Utvärdering av den kliniska läkarutbildningen

Utvärdering av den kliniska läkarutbildningen Medicine Studerandes Förbund, oktober 2011 Mathias Blom och Ebba Lindqvist för Medicine Studerandes Förbund - en del av Sveriges Läkarförbund www.slf.se/msf

Sammanfattning I klinisk undervisning på medicin- och kirurgikurserna finns en tendens till sämre introduktion till avdelningsarbetet. Endast 10 % av läkarstudenterna har en handledare att vända sig till på alla sina placeringar. Av utförda praktiska moment får endast 15-30 % fullgod uppföljning av en handledare. Färre studenter får chans att öva på praktiska moment, och av de praktiska moment som utförs i mindre utsträckning är de läkarspecifika dominerande. Det tycks vara framför allt stora undervisningsgrupper i kombination med handledares tidsbrist som hämmar den kliniska utbildningen. Studenterna är mindre nöjda med sin praktiska kunskapsnivå än tidigare år. Resultaten som presenteras här är oroande, i synnerhet med tanke på förestående utbyggnader av läkarprogrammet. En fortsatt utökning av läkarutbildningen måste gå hand i hand med kvalitetssäkring av den kliniska utbildningen. Med denna rapport vill MSF peka på de förbättringsområden som finns i den kliniska undervisningen på läkarutbildningen, och uppmuntra till åtgärder i syfte att säkerställa blivande läkares nödvändiga praktiska färdigheter. 2

Introduktion Läkarutbildningen i Sverige omfattar teoretisk såväl som klinisk (här i betydelsen praktisk, verksamhetsförlagd) undervisning. Den kliniska undervisningen är avgörande för att läkarstudenter ska kunna tillgodogöra sig praktiska färdigheter och ett gott förhållningssätt, och lära sig omsätta teoretiska kunskaper i klinisk verksamhet. Medicine Studerandes Förbund (MSF), en del av Sveriges Läkarförbund, är det enda organ som regelbundet, strukturerat och med ett nationellt perspektiv granskar den svenska läkarutbildningen. MSF genomför vartannat år en enkätundersökning bland alla läkarstudenter i Sverige som påbörjat sin kliniska utbildning. Enkäten fokuserar framför allt på läkarutbildningens praktiska innehåll och på kliniskt handledarskap. I denna rapport presenterar MSF data från 2010 års handledningsenkät, och jämför dem med resultaten från 2006 och 2008 års enkät. Metod Handledningsenkäten genomfördes i november 2010. Svarsfrekvensen var 75 % år 2006, 61 % år 2008 och 61 % år 2010. Värt att notera är att de tidigare enkäterna delades in i en enkät för studenter på en medicintermin och en enkät för studenter på en kirurgitermin, varför antalet respondenter är högre år 2006 och 2008 jämfört med år 2010. Orsaken till att den tidigare uppdelningen på medicin- och kirurgitermin övergetts är att flera av fakulteterna frångått traditionell uppdelning mellan medicin- och kirurgikurser, vilket omöjliggör en jämförelse av det slaget. Enkäten delades nu istället ut till studenter som befann sig vid en tidpunkt i sin utbildning där huvuddelen av utbildningsinnehållet motsvarande medicin- och kirurgiplaceringarna avklarats. Denna tidpunkt varierar av naturliga skäl mellan lärosätena, men de flesta studenter som fyllde i enkäten gick termin nio. Enkäten var i pappersform och data behandlades i Excel. Ingen statistisk bearbetning har gjorts, och all data är således deskriptiv. Konfidensintervall beräknas ej, eftersom inget urval har gjorts. 3

Resultat Kunskapsmål Hela 94 % av respondenterna tycker år 2010 att verksamhetsförlagda delar av läkarutbildningen behöver förbättras i någon mån. Hälften tycker att den behöver förbättras i stor utsträckning. Detta är en viss ökning mot tidigare år. 6 5 Förbättringsbehov kliniska delar av läkarutbildningen 4 3 1 Inget behov Litet behov Stort behov 2006 (n=687) 2008 (n=670) 2010 (n=452) Med hjälp av handledningsenkäten har MSF kartlagt hur ofta studenterna får tillfälle att utföra 25 typiska kliniska procedurer (exempelvis att lägga lokalanestesi, suturera hud och intubera). Studenterna fick mer sällan tillfälle att utföra 9 stycken och mer ofta tillfälle att utföra 5 stycken av de 25 procedurerna år 2010 jämfört med år 2008. Även om nämnda siffror i sig själva inte ter sig särskilt alarmerande, nyanseras bilden ytterligare av att alla de 9 procedurer man i mindre utsträckning får utföra år 2010 i klinisk praxis endast utförs av läkare, medan 3 av de 5 procedurer man i större utsträckning får utföra år 2010 är av mer professionsöverskridande karaktär (exempelvis att koppla dropp, sätta ventrikelsond och ta venösa blodprover). 7 av de kartlagda procedurerna fick utföras oftare år 2008 än år 2006, men därefter ses en minskning eller en stadig nivå fram till år 2010. 71 % av studenterna som svarade på enkäten 2010 rapporterar att det antingen är handledarens tid eller det stora antalet studenter per vårdteam som är hindret mellan vad man bedömer att man behöver utföra för att få en bra utbildning och vad man faktiskt får göra. Tyvärr saknas data för jämförelse med tidigare år. 4

5 4 3 1 Handledarens tid Hinder för praktisk kunskap (n=379) Antal studenter per vårdteam Annat Kliniska placeringar Då studentens kliniska placeringar sker ute i vårdproducerande verksamheter är det viktigt att såväl student som handledare vet vad som är målet med studentens placering, för att försäkra sig om att studenten tillgodogör sig bästa möjliga utbildning utan att patientsäkerheten äventyras. Svaren på handledningsenkäten år 2010 visar att introduktionerna till det kliniska arbetet på avdelningsplaceringar försämrats sedan år 2006. 6 Kvalitet på introduktion till avdelningsarbete 5 4 3 1 2006 (n=694) 2008 (n=675) 2010 (n=446) 5

Respondenterna rapporterar att man generellt sett inte är fler studenter per vårdteam år 2010 än tidigare. 8 Antal studenter per vårdteam 6 4 2006 2008 2010 1-2 3-4 5-6 >6 Över hälften av de tillfrågade studenterna anser dock att för många studenter per vårdteam sänker utbildningens kvalitet. Över 60 % av dessa tycker att så sker ganska ofta eller ofta. Dessvärre saknas siffror från tidigare år för jämförelse. Handledning Studenterna är mindre nöjda med sin praktiska kunskapsnivå år 2010 än år 2008, och får även i mindre utsträckning utföra de kliniska procedurer som länge varit ett stående inslag i svensk läkarutbildning (se ovan). Tillgängligheten av kliniska handledare är alarmerande. Andelen studenter som haft en handledare att vända sig till på ungefär tre fjärdedelar eller fler av sina placeringar är år 2010 lägre än någonsin. Andel placeringar med handledare 35% 3 25% 15% 1 5% 2006 (n=701) 2008 (n=674) 2010 (n=447) 6

Andelen studenter som rapporterar att de från klinisk handledare har fått en fullgod uppföljning av utförda status och patientkontakter har mer än halverats från år 2008 till år 2010. Även andelen studenter som anger att de fått en fullgod uppföljning av journalskrivning och utförda praktiska moment har minskat kraftigt sedan 2006. 5 45% 4 35% 3 25% 15% 1 5% Andel som anser sig ha fått fullgod uppföljning av handledare 2006 (n=695) 2008 (n=671) 2010 (n=450) Resultaten kan inte tolkas som att studenterna inte värdesätter den handledning de får, då hela 93 % (oförändrat från år 2006 och år 2008) av studenterna sätter stort värde på den uppföljning de får av sina handledare. Arbetsmiljö Studenternas arbetsplats är mer utspridd än vad som är fallet för andra personalkategorier. För att förhindra den stress och psykiska ohälsa som tidigare rapporterats bland svenska läkarstudenter, är det extra viktigt med ett gott bemötande och klara besked på varje placering. Av de studenter som svarade på handledningsenkäten år 2010 rapporterar hela 76 % att de är ganska stressade eller mycket stressade på grund av sina studier. Tyvärr är även bemötandet av studenterna ute på avdelningarna sämre år 2010 än tidigare år. 7

8 7 6 5 4 3 1 Mottagande på avdelning 2006 (n=701) 2008 (n=675) 2010 (n=449) Chefskap Andelen svarande läkarstudenter som vill bli chefer sjunker stadigt från 2006 till 2010. 8 Andel svarande som vill bli chefer 6 4 Ja, absolut Ja, kanske Nej, knappast Nej, absolut inte 2006 (n=684) 2008 (n=674) 2010 (n=451) Från 2006 till 2010 observeras en utveckling där man ser mer skeptiskt på möjligheterna att bli chef. 7 6 5 4 3 1 Hur stora möjligheter att bli chef? Stora Hyfsade Små 2006 2008 2010 8

Slutsatser 2010 års handledningsenkät visar att det har skett stora försämringar avseende utbildningskvaliteten vid den verksamhetsförlagda delen av läkarutbildningen i Sverige sedan år 2006. Diskussion kring resultaten Resultaten från 2010 års handledningsenkät visar att det i klinisk undervisning finns en tendens till sämre introduktion till avdelningsarbetet. Detta är beklagligt, då många placeringar endast är 4 dagar långa och en god introduktion och ett gott mottagande är nödvändigt för att studenten ska ha möjlighet att snabbt kunna komma in i avdelningsarbetet och få utbyte av sin placering. Endast 10 % av studenterna har en personlig handledare på alla avdelningar, samtidigt som handledarskapet bedöms fungera mindre bra än tidigare. Den för inlärning och utveckling så viktiga återkopplingen sker i skrämmande liten utsträckning; endast 15-30 % av studentutförda moment får fullgod uppföljning. Andelen studenter som upplever uppföljning som meningsfull är dock fortfarande stor (93 %), vilket gör det desto mer beklagligt att återkopplingen inte sker i större utsträckning. Färre studenter får chans att öva på praktiska moment som ingår i läkares arbetsuppgifter. Den begränsande faktorn anges vara handledarens tid, och antalet studenter. Följaktligen och föga förvånande skattar studenterna sin kunskap lägre än tidigare. Av de praktiska moment som utförs i mindre utsträckning dominerar tyvärr de läkarspecifika, medan de praktiska moment som fler studenter får utföra nu jämfört med 2006 är professionsöverskridande. Detta kan tyda på en felprioritering från handledarnas sida, eller på en handledarbrist som hänvisar studenterna till att handledas av undersköterskor och sjuksköterskor. Att lära sig utföra professionsöverskridande moment är inte felaktigt i sig, men det bör inte ske på bekostnad av de läkarspecifika moment som ingår i kursplanens målformuleringar. Att studenter inte får tillfälle att under handledning öva på praktiska moment, som de vid avslutad kurs förväntas behärska och kunna utföra självständigt, är mycket beklagligt. Resultatet, att studenterna efter avslutad kurs (och så småningom läkarexamen) inte behärskar praktiska moment som är vardagsuppgifter på de flesta arbetsplatser, får konsekvenser. Både för studenterna som unga läkare, för de arbetsplatser de hamnar på, och för patienterna i fråga om patientsäkerhet. I längden leder detta även till en större arbetsbörda för de mer seniora läkare som måste handleda, eller ta över arbetsuppgifter ifrån, unga underläkare och AT-läkare utan tillräcklig praktisk kompetens. 9

Läkarstudenterna själva har en god insikt om vilka kunskaps- och färdighetskrav de förväntas uppfylla efter avslutad kurs, och rapporterar till oss en osäkerhet och oro inför framtida läkararbete till följd av att man inte har fått tillfälle att tillgodogöra sig dessa kunskaper och färdigheter. Hela 94 % av studenterna anser att de kliniska delarna av kirurg- eller medicinkursen har ett förbättringsbehov. Resultaten från enkäten överensstämmer med spridda rapporter från MSF:s medlemmar, från kursansvariga, och från undervisande personal, om att ett ökat antal studenter på läkarutbildningen har fått oönskade effekter på den kliniska undervisningen. I föreliggande rapport finns visst stöd för påståendet att det är det ökade antalet studenter som orsakar kvalitetssänkningen, i tendensen mot färre handledare, och uppgifterna om att det är handledarens tidsbrist och antal studenter per vårdteam som sätter gränsen för den kliniska utbildningen. Andra orsaker till den sämre kliniska undervisningen skulle också kunna vara ett hårdare arbetsklimat på undervisningsklinikerna, eftersom exempelvis en ansträngd personalsituation naturligtvis drabbar undervisningen i form av färre tillgängliga handledare och mindre tid till handledning. Att studenter i mindre utsträckning får tillfälle att utföra praktiska moment skulle kunna bero på både avsaknad av handledare, tidsbrist från handledarens sida, eller, såsom kan vara fallet på universitetssjukhus, konkurrens från AT- och ST-läkare om att få utföra praktiska moment. Den kliniska undervisningen är avgörande för att läkarstudenter ska kunna tillgodogöra sig praktiska färdigheter, lära sig omsätta teoretiska kunskaper i klinisk verksamhet, och utveckla ett gott förhållningssätt till patienter och medarbetare. Från resultaten i denna rapport kan man misstänka att djupare diskussioner mellan handledare och student om exempelvis etik förekommer i mindre utsträckning än önskvärt i den kliniska vardagen, då förutsättningarna för sådana diskussioner kräver tillgång till tid och en gynnsam miljö. Med vetskapen om stora undervisningsgrupper, sämre mottagande på avdelningar, och minskad förekomst av personlig handledare, kan man misstänka, även om föreliggande rapport inte undersöker detta, att diskussioner om etik och förhållningssätt förekommer i mindre utsträckning. Om så är fallet är detta bekymmersamt eftersom kunskap om etik är något som alla läkare har behov av, och teoretisk undervisning i etik sällan upplevs lika givande av studenterna som verkliga, självupplevda patientfall. Utökningar av antalet utbildningsplatser på läkarprogrammet Under mitten av 2000-talet beslutade man att kraftigt utöka antalet platser på den svenska läkarutbildningen. I egenskap av läkarstudenternas företrädare har MSF, sedan utökningarna blev aktuella, påtalat att under nuvarande förutsättningar riskerar en utökning av läkarprogrammet att ske på bekostnad av utbildningens kvalitet. Föreliggande rapport bekräftar dessa farhågor. Mycket få skillnader kan observeras mellan åren 2006 och 2008, varför MSF vill göra gällande att det faktiskt är 10

effekter av utvidgningen vi nu börjar se. Respondenterna på 2010 års enkät inledde sina studier först 2006, varför de fulla effekterna av utökningen (som ju inleddes år 2006) inte förväntas ha blivit mer än delvis synliga i 2010 års enkät. Taget i beaktande att den stora utökningen av läkarutbildningen skett först efter att den årskull som besvarade handledningsenkäten år 2010 påbörjade sina studier befarar vi att det vi hittills sett bara är en försmak av vad som komma skall. I september 2011 presenterade utbildningsminister Jan Björklund regeringens plan på att utöka läkarutbildningen i Sverige med ytterligare 300 nya platser, med början redan nästa år (2012). Läkarutbildningen kommer då att ha ökat med 60 % sedan 2006. MSF har bemött detta förslag offentligt i flera debattartiklar, med huvudbudskapet att en fortsatt utökning av läkarutbildningen måste gå hand i hand med kvalitetssäkring av den kliniska utbildningen nuvarande negativa trend får inte fortsätta. Förutom att direkt påverka utbildningskvaliteten ser MSF även en risk med att en utökning av antalet platser på läkarutbildningen kan komma att påverka patientsäkerheten genom att störa det normala flödet i vårdproducerande verksamheter. Som studenternas fackliga organ tycker vi i MSF att resultaten av handledningsenkäten är oroande, i synnerhet med tanke på förestående utbyggnader av läkarprogrammet. Vi anser att undervisningsansvariga bör vidta åtgärder för att förbättra den kliniska undervisningen, i syfte att säkerställa blivande läkares nödvändiga praktiska färdigheter. Vi vill även uppmuntra de ansvariga för läkarprogrammen vid svenska lärosäten att ta ställning till om en ytterligare utökning av antalet utbildningsplatser verkligen är förenligt med bibehållen god utbildningskvalitet. Förslag till åtgärder Kvaliteten på den kliniska undervisningen är bland annat beroende av tillgången på kliniska handledare med tid och förmåga att handleda studenter. För att uppnå mindre studentgrupper och en god tillgång på handledare kan man på kursnivå exempelvis tillämpa en mer kreativ schemaläggning. Ett exempel, som redan används i viss utsträckning, är att dela upp kurserna i halvor som har omväxlande kliniktid och tid för teoretisk undervisning. Vidare uppfattar idag många studenter tiden på undervisningskliniker som ineffektivt utnyttjad. Kanske är det bättre att spendera en halvdag på kliniken tillsammans med en dedikerad handledare, än en heldag utan någon handledare alls? Klinisk handledning bör premieras på så sätt att undervisande läkare bör få tid avsatt för detta, samtidigt som god klinisk handledning på olika utbildningsnivåer bör ge avtryck i både löne- och karriärutveckling. 11

Det är anmärkningsvärt att inom trafiken är handledarutbildning ett obligat för alla privatpersoner som vill handleda någon som övningskör inför körkortstagning, men man får handleda läkarstudenter utan att ha andra pedagogiska meriter än läkarexamen. MSF föreslår att alla läkare med anställning på ett undervisningssjukhus genomgår en obligatorisk handledarutbildning, som även bör inkludera underläkare och AT-läkare då det ofta är dessa som handleder läkarstudenter. En handledarutbildning ska innefatta utbildning i hur man kan stötta, vägleda och aktivera studenter på en klinik, vikten av återkoppling, och hur positiv och negativ feedback kan uttryckas. En sådan utbildning behöver inte vara mer än en halvdag eller en dag lång, och är förslagsvis arrangerad och betald av undervisningssjukhuset. Varje kursledning med ansvar för en klinisk kurs på läkarprogrammet bör ha en handledningsplan för de undervisningskliniker som visar bristande förmåga att ta emot och undervisa studenter. Ett av de största problemområden som denna rapport lyfter fram, är bristen på möjligheter att träna på praktiska moment. Studenter som inte har en personlig handledare att vända sig till, eller som får olika handledare varje dag på en placering, har mindre chanser att få handledarens förtroende att utföra praktiska moment. Här har de undervisande klinikerna ett ansvar att genom sin schemaläggning möjliggöra kontinuitet för studenterna, och för handledarna likaså. Vi ser också att omfattningen av utlokaliseringar, det vill säga klinisk praktik på ett annat sjukhus än universitetssjukhuset, på vissa ställen har minskat och att en del kurser inte tillåter utlokalisering överhuvudtaget längre. Studenter som varit utlokaliserade, ofta till mindre sjukhus eller vårdcentraler som inte tar emot läkarstudenter eller AT-läkare dagligdags, rapporterar ofta ett ökat ansvar, god återkoppling, och många tillfällen att utföra praktiska moment. Således borde möjligheten till utlokaliseringar inte bara återinföras utan uppmuntras. I det större perspektivet måste man från landstingens sida verka för att få fler sjukhus och primärvårdsinstanser för studenternas verksamhetsförlagda utbildning, exempelvis genom att se till att även de privata vårdgivarna får ett undervisningsansvar. Slutligen finns en viktig, kompletterande väg till att öka mängden legitimerade läkare snabbare än vad som blir effekten av en utökning av antalet platser på grundutbildningen; nämligen att utöka det antal AT-förordnanden landstingen tillhandahåller. Detta skulle skapa legitimerad (och på sikt handledarkompetent) arbetskraft ur den pool av icke-legitimerade underläkare som idag byggs upp runtom i landet. Även ur patientsäkerhetssynpunkt är AT-frågan viktig. MSF ser inget mervärde för patienten i att icke-legitimerade underläkare, efter att ha genomfört en grundutbildning med bristande klinisk handledning, uppmuntras att axla ett ansvar som i normala fall kräver läkarlegitimation. 12

Mer information På MSF:s hemsida finns information om MSF som organisation. Här finns också länkar till pressmeddelanden från Läkarförbundet och MSF. http://www.slf.se/msf På regeringens hemsida finns pressmeddelandet från 13 september 2011 angående den kraftfulla ökningen av vårdutbildningarna. Budgetpropositionen innebär att läkarutbildningen byggs ut med 300 nya platser, fördelade på de sju universitet som idag har läkarutbildning. http://www.regeringen.se/sb/d/119/a/174923 Har du frågor? Kontakta Medicine Studerandes Förbund: www.slf.se/msf 13