i primärvården i Örebro län 2004-2006

ÖREBRO LÄNS LANDSTING Samhällsmedicinska enheten Nota Bene Nr 29 2007 Införande av fysisk aktivitet på recept i Införande primärvården av fysisk i Örebro aktivitet län på 2004-2006 recept - En avrapportering - i primärvården i Örebro län 2004-2006 Lars Hagberg Annette Danesjö-Gustafsson Margareta Johansson Tina Modin

Samhällsmedicinska enheten Rapportserier för kunskapsspridning Nota Bene nr 29 2007 Nota Bene är latin och betyder "märk väl". Redaktion Katrin Boström, tel 019/6027402 Sirkka Elo, tel 019/6027055 Örjan Garpenholt, tel 019/6027380 Lars Hagberg, tel 019/6027058 Leif Nilsson, tel 019/6027485 Margareta Zander, tel 019/6027365 Textredigering Ingmarie Arvidsson, tel 019/6027052 e-post samhallsmedicin@orebroll.se Samhällsmedicinska enheten ger ut rapportserierna Nota Bene och Laboremus. Med dessa vill vi sprida kunskap om folkhälsa och folkhälsoarbete. Vi vill också bidra med kunskapsunderlag som kan användas i landstingets och kommunernas beslutsprocesser. Målet är en god och jämlik hälsa Samhällsmedicinska enheten är landstingets resurs för folkhälsoarbetet i Örebro län. Vi fungerar som kunskapscenter för alla som vill arbeta för en bättre folkhälsa. Det kan vara politiker och tjänstemän, myndigheter, organisationer, näringsliv, folkrörelser och andra som kan påverka folkhälsan. Vårt arbete koncentreras kring epidemiologi, folkhälsorapportering och analys, planerings- och beslutsstöd samt strategiskt folkhälsoarbete. Vårt yttersta mål är att skapa förutsättningar för en god och jämlik hälsa i Örebro län. Mer om folkhälsoarbetet i Örebro län På vår hemsida får Du veta mer om folkhälsoarbetet i Örebro län. Där kan Du även ta del av material vi publicerat inom folkhälsoområdet. www www.orebroll.se/samhallsmedicin Ansvarig utgivare Thomas Falk, chef Samhällsmedicinska enheten, tel 019/6027050 Tryck Landstingstryckeriet, Örebro läns landsting, 2007 Omslagsfoto Microsoft ClipArt ISSN 1404-1987

INFÖRANDE AV FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT I PRIMÄRVÅRDEN I ÖREBRO LÄN 2004-2006 - En avrapportering - Lars Hagberg Annette Danesjö-Gustafsson Margareta Johansson Tina Modin

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 1 2. BAKGRUND... 3 Fysisk aktivitet och hälsa... 3 Förtida död... 3 Hjärt-kärlsjukdomar... 3 Cancer... 3 Typ 2 diabetes...4 Övervikt och metabolt syndrom... 4 Osteoporos...4 Psykisk hälsa... 4 Äldres hälsa... 4 Hälsorelaterad livskvalitet... 4 Hälsoproblem av fysisk aktivitet... 4 Artros... 4 Fysisk inaktivitet, sjukdomsbörda och samhällskostnader... 5 Interventionsmetoder... 5 Rådgivning... 5 Teoribaserade beteendeinterventioner... 5 Handledd träning... 6 Fysisk aktivitet på recept... 6 Interventioner riktade till mediatorer för fysisk aktivitet... 6 Fysisk inaktivitet i befolkningen och i patientgrupper... 6 Måldokument för hälso- och sjukvården... 7 Måldokument för idrottsrörelsen... 8 Idrotten Vill... 8 Den nationella idrottspolitiken... 9 Idrott hela livet... 9 Idrotten i Örebro län... 9 Nationella erfarenheter... 10 Organisation innan FaR... 11 Folkhälsogruppen... 11 Sammanhållen primärvård... 12 Ett rikt föreningsliv... 12 Avtal och överenskommelser... 12 3. INFÖRANDET... 13 Införandeorganisation... 13 Styrning av införandet... 13 Arbetsmodell... 13 Vilka FaR vänder sig till... 13 Vad FaR innehåller... 14 Organisationen av FaR... 15 Beskrivning av införandeprocessen... 17 Införande vid vårdcentraler... 17 37

Tillhandahålla aktiviteter... 19 4. VERKSAMHET 2004-2006... 21 Förskrivning... 21 Patienter i aktiviteter... 21 Utveckling av anpassade FaR-aktiviteter... 23 Uppfattningar om arbetssättet... 24 Förskrivarnas perspektiv... 24 Samordnarnas perspektiv... 25 Aktivitetsdrivande föreningars perspektiv... 25 5. EKONOMISK RAPPORT... 27 Årliga kostnader för de olika berörda... 27 6. STYRGRUPPENS SAMMANFATTANDE ERFARENHETER... 29 Styrkor... 29 Möjligheter... 29 Svagheter... 29 Hot... 30 7. FAR I FRAMTIDEN... 31 REFERENSER... 33 38

1. INLEDNING Under hösten 2003 tillsattes en folkhälsogrupp inom primärvården, bland annat med uppdrag att arbeta för en mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård. En av de första aktiviteterna som folkhälsogruppen engagerade sig i var införande av fysisk aktivitet på recept. Den här rapporten syftar till att beskriva införandet av fysisk aktivitet på recept (FaR) i primärvården i Örebro län. Rapporten berör såväl införande av FaR inom primärvården som de insatser som sker utanför primärvårdens organisation, dvs. det stöd som patienten får att hitta lämpliga aktiviteter av Örebro läns idrottsförbund (ÖLIF) och de föreningsdrivna aktiviteter som patienterna deltar i. Ansvariga för införandet av FaR har varit en styrgrupp inom primärvården. Den här rapporten är styrgruppens egen beskrivning av införandet. Den är tänkt att användas av personal inom primärvården i Örebro län, men kan också vara värdefull för andra landsting som arbetar med eller planerar att arbeta med FaR. Det införande som beskrivs avser tidsperioden 2004-2006, med viss komplettering av händelser under första delen 2007. 1

2

2. BAKGRUND FYSISK AKTIVITET OCH HÄLSA Under de senaste decennierna har omfattande forskning gjorts om sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa. En viktig rapport var den som U.S. Department of Health Services gav ut 1996 Physical Activity and Health A Report of the Surgeon General [1]. I den drogs slutsatser om såväl sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa som metoder att främja fysisk aktivitet i befolkningen. Följande var centrala rekommendationer: Alla, såväl kvinnor som män, vinner i hälsa av regelbunden fysisk aktivitet. Väsentliga hälsovinster kan uppnås genom måttligt intensiv fysisk aktivitet alla eller de flesta dagarna i veckan. Ytterligare hälsovinster kan uppnås genom större mängd fysisk aktivitet och/eller högre intensitet. Fysisk aktivitet minskar risken för förtida död, hjärtinfarkt, hypertoni, tjocktarmscancer och diabetes. Fysisk aktivitet förbättrar också den psykiska hälsan och är viktig för muskler, skelett och leder. Därefter har en stor mängd forskning gjorts, men rapporten är fortfarande en bra utgångspunkt för att sammanfatta sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa. Följande beskrivning bygger på rapporten, men har kompletterats med senare forskning. Förtida död Regelbundet fysisk aktiva av minst måttlig intensitet har lägre risk att drabbas av förtida död jämfört med fysisk inaktivitet. Det gäller för både yngre och äldre vuxna. Fysiskt aktiva personer har lägre total förtida dödlighet och lever signifikant längre än fysiskt inaktiva personer [2-7]. Hjärt-kärlsjukdomar Fysisk aktivitet och god hjärt-lungkapacitet samvarierar med lägre risk för hjärtkärlsjukdomar och död i hjärtinfarkt. Fysisk aktivitet minskar också risken för stroke [8]. Cancer Fysisk aktivitet minskar risken för cancer i allmänhet. Riskminskningen är bäst belagd för tjocktarmscancer och bröstcancer, men det tycks även finnas en skyddande effekt gentemot prostatacancer, livmoderscancer och lungcancer [9-20]. 3

Typ 2 diabetes Fysisk aktivitet minskar risken för typ 2 diabetes. Övervikt och metabolt syndrom Fysisk aktivitet och god hjärt-lungkapacitet samvarierar med lägre risk för metabolt syndrom [21-25]. Fysisk aktivitet minskar risken för förtida död bland övervikt och feta [5]. Osteoporos Fysisk aktivitet som belastar skelettet har betydelse för utvecklingen av ett starkt skelett. Det är inte helt klarlagt om fysisk aktivitet kan reducera minskad bentäthet bland kvinnor i och efter klimakteriet. Psykisk hälsa Fysisk aktivitet minskar risken för depression [26-29] och är effektiv som behandling av mindre allvarliga depressionstillstånd [27, 28, 30-32]. Fysisk aktivitet kan också minska sömnproblem, oro, fobier, panik, stressrelaterad ohälsa [27, 28]. Äldres hälsa Såväl styrketräning som annan fysisk aktivitet för äldre hjälper till att bibehålla funktionsförmågan och på så vis ett oberoende liv. Vidare så minskas risken för fallolyckor. Fysisk aktivitet minskar risken för demens och Alzheimer s sjukdom [33, 34]. Hälsorelaterad livskvalitet Fysisk aktivitet höjer livskvaliteten och uppnås genom ökat fysiskt välbefinnande och förbättrad fysisk funktionsförmåga bland personer med dålig hälsa. Hälsoproblem av fysisk aktivitet Det förekommer skador på rörelseapparaten i samband med fysisk aktivitet, men anpassad fysisk aktivitet till individens förutsättningar kan förebygga de flesta av dessa skador. Allvarliga hjärtbesvär kan uppstå i samband med fysisk träning. Artros Anpassad fysisk träning som behandling av artros i höfter och knän har positiva effekter [35]. 4

FYSISK INAKTIVITET, SJUKDOMSBÖRDA OCH SAMHÄLLSKOSTNADER 80 procent av hjärt-kärlsjukdomar, 90 procent av typ 2 diabetes och 30 procent av alla cancersjukdomar kan förebyggas genom bättre matvanor, rökstopp och tillräckligt med fysisk aktivitet [36]. Fysisk inaktivitet uppskattas stå för 6 respektive 3 procent av den totala sjukdomsbördan bland män och kvinnor i Sverige [37]. Enligt WHO orsakar fysisk inaktivitet 6 procent av dödsfallen för män och 7 procent för kvinnor i industrialiserade länder [36]. Det är svårt att beräkna samhällets samlade kostnader för ogynnsamma levnadsvanor. I fyra olika studier har beräknats att 0,4-5 procent av sjukvårdkostnaderna beror på fysisk inaktivitet [38-41]. Kostnader för förlorad produktion beroende på dålig hälsa eller förtidig död är troligen betydligt större. INTERVENTIONSMETODER Hur hälso- och sjukvården kan främja fysisk aktivitet bland sina patienter är ett relativt nytt forskningsområde och det finns än så länge få översikter gjorda. Den första större gjordes av The Cochrane Collaboration [42], i vilken det konstaterades att främjande av fysisk aktivitet i hälso- och sjukvården kan vara måttligt effektiv. Samtidigt konstaterades det att det behövs mer forskning för att kunna avgöra vilka metoder för påverkan av olika patientgrupper som är effektivast på lång sikt. Enligt översikten har de flesta försök att främja fysisk aktivitet varit baserat på rådgivning och stöd i beteendeförändring, men även försök med strukturerade träningsprogram har förekommit. De flesta försök har varit inriktade på att hjälpa patienter att börja bli fysiskt aktiva, men utan att stödja fysisk aktivitet i ett längre tidsperspektiv. SBU har nyligen gett ut en rapport om Metoder att främja fysisk aktivitet [43]. De huvudsakliga konstaterandena är följande: Rådgivning Rådgivning (advice och counselling) till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50 procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället. En ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå. Rådgivning kompletterad med t ex recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare, eller informationsbroschyr leder till ytterligare 15-50 procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån. Teoribaserade beteendeinterventioner Teoribaserad beteendeintervention ökar den fysiska aktiviteten 10-15 procent mer än vanligt omhändertagande och i samma grad som strukturerade träningsprogram. Mer omfattande beteendeinterventioner leder till ytterligare ökning i fysisk aktivitetsnivå, men med avtagande marginaleffekt. Interventioner som inkluderar hela livsstilen 5

inriktade på såväl fysisk aktivitet som kost och stresshantering förstärker den fysiska aktivitetsökningen. Handledd träning Handledda träningsgrupper för patienter med kranskärlssjukdom och benartärssjukdom leder till ökad fysisk aktivitet. För övriga patientgrupper saknas studier. Fysisk aktivitet på recept I många länder prövas fysisk aktivitet ordinerad genom recept. Interventionen kan bestå av en rad beståndsdelar som rådgivning, motivationssamtal, detaljerade skriftliga instruktioner, erbjudande om att delta i träningsgrupper, stöd av olika slag och uppföljning. I en översikt över 22 studier [44], visades att de flesta ledde till ökad fysisk aktivitetsnivå efter 6-12 månader. Deltagare i interventionsgrupperna hade i genomsnitt ökat sin fysiska aktivitetsnivå 10 procent mer än kontrollgrupperna. Interventioner riktade till mediatorer för fysisk aktivitet Vad som gör att en intervention är effektiv i att främja fysisk aktivitet är inte helt klarlagt, men den kan påverka beteendeprocess, self-efficacy och socialt stöd [45, 46]. I en översikt [47] av faktorer för att lyckas påverka beteende avseende fysisk aktivitet, visades att viktiga faktorer var ökad self-efficacy för motion, ökat stöd från social och fysisk miljö samt att interventionen är anpassad till den specifika gruppen. FYSISK INAKTIVITET I BEFOLKNINGEN OCH I PATIENTGRUPPER I genomsnitt har 22 procent av männen och 20 procent av kvinnorna i Örebro län en fysiskt inaktiv fritid [48]. Man cyklar, promenerar eller rör sig på annat sätt mindre än 2 timmar per vecka (se figur 1). Aktivitetsnivån sjunker markant i den äldsta åldersgruppen. Kvinnor födda i Sverige är fysiskt aktiva och motionerar regelbundet i dubbelt så stor utsträckning som kvinnor födda utanför Norden, medan skillnaden är något mindre för män. De med hög utbildning är i dubbelt så stor utsträckning fysiskt aktiva som de med låg utbildning. 6

50 40 33 35 procent 30 20 16 21 22 14 15 16 17 22 män kvinnor 10 0 18-34 år 35-49 år 50-64 år 65-79 år 80-84 år Figur 1: Andel fysiskt inaktiva på fritiden fördelat på ålder och kön. För vissa patientgrupper i primärvården är fysiska aktivitetsgraden lägre än för befolkningen som helhet. Enligt samma dataunderlag säger sig 16 procent av männen och 17 procent av kvinnorna använda blodtrycksmedicin. Totalt rör det sig om cirka 34 000 patienter. Av dessa uppger 24 procent av männen och 26 procent av kvinnorna att de är fysiskt inaktiva. För patienter som säger sig använda diabetesmedicin (totalt 9000 i länet) uppger 30 procent av männen och 31 procent av kvinnorna att de är fysiskt inaktiva. MÅLDOKUMENT FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I hälso- och sjukvårdslagen finns skrivningar som innebär att hälso- och sjukvården är skyldiga att främja fysisk aktivitet bland sina patienter. Patienter ska informeras om sin hälsa och om lämpliga behandlingsmetoder (2b). Vidare så ska patienter, när det är lämpligt, informeras om metoder att förebygga skador och sjukdom (2c). Med dagens kunskap om sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa innebär detta att hälso- och sjukvården är skyldig att informera om fysik aktivitet för att behandla och förebygga ohälsa. Det nationella målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen [49]. Elva målområden för folkhälsoarbetet har formulerats. Ett av dem är en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Hela hälso- och sjukvården ska genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv som ska vara en självklar del i all vård och behandling. Hälsooch sjukvården har en nyckelroll i folkhälsoarbetet genom sin specifika kompetens, auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper och vilka arbetssätt som är mest effektiva för att förebygga och främja hälsa på lång sikt. 7

För primärvården i Örebro län finns vårdriktlinjer för ett antal sjukdomstillstånd som berör påverkan på levnadsvanor inklusive fysisk aktivitet/motion. I riktlinjerna vid diabetes sägs att det är mycket viktigt att patienterna informeras om betydelsen av motion och alla former av naturliga möjligheter till fysisk aktivitet. I vårdpraxis vid hypertoni rekommenderas regelbunden motion (preciserat till fysisk aktivitet minst 30 minuter per dag/3 dagar per vecka). MÅLDOKUMENT FÖR IDROTTSRÖRELSEN Idrotten Vill I dokumentet Idrotten vill uttrycks idrottsrörelsens egna grundläggande värderingar och verksamhetsinriktningar [50]. Här följer några direkta utdrag som beskriver idrottsrörelsens intentioner, vilka väl stämmer överens med innehållet i de nationella folkhälsomålen och stödjer idrottens engagemang i sjukvårdens satsning på FaR: En god hälsa Ett av idrottens syften, och ett skäl för många att idrotta, är att förbättra hälsan. Fysisk aktivitet bidrar livet igenom, också för äldre, till bättre hälsa. Inom idrotten lär sig barn och ungdomar hur kroppen fungerar och vad som krävs för att den ska må bra. Att ta ställning mot sådant som är skadligt och nedbrytande, t ex användande av droger och tidigt bruk av alkohol, är därför självklart. Idrotten i samhället Idrottsrörelsen har en viktig uppgift att fylla som opinionsbildare i folkhälsofrågor. Många föreningar och förbund bedriver, förutom sin ordinarie verksamhet, speciella projekt för friskvård och folkhälsa, tillsammans med landsting, kommuner, skolor och/eller olika företag, t ex inom ramen för FaR. Detta är positivt för idrottsrörelsen och bör utvecklas vidare. Samtidigt är det viktigt att betona att denna verksamhet ska ses som en uppdragsverksamhet och ersättas som sådan, byggd på speciella överenskommelser mellan de olika intressenterna. Idrott för vuxna Idrottsrörelsen ska utforma sin verksamhet så att den främjar en god hälsa och utveckla den så att vuxna kvinnor och män som vill idrotta på motionsnivå för rekreation och rehabilitering attraheras i ökad utsträckning. Idrottsrörelsen måste ständigt vara lyhörd för nya trender och kvinnors och mäns växlande behov och önskemål. Detta innebär bl.a. att kontinuerligt se över och utveckla den egna tränings- och 8

Den nationella idrottspolitiken tävlingsverksamheten. Idrottsrörelsen ska erbjuda även äldre människor åldersanpassade aktiviteter. I regeringens proposition 1998/99:107 - En idrottspolitik för 2000-talet [51] - beskrivs statens tilltro och förväntningar på Sveriges största folkrörelse och man slår fast att idrottsrörelsen är en stor tillgång för samhället och ett väsentligt inslag i välfärdsutvecklingen. Den nationella idrottspolitiken bygger på tre grundstenar - folkhälsa, folkrörelse och underhållning. Det innebär en tydlig strävan att i samhällsplanering, i skolans arbete, inom hälso- och sjukvården och i andra sammanhang uppmuntra och ge stöd till barns, ungdomars och vuxnas motion och idrott i syfte att främja en god folkhälsa. Sådana möjligheter bör skapas genom samverkan mellan staten, kommunerna, idrottsrörelsen och organisationer som bedriver frilufts- och främjandeverksamhet. Regeringen vill också värna om en fri och självständig idrottsrörelse byggd på ideellt engagemang och som bedriver en bred verksamhet, värnar om god etik, samt ger lika förutsättningar för flickor och pojkar respektive kvinnor och män. Vidare betonas betydelsen av att arbeta aktivt för integration och värna om demokratisk fostran. Staten anger syftet med statens stöd men idrottsrörelsen lägger själv fast målen för sin verksamhet. Idrott hela livet Idrottens riksdag, Riksidrottsmötet, har antagit en strategisk plan för idrottens folkhälsoarbete Idrott hela livet [52]. Den utgår från de nationella folkhälsomålen och beskriver vad som är idrottsrörelsens bidrag för att uppnå dem. Tyngdpunkten ligger av naturliga orsaker på insatser inom målområde 9 ökad fysisk aktivitet eftersom det bygger på idrottens kärnverksamhet. Inom målområde 6 en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård beskriver idrotten sin viljeinriktning på följande sätt: Idrottsrörelsen har lång erfarenhet av samverkan med hälso- och sjukvården. Den omfattande bredd- och motionsverksamheten är ett viktigt bidrag för sjukvårdens satsning på fysisk aktivitet som förebyggande och behandling av sjukdom. Idrotten i Örebro län Verksamhetsinriktningen för ÖLIF följer idrottens på nationell nivå och i demokratisk ordning beslutade inriktning. Därutöver redovisar ÖLIF en plan för speciella uppdrag avseende folkhälsoinriktat arbete. Som ett led i det arbetet har ÖLIF ett avtal med Örebro läns landsting som tydliggör idrottens roll i det lokala folkhälsoarbetet i länet. Inom ramen för det avtalet genomförs FaR-arbetet som beskrivs i föreliggande rapport. 9

NATIONELLA ERFARENHETER På regeringens uppdrag genomförde Statens folkhälsoinstitut Sätt Sverige i rörelse under 2001. Som en del i detta projekt startades utvecklingsarbeten. Ett var FYSS en kunskapssammanställning av fysisk aktivitet som prevention och behandling och en annan var försöksverksamhet med FaR i primär- och företagshälsovård. Erfarenheterna från dessa försök var tillräckligt positiva för ställningstagande till ett införande inom Örebro läns landsting. Samtidigt fanns politiska direktiv om en mer hälsofrämjande och förebyggande vård. Resultatet från det Statens folkhälsoinstituts försök presenterades hösten 2003. Utvärderingen sammanfattades i följande framgångsfaktorer för införande av FaR [53]: Förankra arbetsformen väl på enheten innan arbetet påbörjas. Gemensamma utbildningar är bra både för att höja kunskapen avseende betydelsen av fysisk aktivitet och för att ge arbetet en bra start. Anpassa FaR efter de lokala förutsättningar, hitta samverkan i närområdet bilda lokala nätverk. Utse en samordnare som ansvarar för både internt och externt arbete. Skapa en tydlig och lätt kommunicerbar struktur- gärna i form av flödesschema eller organisationsbild. Förskriv fysisk aktivitet utifrån de råd som finns i FYSS. Sätt FaR i sitt sammanhang, det vill säga försök att få in det i den ordinarie verksamheten. Stimulera personalen att själva vara fysiskt aktiva. Börja i liten skala och utveckla sedan verksamheten. Ha tålamod förändringsarbete tar tid! En viktig utmaning för hälso- och sjukvården är att bidra till minskning av hjärt- och kärlsjukdomar. Sjukvården har i huvudsakligen använt medicinering i sitt preventiva arbete. Det är dyrt och inte alltid den bästa metoden, vilket bland annat visats vad det gäller att förhindra diabetes hos individer med förhöjd risk. Det är därför angeläget att hitta metoder som inte innebar långvarig medicinering, som är kostnadseffektiv och som kan användas på stora grupper. Fysisk aktivitet diskuterades som en av flera interventionsmetoder vad gäller att påverka riskfaktorer för bland annat hjärt- och kärlsjukdom. 10

ORGANISATION INNAN FAR Förvaltningsdirektören för primärvård, psykiatri och habilitering uppdrog i april 2002 åt en arbetsgrupp att dels kartlägga pågående folkhälsoaktiviteter inom primärvården, dels lägga förslag om primärvårdens roll i folkhälsoarbetet i länet. Bakgrunden till uppdraget var bland annat den plan för folkhälsoarbete inom primärvården i Örebro län, som tagits fram utifrån riksdagsbeslutet om en Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, Nationella folkhälsokommitténs betänkande från år 1999 [54] samt den nya politiska modell för verksamhetsstyrning som infördes i Örebro läns landsting 2003. Arbetsgruppen föreslog att följande aktiviteter skulle ingå i primärvårdens grunduppdrag: Sammanställning av epidemiologiska data avseende barns hälsa. Samverkan i familjecentraler. Enkla interventioner för att förebygga riskfylld alkoholkonsumtion. Möjlighet att erbjuda rökslutarstöd. Ordination av FaR. Skaderegistrering samt utveckling av insatserna när det gäller psykosocial problematik och arbetsrelaterad psykisk ohälsa. I den mån särskilda medel kan tillföras föreslog arbetsgruppen utöver grunduppdraget att en särskild folkhälsogrupp skulle inrättas. Folkhälsogruppen I september 2003 bildades inom primärvården en folkhälsogrupp. Den tillsattes av direktören för Primärvård och gavs följande uppdrag: Verka för utveckling av folkhälsoarbetet inom primärvården. Verka för ökad folkhälsovetenskaplig kompetens. Stödja för att samverkan i folkhälsoarbetet kommer till stånd mellan primärvård och kommunal verksamhet, samt andra lokala organisationer. Följa upp och utvärdera primärvårdens folkhälsoarbete. Årligen ska verksamhetsplan och bokslut för folkhälsoarbetet upprättas. Samarbete med Samhällsmedicinska enheten i kunskaps- och metodfrågor utifrån avtal. Avtalet avser all primärvård i länet, såväl den som drivs i offentlig regi som privat (bilaga 1). Som en del i starten av gruppens arbete deltog samtliga deltagare i folkhälsogruppen i en utbildningsdag rörande fysisk aktivitet. 11

Sammanhållen primärvård En viktig organisatorisk förutsättning var en sammanhållen primärvård, dvs. en och samma organisation för hela länets landstingsdrivna primärvård och med en gemensam styrning. Fyra av länets vårdcentraler drivs i privat regi, varav tre har infört FaR. Dessa ingår i denna rapports beskrivning. Den fjärde vårdcentralen har tackat nej pga. läkarbrist. Viktiga förutsättningar var också erfarenheten från tidigare arbeten med att främja fysisk aktivitet, som sjukgymnastiken, Hälsokjedjan i Nora och Må Bra projektet i Karlskoga. Ett rikt föreningsliv I Örebro län finns 600 idrottsföreningar med cirka 18 000 ideellt verksamma ledare inom 63 olika idrotter. Dessa idrottsföreningar finns spridda över hela länet och erbjuder människor fysisk aktivitet, social gemenskap och en meningsfull fritid. Denna folkrörelse tillsammans med andra föreningar och studieförbund välkomnar gärna nya medlemmar till sin bredd- och motionsverksamhet. Örebro läns idrottsförbund och idrottens egna studieförbund SISU Idrottsutbildarna finns som stödorganisation för länets idrottsföreningar. ÖLIF har dessutom sedan mer än tjugofem år ett specifikt folkhälsouppdrag utifrån avtal med Örebro läns landsting. Med stöd från och i samverkan med Örebro läns landsting ska fysisk aktivitet främjas hos grupper som är helt eller delvis fysiskt inaktiva. Folkhälsoarbetet är organiserat inom en särskild enhet på idrottsförbundet Folkhälsoenheten. Den finns representerad i alla länsdelarna, med lokalt placerade samordnare, och har en väl upparbetad kontakt med vårdcentraler samt ett brett kontaktnät med föreningslivet. Avtal och överenskommelser Örebro läns landsting samhällsmedicinska enhet hade för perioden 2003-2006 avtal för det lokala folkhälsoarbetet och ANT-centers (Alkohol, Narkotika Tobak) verksamhet, samt en speciell överenskommelse med Primärvården. Vidare så fanns avtal med ÖLIF, där förbundets folkhälsoenhet hade i uppdrag att vara organisatör och samordnare av aktiviteter. Syftet med avtalen var att parterna genom samverkan skulle stödja en god hälsoutveckling i befolkningen. 12

3. INFÖRANDET INFÖRANDEORGANISATION Styrning av införandet Hösten 2003 bjöd Samhällsmedicinska enheten in Primärvården till möte om införande av FaR. Vid detta möte diskuterades hur ett införande skulle kunna genomföras och styras. Primärvårdens ledningsgrupp antog under hösten en projektplan som innebar att införandet skulle starta 2004. För att genomföra projektet anställdes en projektledare på 75 procent med början i januari 2004. En styrgrupp för införandet utsågs med representanter för Primärvården, Samhällsmedicinska enheten och ÖLIF. Därtill utsågs en arbetsgrupp med uppdrag att införa FaR. I den ingick en projektledare, läkare och sjukgymnast från Primärvårdens folkhälsogrupp samt en utredare från Samhällsmedicinska enheten (se figur 2). Styrgrupp Representanter från Primärvård, ÖLIF och SME Arbetsgrupp Projektledare Distriktsläkare Distriktssjukgymnast Utredare från SME Figur 2: Organisation för införande av FaR. ARBETSMODELL Arbetsmodellen beskrivs i tre avsnitt. I det första avsnittet Vilka FaR vänder sig till De flesta i befolkningen förutsätts vara fysiskt aktiva på egen hand. De som behöver hjälp ska få det relaterat till sina förutsättningar och behov. I figur 3 visas fyra principiella nivåer av aktiviteter, varav de tre första ingår i FaR och den fjärde bygger på remiss till sjukgymnastik. 13

4. Sjukgymnastik 3. Anpassade FaR-aktiviteter 2. Föreningslivets ordinarie utbud av aktiviteter 1. Aktiviteter på egen hand, t.ex. promenader, cykling, simning och skidåkning Figur 3: Fysisk aktivet initierade av primärvården. FaR kan användas för patienter som har eller riskerar att få ohälsotillsånd som helt eller delvis beror på en fysisk inaktiv livsstil och som behöver aktivitet i nivå 1-3. Vad FaR innehåller Vid patientkontakt där fysisk aktivitet bedöms vara passande som förebyggande och/eller behandlande åtgärd inhämtar förskrivare (legitimerad personal och andra som på delegation har rätt att förskriva) anamnes och kunskap om hälsostatus på sammas sätt som vid läkemedelsförskrivning. Tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet och den aktuella fysiska aktivitetsnivån skrivs in i journalen under sökord livsstil/fysisk aktivitet. Motiverande samtalsteknik används för att kartlägga var patienten befinner sig i förändringsprocessen. Kunskapssammanställningen FYSS omfattar de flesta sjukdomstillstånd där fysisk aktivitet har dokumenterad effekt och kan vägleda diskussionen kring olika typer av aktiviteter [35]. Ordination av passande aktivitet görs på en receptblankett där man också anger dosering, intensitet och varaktighet (bilaga 2). Den ordination som gjorts dokumenteras i journalen och behandlingsresultatet följs upp enligt överenskommelse. När ett recept förskrivits finns olika alternativ en aktivitet som patienten initierar själv eller en aktivitet som patienten får hjälp att hitta alternativt en kombination av båda. När patienten behöver hjälp att hitta aktivitet involveras samordnaren vid Folkhälsoenheten. Samordnaren har kontakt med patienten och hänvisar till lämplig aktör (se figur 4). 14

Förskrivare på vårdcentral Recept Koordinator på vårdcentral Samordnare vid Folkhälsoenheten Egen aktivitet Gruppaktivitet Figur 4: Processen efter att ett recept förskrivits. Organisationen av FaR Här beskrivs de olika inblandade parternas uppgifter. Koordinatorns roll På varje vårdcentral finns en koordinator utsedd. Dessa är av olika yrkeskategorier sjukgymnast, läkarsekreterare, undersköterska, läkare och sjuksköterska. När ordination givits på aktivitet som patienten själv ska initiera lämnas två kopior till koordinatorn. I de fall patienten behöver hjälp att hitta aktivitet lämnas en kopia vidare till samordnaren på Folkhälsoenheten. Koordinatorns roll är följande: Samla in recepten från alla förskrivare på vårdcentralen. Arkivera ett exemplar av receptet för framtida uppföljning. Skicka ett ex till Folkhälsoenhetens samordnare när det finns behov av hjälp att hitta aktivitet. Vara kontaktpersonen mellan vårdcentralen och Folkhälsoenheten. Ta emot och vidarebefordra svar till respektive receptförskrivare. 15

Samordnarens roll Vid Folkhälsoenheten finns lokalt placerade samordnare som är länken mellan vårdcentralerna och det lokala föreningslivet. Här byter patienten beteckning från patient till deltagare. Recept för ordination av gruppaktivitet skickas av vårdcentralens koordinator till Folkhälsoenhetens samordnare. Telefonkontakt tas med deltagaren som får hänvisning till lämplig aktivitetsarrangör. I förekommande fall (efter godkännande av patienten) lämnas medicinsk information till aktivitetsledaren. Det gäller information som behövs för genomförandet av aktiviteten eller behov som kräver speciellt omhändertagande av deltagaren. Deltagaren uppmanas till ny kontakt med samordnaren om aktiviteten inte passar och hon/han vill prova något annat. Återkoppling till koordinator sker skriftligt (på baksidan av receptblanketten), till exempel Fru Svensson började 041001 i Sim- och dykföreningens vattengymnastik ett pass per vecka samt Sveaklubbens promenadgrupp en gång per vecka, eller Herr Persson avböjde erbjudande om deltagande i någon aktivitet. Samordnaren fyller i en intern utvärderingsblanketten innan receptet skickas tillbaka till koordinatorn. Personal vid Folkhälsoenheten som är involverade i FaR-verksamheten har kompetens inom fysisk aktivitet som förebyggande och sjukdomsbehandling, träningslära, hälsofrämjande arbete, beteendeförändring, motiverande samtal och sekretess. Folkhälsoenheten dokumenterar sitt FaR-arbete och presenterar årligen i verksamhetsberättelse. De för även egen statistik och deltar i de nationella uppföljningar som görs inom idrotten via Riksidrottsförbundet. Samordnarens roll är följande: Kartlägga, sammanställa och uppdatera förteckningar över det lokala utbudet av aktiviteter (nivå 1, 2 och eventuellt 3 i figur 3) samt arbeta med kvalitetssäkring av gruppaktiviteter (nivå 2 och eventuellt 3). I samverkan med primärvården anordna utbildning för aktivitetsledare inom föreningslivet som tar emot patienter med FaR-recept. I samverkan med primärvården erbjuda fortbildning till aktivitetsledare. Vara receptmottagare för ordination till gruppaktiviteter. I samråd med deltagaren hänvisa till lämplig aktivitet. I förekommande fall (efter godkännande av deltagaren) lämna medicinsk information till aktivitetsledaren. Det kan vara information som behövs för genomförandet av aktiviteten eller information om speciellt omhändertagande av deltagaren. Deltagaren uppmanas till ny kontakt med samordnaren om aktiviteten inte passar och hon/han vill prova något annat. Skriftligt återkoppla till förskrivare via koordinator. 16

Fylla i Folkhälsoenhetens uppföljningsblankett innan receptet skickas tillbaka till koordinatorn. Aktivitetsarrangörernas roll Gruppaktiviteter drivs av idrottsföreningar, främjandeorganisationer, pensionärsorganisationer, kommunala badanläggningar, kyrkan, studieförbund, privata gym med fler. Det är oftast föreningslivets ordinarie bredd- och motionsverksamhet som har engagerats. I vissa fall är Folkhälsoenheten arrangör och genomför anpassade FaRaktiviteter (nivå 3) när andra aktörer saknas. Aktivitetsarrangörernas roll är följande: Ta emot nya deltagare som fått förskrivning på fysiskt aktivitet i grupp. Beskriva sina aktiviteter samt meddela tid, plats och avgifter till samordnaren vid varje terminsstart. Delta i de FaR-ledarutbildningar som anordnas av Folkhälsoenheten. Patientens/deltagarens roll FaR beskriver hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer kan arbeta med att främja fysisk aktivitet. FaR har alltid sin utgångspunkt i hälso- och sjukvården. Aktivitet som ordineras räknas som egen- vård/träning och omfattas inte av högkostnadsskyddet. För att samordnaren vid ÖLIF och aktören ska kunna få den medicinska information som behövs för att kunna ge rätt stöd och anpassa aktiviteten måste patienten ge sitt skriftliga medgivande att de får ta del av medicinsk information. Patienten/deltagarens roll är följande: Komma överens med förskrivaren om innehåll i receptet Följa den överenskomna ordinationen Stå för eventuella kostnader i samband med aktiviteten Medge att samordnare och aktörer får ta del av adekvat medicinsk information. Föra aktivitetsdagbok och i vissa fall lämna den på vårdcentralen. BESKRIVNING AV INFÖRANDEPROCESSEN Införande vid vårdcentraler Vårdcentralerna i länet fick i början av projektet erbjudande om införande av fysisk aktivitet på recept. I första omgången kom att ingå Frövi, Brickebacken, Hallsberg och 17

Degerfors vårdcentraler. Därefter följde övriga vårdcentraler. Under år 2004 utbildades totalt 17 vårdcentraler. Resterande 11 vårdcentraler utbildades under 2005. Varje vårdcentral fick en halv dag utbildning som innehöll avsnitt om primärvårdens uppdrag, samband mellan fysisk aktivitet och hälsa, behandling med fysisk aktivitet för vanligt förekommande diagnoser och tillämpningen av fysisk aktivitet på recept. Dessutom erbjöds utbildning i motiverande samtal. Under införandet producerades en rad material och instruktioner: Ett flödesschema utarbetades inom arbetsgruppen från receptförskrivare till uppföljning (bilaga 3). Trycksaker utarbetades, t.ex. broschyrer för väntrum etc. En datoriserad receptblankett togs fram. Skriftligt stöd från ADB och Tele/ Vård IT vid förskrivning i datajournal En Lathund utarbetades för att underlätta vid förskrivningstillfället (bilaga 4) En Hjälpreda påbörjades med rekommendation om lämplig fysisk aktivitet vid de vanligaste förekommande diagnoserna (bilaga 5). Förslag till utvärdering utarbetades. Dykboken (statistik över förskrivna recept, ordinationsorsak, förskrivargrupper mm) Gemensamma koordinators- och samordnarträffar anordnades för att utveckla arbetet med fysisk aktivitet på recept och för att fånga upp eventuella problem. Under år 2005 utvecklades rutinerna ytterligare. Samtliga koordinatorer och samordnare träffades två gånger per år för avstämning och justering av rutinerna. Arbetsgruppen verkade också för att det skulle finnas stödpersoner inom varje yrkeskategori för att på så sätt få igång förskrivningen av FaR. Problem med BMS-rutiner (journaldatasystem inom Primärvården) löstes genom att utforma en lathund. Motiverande samtal om rökning infördes, vilket också antogs stärka metodiken i motiverande samtal om fysisk aktivitet. Dykboken (statistik över förskrivna recept, aktiviteter osv.) gjordes tillgänglig från hemsidan så att samtliga vårdcentraler kan följa förskrivningen. 18

Under 2006 utvecklades arbetsmetoderna ytterligare genom att stödpersoner inom varje yrkesgrupp rekommenderades i syfte att öka förskrivningen. Vidare så startade information med regelbundna nyhetsbrev och ett arbete påbörjades med att utforma en hjälpreda för att förskriva FaR inom diagnosgrupperna artros, övervikt, lokal/generell smärta, äldre-äldre, hypertoni och diabetes. Primärvårdens hemsida Livsstil & Hälsa skapas med en speciell sida om Fysisk aktivitet och FaR. Under året infördes FaR även på några av klinikerna på sjukhusen och inom psykiatrin. Länsdelsvisa träffar mellan sjukhusen, psykiatrin och primärvården inleddes. Tillhandahålla aktiviteter Samordnarna har genomfört en inventering av lämpliga aktiviteter runt varje vårdcentral. Det gäller i första hand idrottsföreningar men även andra aktörer såsom kyrkan, studieförbund som har lågintensiva aktiviteter i sin verksamhet. Man har även kartlagt möjligheter till egenträning, till exempel badhus, promenadslingor, träningsanläggningar, strövområden och joggingspår. Personlig kontakt togs med varje förening som hade bredd- och motionsverksamhet och informerade om FaR-konceptet. Därefter har diskussionskvällar anordnats i varje kommun där föreningarna fått möjlighet att sätta sig in i vad FaR innebär mer i detalj. Vid vissa träffar deltog även kommunens fritidschef och folkhälsostrateg/hälsopedagog. De föreningar som beslutat att engagera sig som mottagare av patienter som fått FaR har erbjudits en heldagsutbildning om hälsofrämjande fysisk aktivitet, motivation för motion, stöd i beteendeförändring, sekretess, ledarskap samt rutinerna kring FaR. Det krav som finns på förkunskaper hos ledare som ta emot patienter är att de har lång erfarenhet som ledare/träningsinstruktör samt att de har gått de idrottsspecifika utbildningar som respektive specialidrottsförbund anordnar. Elva FaR-ledarutbildningar har genomförts för 450 ledare/träningsinstruktörer från 93 föreningar och andra organisationer (bilaga 6). Regelbundna utbildnings- och inspirationskvällar har genomförts utifrån behov och önskemål. Dessutom genomfördes fem kurser i hjärtlungräddning för de FaR-ledare som saknade denna utbildning. Föreningarna kontaktas av samordnaren 1-2 gånger per år (eller vid behov) för avstämning av program, eventuella behov av förändring i rutiner, utbildningsbehov eller andra utvecklingsinsatser. FaR-aktörernas verksamhet sammanställdes i en informationskatalog som distribuerades till respektive vårdcentral. Katalogen beskriver framför allt aktiviteter enligt aktivitetspyramidens nivå 2 och 3 samt förslag till nivå 1. Katalogen följer rekommendationerna i FYSS, som bygger på vetenskapliga studier om olika träningsformers effekt vid olika diagnoser. Katalogerna har uppdaterats inför varje terminsstart och aktivitetsutbudet presenteras på Primärvårdens hemsida Livstil&Hälsa. 19

20

4. VERKSAMHET 2004-2006 FÖRSKRIVNING Fram till halvårsskiftet 2007 hade totalt 2523 recept förskrivits (se tabell 1). Recept skrivna maj-september 2004 och ett mindre antal recept därefter är inte med i statistiken beroende på att de skrivits för hand. Antal recept 2004 (3 mån) 2005 2006 2007 (6 mån) Patientinitierad aktivitet 95 568 502 221 Aktivitet initierad med stöd 34 524 388 191 Totalt 129 1092 890 412 Tabell 1. Antalet utfärdade recept per år med indelning i patientinitierad aktivitet (utan hjälp från Folkhälsoenheten) respektive aktivitet med hjälp av stöd (från Folkhälsoenheten). I tabellen finns endast de recept med som registrerats i journalen. Under början av 2004 skedde receptförskrivningen manuellt. Förskrivningen var högst 2005 med totalt 1092 recept. Det motsvarar 0,8 recept per vecka och vårdcentral. Under 2006, vilket var första hela året när alla vårdcentraler hade FaR, var det 5 av vårdcentralerna som nådde upp till i snitt ett recept per vecka. De vanligaste indikationerna var övervikt (50 procent av recepten), problem i rörelseorganen (42 procent), inaktivitet (29 procent) och högt blodtryck (29 procent). Fler än en indikation kan finnas per recept. 72 procent av recepten förskrevs till kvinnor och med tonvikt på åldersgruppen 20-64 år (se figur 5). 2000 1600 1200 800 400 0 1431 534 317 152 20 8 39 20 under 20 år 20-64 år 65-79 år 80 år och äldre Kvinnor Män Figur 5. Antalet förskrivna recept uppdelat på kön och i åldersgrupper. Flest recept har förskrivits av läkare (1152), följt av sjuksköterskor, (808) och sjukgymnaster (461). Detta ska inte tolkas som om FaR är mest etablerat bland läkare generellt sett, beroende på att recepten förskrivna av läkare var ojämnt fördelade mellan vårdcentralerna. Tre vårdcentraler stod för mer än hälften av förskrivningen. PATIENTER I AKTIVITETER Närmare hälften av de recept som patienterna fått har lett till hjälp av samordnare på Folkhälsoenheten. Det var vanligare att kvinnor fick hjälp att hitta aktivitet 83 procent avsåg kvinnor, vilket kan jämföras med att 72 procent av alla recept skrevs till kvinnor. 21

De populäraste aktiviteterna var vattengymnastik, gymnastik, promenader med och utan stavar samt styrketräning (se tabell 2). Bortfallet vid första kontakten var 4 procent och vanligaste orsaken till att man inte påbörjade sin aktivitet var bristande motivation/intresse, försämrat hälsoläge, höga avgifter, fanns ingen aktivitet som passade eller att samordnaren inte fick kontakt med patienten. Aktiviteter Antal Vattengymnastik 50 % Gymnastik 14 % Promenad/stavgång 9 % Styrketräning 6 % Egenaktivitet 4 % Spinning 3 % Cirkelträning 3 % Övrigt 11 % Tabell 2. Fördelning av ordinerade gruppaktiviteter 2004-2006 vid Folkhälsoenheten. Receptförskrivningen har fördelats ganska jämnt under kalenderåret, men med toppar i januari, mars, september och november samt en nedgång under semesterperioden juli och augusti (se Figur 6). Det har inneburit att aktivitetsarrangörerna behöver ha tillgängliga platser i grupperna under hela året och man kan inte helt följa den traditionella terminsindelningen med start enbart i januari och september. 300 250 232 200 150 178 199 155 173 125 130 199 168 195 175 100 50 56 0 Jan Feb Mars Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Figur 6. Antal förskrivna recept per månad under 2005-2006. Den organisation som tagit emot flest FaR-patienter var Folkhälsoenheten som arrangör av varmvattengymnastik (se figur 7). Anledningen till att Folkhälsoenheten bedriver egna gruppaktiviteter är att det saknas arrangörer med den aktiviteten i tillräcklig utsträckning, då behovet och efterfrågan är stort. Målet är att föreningar successivt ska ta över Folkhälsoenhetens grupper och så har också skett med några av grupperna. I övrigt togs flest FaR-patienter emot av idrottsföreningar anslutna till Riksidrottsförbundet och därefter följde kommunala anläggningar (till exempel badhus och gym), 22

privata gym, studieförbund, icke RF-anslutna föreningar (till exempel patientföreningar, väntjänst och pensionärsföreningar) samt övriga privata aktörer. 200 160 163 120 80 77 76 48 40 20 24 21 0 RF-anslutna idrottsföreningar Folkhälsoenheten Kommunala anläggningar Privata gym Studieförbund Övriga föreningar Övriga privata aktörer Figur 7. Antal ordinerade aktiviteter fördelade på respektive arrangör under 2006. Utveckling av anpassade FaR-aktiviteter Det har funnit några vita fläckar på länskartan när det gäller utbud av bredd- och motionsverksamhet för vuxna. Efter diskussion med vårdcentralerna på de orterna startades ett EU-finansierat föreningsprojekt. Syftet var att stimulera och stödja några föreningar att starta nya lågintensiva aktiviteter. Deltagande föreningar var Hjärt- Lungsjukas förening i Lindesberg, Sundströms gym i Degerfors, NBV i Askersund samt Friskis & Svettis och Hjärt-Lungsjukas förening i Örebro. De har fått olika utbildningsinsatser, träningsutrustning, facklitteratur och informationsmaterial m.m. Folkhälsoenheten har dessutom bistått med att knyta kontakter mellan föreningarna och respektive vårdcentral och/eller sjukhus. Utvärderingen visar att aktivitetsledarna upplever arbetet med FaR som mycket positivt och angeläget. De ställer sig positiva till att utveckla sin kompetens ytterligare för att aktivera nya målgrupper. Vidare har också utvärderingen visat att det är viktigt att rutinerna inom föreningen/organisationen fungerar väl. Likaså är det viktigt med smidiga flödesrutiner och tydlig rollfördelning mellan den ideella verksamheten och hälso- och sjukvården. Man anger att ÖLIF:s funktion som stödorganisation är värdefull. Hur många personer med FaR-recept som deltagit i de nya aktiviteterna är svårt att utvärdera. Ledarna har inte alltid kännedom om vilka av deltagarna som har FaR-recept och vilka som är vanliga deltagare. 23

UPPFATTNINGAR OM ARBETSSÄTTET Förskrivarnas perspektiv En utvärdering gjordes 2005 i syfte att studera hur FaR-projektet i Örebro län hade framskridit i relation till tidigare utvärderingar och forskning på området [55]. Då hade 18 av de 29 vårdcentralerna infört FaR och av dessa ingick 15 i undersökningen. Totalt intervjuades 42 personer 16 sjuksköterskor, 14 läkare, 7 läkarsekreterare, 3 sjukgymnaster och 2 undersköterskor. Nästan alla som intervjuades uttryckte en mycket positiv inställning till FaRprojektet som idé och den stora majoriteten menade att introduktionsutbildningen i FaR hade varit lagom i tid och att arbetsformerna hade fungerat väl. De flesta vårdcentralerna hade dock skrivit ut ganska få recept. Framförallt var problemet att få tiden att räcka till och att få all personal att tro på att ett FaR-recept kan bidra till att stärka patienternas motivation för ökad fysisk aktivitet. Engagemanget hos personalen var mycket ojämnt fördelat från ett mycket stort intresse till ointresse och misstro inför själva idén. Utifrån intervjuerna på de 15 undersökta vårdcentralerna drogs slutsatsen att idén med FaR-recept knappast kunde ses som en integrerad del av det normala patientarbetet. Många tyckte till exempel att dataregistreringen var krånglig. De intervjuade var dock i stort sett eniga om att primärvården har en viktig roll att spela för att förebygga levnadsvanerelaterade sjukdomar. Men det var svårt för vårdcentralerna att få tid för detta arbete. För att lyckas bättre i denna uppgift krävs det därför ett mer utvecklat samarbete mellan landstingets och kommunernas aktörer. När de intervjuade ställdes inför frågan hur FaR ska kunna utvecklas vidare på deras vårdcentral, blev det vanligaste svaret att det måste finnas någon ansvarig och engagerad person som driver på de andra i arbetslaget. Det var ganska tydligt att vårdcentralerna inte hade satt upp en egen målsättning för hur FaR-satsningen ska utvecklas och bedömas i det interna arbetet. I de flesta fall uttryckte man en önskan om att bli bättre på att använda FARreceptet som instrument i patientarbetet, men hur man ska uppnå detta och vad som egentligen är målsättningen var otydligt. Ofta framkom synpunkter som att det måste få ta tid att göra denna förändring, men att det är svårt att ta tag i frågan eftersom det inte finns tillräckligt med tid. Följande åtgärder bedömdes vara viktiga för att FaR-idén ska utvecklas vidare i landstinget och kommunerna: Vårdcentralerna behöver påminnas genom återkommande besök och motiveras ytterligare så att FaR-konceptet inte drunknar i det vardagliga slitet. Kontaktytan mellan vårdcentralerna och ÖLIF bör utökas för att skapa personkännedom och göra gruppaktiviteterna tydligare för förskrivarna. 24

Det krävs ytterligare motivationsarbete med personalen för att de ska se receptet som ett motivationsargument för patienterna. Om personalen inte tror på receptets effekt kan de aldrig övertyga patienterna att anamma fysisk aktivitet som medicin. För att FaR ska få ett större genomslag än hittills krävs det att fler av vårdcentralens personal blir delaktiga och engagerar sig i frågan. Rutiner för uppföljning av recepten måste bli tydligare och kraftfullare. En utbildning i Motiverande samtal kan förmodligen göra det enklare för en del av personalen att jobba hårdare med livsstilsförändringar. På varje vårdcentral behövs det en aktiv pådrivare som då och då tar initiativ för att FaR inte ska falla i glömska. Datarutinen kan gärna förenklas och den praktiska informationen kring FaR skulle kunna läggas på nätet för att göras mer lättillgänglig. Det måste skapas nåbara delmål för varje vårdcentral, som kan fungera som en morot för den fortsatta utvecklingsprocessen. Samordnarnas perspektiv Inom ÖLIF har ett EU-finansierat projekt pågått under 2005 och 2006 för att stimulera och stödja idrottsföreningar med att starta lågintensiva aktiviteter som komplement till ordinarie aktivitetsutbud. Som en del i detta arbete har FaR-verksamheten utvärderats ur samordnarnas och aktivitetsdrivande föreningars perspektiv [56]. Intervjuade samordnare tycker att samverkan/kommunikation med hälso- och sjukvården fungerat bra. Vidare tyckte de att det varit lätt att hitta lämpliga aktiviteter som passar patienten/deltagaren. De ansåg vidare att ibland var inte förskrivaren tillräckligt tydlig i sitt samtal med patienten och att denne därför inte är helt klar över var ett FaR-recept innebär. Samordnarna upplever att vårdcentralerna genomgående skriver få recept. Aktivitetsdrivande föreningars perspektiv Intervjuade föreningar uttrycker en positiv inställning till den FaR-utbildning de fått från primärvården och ÖLIF. Vidare var de positivt inställda till fortbildning. Föreningarna sa sig vara förtrogna med arbetsmodellen, men var besvikna över att de inte fått så många deltagare som de förväntade sig. 25