Innehåll FÖRORD 3 SAMMANFATTNING 5 VARFÖR ÖPPNA PRIORITERINGAR? 7. BAKGRUND OCH OMVÄRLDSBESKRIVNING 9 Syfte och mål 9 Uppdraget 10 Omvärldsfaktorer 11

1

Innehåll FÖRORD 3 SAMMANFATTNING 5 VARFÖR ÖPPNA PRIORITERINGAR? 7 BAKGRUND OCH OMVÄRLDSBESKRIVNING 9 Syfte och mål 9 Uppdraget 10 Omvärldsfaktorer 11 HUR RIMMAR ÖPPNA PRIORITERINGAR MED LÄKARETIKEN? 17 GENOMFÖRANDE AV KOMMITTÈNS UPPDRAG 23 Intervjustudie 23 Pilotstudier i ett urval sektioner 23 Informationsspridning 25 REDOVISNING AV ARBETET 27 Intervjustudien 27 Erfarenheter av sektionernas arbete 28 Sektionen för internmedicin 30 Sektionen för kirurgi 32 Sektionen för neurologi 37 Sektionen för onkologi 38 Sektionen för oto-rhino-laryngologi, huvud- och halskirurgi 40 Sektionen för obstetrik och gynekologi 45 Sektionen för allmänmedicin 47 KOMMITTÉNS FÖRSLAG TILL ARBETSMODELL 51 EPILOG 57 BILAGOR Bilaga 1: Begreppet behov inom hälso- och sjukvården 59 Bilaga 2: Förteckning över arbetsgruppernas deltagare 63 FOTNOTER 64 2

Förord Svenska Läkaresällskapet tillsatte våren 2000 en prioriteringskommitté med syfte att få läkare mer engagerade i frågor kring prioriteringar i hälso- och sjukvården. Prioriteringskommittén startade sitt arbete i april 2000. I kommittén har följande personer ingått: Thomas Ihre, docent, ordförande i kommittén, tidigare ordförande i Svenska Läkaresällskapet; Kjell Asplund, professor i internmedicin, överdirektör vid Socialstyrelsen, tidigare ordförande i SBU; Olle Edhag, professor, tidigare överdirektör vid Socialstyrelsen; Christer Edling, professor i yrkesmedicin, VD för Svenska Läkaresällskapet; Kerstin Hagenfeldt, professor, ordförande i SBU, tidigare ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik; Per Carlsson, professor i hälsoekonomi, föreståndare för PrioriteringsCentrum i Linköping; Erling Karlsson, docent i kardiologi, medicinsk rådgivare vid Landstinget i Östergötland; Björn Olsson, allmänläkare, ledamot av Svenska Läkaresällskapets nämnd; Inga Berg, utredare vid Svenska Läkaresällskapet, sekreterare i kommittén, tidigare utredare vid Socialstyrelsen. Utredningsarbetet har genomförts under tiden 2000 2003. Svenska Läkaresällskapet har under arbetets gång samverkat med de arbetsgrupper som sysslat med prioriteringar inom Landstinget i Östergötland, inom Västra Götalandsregionen och inom Socialstyrelsen. Samstämmighet om de nuvarande och kommande ekkonomiska svårigheter som sjukvården står inför och därmed behov av prioriteringar. Alla har haft samma mål, att konsekvenserna för patienterna ska bli så små som möjligt. Kommittén har också samverkat med Vårdförbundet och Svensk Sjuksköterskeförening i ett projekt om prioritering av omvårdnad inom området stroke. En särskild rapport från detta arbete kommer att färdigställas under våren 2004. Genom arbetet i de deltagande sektionerna, som var och en representerar en medicinsk specialitet, har Läkaresällskapet utarbetat en modell för hur öppna prioriteringar kan göras. Läkaresällskapets målsättning är att alla specialiteter, i första hand de med klinisk anknytning, genom sina sektioner ska ta fram prioriteringslistor enligt vår föreslagna modell. Modellen är inte färdigutvecklad utan ger utrymme för specialitetsvisa lösningar av detaljer. Det kommer även fortsättningsvis att 3

finnas ett stort behov av erfarenhetsutbyte. De vertikala listorna avses att i första hand användas som hjälpmedel i det interna arbetet inom respektive landsting. Stockholm i februari 2004 Thomas Ihre Svenska Läkaresällskapet 4

Sammanfattning Den medicinska utvecklingen innebär fortlöpande förbättrade utrednings- och behandlingsmöjligheter av allt fler sjukdomar för allt fler individer i allt högre åldrar. Politiker har öppet deklarerat att de ekonomiska förutsättningarna saknas för att ge befolkningen all den sjukvård de tidigare erhållit. Svenska Läkaresällskapet anser att läkarkåren måste ta sitt ansvar när såväl bristande ekonomiska som personella resurser tvingar fram inskränkningar i vårdutbudet. Enligt vår uppfattning är det endast den medicinska professionen och framför allt läkarna som kan ta fram underlag för de prioriteringar som politikerna måste fatta beslut om. Det är bara den medicinska professionen som kan beskriva de konsekvenser som blir följden av utebliven behandling/åtgärd. Prioriteringar måste ske öppet, vilket innebär att man redovisar grunderna för prioriteringarna och vad som rangordnas högt och lågt bland de insatser som den skattefinansierade vården ska stå för. Detta så att alla intressenter allmänhet, patienter, beslutsfattare och sjukvårdspersonal är informerade och har möjlighet att påverka hur prioriteringar görs. Mot den bakgrunden har Svenska Läkaresällskapet under de senaste tre åren engagerat sig i prioriteringsfrågan. Utgångspunkten för Läkaresällskapets arbete har varit den lag om prioriteringar som Sveriges riksdag antog 1997. Med stöd av åtta av Svenska Läkaresällskapets sektioner, som var och en representerar en medicinsk specialitet, har vi utarbetat en modell för hur öppna prioriteringar kan göras på ett sätt som ska få så små konsekvenser för patienten som möjligt. I denna modell ställs svårighetsgraden för en diagnos i relation till vilken åtgärd som ska göras och vilken nytta patienten har av åtgärden. Vårt krav har dessutom varit att varje åtgärd ska ha bevisats vara effektiv. Det är också absolut nödvändigt att hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf, Hälso- och sjukvård till alla på lika villkor, fortsätter att gälla liksom de lagstadgade reglerna om prioriteringar, de med störst behov ska ha företräde till omhändertagande före de med lägre behov. Modellen innebär att varje sjukdomstillstånd kopplat till åtgärd graderas beroende på dess svårighetsgrad på en skala från 1 till 10, där 1 representerar patienterna med störst behov och 10 de med lägst behov. Vid prioriteringarna beaktas 5

tillståndets svårighetsgrad, den förväntade nyttan av åtgärderna samt kostnadseffektivitet. I den förväntade nyttan ingår risker vid olika behandling, livskvalitet samt medicinskt resultat. Grunden för all prioritering är att alla som söker vård har rätt att få en medicinsk bedömning. Det är först därefter som prioritering kan göras. Ett exempel på sjukdomstillstånd + åtgärd där Svenska Läkaresällskapets modell kan användas är diagnosen gallsten. Det är en mycket vanlig sjukdom, den kan ha olika svårighetsgrader och kan t ex botas genom operation. Om en patient kommer in akut med bukhinneinflammation på grund av en brusten gallblåsa, ett ovanligt tillstånd, tillhör den patienten, enligt vår modell, en kategori (tillstånd och åtgärd) som har högsta prioritet. I detta fall är åtgärden omedelbar operation. En annan patient som har dagliga smärtanfall, men ingen bukhinneinflammation, och behöver opereras, hamnar i prioriteringsgrupp 2-3. En tredje patient som får gallstensanfall när han/hon äter fet mat eller frukt bör också opereras, men kanske inte omgående om inte resurser finns tillgängliga. Denna patient hamnar i prioriteringsgrupp 6. Slutligen är det patienten som hade ett gallstensanfall för två år sedan. Undersökning har visat gallsten men patienten har inga besvär och hamnar i prioriteringsgrupp 9-10 och behöver inte opereras om inte nya symtom uppkommer. För var och en av dessa fyra typfall kan man sedan fastställa vilka konsekvenserna blir om man inte opererar patienten. Konsekvenserna för patienten med bukhinneinflammation kommer att bli att han/hon dör om inte behandling omgående sätts in. För patienten med dagliga anfall, skulle en utelämnad operation innebära svåra smärtor och kräva kontinuerlig smärtstillande behandling med de risker detta innebär. För patienten med besvär av fet mat och frukt, är utebliven operation ingen katastrof men skulle innebära noggrann diet. Och slutligen för patienten med symtomfria gallstenar förväntas det inte bli någon hälsoförlust av att avstå från behandling. Om man på detta sätt gör vertikala listor för de vanligaste diagnoserna, med tillhörande åtgärder, skapas ett underlag som möjliggör konsekvensanalys. Inskränkningar i vårdutbudet kommer då att kunna väljas så att konsekvensen för patienterna blir så liten som möjligt. Man kan sedan jämföra olika diagnoser med varandra och, om en inskränkning av vårdutbudet måste göras, välja de tillstånd och åtgärder där konsekvenserna blir minst negativa. Denna typ av jämförelser kan också göras mellan olika specialiteter och kallas för horisontell prioritering. 6

Varför öppna prioriteringar? Svenska Läkaresällskapet har under de senaste tre åren engagerat sig i frågor om prioriteringar i sjukvården. Vi anser att oavsett om sjukvården skulle tillföras betydande resurser, vilket förefaller osannolikt med tanke på det rådande skattetrycket, kommer man inom den offentligt finansierade sjukvården att tvingas till effektiviseringar, fortsatta rationaliseringar och ransonering med tillhörande prioriteringar. Ett ytterligare skäl till detta, kommer sannolikt att vara bristen på kompetent personal. Såväl bristande ekonomiska som personella resurser, kommer att tvinga fram inskränkningar i vårdutbudet. I denna situation anser Svenska Läkaresällskapet att läkarkåren måste ta sitt ansvar och medverka till att prioriteringar genomförs så att de med störst behov får den vård de behöver. Enligt Svenska Läkaresällskapets uppfattning är det endast sjukvårdspersonalen och framför allt läkarna som kan ta fram underlag för de prioriteringar som politikerna måste fatta beslut kring. Det är de som bedriver aktiv sjukvård, som är bäst lämpade att beskriva de konsekvenser som blir följden av uteblivna medicinska åtgärder. Prioriteringar har alltid gjorts i vården, men detta har inte redovisats öppet. En öppen prioritering innebär att man redovisar grunderna för prioriteringarna och vad som rangordnas högt och lågt bland de insatser som den skattefinansierade vården ska stå för. Detta så att alla intressenter allmänhet, patienter, beslutsfattare och sjukvårdspersonal är informerade och har möjlighet att påverka hur prioriteringarna görs. Alternativet till öppenhet är att prioriteringarna görs utan tydlighet eller inblick. Ett sådant förfarande lämnar utrymme för de röststarka att främja sina intressen, samtidigt som det bäddar för orättvisor i vården. De starka tar för sig, vare sig det gäller enskilda patienter, organisationer eller företrädare för en sjukvårdsspecialitet samtidigt som vi riskerar att få en vård på ojämlika villkor. Svenska Läkaresällskapet har utarbetat en modell för hur öppna prioriteringar kan göras. Grunden för all prioritering är enligt vår uppfattning att alla som söker vård ska bli föremål för en medicinsk bedömning. Först därefter kan en prioritering göras. Denna förstabedömning behöver inte nödvändigtvis göras av läkare utan kan liksom idag göras av annan sjukvårdspersonal. 7

Modellen för hur öppna prioriteringar bör genomföras har prövats av åtta av Läkaresällskapets sektioner, där var och en representerar en medicinsk specialitet. Modellen innebär bl a att utveckla ett underlag för rangordning inom olika specialiteter. Denna typ av prioritering kallas för vertikal, arbetet fokuserar framför allt på rangordning inom en sjukdomsgrupp. Framtagna rangordningslistor ska kunna användas dels som stöd för beslut i den dagliga sjukvården, dels som underlag för policydiskussioner och som grund för politiska horisontella prioriteringar, jämförelser mellan sjukdomsgrupper. Prioriteringsarbetet har utgått från den etiska plattformen och i arbetet har sektionerna eftersträvat att få en rimlig relation mellan kostnader och effekt mätt i förbättrad hälsa och/eller livskvalitet. Sektionerna har rangordnat den egna specialiteten med hänsyn till: Diagnos/Åtgärd Hälsovinst/Nytta Kostnad/Resurs Medicinska resultat Risk/Livskvalitet 8

Bakgrund och omvärldsbeskrivning SYFTE OCH MÅL Att sträva mot sjukvårdens nollvision kan te sig attraktivt. En nollvision som innebär att alla sjukdomar ska kunna botas, alla sjuka hittas och inga fel begås i behandlingen går dock aldrig att uppnå i praktiken. Trots detta marknadsförs denna orealistiska bild stundom till allmänheten och skapar falska förhoppningar. Istället är det så att vården i alla tider tvingats till prioriteringar som resulterat i att man avstått från vissa åtgärder på grund av resursbrist. Detta gäller på såväl klinisk som politisk nivå. Svenska Läkaresällskapet anser därför att utvecklingen av arbetsformer för öppna prioriteringar är en principiellt mycket viktig fråga för hälso- och sjukvården idag och under de närmaste åren. Det som hände under 1990-talet med en svag ekonomisk tillväxt i Sverige i kombination med en ökad efterfrågan på sjukvård och inflöde av nya metoder har lett till att köerna finns kvar trots tillskott av pengar från staten. Det är Läkaresällskapets uppfattning att bristen på resurser, inte minst bristen på kompetent personal, kommer att vara ett problem även i framtiden, oavsett om hälso- och sjukvården skulle erhålla betydande ekonomiska tillskott. Demografiska förändringar och fortsatt medicinsk teknologisk utveckling medför att gapet mellan tillgängliga vårdresurser och sjukvårdens möjligheter att kunna erbjuda bot och lindring kommer att finnas kvar. I en sådan situation tvingas läkare och annan vårdpersonal att välja bort eller ransonera vissa insatser. Hittills har sådana beslut i regel inte redovisats öppet och ibland har beslutsfattaren varit tämligen omedveten om konsekvenserna. Vi menar att ett sådant förhållande är oacceptabelt i det långa loppet. Med en allt mer välinformerad och krävande allmänhet och allt större svårigheter att öka skatteuttaget för att finansiera den offentliga sjukvården måste frågan var gränsen går för det offentliga åtagandet diskuteras. Svåra prioriteringar som innebär begränsning av sjukvården måste göras mer öppet för att kunna uppfattas rättvisa och legitima av dem som berörs. Politiska nämnder i offentlig vård, styrelsen i bolag eller stiftelser och enskilda privata yrkesutövare inom vården har ett ansvar att tillse att erforderliga resurser ställs till förfogande så att den vård som bedrivs blir säker och av god kvalitet. Deras ansvar är i sjukvårdslagen formulerat som ett vårdgivaransvar. Därutöver har vårdgivarna 9

ett ansvar att fördela resurserna på ett sådant sätt att de som har de största behoven i första hand ska få sina vårdbehov tillgodosedda. Här kommer prioriteringar in i bilden. Verksamhetschefen med det medicinska ledningsansvaret ansvarar för att den vård som bedrivs på hans eller hennes enhet är kostnadseffektiv. Detta ansvar delas dock av all sjukvårdspersonal. Myndigheter ger på olika sätt råd och stöd till vården utifrån sina uppdrag och sina kompetenser. Tydlighet i fördelning av ansvaret är en förutsättning för förtroendefulla relationer mellan de olika ansvarsnivåerna. En utveckling mot mer öppna prioriteringar reser en rad frågor. Det handlar om vem som ska medverka i besluten, vilken typ av underlag som bör ingå och graden av öppenhet. Det går att identifiera två huvudaktörer som måste delta men på olika sätt. Horisontella prioriteringar, d v s prioritering mellan sjukdoms- och befolkningsgrupper, är ett politiskt ansvar som inbegriper hälso- och sjukvårdspolitiker och ibland allmänheten, medan de medicinska professionerna har ansvaret för prioriteringarna mellan diagnoser och sjukdomstillstånd och åtgärder inom ett verksamhetsområde. Det finns fortfarande en mycket begränsad erfarenhet av öppna vertikala prioriteringar tillika öppna horisontella prioriteringar. Detta var ett viktigt skäl till att Läkaresällskapet våren 2000 tillsatte en kommitté med uppdrag att föreslå hur vertikala prioriteringar som underlag för horisontella prioriteringar ska utformas på bästa sätt och på vilket sätt Läkaresällskapet bör arbeta vidare med denna fråga för att ge stöd till sina medlemmar på det lokala planet. Målet är att läkare, genom att ta fram vertikala prioriteringslistor inom sina respektive verksamhetsområden, ska kunna bidra med ett adekvat underlagsmaterial till den politiska beslutsprocessen. Vi förutsätter att det i ökad utsträckning kommer att ske i samverkan med andra yrkesgrupper i sjukvården. Medverkan från verksamhetsföreträdare i prioriteringsarbetet är nödvändigt för att politikerna ska få tillgång till adekvat information om sjukdomars svårighetsgrad, patientnyttan av medicinska åtgärder och konsekvenser av att välja bort eller ransonera sjukvårdsinsatser. UPPDRAGET Kommittén har haft i uppdrag att: Belysa vilken typ av beslutsunderlag som används idag i landstingen vid horisontella prioriteringar Diskutera hur de av riksdagen rekommenderade principerna för prioriteringar förhåller sig till de etiska principer som styr läkaren i mötet med patienterna Undersöka förutsättningarna bland Läkaresällskapets sektioner att arbeta med öppna prioriteringar 10

Utveckla och föreslå en arbetsmodell för vertikala prioriteringar Diskutera hur vertikala prioriteringar bör komma till användning samt vilken roll Läkaresällskapets vetenskapliga sektioner bör spela vid framtagning av underlag för öppna horisontella prioriteringar OMVÄRLDSFAKTORER På lagstiftningsområdet När den av regeringen 1992 tillsatta utredningen om prioriteringar inom hälsooch sjukvården avlämnade sin första rapport 1993 1 innehöll denna en noggrann genomgång av den etiska problematiken i samband med prioriteringar. Denna upprepades och förstärktes i utredningens slutrapport 1995 2 Vårdens svåra val (SOU 1995:5). De legala förutsättningarna för prioriteringar genomlystes. Enligt Regeringsformen från 1976, 1 kap 2, ska människovärdet utgöra grunden för människans fri- och rättigheter: den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans fri- och rättighet. Lagstiftaren eftersträvar överensstämmelse med FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna från 1948, en deklaration som Sverige biträtt. En slutsats var att prioriteringar bör ske mer öppet och baseras på en allmänt accepterad värdegrund. Riksdagen beslutade i december 1996 (1996/97:60) om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riksdagsbeslutet innebär att det sedan 1 juli 1997 finns en allmän prioriteringsregel i 2 hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ha företräde till vård. Förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen ger en uppfattning om lagstiftarens inställning till prioriteringar. Ett väsentligt inslag i målet att alla ska ha möjlighet att på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att behovet av hälso- och sjukvård ska styra möjligheterna att få vård inom ramen för de ekonomiska resurser som huvudmannen förfogar över. Detta innebär att vid prioritering mellan två patienter är det den som har det mest akuta behovet av vård som ska ges företräde. Samhället måste ha skyldighet att inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper se till att vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Det är särskilt angeläget för samhället att tillse att vissa grupper med låg autonomi, t ex äldre, handikappade och barn, får sina behov värderade. I propositionen beskrivs vissa nationellt fastlagda allmänna riktlinjer som bör vara vägledande när prioriteringar görs. Beslutet bygger på Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val. Riktlinjerna för prioriteringar är baserade på tidigare redovisade etiska principer och är exemplifierade i breda prioriteringsgrupper. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag och lämnar därför 11

stort utrymme för sjukvårdshuvudmännen och i viss mån även för vårdpersonal att tolka intentionerna i lagen. Det anges i förarbetena till den ovan citerade propositionen med texten: inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper. Hur lätt eller svårt är det då för de verksamma i vården, vare sig det gäller prioritering på administrativ nivå eller prioritering i kliniken att leva upp till de tre principerna i den etiska plattformen? Mer om detta redovisas längre fram i rapporten. Enligt riksdagsbeslutet bör prioriteringar inom vården baseras på en etisk plattform som består av tre grundläggande principer, nämligen: människovärdesprincipen enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället behovs- och solidaritetsprincipen enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst kostnadseffektivitetsprincipen enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälso- och livskvalitet bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder. Principerna i propositionen är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs-solidaritets-principen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen (svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer). Det är oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av t ex ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Med dessa etiska principer som grund har man därefter lagt fast vissa grova riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, indelade i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad. Dessa är: Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering 12

Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Riktlinjerna utgörs av ett antal breda grupper med kliniska exempel. De är baserade på den etiska plattform som slagits fast. Med denna som grund ska behovet av vård vara avgörande. I många fall överensstämmer vårdbehovet med en given diagnos. Detta har utredningen illustrerat med exempel i prioriteringsgrupperingarna. Det betonas att dessa endast är exempel och att vårdbehovet i varje enskilt fall måste bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Njursjukdom är ett av många exempel på en sjukdom där behoven kan variera mycket över tiden. Beroende på arten/graden av njurskada kan sjukdomen inordnas under flera olika prioriteringsgrupper. Betydelsefulla pågående aktiviteter Arbetet med prioriteringar på nationell nivå i Sverige Prioriteringsdelegationen, som hade till uppgift att sprida information och kunskap om riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, avlämnade sin slutrapport till regeringen i januari 2001. I rapporten framgår att huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion i uppgift att bevaka att riksdagsbeslutet efterlevs. Intresseorganisationer på nationell nivå, främst Kommun- och Landstingsförbunden, har centrala roller i arbetet. Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata. Socialstyrelsen inledde under år 1999 ett långsiktigt arbete med att utveckla metoder för tillämpningen av riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Syftet är i överensstämmelse med det mål för Socialstyrelsens arbete med dessa frågor som regeringen uttalade i propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Där sägs bl a att Socialstyrelsens arbete ska bidra till uppfyllandet av det långsiktiga målet att frågan om prioriteringar integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på alla nivåer med medvetna och öppna prioriteringar som följd. Socialstyrelsen har också i enlighet med den särskilda överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersättningar till hälso- och sjukvården från och med år 2000 i uppdrag att ta fram beslutsstöd för prioriteringar inom ramen för riktlinjerna för vård och behandling av patienter med kroniska sjukdomar. 13

Särskilda kartläggningar har genomförts för att belysa hur prioriteringsbeslutet kan och bör tillämpas inom avgränsade områden. En kartläggning har gjorts som rör prioriteringar vid ofrivillig barnlöshet (SoS-rapport 1998:8) och en om prioriteringar vid utprovning av hörhjälpmedel (SoS-rapport 1999:18). Socialstyrelsens arbete med prioriteringar har under de senaste två åren fokuserats på att utarbeta kunskapsunderlag som stöd för sjukvårdshuvudmännens prioriteringar i de ovan nämnda riktlinjerna. Riktlinjer för hjärtsjukvård samt för vården av patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och venös tromboembolism (blodproppssjukdom) remissbehandlas för närvarande och beräknas publiceras under våren 2004. Arbeten pågår med riktlinjer för strokesjukvård och för vården av patienter med bröstcancer. Riktlinjerna för cancersjukvården ska under våren 2004 utvidgas så att de även omfattar kolorektalcancer och prostatacancer. PrioriteringsCentrum i Linköping har Socialstyrelsens uppdrag att följa upp implementeringen av riktlinjerna för hjärtsjukvård under perioden 2003 2005. Syftet med Socialstyrelsens arbete med riktlinjer för vård och behandling är att bidra till en ökad effektivitet och rättvisa i hälso- och sjukvården både inom och mellan sjukdomsgrupper samt till en mer behovsstyrd hälso- och sjukvård. Arbetet fokuserar framför allt på rangordning inom en sjukdomsgrupp (s k vertikal prioritering) men kan på sikt komma till användning för jämförelser mellan sjukdomsgrupper (s k horisontell prioritering). I Sverige etablerades Läkemedelsförmånsnämnden i oktober 2002 med uppgift att fastställa pris och besluta om subvention på öppenvårdsläkemedel. Uppdraget gäller inte bara nya läkemedel utan Läkemedelsförmånsnämnden ska gå igen hela sortimentet retroaktivt. Landstinget i Östergötland bildade under hösten 2000 ett Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg (PrioriteringsCentrum). Bakgrunden till detta var att Socialdepartementet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet gemensamt gett Landstinget i Östergötland i uppdrag att bidra till en utveckling av metoder som stöd för öppna prioriteringar. Det nuvarande uppdraget sträcker sig fram till och med 2004. En planerad utvärdering ska ligga till grund för ställningstagande om en eventuell fortsättning. PrioriteringsCentrum ska bedriva forskning och utveckling men också bidra till kunskapsöverföring mellan forskning och praktisk vård och omsorg samt erfarenhetsutbyte mellan verksamma inom dessa områden, förtroendevalda, organisationer och allmänhet. För att uppnå detta arbetar PrioriteringsCentrum med: att utveckla en nationell kunskapsbas inom området prioritering 14

att bedriva grundläggande utvecklingsarbete, innefattar bl a att tydliggöra begreppet prioritering och dess olika komponenter, klarlägga vilka underlag som behövs vid ett prioriteringsbeslut och hur detta bör gå till samt klargöra och analysera hinder för öppna prioriteringar att sprida aktuell kunskap inom programområdet genom att anordna en större nationell konferens vartannat år och däremellan mindre konferenser att bygga upp ett nationellt nätverk (PrioNet) där intresserade landsting och kommuner och nationella aktörer ges möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte att sprida information om verksamheten genom egna publikationer, nyhetsbrev, hemsida m m Centrat driver dessutom ett flertal egna projekt samt finansierar externa projekt. Resultatet av dessa redovisas i en egen rapportserie 3. I november 2003 har PrioriteringsCentrum publicerat 13 rapporter om olika aspekter på öppna prioriteringar i vård och omsorg. Arbetet med medicinska programarbeten och prioriteringar i landstingen Det finns exempel på goda ansatser och exempel på mer systematiska arbetsformer i några landsting 4, 5. Landstinget i Östergötland har sedan mitten av 1990-talet arbetat med medicinskt programarbete i syfte att bygga upp bättre förutsättningar för öppna prioriteringar. Under hösten 2003 resulterade detta arbete i de första öppna vertikala och horisontella prioriteringarna i form av en lista på ett antal sjukdomstillstånd och åtgärder som landstinget inte ska finansiera om det finns resursbrist. I Västra Götaland pågår ett omfattande arbete med att ta fram regiongemensamma vertikala prioriteringsunderlag inom de flesta specialiteter. Redan 1992 antog landstingsfullmäktige i Västerbotten ett landstingsgemensamt prioriteringsprogram. Landstinget i Västerbotten har de senaste åren samlat kunskap om olika patientgruppers behov av sjukvård. Det gäller t ex diabetes, depressionssjukdomar samt kranskärlssjukdomar. Syftet med programarbetet är att förbättra kunskapen och härigenom ge nämnder och landstingsstyrelser bättre underlag vid beslut om prioriteringar och resursfördelning. Arbete med prioriteringar pågår vid några sjukhus och vårdcentraler. Som exempel kan nämnas vårdcentralerna i Östersund och Sundets vårdcentral i Härnösand samt Sundsvalls sjukhus där fördelning av operationslag på centraloperation mellan opererande kliniker systematiserats. 15

Arbetet med principer för öppna prioriteringar i andra länder Flera länder har i likhet med Sverige utvecklat nationella principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Norge var det första landet i Västvärlden som lade fast nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvård. Redan 1987 presenterade en statlig kommitté det så kallade Lönningutvalget 6 förslag till Retningslinjer for prioriteringar innen helsetjensten. Den norska regeringen tog 1996 initiativ till en ny statlig prioriteringsutredning som kommit att kallas Lönning II 7. Förutom att det finns en uppmärksammad gemensam värdegrund har det hänt förhållandevis lite i Norge när det gäller att etablera former för öppna prioriteringar. Det mest konkreta är att det finns inrättat en nationell prioriteringskommitté som ska fungera som rådgivare till regeringen. I USA genomfördes Oregonreformen i slutet av 1980-talet. Målet var att utveckla ett försäkringsskydd som kunde ge alla Oregonbor med inkomster under den federala fattigdomsgränsen och vissa andra grupper som var oförsäkrade, tillgång till grundläggande sjukvård. Detta skulle uppnås genom att man ersatte en form av ransonering med en annan, d v s man begränsade omfattningen och bredden i sjukvårdsutbudet men gjorde det tillgängligt för flera. Det var det första mer omfattande exemplet där man försökte utnyttja vetenskapliga fakta och förankra prioriteringarna i befolkningen genom att föra en dialog med allmänheten. I Nederländerna fick den s k Dunningkommittén i uppdrag att föreslå vilka principer som skulle bestämma innehållet i grundförsäkringen. Man har en grundförsäkring som täcker 95 procent av det offentligt finansierade sjukvårdsutbudet. Man stannade för fyra prioriteringsprinciper som alla måste finnas med för att en medicinsk åtgärd ska täckas av grundförsäkringen: Är insatsen nödvändig? Är insatsen dokumenterat effektiv? Är insatsen tillräckligt kostnadseffektiv? Är tillståndet och insatsen sådan att ansvaret inte kan överlämnas till den enskilde. Försöket från regeringens sida att definiera ett baspaket av hälso- och sjukvård som alla skulle vara garanterade fick dock avbrytas. I Nya Zeeland startade 1992 en prioriteringskommitté som har till uppgift att komma med årliga rekommendationer om vilka grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster som bör finansieras med offentliga medel. Kommittén har idag en mer begränsad funktion. Även här har ambitionerna att få till stånd öppna prioriteringar stött på motstånd från olika intressenter som blivit politiskt besvärande för det styrande partiet. Den tydligaste och mest framgångsrika internationella trenden är införande av öppen prioritering av nya läkemedel genom att subventionsbeslut kopplas till en granskning av vetenskapligt underlag avseende klinisk effekt och kostnadseffektivitet. Sådana system finns i Australien och Nya Zealand sedan 1992. 16

Hur rimmar öppna prioriteringar med läkaretiken? Läkaren har traditionellt i sin relation till sina patienter att handla enligt de medicinetiska principer som grundar sig i västerländsk moralfilosofi och som utvecklats och tolkats av Beuchamp och Childress 8. Dessa är att göra gott, att inte skada, att respektera patientens autonomi och att vara rättvis. De två första sammanfattas ofta i den så kallade nyttoprincipen. I det följande diskuteras om det finns en konflikt mellan medicinetiska principer och de av riksdagen beslutade etiska principer som ska styra prioriteringar. Människovärdesprincipen Redan i den första upplagan av prioriteringsutredningen fastslogs att: Det är en form av diskriminering och oförenligt med de grundläggande etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka hos bl a äldre, tidigt födda lågviktiga barn och patienter med sjukdomar och skador som anses självförvållade eller livsstilsbetingade. I utredningarna liksom i riksdagens prioriteringsriktlinjer diskuteras skillnaden mellan kronologisk och biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av födelsedatum medan biologisk ålder är ett mer vagt men ändå medicinskt bedömbart begrepp. Det skulle alltså strida mot principerna i den etiska plattformen att särbehandla någon enbart på grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tillämpa generella kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder. En äldre person har sämre förutsättningar att klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer kan dessutom öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas som oacceptabelt stor. Ålder i sig ska således inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig värden som ska avgöra insatsen 9. Detsamma gäller sjukdomar och skador som anses självförvållade. Redan i de attitydundersökningar som presenterades i Prioriteringsutredningens slutbetänkande samt synpunkter som framkommit under de år som gått 17

sedan riksdagsbeslutet förefaller denna syn inte vara självklar för alla, varken bland allmänhet, politiker eller läkare. Sannolikt krävs en mycket mer djupgående diskussion både bland allmänhet och bland vårdföreträdare och politiskt ansvariga för att människovärdesprincipen ska tolkas och omsättas i praktiken på ett invändningsfritt sätt och ett sätt som har en bred acceptans i befolkningen. För läkarkåren är nyttoaspekten vid varje typ av åtgärd fundamental och sammanhänger med olika värderingar. Behovs- och solidaritetsprincipen (se även bilaga 1)»Behov är något man far illa av att vara utan«som den finske filosofen G.H. von Wright formulerade det. Den rättviseprincip som ingår i de fyra klassiska medicinetiska reglerna diskuteras vanligen i form av fördelningsrättvisa grundat på behov snarare än direkt nytta. Prioriteringsutredningen och senare riksdagens riktlinjer talar istället om behov i form av solidaritet och jämlikhet. Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Innebörden är att ge det mesta av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna. Alla kan då inte få sina behov tillfredsställda därför tilllägget om solidaritet. Behovs-solidaritetsprincipen och dess tolkning av rättvisa kommer lätt i konflikt med den autonomiprincip som utredningen avvisade som överhuvudtaget inte tillämplig i prioriteringsfrågor. Autonomiprincipen är central i läkaretiken. Det ökade patientinflytande och kravet på samråd med patienten stadfästes i ett riksdagsbeslut som trädde i kraft den 1 januari 1999. Detta beslut som innebär att hälso- och sjukvården har skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information, möjlighet att välja behandlingsalternativ och möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning, second opinion, kan i vissa fall försvåra genomförandet av prioriteringar. Här måste klargöras att när det gäller patienter med låg autonomi är det läkarens uppgift att företräda dennes intressen och se till att han/hon får sina behov särskilt beaktade. Den rekommendation om valmöjligheter som Landstingsförbundet utfärdade 2000 som gäller från 1 juli 2001 innebar bl a att patienterna gavs rätt att söka primärvård och öppen specialistvård i annat landsting än hemlandstinget. För närvarande pågår Dagmaröverläggningar om en ny överenskommelse om den s k 0-7-90-regeln vilket innebär att patienten ska komma i kontakt med sin vårdcentral samma dag och träffa en läkare inom högst sju dagar och att behandling ska erbjudas inom 90 dagar från det att beslut om behandling fattats. Ett sådant förfarande kan i hög grad påverka framför allt de prioriteringar som det enskilda landstinget gör både av vertikal och horisontell natur. 18

En grundförutsättning för att behovsprincipen ska kunna omsättas i praktiken är att behovsbegreppen ges en entydig adekvat innebörd för prioriteringar. Inom hälso- och sjukvården används behov elastiskt och måste därför preciseras. Många faktorer som är avgörande för vår hälsa hanteras bäst av andra än hälsooch sjukvårdens personal. Behovet av hälso- och sjukvård måste avgränsas till sådana insatser som i första hand kräver hälso- och sjukvårdspersonalens speciella kompetens. Ofta samverkar olika typer av behov av hälso- och sjukvård. Det finns t ex stor efterfrågan på vård för den som lider mest eller svävar i omedelbar livsfara. Men inte sällan kommer olika typer av behov att stå mot varandra, t ex folkhälsoaspekten mot stora insatser för några få mycket svårt sjuka. När det gäller fördelning av resurser till olika sektorer inom hälso- och sjukvården måste man väga in faktorer som incidens/prevalens, produktionsbortfall och hur tillståndet drabbar olika befolkningsgrupper (social skiktning). Denna resursfördelning, inklusive fördelning mellan förebyggande och kurativa insatser, bör dock göras på politisk-administrativ nivå. Begreppet behov inom hälso- och sjukvården är omfattande och i ett speciellt avsnitt utreds de olika områden som kan innefattas i begreppet behov. Behov kan vara en brist som leder till lidande och livshot. Behov kan grundas på efterfrågan. Behov kan relateras till åtgärdbarheten. En av de avgörande frågorna är förstås vem som definierar vad som är behov. Beroende på vilket/vilka slags behov man diskuterar kommer de etiska konflikterna specifikt vad avser patientens/patientgruppens autonomi och utövande av rättvisa att bli problematiska. Även här krävs en djupgående diskussion bland allmänhet och vårdföreträdare för att man ska få en konsensus och en acceptans i prioriteringsbesluten. Prioriteringsdelegationens arbete rörde den kliniska vardagen. När vi i prioriteringslistorna talar om Behovet av åtgärd eller Svårighetsgrad avser vi: Behov i form av åtgärdbarhet man har behov bara av sådant som verkligen gör nytta. Behov i form av efterfrågan anser vi inte ska ingå i prioriteringar. De kan uttryckas direkt av allmänheten/patienterna genom att man köper vård eller genom att man via ombud, d v s sjukvårdspolitiker, prioriterar vissa efterfrågade insatser som inte skulle rankas så högt om behovet uttrycktes som lidande, funktionsnedsättning eller livshot. När vi i prioriteringslistorna talar om Behovet av åtgärd eller Svårighetsgrad avser vi: risken för förtidig död, graden av symtom och lidande samt graden av funktionsinskränkning och handikapp. 19

Insatser där man undsätter människor i svår nöd och som är direkt livräddande har högsta prioritet i den patientnära kliniska verksamheten. Olika tolkningar av begreppet behov diskuteras mer detaljerat i bilaga 1. Kostnadseffektivitetsprincipen I regeringens proposition 1996/97:60 formulerades principen enligt följande:»vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet«. Denna skrivning ger utrymme för individuella hänsynstaganden men gör det inte lättare för den kliniskt verksamme läkaren då man från utredningen tillfogar:»en eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske sedan patienten, enligt hälso-och sjukvårdslagen informerats om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmöjligheter som står till buds«. Detta bäddar för konflikt mellan läkaren som den enskilda patientens ombud och ansvaret för att sjukvårdens resurser används ändamålsenligt. Problemen med en analys av kostnadseffektivitet för den enskilde och för patientgrupper belyses i detalj i ett annat avsnitt. Speciellt viktigt är att diskutera för och nackdelar med de metoder som används för den hälsoekonomiska analysen. Användning av s k QALY (kvalitetsjusterade levnadsår) har bland annat av etiker, representerande olika etiska skolor, angripits för att metoden kan diskriminera äldre och det sätt på vilket QALYs beräknas har utsatts för kritik 10. Med tiden har detta sätt att mäta patientnyttan av olika interventioner fått allt fler förespråkare. Idag ingår kvalitetsjusterade levnadsår som rekommenderat resultatmått i de flesta riktlinjer i andra länder för utvärdering och prioritering av nya läkemedel. Detta gäller även de riktlinjer som Läkemedelsförmånsnämnden tagit fram för Sverige. Kostnadseffektivitetsprincipen kan också beskrivas som att man vid resursfördelning till olika verksamhetsområden eller vid val mellan olika behandlingsåtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt mätt i hälsa och livskvalitet. Det är alltid den extra hälsovinsten som kan uppnås mellan två behandlingsalternativ (marginalnyttan) som ska relateras till marginalkostnaden. Det är inte helt klart hur man i praktiken ska tolka propositionen där det står att kostnadseffektivitet är underordnad de övriga principerna, d v s svåra tillstånd ska ges företräde framför lindrigare även om vården av de svårare tillstånden kostar mer. Vidare att värdering av kostnadseffektivitet endast skulle vara tillämplig vid jämförelser av olika metoder för behandling av samma sjukdom. Vi menar att denna tolkning i praktiken omöjliggör en praktisk tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen. Detta har även riksdagen konstaterat vid sitt beslut rörande 20

subventionering av läkemedel inom ramen för läkemedelsförmånen (prop. 2002/ 2002:63). Enligt riksdagens direktiv till Läkemedelsförmånsnämnden ska den utgå från tydliga kriterier för bedömning av läkemedel som står i överensstämmelse med de allmänna principerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och värdera om marginalkostnaden för användning av ett läkemedel är rimlig utifrån medicinska, humanitära och samhällsekonomiska aspekter. Det innebär att kostnadseffektiviteten alltid ska vägas mot sjukdomstillståndets svårighetsgrad. Kravet på kostnadseffektivitet, d v s kostnaden per hälsovinst, måste då ställas högre vid mindre svåra tillstånd än vid tillstånd med hög svårighetsgrad. Vi delar denna uppfattning. Sammanfattningsvis Människovärdesprincipen förefaller helt okontroversiell vid en första anblick men det kommer att fordras information och djupgående diskussion bland allmänhet, vårdpersonal och politiker för att den ska få en entydig innebörd. Behovs-solidaritetsprincipen är till sin natur mer problematisk, framför allt då dess användning inkräktar på individens/patientens autonomi och på hans/hennes egen uppfattning om individuell rättvisa. För att kunna genomföra prioriteringar med denna princip som grund, fordras framför allt en samhällsdiskussion om vem som bäst avgör behoven och om solidaritetens gränser. Vi menar att fastställande av behovet av hälso-och sjukvård kräver att man beaktar svårighetsgraden hos patientens sjukdom och den förväntade nyttan av en åtgärd. Detta kan utgöra en bra utgångspunkt för en praktisk användning av behovsprincipen. Kostnadseffektivitet grundas på en rättviseprincip som syftar till att maximera välfärden i samhället inom ramen för begränsade resurser. Denna princip måste balanseras mot kravet på fördelningsrättvisa genom att kostnadseffektiviteten alltid ska vägas mot sjukdomstillståndets svårighetsgrad. Kravet på kostnadseffektivitet, d v s kostnaden per hälsovinst, måste då ställas högre vid mindre svåra tillstånd än vid tillstånd med hög svårighetsgrad. 21

En beskrivning som visar på svårigheterna att enas om vad som menas med rättvisa vid prioritering av knapphändiga medicinska resurser finns i en av Gillons 11 skrifter. Han ställde frågan till sin åttaåriga dotter vilken av tre döende patienter som hon ansåg skulle få tillgång till den enda tillgängliga metoden för att rädda ett liv, hänvisningarna inom parentes är Gillons kommentarer. Hennes svar var följande: Man kan ge den till den yngsta eftersom hon kan leva längre (maximering av nytta), eller till den som är sjukast eftersom han/hon behöver den bäst (medicinskt behov) eller till den snällaste, eftersom snälla människor ska få hjälp (förtjänst). Men, tillade hon, man kan inte ge det till den man tycker bäst om (partiskhet) för det är inte rättvist. Inte heller ville hon använda ole-dole-doff (lotteri) eftersom då kanske inte den yngsta eller den sjukaste eller den snällaste skulle få behandlingen. Inte heller tyckte hon (till Gillons förvåning) att drottningen skulle ha förtur framför en fattig man då hon ju redan har det så bra. Till slut valde hon alternativet med den sjukaste individen eftersom han behövde det bäst, men hon kunde oväntat nog inte säga om det beslutet var bättre än något annat. En god illustration till det dilemma vi befinner oss i och sannolikt att befinna oss i under överskådlig framtid. 22

Genomförande av kommitténs uppdrag INTERVJUSTUDIE För att belysa hur politikerna arbetar idag med prioriteringar och undersöka vilken typ av underlag som används och vad som behöver kompletteras har vi intervjuat sjukvårdspolitiker, högre tjänstemän och beslutsfattare (sjukhusdirektörer landstingsdirektörer/motsvarande och verksamhetschefer) i fyra landsting. Intervjuerna syftade också till att kartlägga vilken typ av information som krävs för att man ska kunna göra öppna horisontella prioriteringar. Intervjuerna genomfördes under hösten 2000. Totalt gjordes ett tjugotal intervjuer med ett i förväg fastställt frågeformulär 12. Fyra landsting valdes ut, tre mindre och ett större, landstingen i Västerbotten, Värmland, Halland och Stockholm. De som intervjuades var sjukvårdspolitiker, högre tjänstemän och beslutsfattare, sjukhusdirektörer och verksamhetschefer. Av de fyra undersökta landstingen har tre haft uppbyggda hälsovårdssystem med beställar- och producentfunktioner och ett var på väg att införa en sådan modell. De sjukvårdspolitiker som intervjuades var i de mindre landstingen ordförande respektive vice ordförande i landstingsstyrelsen. I Stockholm intervjuades två landstingsråd och en oppositionspolitiker som ansvarade för en övergripande prioritering för hela landstinget och en sjukvårdspolitiker som var ordförande i en beställarstyrelse. PILOTSTUDIER I ETT URVAL SEKTIONER För att undersöka förutsättningarna att arbeta med vertikala prioriteringar bland Läkaresällskapets sektioner inbjöds åtta sektioner att medverka i en försöksomgång. Kommittén valde att presentera en preliminär arbetsmodell som var relativt knapphändigt beskriven vid projektstarten och därmed ge sektionerna relativt fria händer att utforma sitt eget arbetssätt. Det fanns flera skäl till detta upplägg. Det viktigaste var att ge utrymme för nyskapande eftersom det vid den här tidpunkten inte fanns några etablerade metoder. Den preliminära arbetsmodellen byggde på erfarenheter från det utvecklingsarbete som genomförts i Landstinget i Östergötland, PrioriteringsCentrum, Socialstyrelsen och de diskussioner som inledningsvis 23

fördes inom Läkaresällskapets prioriteringskommitté. I vårt grundförslag till hur sektionerna skulle arbeta fram sina vertikala rangordningslistor ingick att varje sektion skulle redovisa 7-8 prioriteringsobjekt. Arbetet skulle utgå från i första hand från grupper av patienter, således ej enskilda patienter (kombinationer av diagnos och medicinsk åtgärd). I direktiven framgick att det var angeläget att hitta någorlunda homogena grupper. Sektionerna uppmanades att ta fram ett antal diagnoser inom sin specialitet med utgångspunkt från de ovan relaterade variablerna och rangordna dem i en skala mellan 1-10, där 1 anses mest angeläget och 10 minst angeläget. Flera diagnoser ska kunna ha samma angelägenhetsgrad samtidigt som en diagnos kan förekomma på många olika nivåer på grund av sjukdomens svårighetsgrad och kostnadseffektivitet av åtgärden. Svårighetsgraden kan variera under förloppet och vidare kan olika typer av åtgärder med olika nytta förekomma. Prioriteringarna skulle inte fungera som underlag för den enskilde läkaren i dennes kontakt med enskilda patienter eftersom läkaren då kan behöva göra avsteg från verksamhetens fastställda normer. Likaså skulle inte åtgärder som tillsvidare kan betraktas som forskning och utveckling ingå för dessa finns ett särskilt regelverk. Några viktiga komponenter i den av Prioriteringskommittén skisserade modellen är en kombination av sjukdomstillstånd och medicinsk åtgärd som ska rangordnas. Vidare framgick det av instruktionen att man vid prioriteringar bör beakta tillståndets svårighetsgrad, den förväntade nyttan av åtgärderna samt kostnadseffektivitet. I den förväntade nyttan ingår sådana saker som risker av olika behandlingar, livskvalitet samt medicinskt resultat. Dessa kriterier har sin grund i de av riksdagen beslutade etiska principer som ska vägleda prioriteringar i hälsooch sjukvården. Representanter från kommittén har fortlöpande medverkat i sektionernas arbete. Prioriteringskommittén har arrangerat fyra konferenser med samtliga deltagande sektioner. Vid en av konferenserna var företrädare för dem som arbetar med prioriteringar inom Socialstyrelsen inbjudna. Konferensernas syfte har varit att skapa ett gemensamt forum för de deltagande sektionerna och ge dem möjlighet att diskutera arbetet med utgångspunkt från vunna erfarenheter. Syftet har också varit att skapa ett forum mellan kommittén och sektionerna med möjlighet att utbyta tankar och erfarenheter om de olika listornas utformning. Vid konferenserna har man också diskuterat vikten av att ta fram konsekvensbeskrivningar för dem som hamnar längst ner på sektionernas listor samt hur man kan använda de vertikala listorna på såväl kliniknivå som för horisontella prioriteringar. De åtta sektioner som har deltagit i arbetet är Oto-rhino-laryngologi, Obstetrik och Gynekologi, Neurologi, Kirurgi, Internmedicin, Onkologi och Allmänme- 24