Ögonsjukdomar Mats Carlsson, Verksamhetschef ögonkliniken dalarna Ögonsjukvården - Nuläge och framtidsperspektiv Ögonsjukvården i Dalarna Inom Landstinget Dalarna ansvarar Ögonkliniken för den specialiserade vården. Ögonkliniken ansvarar även för jourverksamheten och är förlagd till Falun. Ögonkliniken bedriver en omfattande ST läkar utbildning till största del koncentrerad till Falun, men även mottagningen i Borlänge är involverad. Ögonkliniken utbildar egna kirurger både inom kataraktverksamheten och polop verksamheten. Kliniken har också en stor öppenvårdsverksamhet, och totalt hanteras på kliniken ca: 60 000 vårdepisoder under 2010. Mottagningsverksamhet finns också i Mora, Borlänge, Avesta och Ludvika. Privata ögonläkarna finns inte etablerade i länet, förutom ett fåtal som gör kosmetiska operationer Ögonkliniken har inga egna vårdplatser, de hyrs av öronkliniken. 2010 nyttjade ögonkliniken 315 vård dygn på öronkliniken, och trenden går mot allt färre inläggningar och har så gjort under lång tid. Det finns ett behov av slutenvård för trauma, svåra infektioner, allmänsjuka patienter som ska opereras i narkos. Antalet kataraktoperationer har varit högt, ca 3000 per år för att komma till rätta med den ryggsäck vi bär på. Behovet av kataraktkirurgi skrivs till ca 8-9 patienter per 1000 invånare vilket för vår del skulle betyda ca 2500-2700 operationer årligen. Under 2007 infördes en ny behandlingsmetod för åldersförändringar i gula fläcken (AMD) med injektion i ögats glaskropp av anti-vegf, vanligen Lucentis, detta har ställt krav på ökade resurser, såväl ekonomiska som personella. Denna behandling sker för närvarande vid Ögonkliniken i Falun, men kan komma att ske även i Mora inom en snar framtid. Den skärpta vårdgarantin har inneburit att väntetiderna för nybesök till ögonsjukvården har minskat, men på bekostnad av att väntetiderna för återbesöken har ökat. Speciellt gäller detta för patientgrupper med glaukom samt diabetespatienter med näthinnekomplikationer. Bör vården inom ert verksamhetsområde strukturellt eller av andra anledningar organiseras annorlunda än idag? Någon stor förändring av vården som skulle motivera en radikal förändring av strukturerna kan inte ses. Behovet av slutenvårdsplatser kommer sannolikt att minska (se ovan). Utvecklingen under de senaste fem åren har inte medfört några ökade krav på koncentration av ögonverksamheten. En viss koncentration av verksamheten är dock nödvändig för att kunna upprätthålla den högspecialiserade ögonsjukvården och jour- och bakjoursverksamhet. Ögonsjukvården blir allt mer subspecialiserad och en större central klinik/sjukhus krävs för att upprätthålla och utveckla spetskompetensen. Utbildningen på olika nivåer (medicinska och kirurgiska specialister, ST-läkare, kandidater, ögonsjuksköterskor, ortoptister) bedrivs med fördel på en större klinik, med ett sort patientflöde och ett varierat diagnosspektrum. En sammanhållen klinik är också betydelsefullt för en framgångsrik forskning. Större delen av ögonsjukvården bedrivs alltså polikliniskt och behöver inte sjukhusresurser. Idag är majoriteten av vårdepisoderna på Ögonkliniken besök, men en stor volym besök är nödvändigt av skäl som angetts ovan. Detta gäller framförallt patienter med sällanförekommande diagnoser och ovanliga ingrepp. Ny teknik och nya behandlingar introduceras i allmänhet på kliniken i Falun och kan senare utföras på mindre enheter.
Exempel på sådan verksamhet kan vara intravitreala injektioner vid AMD och senare även vid andra indikationer. Hur kan samverkan med andra vårdgivare utökas och förbättras? Samverkan med primärvården sker idag bland annat med avtal som beskriver hur uppdelningen av omhändertagandet av ögonpatienter skall ske. Det har tidigare skett en mobil verksamhet till vissa vårdcentraler, men den verksamheten ligger för närvarande ner, mestadels beroende på undermålig utrustning. Det är en verksamhet som är attraktiv ur patienthänseende, men kräver personella resurser samt ändamålsenliga lokaler i primärvården. Jag ser också möjligheten att utöka samarbetet med länets optiker som skulle kunna ta en stor del av återbesöken efter kataraktoperationer samt även utveckla sina mätmetoder för ögontryck samt syntester. Ytliga ögonsjukdomar kan i stor utsträckning tas omhand i primärvården, och ökad vidareutbildning och dialog med husläkarna är viktig. Införande av lärande e-remisser skulle kunna innebära att fler patienter slutbehandlades i primärvården. Vårdcentralerna kan dock inte ha utrustning för att diagnostisera och följa upp de stora grupperna av patienter med ögonsjukdomar. I dag löser vi till viss del primärvårdens rekryteringsproblem genom att ta hand om patienter som skulle kunna hanteras där En samlad central ögonklinik är viktig av skäl som angetts tidigare. Volymen är viktig att behålla för att utveckla kompetensen inom specialiteten. Ögonklinikens mottagningsrum och operationssalar har specifika utrustningsbehov, vilket försvårar samutnyttjande med andra specialiteter. Vilka forsknings- och utvecklingsaktiviteter är aktuella inom specialitetsområdet samt hur kan vården förbättras genom dessa? För närvarande deltar vi i en fas 4 studie i samarbete med ett läkemedelsföretag, samt mindre sammanställningar av vår egen verksamhet. Jag anser att vi måste gå mot ett ökat engagemang i forskningen och då knutet till Örebro eller Uppsala universitetssjukhus. Dels ger det ökad kunskap men kommer säkerligen att behövas för att kunna rekrytera och behålla ST läkare. Det finns ett ökat intresse bland yngre läkare att delta i forskningsprojekt, samt aatt det på sikt bör kunna underlätta rekryteringen av ögonspecialister. Viktiga aspekter som bör beaktas när det gäller framtida behov av utbildning och handledning. Utbildning och handledning gynnas av att det finns en stor ögonklinik med möjlighet för subspecialisering. Samverkan med mindre enheter kan dock vara av värde framförallt när det gäller den kliniska utbildningen. Det ställs idag högre krav på de enheter som bedriver ST-utbildning och dessa krav kan vara svåra att uppfylla av en mindre vårdgivare. Detta gäller också för allmänmedicin ST läkarens behov av auskultation på ögonmottagningen med akutverksamhet. Specialiteten blir alltmer högteknologisk och många arbetsuppgifter kan med fördel föras över till sjuksköterskor. Jag ser att behovet av undersköterskor minskar betydligt då deras kompetensområde inte sammanfaller med specialitetens behov. Det finns ett behov av att höja kompetensen hos sjuksköterskorna vilket också kommer att betyda att de blir mer subspecialiserade.
Redogör för hur vi kan utveckla arbetet med prevention och hälsofrämjande sjukvård. Specialiteten är redan aktiv när det gäller prevention, till exempel information i media av vikten av att använda solglasögon och faran med nyårsraketer. Ögonläkarna bör bli aktivare med att uppmuntra patienter med åldersförändringar i gula fläcken att sluta röka. Även FAR kan vi bli bättre på att nyttja. Det är viktigt att screeningverksamheten för diabetiker sköts korrekt för att förhindra utveckling av grava synskador på grund av diabetesögonförändringar. Analysera och ge förslag på strukturförändringar som följer den medicinska utvecklingen. Den medicinska utvecklingen har redan inneburit en förskjutning från slutenvård till öppenvård. Utvecklingen innebär också ökade krav på utrustning för diagnostik och behandling, och därmed ökade investeringskostnader.. Idag är möjligheterna små att arbeta både som landstingsanställd och privat, men en delad verksamhet skulle kunna vara av värde och bör övervägas. Redovisa på vilka sätt ett processorienterat arbetssätt kan ge systemeffekter avseende patientnytta, effektivt resursutnyttjande samt utveckling. Ögonpatienter rör sig i allmänhet inom specialiteten, varför komplicerade processer och vårdkedjor sällan blir aktuella. Emellertid inom diabetes- samt neonatal samt neurologivården finns ett behov av samarbete i patientens vårdkedja. Inom specialiteten har vi kartlagt vissa processer för att få en bättre organisation runt patienten. Processarbete pågår för att förbättra exempelvis omhändertagande av patienter som söker akut och för att öka säkerheten vid operation. Det är viktigt med väl genomtänkta processer där man effektivt kan diagnostisera, behandla och slutföra samma vårdprocess inom sjukhuset, utan att till exempel behöva remittera patienten till andra vårdgivare. Finns privata ögonläkarna i framtiden ska också kunna inkluderas i olika vårdprocesser. För högspecialiserad vård som vi själva ej bedriver samarbetar vi i huvudsak med Örebro och Uppsala. De kategorier vi skickar är trauman, onkologiska sjukdomar samt bakre segments kirurgi. Även Barn katarakt skickas men då företrädesvis till Stockholm. Vi ser att Örebro och Uppsala utökar sin kompetens inom några områden som gör att vi kan nyttja våra avtalspartners mer. Reflektera över gränssnittet allmänläkare och andra specialister. Det finns en relativt väl definierad gräns mellan vad som kan handläggas av allmänläkare och av ögonspecialister. Tydliga riktlinjer för vad som ska remitteras till ögonspecialist finns framtaget. Som angetts tidigare är det inte rimligt att allmänläkarna införskaffar dyr specialutrustning för diagnostik och uppföljning av ögonsjukdomar. Redogör för om en satsning på e-hälsa kan betyda något inom ert område Möjligheterna till egendiagnostik kan förbättras. Undervisning om egenvård kan bli bättre, till exempel tydlig information om symtom vid ytliga ögoninfektioner för att undvika onödiga besök till ögonjouren, men också för att uppmärksamma patienterna på att söka vård i tid vid plötsliga synförsämringar eller värk. Vårdguiden och ögonklinikens hemsida bör förbättras och det bör vara lättare för patienterna att navigera och få tydlig information. Systemet med påminnelse via SMS bör införas för att minska antalet uteblivna besök.
Utvecklingen av mina vårdkontakter går mycket långsamt men bör på siktleda till färre antal besök gällande recept. Det kommer också att i förlängningen innebära att telefontid måste avsättas för doktorerna för att kunna svara på frågor. Här krävs det att det blir balans så att besöksnivåerna går ner och en del styrs över till telefon eller säker mail. Analysera om det finns patientgrupper och/eller behov som inte tillfredsställs inom nuvarande vårdstruktur Många friska personer vill kontrollera sina ögon. Det finns idag inte resurser att genomföra denna typ av hälsokontroll inom ögonsjukvården, och det är tveksamt om det allmänna sjukvårdssystemet ska kostnadsmässigt ersätta sådana kontroller. Det kommer att bli nödvändigt med mer prioriteringar i framtiden, och dessa typer av besök bör prioriteras lågt. Flera optiker har idag börjat med ögonkontroller. Mätning av ögontrycket kan utföras hos de flesta optiker och många har utrustning för synfältsprövning och ögonbottenfotografering. Fotografierna skickas sedan för bedömning av en ögonläkare, som rekommenderar remittering till ögonmottagning om det finns patologiska förändringar, men även tveksamma fall remitteras. På detta sätt kan oupptäckta ögonsjukdomar diagnostiseras, framförallt glaukom, och kvaliteten på remisserna till ögonläkare kan förbättras, men det finns också en uppenbar risk att trycket på ögonsjukvården ökar på grund av att friska personer remitteras i onödan. Optikernas ökade utrustningsnivå skulle också kunna utnyttjas av ögonsjukvården. Synfältsundersökningar och tryckkontroller skulle kunna utföras av optiker och resultaten länkas in till ögonkliniken. Ett sådant samarbete försvåras av att optikerna inte kan ha några avtal med landstinget och patienterna måste betala fullt ut för besöket hos optikern. Man kan tänka sig att vissa optiker, t ex de magisterutbildade, kan licensieras av en ögonklinik, och kan därmed utföra ett visst antal undersökningar på uppdrag. Glaukom Det görs för få synfältsundersökningar av glaukompatienter enligt en undersökning som gjordes med anledning av en nyligen publicerad SBU-rapport. Ögonkliniken har långa väntetider för glaukomåterbesöken och glaukomvården bör tillföras ökade resurser. Dessutom kan man förutse en ökad mängd undersökningar på grund av den ökande screeningen av befolkningen hos optikerna. Däremot förväntas inte läkemedelskostnaderna öka de närmaste åren. Patentet för ett ofta använt läkemedel går ut 2011, vilket bör sänka läkemedelskostnaderna, och några nya glaukomläkemedel är inte i sikte inom fem års perspektiv. Dessutom kan man skönja en trend att ge laserbehandling som förstahandsterapi istället för ögondroppar. Den kirurgiska tekniken förbättras och kan komma att innebära dyrare operationer, men samtidigt effektivare, vilket kan minska behovet av läkemedel. Glaukomverksamheten bedrivs polikliniskt. Åldersförändringar i gula fläcken (AMD) Injektioner i glaskroppen av Lucentis har inneburit en möjlighet till behandling av patienter med så kallad våt AMD, och har också medfört ett ökat resursbehov. Läkemedlet har ett högt pris och behandlingen och kontrollerna är resurskrävande. Det är svårt att bedöma hur behandlingen av AMD kommer att se ut om fem år, och givetvis ännu längre fram i tiden. Det är möjligt att Lucentis kan ersättas av ett billigare preparat och det är också möjligt att det kan komma preparat som är enklare att administrera. Man kan också räkna med att det framöver kommer preparat som kan förlångsamma försämringen av AMD (till exempel utvecklingen från torr till våt AMD), vilket betyder att större patientgrupper kan komma ifråga för medicinsk terapi. Sannolikt kommer inte den framtida utvecklingen att kräva
förändringar av vårdstrukturen, utan snarare öka behovet av ögonläkarbesök och även innebära ökade läkemedelskostnader. Katarakt Så gott som all kataraktkirurgi görs idag polikliniskt och några förändringar är inte att förvänta. Antalet kataraktoperationer har under 2009 ökat betydligt, och bör inte öka utan snarare minska något under de närmaste åren. Refraktiv kirurgi Denna typ av kirurgi, som korrigerar brytningsfel, sker idag utanför den allmänna sjukförsäkringen och bör göra så även framöver. Den refraktiva kirurgin kommer säkerligen att öka ytterligare, framförallt när man på ett säkrare sätt kan operera ålderssynthet. Barnögonsjukvård Ökande barnkullar medför ökad efterfrågan på barnögonsjukvård. För tidigt födda med ögonkomplikationer räddas i allt högre utsträckning. Allt fler ärftliga ögonsjukdomar kan kartläggas genetiskt, vilket också efterfrågas av de drabbade familjerna. I framtiden hägrar dyrbar genterapi vilket för närvarande endast finns på forskningsstadiet. Barnglaukom och barnkatarakt utreds för närvarande om de ska klassas som riksspecialitet. I så fall bör Stockholm vara en, eller den enda aktören. De ökade synkraven i samhället ger medborgarna ökade problem av samsynskaraktär med ökade behov av prismaglasutprovning och skelningsoperationer. Diabetes Diabetessjukdomen ökar och därmed ökar behovet av ögonläkarkontroller. Detta torde dock inte påverka vårdstrukturen, men behovet av screening och undersökningar och behandlingar. Injektion av Lucentis vid diabetiskt maculaödem introduceras nu och även vid ocklusioner. Sammanfattning Ögonsjukvården bedrivs redan i dag till stor del polikliniskt och någon ytterligare förskjutning från sluten till öppen vård år inte att förvänta. Den medicinska utvecklingen ökar behovet av att ögonläkaren har tillgång till avancerad utrustning för diagnostik och behandling. Det är angeläget att det finns en större klinik med huvudansvar för utbildning på olika nivåer och för forskning. Genomsnittsåldern på ögonläkarna i landet är i dag hög, varför det är angeläget med en ökad utbildning av ögonläkare. Ögonkliniken Dalarna har en tämligen jämn spridning i ålder, och vi kommer inte att drabbas av stora pensionsavgångar. Däremot finns risken att några nappar på bättre erbjudanden än vad vi kan erbjuda. Ögonsjuksköterskor samt ortoptister är en specifik kompetens inom ögonsjukvården som även de har hög medelålder, men den största pensionsavgången klarar vi av under 2011. Deras utbildning är inte idag reglerad inom högskoleverket som specialistutbildning vilket i sin tur kan göra den framtida kompetensförsörjningen osäker. Den medicinska utvecklingen kommer att innebära att fler patientgrupper kommer ifråga för behandling. Utvecklingen inom ögonsjukvården under de senaste två decennierna har varit oerhört snabb och lett till en enorm förbättring av diagnostik och behandlingsmöjligheter och behandlingsresultat. Vad som kommer att hända under de närmaste 15 åren är utomordentligt svårt att ha en uppfattning om. Diagnostiken kommer säkert att ytterligare förfinas med ökade krav på maskinell utrustning med ett ökat investeringsbehov. Vi kommer sannolikt ha andra möjligheter att kunna förebygga vissa sjukdomar, exempelvis AMD och glaukom, och det är i nuläget omöjligt att förutspå hur läkemedelskostnaderna kommer att förändras i ett så långt perspektiv. Vi inom specialiteten ser dock fram emot en mycket spännande utveckling.