Kloka Listan 2012 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
1
Nociceptiv smärta -vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation PARACETAMOL paracetamol Alvedon, Pamol, Panodil COX- hämmare (NSAID) I första hand naproxen Naproxen, Pronaxen Utgår I andra hand ibuprofen Brufen, Burana, Ibumax diklofenak-na Diklofenak
Ny uppdelning i Kloka Listan 2012. Korttids och långtidsbehandling av nociceptiv smärta tas bort. Diklofenak utgår pga. en ökad risk för hjärtinfarkt jämfört med ibuprofen och naproxen. De ökade riskerna med diklofenak har bland annat lett till att man i Danmark har stoppat försäljningen av receptfritt diklofenak. I rekommendationen har expertrådet även tagit hänsyn till miljöaspekten för diklofenak. Diklofenak är en av de fyra läkemedelsämnen som är under diskussion att bevakas i EU:s vattendirektiv. Inom EU finns det sedan år 2000 ett gemensamt regelverk vattendirektivet som ska säkra en god vattenkvalitet i Europas yt- och grundvatten. Direktivet ställer krav på att EU:s medlemsländer arbetar på ett gemensamt sätt med inriktning på att minska föroreningar, främja hållbar vattenanvändning och förbättra tillståndet för vattenberoende ekosystem. Tidigare har endast kemikalier studerats men nu kommer även läkemedel att granskas och en lista upprättas över de läkemedel som i nuläget utgör störst risk för miljön. Vilka läkemedel som kommer att komma med på vattendirektivets lista där eventuellt gränsvärden kommer att anges. Beslut om detta ska ske innan årsskiftet. (se: http://www.stockholm.se/klimatmiljo/vatten/vattenprogrammet/eus- Vattendirektiv/) Paracetamol Vid rekommenderade doser har paracetamol få biverkningar. Även maxdosen 1 g x 4 gånger dagligen brukar tolereras väl vid användning under lång tid. Rekommenderad dos till äldre är 1 g x 3 gånger dagligen och är baserat på klinisk erfarenhet. Paracetamol kan kombineras med såväl Cox-hämmare som opioider. Dokumenterad smärtlindrande effekt. NNT för postoperativ smärta är 4,6. Vid b h dli t ä t i k t l ä ti t it t d 4 100 2
Minimera riskerna med NSAID Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid Ompröva behandlingen och sätt ut NSAID när behov upphör Överväg skydd mot ulcus
EMEA har i flera omgångar granskat olika grupper av Cox-hämmare. Orsaken till den förnyade utredningen var nya data som signalerade en misstänkt ökad risk för arteriell trombos. I oktober 2006 blev granskningen av icke-selektiva Cox-hämmare färdig. Där konstaterades att: Nyttan med så kallade icke-selektiva NSAID, som används för behandling av ledsjukdomar och andra smärtsamma tillstånd, är större än de nackdelar som riskerna för biverkningar innebär om behandlingsrekommendationerna följs. De två första punkterna på ppt-bilden ingår i de generella rekommendationerna i rapporten. www.lakemedelsverket.se. De europeiska läkemedelsmyndigheterna l di har påbörjat en ny genomgång av alla tillgängliga data för icke-selektiva NSAID och riskerna för hjärt-kärlbiverkningar. Den nya genomgången görs för att klargöra om nya data påverkar nyttariskbedömningen. (se: www.mpa.se; 24 okt 2011). Följande icke-selektiva NSAID ingår i utredningen: diklofenak etodolak ibuprofen indometacin ketoprofen meloxikam nabumeton naproxen nimesulid piroxikam Risken för ulcus är relativt högre för naproxen jämfört med såväl ibuprofen som diklofenak eller COX-2 selektiva hämmare. Patienter som behandlas med coxhämmare/asa behöver ulcusprofylax med protonpumpshämmare om de tidigare haft ulcus. 3
Orsaker till att diklofenak utgår Ökad risk för hjärtinfarkt, stroke eller vakulär död i jämförelse med naproxen och ibuprofen i kliniska prövningar Ökad risk för hjärtinfarkt eller död i epidemiologiska studier på friska individer jämfört med naproxen. Ökad risk för hjärtinfarkt eller död jämfört med naproxen på patienter med hjärtsvikt eller patienter som har haft en hjärtinfarkt Diklofenak har större miljöpåverkan än naproxen och Diklofenak har större miljöpåverkan än naproxen och ibuprofen
Utifrån resultat ifrån såväl randomiserade och kontrollerade studier som de mest omfattande observationella studierna drar expertrådet slutsatsen att naproxen har den lägsta kardiovaskulära risken och skall användas i första hand. Diklofenakanvändningen är mycket hög i Stockholm och med tanke på att detta preparat har kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar så önskar expertrådet att användningen av diklofenak skall begränsas och naproxen skall väljas istället. Med bakgrund av detta är ett av de Kloka råden 2012: Använd i första hand naproxen vid förskrivning av COX-hämmare. Se bild 20. Det har sedan tidigare varit känt att användningen av Cox-2-hämmare och vanliga NSAIDs har inneburit en ökad risk för hjärt-kärlhändelser bland olika patientgrupper med eller utan manifest hjärt-kärlsjukdom. Rofecoxib (Vioxx) drogs in 2004 pga den överdödlighet i hjärtinfarkt jämfört med placebo i en studie på patienter med ärftlig kolonpolypos. Den så kallade VIGOR-studien visade en ökad risk för hjärtinfarkt med där rofecoxib jämfört med naproxen på patienter med reumatoid artrit. En stor epidemiologisk studie på cirka en miljon friska individer boende i Danmark och som inte har varit på sjukhus under de senaste 5 åren och inte medicinerar med läkemedel som tyder på kroniska sjukdomar (Fosbøl et al 2009) visade en överrisk för död och hjärtinfarkt för rofecoxib, celecoxib och diklofenak. För naproxen noterades ingen överrisk. Ett ökad risk för Hjärtinfarkt, Stroke, vaskulär död noterades för diklofenak (11.4 / 1000 patientår) även i en metaanalys av 138 randomiserade kontrollerade studier (Kearney et al 2006). Motsvarande siffra för naproxen var 7.4 /1000 patientår och för ibuprofen 9.1 /1000 patientår. 4
Källa: Concise Förskrivning av vissa antiinflammatoriska läkemedel i SLL
5
Opioidanalgetika OPIOIDANALGETIKA morfin Morfin Meda morfin Dolcontin långverkande För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta buprenorfin Norspan plåster Kombinationspreparat för korttidsbruk kodein + paracetamol Citodon, Panocod Kodein har en osäker analgetisk effekt.
Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och enbart vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad sedering och analgesi. Individuell dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minska risken för biverkningar. Kombination med paracetamol eller NSAID kan minska opioidbehovet. Vid användning av opioidanalgetika finns risk för beroendeutveckling. Smärta utan känd orsak bör aldrig behandlas med opioidanalgetika. Utvärdering av effekten, e individuell due dostitrering t samt läkarkontinuitet tet är mycket viktiga faktorer för en lyckad behandling. Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. Rekommenderad stardos till äldre är tablett morfin 5 mg 4 gånger dagligen eller 5-10 mg 1-2 gånger dagligen med depottablett Dolcontin. Vid behandling med Norspan (buprenorfin) uppnås full effekt efter tre dagar. Rekommenderad startdos till äldre är 5 mikrogram/h. Förbrukat plåster innehåller verksamt ämne och ska därför lämnas in till apoteket för kassering. Buprenorfin är en partiell opioidagonist med en gynnsam säkerhetsprofil och relativt låg missbrukspotential. Vid behov av ett långverkande opioidanalgetikum i låg dos, vid icke cancer-relaterad smärta, kan detta preparat vara att föredra framför t.ex. kodein. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. Kodein omvandlas i kroppen till morfin som betingar den analgetiska effekten. Omvandlingsgraden varierar av farmakogenetiska skäl. Vissa individer saknar, andra har ökad förmåga att omvandla kodein till morfin. Risken för missbruk bör 6
Råd vid behandling med opioider Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Samtliga opioider medför risk för beroende. Det finns smärttillstånd som inte är opioidkänsliga varför noggrann uppföljning av behandling är nödvändig. Bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med beaktande av indikation och dosering. Undvik kortverkande opioidberedningar vid långtidsbehandling av icke-malign smärta.
7
Förskrivning av opioider i SLL Källa: Concise
Källa Concise 8
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Tryptizol I andra hand, vid diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi gabapentin Gabapentin Sandoz Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard
Inom ramen för ett multidisciplinärt handläggande rekommenderas amitriptylin (Tryptizol) på Kloka Listan. Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Amitriptylin har väldokumenterad effekt vid fibromyalgi det generaliserade smärttillstånd där man kunnat genomföra studier. Nyare antidepressiva har inte bättre effekt, men är avsevärt dyrare. En individuell dostitrering utifrån effekt och biverkningar rekommenderas. Vare sig pregabalin eller duloxetin har godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten ede d ete EMA för användning vid fibromyalgi. Observera att inga av gabapentinpreparaten är utbytbara enligt Läkemedelsverket pga. epilepsiindikationen. Expertrådet väljer att rekommendera samma preparat som förra året, Gabapentin Teva. Gabapentin Teva är kosntadseffektivt och har bäst sortimentsbredd. Kapseln är fri från laktos. Expertrådet anser dock att samtliga gabapentinpreparat är utbytbara med avseende på indikationen neuropatisk smärta. Statistiken för riket visar att kostnad/ddd ligger högst för Neurontin än för övriga gabapentinpreparat och pregabalin (Lyrica). Prishöljning är en orsak till att kurvan för Neurontin ökar 2010. Se bild 14. Volymen för generiskt gabapentin ökar något i SLL, men det gör även förskrivningen av pregabalin. Pregabalin är även detta år rekommenderat i andra hand vid neuropatisk smärta. 9
Prisutveckling av gabapentinpreparat p p och pregabalin (Lyrica) i riket 45 Kostnad/DDD januari 2010-november 2011 Kostnad/DDD 40 35 30 25 20 15 10 5 - N03AX12 - Neurontin N03AX16 - Lyrica N03AX12 - Gabapentin Ranbaxy N03AX12 - Gabapentin Teva N03AX12 - Gabapentin Nycomed N03AX12 - Gabapentin Actavis N03AX12 - Gabapentin Sandoz Källa: Concise
Källa Concise 10
Specialiserad vård paracetamol Paracetamol Fresenius Kabi* ketorolac Toradol inj * Endast i de fall då peroral paracetamol inte kan ges bör annan beredningsform övervägas. Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges Nytt fentanyl Durogesic, Fentanyl.., Matrifen plåster hydromorfon Palladon inj,inf
Paracetamol Fresenius Kabi är upphandlat för 2012. Toradol injektion kan vid behov ges intramuskulärt istället för Voltaren (inj). Samtliga beredningsformer av substansen diklofenak utgår i årets Kloka Lista 2012. För specialiserad vård utgår diklofenak injektion. Hydromorfon (Palladon) är en full opioidagonist och ny substans som upptas i Kloka Listan 2012. De parenterala lösningarna är högre koncentrerade vilket gör att volym i pumpar vid opioidadministrering kan bli lägre än med morfin. Detta är en stor fördel inom bl a pallativ vård då man ofta är i behov att ge höga doser opioider. Hydromorfon möjliggör färre byten i pumpen. Kostnaden är större än för morfin och det är således framför allt när större volymer krävs för analgesi som hydromofon är att föredra. 11
Specialiserad vård - Reumatoid artrit Reumatoid artrit metotrexat Methotrexat,Metotab tablett TNF-ALFA-HÄMMARE Nytt infliximab Remicade
Reumatoid artit Reumatoid artrit (RA) kallas också ledgångsreumatism. Det är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom, som ofta börjar med värk och svullna leder i händer och fötter. Mellan en halv och en procent av Sveriges befolkning har reumatoid artrit. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män, och även om man kan få den i vilken ålder som helst är det vanligast att insjukna mellan 45 och 65 års ålder. Varje år får cirka 2 000 personer diagnosen reumatoid artrit och behandlas då med läkemedlet metotrexat. Samtidigt finns det så kallade biologiska läkemedel som till exempel TNF-hämmare. Dessa är visserligen dyrare, men har samtidigt visat sig vara väldigt effektiva för att behandla kroniskt inflammatoriska sjukdomar. TNF (tumor necrosis factor) är ett signalämne som utsöndras av bland annat de vita blodkropparna som deltar i den inflammatoriska processen vid reumatoid artrit. Vid reumatoid artrit är TNF-halten för hög i kroppen och så kallade TNFhämmare anvämds för att bromsa eller hämma ämnets effekt och därmed minska inflammationen. Vetenskapliga studier visar ingen skillnad på effekten mellan olika TNF-hämmare. Till RA patienter rekommenderas i första hand metotrexat peroralt. I de fall då patienten inte tål detta kan injektionsberedningen användas. Remicade upptas på Kloka Listan 2012 och innehåller den aktiva substansen infliximab, som är en chimär antikropp mot tumor necrosis factor alfa (TNF-alfa). Vid reumatoid artrit med otillräcklig effekt av metotrexat ger kombinationsbehandling av metotrexat och TNF-hämmare minskad inflammation och minskad sjukdomsaktivitet. 12
Expertrådets budskap Välj naproxen eller ibuprofen vid val av coxhämmare Välj morfin vid behov av opioid Korttidsanvändning av Citodon Utvärdera läkemedelseffekten!
Rekommendationen naproxen se bild 4. Kodein i singeldos 30 mg reduceras smärta bättre än placebo men sämre än en singeldos ibuprofen 400 mg. Beroendecentrum Stockholm, TUB-enheten, visar att antalet avgiftningar med Citodon i öppenvården 2006 var 57 st och för Kodein 8 st. Flest antal avgiftningar stod tramadol för, 68 st. (Uppgifterna kommer att uppdateras i februari 2012). Moore RA, ReesJ, Detty S, Mcquay HJ. Sindle dose oral dihydrocodeine for acute postoperative pain. Cochrane Database of systematic Reviews 2000. Issue 2. Art. No CD002760 Sindle dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain i adults. 2009. Issue 1. Art NO CD001547 13
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Kloka råd 2012 Använd i första hand naproxen vid förskrivning i av cox-hämmare
Bakgrundstext till Kloka rådet går att hitta på www.janusinfo.se 14
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Kloka råd 2012 Utvärdera analgetikabehandling och sätt ut läkemedel l som inte ger avsedd effekt
Bakgrundtext till Klokt råd kommer att ligga på www.janusinfo.se 15
Sammanfattning - preparat Preparat som utgår: diklofenak-na diklofenak-k Preparat som upptas: hydromorfon infliximab diklofenak injektion nabumeton buprenorfin (Temgesic)
16