2018-05-09 27922 1 (7) Status epileptikus - Behandlingsprotokoll för status epileptikus hos vuxna Sammanfattning I riktlinjen, som avser behandling av vuxna patienter, tydliggörs definitionen av status epileptikus (SE), akuta åtgärder, rekommenderad behandling inkl alternativa behandlingar samt övriga former av SE. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Definition... 1 Genomförande... 2 Initiala åtgärder på akutmottagningen... 2 Behandling... 2 Uppföljning av fenytoinbehandling... 3 Behandlingsvikt... 4 Alternativa behandlingar till fosfenytoin (Pro-Epanutin )... 4 Som akutbehandling av konvulsivt status epileptikus... 4 Vid icke-konvulsivt status epileptikus (eller misstänkt status epileptikus)... 5 Efter induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ), eller till patient som inte kan svälja tabletter... 6 Övriga former av status epileptikus... 6 Dokumentinformation... 7 Förutsättningar Definition Två eller flera toniskt-kloniska krampanfall utan återställd vakenhet mellan anfallen eller kontinuerlig anfallsaktivitet mer än 30 min (för kliniskt beslut om behandling >5-10 min). Notera känd eller uppskattad tidpunkt för start av status epileptikus (SE). Sök klarlägga etiologi parallellt med behandling. Över hälften av dem som drabbas av SE har ingen tidigare känd epilepsi!
2018-05-09 27922 2 (7) Genomförande Initiala åtgärder på akutmottagningen 1. ABCDE-åtgärder inklusive syrgas via näskateter eller på mask 5 l/min. Hypoxi och hypotension komplicerar ofta SE tidigt! 2. Följ vitala funktioner (blodtryck, puls, andningsfrekvens, pulsoximetri, temp, EKG). 3. Perifer venkateter i 1-2 grova vener. 4. Blodprover: P-glukos (kapillärt och venöst), Hb, LPK, TPK, CRP, elstatus, leverstatus, (ställningstagande till eventuellt blodgaser, antiepileptikakoncentrationer, Troponin-T, Mg, Fosfat, intoxikationsprover). 5. Vid hypoglykemi ge 50 ml 30-procentig glukos intravenöst (vid samtidig misstanke om tiaminbrist, särskilt vid abstinens, 10 ml Tiacur 50 mg/ml = 500 mg). Behandling 1. Diazepam (Stesolid Novum 5 mg/ml) i v 0,25 mg/kg, 5 mg/min (om påtaglig risk för andningsdepression 2 mg/min. Vid svårigheter att sätta nål inled med rektal administration). Exempel Vikt Mängd Volym Injektionstid 50 kg 12,5 mg 2,5 ml 2½ min 60 kg 15,0 mg 3,0 ml 3 min 70 kg 17,5 mg 3,5 ml 3½ min 80 kg 20,0 mg 4,0 ml 4 min Hela diazepammängden ges även om anfall upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min om anfall inte har upphört och kombineras då med fosfenytoin enligt nedan. (Två venvägar!) 2. Fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) i v 20 mg FE/kg, 150 mg/min OBS 1: Under obligatorisk hjärtrytms- och blodtrycksövervakning, d.v.s. endast på akutrum akutmottagning, MAVA, HIA eller IVA! OBS 2: Dosanpassning för äldre! Pro-Epanutin spädes med 0,9% NaCl till 25 mg FE/ml, d.v.s. 1:1 enligt nedan.
2018-05-09 27922 3 (7) Exempel Vikt Mängd FE* Stamlösn Brukslösn Injektionstid 50 kg 1000 mg 20 ml 40 ml 7 min 60 kg 1200 mg 24 ml 48 ml 8 min 70 kg 1400 mg 28 ml 56 ml 9 min 80 kg 1600 mg 32 ml 64 ml 11 min *FE = fenytoinekvivalenter Om SE inte bryts inom 20 min efter avslutad injektion av fosfenytoin ska anestesibehandling inledas utan fördröjning. Anestesijour kontaktas och behandling inleds, patienten överförs därefter så snart som möjligt till intensivvårdsavdelning för fortsatt vård. Behandlingsmålet är att bryta anfallsaktivitet kliniskt såväl som elektrografiskt (kan endast göras dagtid, vardagar). Flera behandlingsalternativ finns enligt nedan, längst klinisk erfarenhet föreligger för thiopental. Nyare anestetika som midazolam och propofol är mer lättstyrda, propofol är av särskilt värde då man snabbt vill kunna väcka och bedöma patienten. Behandlingen styrs i samråd med anestesiolog. Under narkosbehandling bör tillses att ordinarie antiepileptikakoncentrationer är tillfredsställande. Vid fosfenytoinbehandling eftersträvas s-fenytoinkonc 100-120 µmol/l. Uppföljning av fenytoinbehandling Ta S-fenytoin 1 timma efter avslutad bolusdos enligt ovan och begär akutsvar. Målvärde 100-120 µmol/l. Ge påfyllnadsdoser (S-fenytoin är <60 µmol/ ge 750 mg, S-fenytoin 60-80 ge 500 mg, S-fenytoin 80-100 µmol/ ge 250 mg) och upprepa provtagning S-fenytoin efter en timma tills dess att målnivån nåtts. Därefter ges en första underhållsdos på 200 mg efter 12 timmar. Därefter följs S-fenytoin varje dygn initialt och dosen justeras efter behov. Gå över till peroral dosering så fort patientens tillstånd tillåter. 3a. Propofol-narkos (t.ex. Propolipid ) Bolusdos 2-3 mg/kg följt av infusion 1- max 4 mg/kg/tim. Infusionshastigheten justeras i förhållande till blodtrycket. Behandlingen trappas ut ex.långsamt under 1-2 dygn. 3b. Thiopental-narkos (t.ex. Pentocur ) Initial intravenös bolusdos om 3-5 mg/kg, injektionstid cirka 20 sek, följt av ytterligare bolusdos 150 mg var 2-3 min till dess att klinisk eller elektrografisk anfallskontroll uppnås. Därefter fortsatt infusion i den lägsta dos som ger anfallskontroll (om möjligt EEG-verifierad), ofta cirka 3-5 mg/kg/tim och denna vidmakthålls minst 12-24 timmar.
2018-05-09 27922 4 (7) 3c. Midazolam-narkos. (t.ex. Dormicum ) Bolusdos 0,2 mg/kg omedelbart följt av infusion 0,5 mg/kg/tim (0,1-2,0 mg/kg/tim). Högre dosering kan bli nödvändig p.g.a. toleransutveckling. Hos patienter med tonisk-kloniskt SE där man av kliniska skäl vill undvika respiratorbehandling kan midazolam ges i subanestetisk dos (på intensivvårdsavdelning). Behandlingsvikt Vid återvändande SE efter genomförd anestesi och fosfenytoinbehandling enligt ovan, och där indikation för fortsatta försök att bryta patientens tillstånd finns (prognosbedömning av neurologisk prognos, allmäntillstånd och eventuell komplicerande tillstånd), bör kontakt tas med neurologjouren Sahlgrenska för diskussion om överföring till NIVA/SS. Alternativa behandlingar till fosfenytoin (Pro-Epanutin ) Som akutbehandling av konvulsivt status epileptikus Valproat (t.ex. Ergenyl ) Valproat är ett hos vuxna sannolikt fullgott alternativ till fosfenytoin (Pro- Epanutin ), både i fråga om anfallsbrytande och definitivt i fråga om underhållsbehandling. Valproat har ett mycket brett antiepileptiskt behandlingsspektrum och är även verksamt mot abscenskramper, vilket fosfenytoin (Pro-Epanutin ) inte är. Läkemedlet tillhandahålls som frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska i ampull om 400 mg. Lämplig induktionsdos är 15 mg/kg och infusionstakten bör hållas kring 5 minuter men kan vid behov ökas till 10 mg/kg/min. Patientvikt Dos Antal amp Infusionstakt <65 kg 800 mg 2 Minst 1,5 min (helst 5 min) 65-90 kg 1200 mg 3 Minst 2 min (helst 5 min) >90 kg 1600 mg 4 Minst 2 min (helst 5 min) Även vid njursvikt ges full induktionsdos, men därefter reducerad dos. Täta kontroller av puls och blodtryck rekommenderas under infusionen och efter avslutad behandling. Valproat har inte samma risk för puls- och blodtrycksfall som fosfenytoin (Pro-Epanutin ), men i klinisk erfarenhet ses ofta liknande reaktioner. Patienten kräver under behandling med Valproat inte kontinuerlig rytmövervakning. Valproat kan ge både blodbildspåverkan, akut leverpåverkan och akut pankreatit. Valproat interagerar med Warfarin (t.ex. Waran) (förstärkt effekt). Före behandling är det önskvärt om blodprover avspeglande dessa tillstånd och funktioner kan säkras, men provtagning får inte försena behandling. Vid tillkomst av t.ex. buksmärta ska patienten genast bedömas.
2018-05-09 27922 5 (7) Efter avslutad induktionsbehandling ges underhållsbehandling om 8-16 mg/kg var 8:e timma, eller så snart som möjligt som peroral depottablett cirka 12-16 mg/kg var 12:e timma. Kontrollera serumkoncentration dagligen (dalvärde strax före planerad dos) första dagarna och konsultera neurolog. Valproat är i normalfallet inte förstahandsmedel vid långvarig behandling p.g.a. metabol påverkan och teratogenicitet. Levetiracetam (t.ex. Keppra ) Levetiracetam är hos vuxna ett tredjehandsalternativ, med både begränsat vetenskapligt underlag och begränsad klinisk erfarenhet, men sannolikt god effekt. Undantag är patienter med nedsatt leverfunktion, där levetiracetam är förstahandsmedel. Levetiracetam har flera farmakologiska fördelar genom att vara ett brett verkande antiepileptikum i princip fritt från kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner. Vidare är generiskt levetiracetam ett bra underhållspreparat. Dosreduktion krävs vid njursvikt, men inte vid lätt-måttlig leversvikt. Doseringsanvisningar vid akutbehandling saknas i FASS, men induktionsdoser om 1 500 mg intravenöst till normalstor vuxen har bedömts säkert i flera studier. Läkemedlet tillhandahålls som koncentrat till infusionsvätska i ampull om 500 mg (5 ml á 100 mg/ml). Patientvikt Dos Antal amp Infusionstakt <60 kg 1 000 mg 2 15 min 60-90kg 1 500mg 3 15 min >90kg 2 000mg 4 15 min Viktigaste biverkan vid intravenös behandling är somnolens, och risk för puls- och blodtryckspåverkan tycks inte föreligga. Givetvis rekommenderas ändå att patienten hålls under tät uppsikt under behandlingen och att vitala parametrar säkras vid behov. Efter induktion fortsätter underhållsbehandling i dosen 500 mg var 12:e timma, antingen intravenöst eller peroralt. Serumkoncentrationsbestämning av levetiracetam används inte. Vid icke-konvulsivt status epileptikus (eller misstänkt status epileptikus) Patient med oklar medvetandepåverkan och eventuellt misstänkt ofrivilliga muskelryckningar är en vanlig klinisk situation. I dessa fall rekommenderas antingen behandling med valproat enligt föregående avsnitt eller induktionsbehandling med fenantointabletter. Biotillgängligheten för peroralt fenantoin och intravenöst fosfenytoin (Pro-Epanutin )(efter korrigering för första enzymsteget fosfenytoin -> fenytoin) är jämförbara, och således ges induktionsdosen 20 mg/kg även peroralt i form av fenantointablett 100 mg.
2018-05-09 27922 6 (7) I klinisk praxis brukar dosen delas upp i två doser som ges med 2-4 timmars mellanrum. Patientvikt Dos Antal tabl Schema 60 kg 1 200 mg 12 6 tabl + 6 tabl efter 2-4h 70 kg 1 400 mg 14 7 tabl + 7 tabl efter 2-4h 80 kg 1 600 mg 16 8 tabl + 8 tabl efter 2-4h 90 kg 1 800 mg 18 9 tabl + 9 tabl efter 2-4h Det föreligger risk för viss påverkan på puls- och blodtryck, samt somnolens, men den är inte så uttalad som vid intravenös behandling och patienten behöver i normalfallet inte annan övervakning än regelbundna kontroller av puls och blodtryck första timmarna. Ett riktmärke är en gång i halvtimman, eventuellt glesare beroende på reaktion. Efter induktion ges underhållsbehandling, som hos normalstor vuxen är 200 mg var 12:e timma. Observera att fenantoin p.g.a. dosberoende mättnadsbar metabolism har en exponentiell dos/koncentrationskurva, och daglig bestämning av serumkoncentration (dalvärde morgon) rekommenderas. Fenantoin är inte ett förstahandsmedel vid underhållsbehandling och byts ofta ut till annat antiepileptikum under första behandlingsveckan. Efter induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ), eller till patient som inte kan svälja tabletter Om induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ) har getts ska patienten så snart status epileptikus kliniskt bedöms som brutet sättas över på peroral behandling. Fenantointabletter ges med fördel krossade i nasogastrisk nutritionssond eller PEG i samma dos som för intravenös behandling. Fosfenytoin (Pro-Epanutin) ska aldrig användas enbart som intravenöst alternativ till fenantoin hos patient som inte sväljer tabletter, främst med hänsyn till riskerna med preparatet men också p.g.a. kostnaden. Övriga former av status epileptikus För andra former av SE är handläggningen mer individualiserad och val av behandling och tempo beror såväl på typ av SE som på patientens tillstånd. I stor utsträckning gäller samma behandlingsprinciper för komplexa partiella SE som för tonisk-kloniska SE. Experimentella data såväl som kliniska erfarenheter talar för att cytotoxiska skademekanismer ger fokal permanent neuronal cellskada vid långvarigt partiellt SE. Om SE inte bryts tidigt kan en tilltagande behandlingsresistens utvecklas. Vid partiellt SE där patienten är allmänpåverkad bör man sträva efter att tidigt bryta anfallsaktiviteten kliniskt såväl som elektrografiskt enligt protokollet för tonisk-kloniskt SE. Tidsaspekten blir annorlunda då tillståndet i sig inte är livshotande med risk för akuta systemkomplikationer.
2018-05-09 27922 7 (7) Dokumentinformation För innehållet svarar Anders Larsson, överläkare, neurologsektionen, neuro- och rehabiliteringskliniken Remissinstanser Originaltext utfärdad SU/Sahlgrenska 1999-05-20 för epilepsiteamet och NIVA, K Malmgren, E Ben-Menachem och S Zäll. Utgivningsdatum, utgåva 1 (internt neurologsektionen) 1999-08-18 Fastställt av Sara Degerman Carlsson, chefläkare, SÄS Nyckelord Status epilepticus, epileptikus, epilepsi, behandlingsprotokoll, krampanfall, kramper