1(6) KOMMUNLEDNINGSKONTORET Kerstin Carlqvist Susanna Nytell Täby kommuns åtgärder och handlingsplan med anledning av olycka med spritkök Bakgrund Fredagen den 23 augusti 2013 skedde en olycka under en friluftsdag för eleverna i år 6 vid Skarpängsskolan. Olyckan inträffade omkring kl. 12.00, i samband med att spritkök/stormkök användes, och hade till följd att en 12-årig elev brännskadades. Efter en inledande översiktlig kartläggning av olycksförloppet samt informationsinhämtning om liknande olyckor beslutades att Täby kommun skulle göra en förfrågan till Storstockholms brandförsvar (SSBF) om en extern olycksutredning. Skälen till detta var dels att säkerställa objektivitet, dels att SSBF har specifik komptens som bedömdes vara nödvändig för att utredningen skulle kunna genomföras. Syftet med undersökningen var framför allt att utreda hur olyckan gick till samt om något hade kunnat göras annorlunda för att förhindra den. Det övergripande målet var att förebygga/förhindra liknande olyckor i framtiden. SSBF beslutade att brandinspektörerna Per Norén och Georg Wiberg skulle genomföra en s.k. fördjupad olycksförloppsundersökning (FOFU) som enligt SSBF syftar till att ett lärande med säkerhetshöjande effekt ska uppnås antingen hos brandförsvaret eller hos externa aktörer. Den 4 december 2013 överlämnade utredarna sin rapport som innehåller förslag på nya rutiner vid användande av spritkök. Rekommendationer från utredarna vid SSBF Utredarna vid SSBF anser att skolor bör fortsätta använda spritkök i undervisning för att eleverna ska få kunskaper som minskar risken för olyckor senare i deras liv. De konstaterar att detta är särskilt viktigt med tanke på att många elever idag tycks vara mindre vana vid friluftsliv och camping och därför saknar erfarenheter av att använda utrustning som spritkök. Utredarna framhåller dock att det är av största vikt att man är medveten om riskerna, använder rätt typ av utrustning, har tillräcklig kunskap om utrustningen samt rätt handhavande. De påpekar att olyckan på Skarpängsskolan inte var
2(6) någon engångsföreteelse. Liknande olyckor har inträffat i Sverige både före och efter och det är en olycksrisk som måste tas på allvar. Utredarna konstaterar att flera bakomliggande faktorer bidragit till att olyckan på Skarpängsskolan skedde och att en elev blev så pass allvarligt skadad. De pekar framför allt på att de lärare som höll i momentet inte hade övat på att hantera köken i förväg samt att det fanns en viss tidspress i övningen den gjordes inte på tid men det fanns ett tävlingsmoment, samt behov av att hålla tidsschemat för dagen. Utöver detta konstaterar de att olyckan inte hade fått lika allvarliga följder om särskilda påfyllningsflaskor med säkerhetskork hade använts, då de förhindrar antändning av gas och vätska, även om man av misstag råkar fylla på bränsle trots att det finns låga eller glöd kvar i brännaren. De pekar även på att det kan behövas ytterligare säkerhetsbarriärer i det fall då något inte går som planerat. Om det vid något enskilt tillfälle inte finns påfyllningsflaskor med säkerhetskork bör ett säkerhetsavstånd på 4-6 meter iakttas, för alla utom den som fyller på brännaren. För den händelse att en förberedd lärare uteblir av någon orsak bör det finnas en skriftlig instruktion i eller på varje spritkök. En sådan instruktion, baserad på råd från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), har tagits fram i samråd med utredarna från SSBF. Övningen på Skarpängsskolan utfördes precis intill Rösjön vilket innebar att eleven som drabbades inom några sekunder kunde föras ner till vattnet där branden släcktes. Eleven samarbetade med en lärare och försökte hålla sitt huvud så mycket som möjligt under vattenytan för att kyla brännskadan. Utredarna menar att denna tidiga åtgärd troligen har haft stor betydelse för elevens möjligheter att kunna bli återställd efter skadan. Hade övningen genomförts på annan plats hade rätt säkerhetsutrustning varit av stor vikt. Vid den aktuella olyckan fanns en brännskadeduk (s.k. Watergel ) till hands vilket förbättrade möjligheterna att kyla elevens brännskador. Utredarna resonerar kring huruvida den typen av brännskadeduk borde vara en standard för skolor att ha med sig vid liknande aktiviteter, men väljer att inte ha med det som en rekommendation i rapporten med tanke på att de har en begränsad förvaringstid och kräver kunskaper om hur man använder dem. Täby kommuns åtgärder - Handlingsplan för att förebygga liknande olyckor Med utgångspunkt i utredningen, i Täby kommuns rutiner i det systematiska arbetsmiljöarbetet samt Arbetsmiljöverkets påpekanden i ett inspektionsmeddelande har nedanstående handlingsplan antagits. Beslutet att anta planen har tagits av tf. utbildningschef Henrik Mattisson och Gunilla
3(6) Fredholm, enhetschef för förskola. Täby kommuns båda utbildningsnämnder kommer att informeras om utredningen och handlingsplanen vid respektive nämndssammanträde i februari/mars. Rutin vid användande av spritkök vid skolor i Täby kommun Rutinen ska vara bindande för alla förskolor, grundskolor och gymnasieskolor i egen regi i Täby kommun fr.o.m. 1 mars 2014. Utbildningschef kommer även att informera de fristående skolorna om den nya rutinen. 1) Den som ansvarar för övningen ska öva på att hantera köken i förväg, innan man arbetar tillsammans med eleverna. 2) Momentet ska genomföras som ett kunskapsprov utan tidspress, inte i form av en tävling. 3) Särskilda påfyllningsflaskor med säkerhetskork ska användas. 4) Det ska finnas en skriftlig säkerhetsinstruktion i eller på varje spritkök 5) Om säkerhetsflaskor vid något tillfälle inte är tillgängliga ska ett säkerhetsavstånd på 4-6 meter iakttas för alla utom den som fyller på brännaren. Ingen ska befinna sig framför flaskan i påfyllningsriktningen. 6) Lämplig utrustning såsom vatten, handbrandsläckare, brandfilt och utrustning för att kunna kyla en brännskada ska finnas till hands. En särskild brännskadeduk kan också vara till stor nytta, förutsatt att de som ansvarar för övningen har kunskaper om hur man använder dem. Observera att brännskadedukar har en begränsad förvaringstid. Implementering av rutin vid användande av spritkök Rutinerna införs på alla förskolor, grundskolor och gymnasieskolor i egen regi i Täby kommun och blir bindande för dem fr.o.m. 1 mars 2014. Information om detta går ut till rektorerna och förskolecheferna i verksamheter i egen regi via e-post samt vid rektorsmöte 7 februari. Båda utbildningsnämnderna informeras i februari/mars. Utbildningschef informerar de fristående skolorna och förskolorna om de nya rutinerna. Informationen till de fristående skolorna och förskolorna sker dels via e-post, dels vid utförarmöte med de fristående grundskolorna och vid insynsmöte för gymnasieskolan i mars. Samtliga rektorer på skolor och förskolor i kommunens egen regi inför nya rutiner vid användande av spritkök och ansvarar för att riskbedömning görs enligt Arbetsmiljöverkets krav och kommunens rutiner, bland annat inför aktiviteter som kan medföra olycksrisker.
4(6) Samtliga rektorer på skolor och förskolor i kommunens egen regi informerar medarbetare om rutiner vid användande av spritkök och riskbedömningar enligt ovan. Utbildningschef informerar kommunledningsgruppen för att undersöka om rutinerna ska implementeras i andra verksamheter. Övriga åtgärder Förtydligande av krav på riskbedömning inför aktiviteter som kan medföra olycksrisker, t ex vid friluftsdagar, se bilaga. Genomgång av rektors arbetsmiljöansvar enligt Täby kommuns ansvars- och uppgiftsfördelning i hälso- och arbetsmiljöarbetet (bilaga 8), information om riskbedömning samt fördelning av arbetsmiljöuppgifter görs på rektorsmöte 7 februari. Rektorer och förskolechefer på skolor och förskolor i egen regi i Täby kommun ser över fördelningen av arbetsmiljöuppgifter i sin egen organisation. Skarpängsskolans rektor har efter olyckan sett över och gjort en fördelning av arbetsmiljöuppgifter, se beskrivning ovan samt i bilagorna 4 och 5. Rektor på Skarpängsskolan diskuterar utredningsresultatet och handlingsplanen med skyddsombudet och de medarbetare som har arbetsmiljöuppgifter. Efter det informeras medarbetarna om resultatet av utredningen och handlingsplanen. Skolan inbjuder föräldrar till den brännskadade eleven till ett möte där utredningsresultat och handlingsplan redovisas. Personalen på Skarpängsskolan informeras om resultatet av utredningen och handlingsplanen vid en medarbetarkonferens Elever och vårdnadshavare informeras via skolans informationskanal Infomentor. Uppföljning Efter att informationen om handlingsplanen, inklusive de nya rutinerna, har gått ut ombeds alla rektorer och förskolechefer på skolor och förskolor i kommunens egen regi att svara med en bekräftelse på att de har genomfört åtgärderna. Informationen, handlingsplanen, och de nya rutinerna, kommer att finnas tillgänglig för nuvarande och kommande rektorer i kommunens informationsdatabas. Handlingsplanen och den nya rutinen kommer att ingå i det löpande systematiska arbetsmiljöarbetet.
5(6) Övriga lärdomar i samband med olyckan Utredarna från SSBF har inte gjort någon specifik utvärdering av de åtgärder som vidtogs omedelbart efter olyckan, men utifrån deras beskrivning framhålls ett antal åtgärder som hade en positiv effekt på utfallet för direkt och indirekt berörda elever och personal: - Det snabba ingripandet omedelbart efter olyckan, då eleven som drabbats inom några sekunder fördes ner till vattnet där branden släcktes. Eleven samarbetade i vattnet med en lärare och försökte hålla sitt huvud så mycket som möjligt under vattenytan för att kyla brännskadan. Denna åtgärd har enligt utredarna troligen haft stor betydelse för elevens möjligheter att kunna bli återställd efter skadan. - De ansvariga för friluftsdagen beslöt omedelbart att frysa läget, vilket innebar att klasserna stannade där de var tillsammans med sina lärare. Utredarna framhåller att detta var viktigt för att undvika att elever och personal som inte var vid olycksplatsen exponerades för olyckan och möjliggjorde även en organiserad återgång till skolan och där ett omhändertagande av alla elever och personal kunde ske. - Kommunen stöttade skolans arbete genom att ta hand om mediakontakter, information om olyckan samt att erbjuda skolan psykolog- och debriefingstöd genom företagshälsovården. Utredarna framhåller att det faktum att kommunen erbjöd olika former av stöd till skolan underlättade för rektor och skolpersonal som därmed kunde fokusera på sin egen personal, eleverna och den familj som drabbats av olyckan. Sammantaget konstaterar utredarna att de rutiner för krishantering som infördes av Täby kommun efter en händelse som drabbade Skarpängsskolan år 2012 har tillämpats och fungerat väl i samband med den aktuella olyckan.
6(6) Sammanfattning av handlingsplan för åtgärder som ska vidtas av Täby kommun till följd av olycka med spritkök Åtgärd Antagande av handlingsplan för åtgärder samt beslut om införande av nya rutiner för användande av spritkök Information om olyckan och åtgärdshandlingsplan till Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnd samt Barn- och grundskolenämnd Information till förskolor och skolor i egen regi, via e-post och rektorsmöte Information till fristående förskolor och skolor, via e-post och möten Tidpunkt för genomförande Januari 2014 Ansvarig för genomförande Utbildningschef Förtydligande av krav på riskbedömning inför aktiviteter som kan medföra olycksrisker, på rektorsmöte Den nya rutinen samt riskbedömning vid berörda aktiviteter införs på alla förskolor, grundskolor, gymnasieskolor i egen regi Fördelning av arbetsmiljöuppgifter ses över i varje skola/förskola Kontroll av att alla rektorer och förskolechefer svarat med en bekräftelse på att handlingsplanen inklusive de nya rutinerna har införts Februari 2014 Personalavdelningen / Bindande fr o m 1 mars 2014 Senast 1 april 2014 Rektorer och förskolechefer Rektorer och förskolechefer Information till nämnd Mars 2014 Gunilla Fredholm Henrik Mattisson Tf. Utbildningschef