Kvalitetssäkring av medicinska databaser utbildning, analys och revision 25 mars 2011 Staffan Bryngelsson Emendors affärsidé: Att bidra till att beslut i hälso-och sjukvården fattas på grundval av korrekta data om sjukdomar, behandlingar och kostnader 1
Förutsättningar och hjälpmedel för kvalitetssäkring: Utbildning Revision Utbildning -Den viktigaste förutsättningen för god kvalitet i medicinska databaser är kunskap hos användarna om klassifikationssystemens syfte, uppbyggnad och regelverk 2
Utbildning -Många landsting satsar på utbildningar för såväl kodare som för läkare, både i egen regi och som uppdragsutbildning -Emendors utbud: Utbildning - 1.195 deltagare hittills på Grundkurs (10 dagar) - 480 deltagare på Fortsättningskurs (3 dagar) - 80 deltagare på klassificeringskurs för läkare (2 dagar) - Endagskurser för både läkare och läkarsekreterare 3
Utbildning -Kunskapsnivån hos läkarsekreterare och registrerare har ökat markant vilket gett avtryck på kvalitén i de medicinska databaserna Utbildning -Nästa steg: -Öka kunskapen om klassifikationssystemen hos läkarna 4
Utbildning -Öka kunskapen hos läkarna om: -Regelverket för val av huvuddiagnos -Skillnaden mellan att ställa en diagnos och att klassificera en diagnos -Diagnoserna finns inte i ICD-10-SE -Kan kvalitetsanalys av databaserna göras utan journalgenomgång? -Ja, till viss del 5
-DRG-frekvenser: -Har det skett stora förändringar sedan tidigare år? -Avviker vi från andra inom samma specialitet? -DRG-par(ej komplicerade/komplicerade): -Har det skett stora förändringar sedan tidigare år? -Avviker vi från andra inom samma specialitet? 6
-Andel fall i DRG 477 och 468 (Annan resptyngre sällsynt, eller felaktig kombination av huvuddiagnos och åtgärd): -Över 1 %? -Andel fall i DRG 467 (Andra faktorer med påverkan på hälsotillståndet): -Över 1 %? -Över 3 %? -Över 5 %? 7
-In-och utskrivning samma datum i SV: -Avviker vi från andra inom samma specialitet? - Manuella analyser av primärklassificeringen: 8
-Kod som ej ska användas: -Z51.3 Blodtransfusion utan att diagnos anges -I25.0 Aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom -Kod som ej bör användas: -C76.8 Malign tumör med annan och ofullständigt angiven lokalisation 9
-Kod som ej ska användas som huvuddiagnoskod: -Z53.0-9 Åtgärd ej genomförd -I46.9 Hjärtstillestånd, ospecificerat -Kod som ej bör användas som huvuddiagnoskod: -A49.9 Ospecificerade infektioner -D64.9 Ospecificerad anemi -R33.9 Urinretention 10
-Kod som ej ska användas som bidiagnoskod: -Z51.1 Kemoterapeutisk behandling för tumör -Z03.0-9 Observation för (olika) misstänkta sjukdomar och tillstånd (men där patienten efter observation och/eller utredning visar sig ej ha detta tillstånd eller sjukdom) 1000 Cancer as primary diagnosis 14051 cases in Västra Götalandsregionen 2004 Inpatient stays 800 600 400 LOS N 0 days 1848 1 day 2045 200 0 3000 48000 93000 138000 183000 228000 273000 Cost SEK olafr steinum 10 June 2009 22 11
Procedures registered LOS 0 1 day Västra Götaland 2004 Cancer as principal diagnosis 1000 800 Inpatient stays 600 400 200 0 3000 48000 93000 138000 183000 228000 273000 Cost SEK 3893 2343 1550 First procedure N No procedure reg 1663 Chemotherapy 364 Blood transfusion 206 Radiotherapy 110 Plausible PDx Z51.1 Anemia code Z51.0 olafr steinum 10 June 2009 23 -Ovanlig kod: -C34.9 Icke specificerad lokalisationav malign tumör i bronk och lunga -A41.9 Sepsis, ospecificerad 12
-Kodkombinationer: -Asterisk-daggerkoder -R00.0-9 Onormal hjärtrytm med I48.9 Förmaksflimmer Automatiserade analyser 13
-SequelaeAB (ägt av Olafr Steinum, Gunnar Henriksson och Staffan Bryngelsson) har utvecklat ett automatiserat analysverktyg: Clinical ValidationRuleBase (CVRB) -CVRB är en sammanställning av de regler och anvisningar som finns i ICD-10-SE 14
-CVRB ingår som en del i Datawellsprodukt DRG QA -DRG QA genomför analyser av databaser avseende såväl primär som sekundär klassificering -Exempel på regler i CVRB: Regel 1: Koden ska ej användas Regel 3: Koden ska ej användas för barn < 15 år Regel 9: Ska ej användas som kod för huvuddiagnos Regel 12: Bör ej användas som bidiagnoskod Regel 19: Ska ej kombineras med annan daggerkod än.. Regel 31: Ovanlig kod 15
- CVRB identifierar: -Faktiska fel (ska ej anges som h-diagkod) -Potentiella fel (bör ej anges som bidiagnoskod) -Kodkombinationer (t ex asterisk-dagger) som är/kan vara felaktiga - CVRB identifierar ej: -Felaktigt val av huvuddiagnos -Saknade bidiagnoser Detta kan endast göras genom journalrevision 16
En databas med få registrerade diagnoskoder kan ge få CVRB-träffar, vilket sannolikt är ett falskt bra resultat - Landstinget Västernorrland - Region Skåne - Västra Götalandsregionen - Landstinget Gävleborg har genomfört analyser med DRG QA och CVRB 17
-Vid de hittills genomförda analyserna är träffprocenten 6-10% -D v s av samtliga registrerade vårdtillfällen i en databas indikerar CVRB i 6-10 % av fallen att det finns ett faktiskt eller potentiellt kodningsfel Revision -För att med säkerhet kunna bedöma kvalitén i en medicinsk databas måste journalgenomgångar göras 18
Revision -Emendor har sedan 1997 reviderat kodning och registrering av: -5.326 vtfi sluten vård - 8.935 kontakter i öppenvård Revision -Fram till 2007 reviderades främst vtfi slutenvård, från hela landet -Sedan 2008 en markant ökning, främst i Stockholm, av antalet reviderade öppenvårdskontakter 19
Revision -Vad revideras?: 1. Journaldokumentationen 2. Diagnos- och åtgärdsklassificeringen 3. Följsamhet till regelverk avseende: -Sluten öppenvård -Registrering av brev- och telefonkontakter -Besök hos andra självständiga vårdgivare förutom läkare Revision -Vilka kriterier ska vara uppfyllda för att en patient ska registreras som inskriven i slutenvård? 20
Revision -Socialstyrelsens definitioner -Sluten vård: hälso-och sjukvård när den ges till patient inskriven vid vårdenhet -Öppen vård: hälso-och sjukvård som inte är sluten vård eller hemsjukvård -SLL:s definitioner Revision -Sluten vård: Med vårdtillfälle i sluten vård avses en vårdkontakt som påbörjas med inskrivning och där det klart framgår av journalen att läkarens intention är att patienten skall stanna kvar över minst den kommande natten -Öppen vård: alla vårdkontakter som inte uppfyller kriterierna för ett slutenvårdstillfälle 21
Revision -Konsekvenser för nationella databaser: - Såväl övergripande nationell verksamhetsstatistik som jämförelser mellan landsting kan beräknas med utgångspunkt i felaktiga underlag -Beräkningar av genomsnittliga KPP-kostnaderper DRG, och därmed DRG-vikter, såväl nationellt som regionalt kan bli felaktiga. Revision -Exempel från Öppna jämförelser 2010: -DRG 356 Rekonstruktiva op kvinnliga genitalia (prolapsoperationer) - 18 % gjordes i ÖV i hela landet - 1-2 % gjordes i ÖV i Stockholm och i Uppsala - 71 % gjordes i ÖV i Sörmland och 67 % i Östergötland 22
Revision -Exempel från jämförelse mellan tre huvudmän: -DRG 13 Multipel skleros - Av samtliga c:a 2.000 vtfi DRG 13 där patienten skrivits in och ut samma datum fanns 90 % på ett enda sjukhus Sammanfattning - 1. Alla berörda måste ha adekvat kunskap om klassifikationssystem och övriga regelverk 2. er, automatiserade och manuella, kan identifiera problemområden 3. Revision genom journalgenomgång 23