistik kring donationsprocessen, allokering av organ, strategier för samtalen med anhöriga och mycket, mycket annat. Ganska mastiga dagar och mycket information att ta in. Social evening Första dagen avslutades med social evening, där alla nationer skulle uppträda med något typiskt för det landet. Vi hade ett traditionellt, kombinerat svenskt norskt, luciatåg. Komplett med Lucia, tärnor och stjärngossar. Mycket uppskattat! Gruppövningar Andra delen av kursen ägnades åt olika övningar och simuleringar i mindre grupper. Det var bland annat träning i hjärndödsdiagnostik, optimal vård av donator med docka och simulerade fysiologiska variabler, logistik- och allokeringsövningar och samtal med fingerade anhöriga som filmades och utvärderades.
Inte minst det sistnämnda var en multikulturell utmaning! Ulf hamnade i ett scenario där en ung MC-förare skadats svårt och diagnosticerats hjärndöd efter något dygn. Nu skulle samtycke till donation inhämtas från familjen bestående av Flickvän: spelad av ung spanjorska med flödande känslor och tårar, Mamman: spelad av norska, ledsen men extremt lugn och samlad, samt Pappan: spelad av kines med stenansikte, helt omöjligt att avläsa några som helst reaktioner eller känslor.! Att dessutom göra detta på engelska var som ni förstår en gigantisk utmaning men också oerhört lärorikt och värdefullt. Grupparbeten Donorland Genom hela kursen löpte också ett grupparbete, där den stora behållningen kanske inte var själva resultatet eller innehållet grupparbetet, utan i själva diskussionerna och samarbetet i de väldigt multikulturellt sammansatta grupperna! Avslutningen Sista dagen var det redovisning av grupparbetena och där gavs prov på mycket kreativitet och oanade talanger och trots det allvarliga ämnet, många glada skratt. Sedan bussades vi, väldigt nöjda men mycket, mycket trötta tillbaka till Barcelona, där några av oss stannade kvar ett par dagar för sightseeing på egen hand.
Till sist ett stort tack för att vi fick möjlighet att deltaga i TPM-kursen. Den rekommenderas varmt till alla med intresse för donations- och transplantationsfrågor. Ulf Hyddmark, DAL Ystad Erica Svensson, DAS Växjö PERSONLIGA REFLEKTIONER (Ulf Hyddmark) Kursen var precis så givande och precis så intensiv som alla har sagt. Själva innehållet i kursen var utmärkt och många av föreläsarna var mycket duktiga och delade med sig av sin långa och stora erfarenhet av ämnet. Trots detta menar jag att den utbildning vi erbjuder i Sverige, både på regional och nationell nivå, håller en väl så hög kvalitet och vad gäller den pedagogiska utformningen, en i många stycken högre kvalitet. Den största behållningen och det som gör denna kurs så unik är den breda internationella sammansättningen av både föreläsare och deltagare. Möjligheten att få nya idéer och impulser och tillfälle att utbyta erfarenheter med duktiga och engagerade personer med annan bakgrund och andra förutsättningar. TPM konceptet Jag fick under veckan stor respekt för det spanska TPM konceptet. Det handlar ju inte alls bara om, som man ibland får höra i Sverige, att kretsa som gamar kring IVA och Neurokirurgiavdelningar, eller att tjata på anhöriga. Det är tvärtom en mycket imponerande och genomtänkt organisation, fylld av många duktiga personer som med stor professionalitet och ett stort personligt engagemang utför sitt arbete och också når imponerande resultat. Förvisso är verksamheten och delvis även sjukvården organiserad på ett helt annat sätt och därför är ju inte allt i konceptet tillämpligt rakt av hos oss. Men det är ändå förvånansvärt mycket som är, eller borde vara, möjligt att ta lärdom av och kunna implementera i den svenska verkligheten. Det är just sådana insikter som gör denna typ av kurs så värdefull! Skillnader i donationsfrekvens
Slående är hur stora skillnaderna i donationsfrekvens är mellan olika länder. Sverige placerar sig relativt långt ner på listan med 14 15 PMP medan ex. Spanien har över 30 PMP. Visserligen kan man ifrågasätta begreppet PMP (Donationer per miljoner invånare) och om det verkligen mäter hur bra och effektivt donationsverksamheten fungerar, eller om det är andra faktorer som spelar in och väger tyngre. Alldeles oavsett detta visar det ju på det faktiska antalet donationer i ett land och det är ju det mått som används internationellt i dessa sammanhang. Det kan ofta vara svårt att riktigt förstå varför skillnaderna är så stora, men några faktorer verkar vara generellt viktiga. Den kanske allra viktigaste faktorn är det politiska stödet för donationsverksamheten i ett land! Ta Kroatien som ett exempel, som i nuläget har den högsta donationsfrekvensen i Europa, med drygt 34 PMP. Där har man med ett uttalat politiskt mandat byggt upp ett program utan några jättelika resurser, men mycket genomtänkt och som sagt med ett uttalat politiskt stöd. Där är alla motsvarande Donationsansvarig läkare direkt utnämnda och tillsatta av hälsovårdaministern! Personligen känner jag att jag klarar mig utan Göran Hägglunds välsignelse, men skämt åsido, jag tror inte detta är oviktigt. Det ger en tyngd och ett budskap ut i samhället och sjukvården, som inte ska underskattas, att detta är något viktigt och en prioriterad verksamhet. Det känns som vi Sverige är ganska långt ifrån detta..! En annan reell skillnad mellan länder är hur länge man fortsätter att bedriva en till synes utsiktslös intensivvård på patienter med svåra neurologiska skador. I erfarenhetsutbytet med kollegor fr. a. från Sydeuropa, framkommer en helt annan praxis som delvis känns mycket främmande. Å andra sidan kanske vi är alltför rädda att fortsätta någon eller några dagar extra för att ge alla (anhöriga, sjukvården) lite rådrum och istället är lite för snabba att avsluta??? Andra skillnader är mer svårförklarliga. Varför har Norge en så mycket högre donationsfrekvens (24-25 pmp) än Sverige (14 15 pmp)? Många av oss har ju erfarenheter från båda ländernas sjukvårdssystem och intensivvårdspraxis och där finns ju inga skillnader. Norge har en väldigt centraliserad transplantationsverksamhet, med ett enda center i Oslo. Samtidigt har man i övrigt en decentraliserad sjukvårdsorganisation med många sjukhus och många små intensivvårdsavdelningar. Detta låter ju inte
optimalt, men det fungerar på något sätt! Jag har själv varit med att efter klinisk diagnostik och inhämtat samtycke från anhöriga, skicka patient/donator med flyg från Narvik till Tromsö för angiografi (vilket alltid krävs i Norge). Inga, vare sig anhöriga eller läkare och annan sjukvårdspersonal, tyckte detta var något konstigt. Hjärndödsbegreppet Kan detta ha något med vårt hjärndödsbegrepp att göra och hur vi diagnosticerar detta? Jag har aldrig haft något problem med den svenska definitionen, att alla hjärnans funktioner skall helt och oåterkalleligen vara borta. Vår kliniska diagnostik är ju en diagnostik av hjärnstamsreflexer och när det kombineras med vetskap om ett tillstånd som förklarar detta (skada/blödning etc), anses villkoren uppfyllda. Att vår definition och diagnostik kanske inte är perfekta illustreras vid bakre skallgropsprocesser där ju praxis inom professionen är att då alltid kombinera med angiografi. Att strikt logiskt och medicinskt förklara (och försvara??) denna definition i samtal med utländska kollegor är inte alldeles okomplicerat och väcker en del frågor hos en själv. Den svenska definitionen är kanske inte helt optimal och kanske, kanske? kan det påverka (direkt eller indirekt) huruvida man kommer till en donationssituation. Att ändra vår definition är ju givetvis en synnerligen grannlaga uppgift, men rimligen är ju det något vi IVA-läkare måste engagera oss i! DCD DCD (Donation after Cardiac Death) är ett ämne som fått ökad uppmärksamhet och behandlades en del på kursen. I Spanien har man ett ganska stort antal donationer från patienter som ej lyckats resuciteras efter hjärtstopp (Maastricht kat. II) Spanjorerna har ju en relativt heltäckande organisation med TPM-officers och kommer till snabbt. Kanylerar och perfunderar den potentielle donatorn direkt. När detta väl är gjort informeras anhöriga och samtycke till donation inhämtas. I Spanien har man (liksom i Sverige.) ett förmodat samtycke och tolkar det så att det då är rimligt att först försäkra sig om att donation kan bli möjlig, och sedan inhämta samtycke.
Detta är väl, av flera olika skäl, knappast realistiskt att tänka sig i Sverige En annan variant är att utsiktslös intensivvård avslutas och hjärtstillestånd inväntas, varefter donation kan ske (Maastricht kat. III). I bl.a. Storbrittanien har man efter omfattande informations- och utbildningsinsatser implementerat detta och fått en allmän acceptens och relativt höga donationsiffror. Det skulle säkert kunna fås att fungera i Sverige också (om den politiska viljan att precisera lagstiftningen finns.) Den stora frågan är kanske om transplantationskirurgin har, alternativt vill och mäktar med att skaffa fram, resurser till detta. I väldigt många fall blir donation ej aktuell och man åker ut i onödan. Kina Slutligen några tankar kring hur olika system och förutsättningar kan vara. Det fanns flera kineser med på kursen, både sjukvårdsadministratörer och IVA-läkare och hela kursen avslutades med ett suveränt anförande av Haibo Wang, ansvarig för att utveckla det kinesiska donationsprogrammet. Det fanns hos alla kineser en mycket stark och ärlig önskan att utveckla ett modernt donationsprogram. Samtidigt lyste det genom att det inte är helt okomplicerat att ersätta ett system att ta organ från avrättade, med ett modernt system baserat på intensivvården och med anhörigas samtycke etc. PERSONLIGA REFLEKTIONER (Erica Svensson) Den 4:e November var det dags för den 19:e Tpm utbildningen i Barcelona. Vilken ära att få deltaga och bli en i den mytomspunna Tpmfamiljen! Väl på plats i Barcelona mötte jag upp Annika och Marianne från Västerås för lunch och en rask promenad till Universitetet där resan har sin början. Vi hade blivit förvande av tidigare deltagare att vara beredda på hårt arbete, lite (obefintligt) med sömn och kallt väder, så vi var rustade med tålamod och flanellpyjamas! Redan där på måndags eftermiddagen förstod man att det är hög klass på utbildningen då alla föreläsarna visade enorm entusiasm och alla i salen förstod att veckan skulle bjuda på en fantastisk upplevelse! Efter en två timmar lång bussresa var vi framme vid hotellet och inkvarteringen kunde börja! Till min första besvikelse fick jag rummet alldra längst ner och längst bort i korridoren, något som under veckan
skulle visa sig var ett lyckokast, då de andra som bodde granne med någon av de alla kineser som deltog fick ta del av deras samtal hem via skype och genom de papperstunna väggarna varje morgon 04:00, då 12:00 lokal tid i Kina Om måndagen bjudit på kallt och blåsigt väder så var nu vädergudarna på vår sida! Vi vaknade till strålande solsken och ca 18 grader i solen mitt på dagen. Vi arbetade hårt i våra grupper och det var inte alltid helt lätt med språket. En högst ovanlig situation var när jag skulle spela sörjande dotter med en japan och en kines till bröder där ingen av dem talade särskilt bra engelska! Under veckans föreläsningar och grupparbeten blir man påmind om vilka olika lagar och regelverk som styr våra länders donationsarbete. Att få höra om Kroatien som på kort tid byggt upp en fantastisk organisation och på så sätt blivit världsledande i antal donationer/ miljon invånare, till och med bättre än Spanien!! Om Kina som är ett av världens största länder och ledande i mängder av utveckling inom ex teknik, just håller på att bygga upp sin donation. Och kämpar med regelverk och gamla traditioner. Även här blir det tydligt att även vi i Sverige kämpar i motvind mot lagar och regelverk när vi talar om att eventuellt införa DCD, vilket känns nödvändigt om vi ska kunna öka antalet donatorer. Även i Barcelona fick vi höra om hur väl DCD fungerar i Stor Britanien, trots vissa problem så klart när de infördes. Hårt arbete ligger bakom de nu väldigt lyckade resultaten. Det var en helt fantastisk upplevelse att få lära sig mer om donation och även transplantation, och att få träffa människor med samma passion från hela världen!