Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C, Examensarbete 15hp Vårterminen 2014

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C, Examensarbete 15hp Vårterminen 2014 Anpassningar med Grafisk Alternativ och Kompletterade Kommunikation i offentliga utrymmen på habiliteringsverksamheter. Kartläggning och jämförelse mellan åren 2013 och 2014. Adaptations of Graphic Augmentative and Alternative Communication in Public Spaces in Habilitation Services. A Survey and Comparison Between Years 2013 and 2014. Författare: Johanna Flyckt Elinor Sjuls

Örebro Universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Anpassningar med Grafisk Alternativ och Kompletterade Kommunikation i offentliga utrymmen på habiliteringsverksamheter. Kartläggning och jämförelse mellan åren 2013 och 2014. Engelsk titel: Adaptations of Graphic Augmentative and Alternative Communication in Public Spaces in Habilitation Services. A Survey and Comparison Between Years 2013 and 2014. Författare: Johanna Flyckt, Elinor Sjuls Datum: 2014-04-30 Antal ord: 6970 Sammanfattning: Syftet med denna uppsats var att göra en kartläggning samt en jämförelse av en tidigare gjord kartläggning våren 2013 av sju habiliteringsverksamheter med patientkontakt. Kartläggningen och jämförelsen utfördes för att se tillgänglighet för personer i behov av Grafisk Alternativ och kompletterande kommunikation (GAKK). De sju habiliteringsverksamheterna observerades efter befintlig checklista som utgick från sju olika GAKK-kategorier. De observerade rummen på vardera verksamheten var: entré, reception, kapprum, väntrum och toalett. Studiens metod var en kvantitativ deskriptiv observationsstudie. Resultatet visade en ökning av antalet verksamheters användning av GAKK-anpassningar efter Habilitering och Hjälpmedels (HoH) avslutade satsning år 2013. De anpassningarna som har ökat mest var bilder/bildsymboler och användandet av skyltar med fraser och meningar har största minskningen av de olika GAKK-kategorierna. Utifrån resultatet drogs slutsatsen att antalet verksamheter som använder sig av GAKKanpassningar har ökat och att kategorin bilder/bildsymboler som också har ökat möter en större besökandegrupp i behov av AKK än skyltar med fraser och meningar. Sökord: Alternativ och Kompletterande Kommunikation, kommunikationshjälpmedel, miljö, habilitering, forskning, kommunikation

Författarna vill tacka de sju habiliteringsverksamheterna för deras deltagande så att studien kunde genomföras samt för ett gott bemötande vid varje besök. Ett extra stort Tack till vår handledare Helen Lindner för ditt engagemang, vägledning och goda råd genom hela uppsatsen. Kom ihåg, att även den som inte kan tala har något att säga.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Miljö och tillgänglighet- ett arbetsterapiperspektiv... 1 Kommunikation och kommunikationssvårigheter... 2 Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK)... 2 Grafisk alternativ och kompletterande kommunikation (GAKK)... 3 Tidigare forskning kring AKK och GAKK... 4 AKK-riktlinjer inom habilitering... 4 Problemområde... 5 Syfte... 5 Metod... 5 Urval... 6 Informationsbrev... 6 Checklista... 6 Datainsamling... 7 Dataanalys... 7 Etiska aspekter... 8 Resultat... 8 En översikt och jämförelse av antal verksamheter som använder sig av de enskilda GAKK- anpassningarna... 8 Entré... 9 Reception... 10 Kapprum... 10 Väntrum... 11 Toalett... 12 Sammanfattning... 13 Diskussion... 13 Resultatdiskussion... 14 Metoddiskussion... 15 Forskningsetiska principer... 17 Forskning - vidareutveckling inom arbetsterapi och GAKK...18

Slutsats... 18 Referenser... 20 Bilagor: BILAGA 1 - Checklista BILAGA 2 - Tabell II Entré BILAGA 3 - Tabell III Reception BILAGA 4 - Tabell IIII Kapprum BILAGA 5 - Tabell V Väntrum BILAGA 6 - Tabell VI Toalett

Inledning Under de senaste åren har en satsning på alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) gjorts vid förvaltningen för Habilitering och hjälpmedel (HoH) i Örebro Läns Landsting. Det har inneburit att personalen ska använda AKK för klienter som har det behovet. I satsningen ingår också att habiliteringslokalerna ska anpassas efter klienter i behov av grafisk alternativ och kompletterande kommunikation (GAKK). Dessa satsningar skulle vara verkställda i slutet av år 2013. Våren år 2013 gjorde två studenter vid Arbetsterapeutprogrammet, Örebro Universitet, en kartläggning av habiliteringsverksamheternas lokaler i Örebro med syftet att kartlägga den fysiska miljöns tillgänglighet avseende tillgången på GAKK. Denna uppsats genomfördes på uppdrag av förvaltningen för HoH. Uppdraget innebar att göra en ny kartläggning våren 2014 och jämföra resultatet med föregående kartläggning för att se om en eventuell förändring hade skett. Ett intresse finns hos författarna att utföra kartläggningen för att se hur GAKKanpassningarna är utformade i habiliteringslokalernas offentliga utrymmen. Att genomföra denna uppsats kan tillföra en ökad medvetenhet hos arbetsterapeuter om behovet av GAKKanpassningar i offentliga miljöer för personer i behov av AKK. Om GAKK blir tillgängligt i habiliteringsverksamheternas miljöer så ökar det besökarnas chans till kommunikation och de kan känna sig delaktiga och självständiga i dessa verksamheter. Bakgrund Miljö och tillgänglighet - ett arbetsterapiperspektiv Arbetsterapi innebär att klienten efter egen förmåga aktivt agerar i aktivitet. Aktivitetsutförandet påverkas av samspelet mellan klient, miljö och aktivitet [1]. För att arbetsterapeuten ska förstå hur miljön påverkar klientens aktivitetsutförande används ett terapeutiskt resonemang. Det innebär att arbetsterapeuten ska kunna förstå och tolka klientens intressen, vanor, roller, utförande och förmåga samt klientens synsätt på dessa faktorer. Arbetsterapeuten lägger stor vikt vid klientens naturliga miljö, där han/hon bedömer utförandet utifrån klientens egna förmågor [2]. Betydelsen av miljön inom Model of human occupation (MOHO) kan innefatta platser och rum där klienten befinner sig [3]. Miljön har stor betydelse i klientens vardag och för att vardagen ska fungera så måste miljön vara anpassad och fysiskt tillgänglig. När miljön inte är tillgänglig så blir klientens funktionsnedsättning påtaglig och aktivitetsutförandet påverkas negativt. Det uppstår en situation där klienten är funktionshindrad. Miljön kan både underlätta och försvåra klientens aktivitetsutförande utifrån fysiska, kognitiva och sociala miljöaspekter [3]. Genom att öka tillgängligheten i den omgivande miljön kan arbetsterapeuten öka klientens möjligheter till aktivitetsutförande och kommunikation. Anpassning av tillgänglighet i miljön kan vara en del av arbetsterapiprocessen. När en arbetsterapeut undersöker den kognitiva och fysiska miljön lägger han eller hon fokus på miljöaspekter som underlättar eller försvårar klientens aktivitetsförmåga och utförande. Arbetsterapeuten modifierar miljön utefter klientens aktivitetsförmåga för att antingen öka, minska eller utesluta miljöns krav på utförandet [4]. 1

För klienter med kommunikationssvårigheter kan arbetsterapeuter anpassa miljön för att underlätta kommunikation mellan individer. På en verksamhetsnivå kan arbetsterapeuter tillämpa sin arbetsterapissyn i samarbetet med andra professioner som ska främja klienter med olika funktionsnedsättningar. Med det menas att inte bara arbetsterapeuten ger möjlighet till kommunikation utan även andra professioner exempelvis logoped [4]. För att arbetsterapeuten ska kunna möjliggöra aktivitetsutförande kan miljön modifieras genom att t.ex. lägga fram föremål samt koda/sätt upp bilder i den fysiska miljön [4]. Dessa bilder och föremål kan vara teknologiska och/eller manuella hjälpmedel. Detta kan öka tillgängligheten och kvaliteten på miljön och lägga fokus på interventioner där klienter i behov av AKK vistas [5]. Kommunikation och kommunikationssvårigheter Begreppet kommunikation innefattar alltid någon form av samspel då det handlar om att en person vill delge en annan person något som ska tolkas medvetet eller omedvetet. Det kan innebära allt ifrån talat språk, skratt, skrik och icke verbal kommunikation. Detta samspel vid kommunikation är oftast förknippat med något personen själv vill och att det känns lustfyllt att utföra [6]. Alla människor har rätt till hjälp med att kommunicera utifrån sin egen förmåga. Förmågan till kommunikation skiljer sig åt mellan personer. Medfödda eller förvärvade skador kan ge kommunikationssvårigheter i form av talsvårigheter och/eller svårigheter att förstå vad andra säger [6]. Personer med syn-, hörselnedsättningar eller olika grad av utvecklingsstörning kan också ha nedsatt kommunikationsförmåga och ha behov av kommunikationshjälpmedel [7]. Kommunikationsförmågan kan vara utvecklad i olika grad och kommunikation kan ske på många olika sätt bl.a. med kroppsspråk, mimik, ögon och gester [6]. Många av habiliteringsverksamheternas klienter har kommunikationssvårigheter. Dessa yttrar sig på olika vis hos varje klient och kan vara av tillfällig eller permanent art. Exempel på några diagnoser som kan ge tillfälliga kommunikationssvårigheter är stroke, cancer och traumatisk hjärnskada. Några exempel på medfödda/permanenta diagnoser som kan ge kommunikationssvårigheter är Cerebral Pares (CP), multipel skleros (MS), Downs syndrom, Autismspektrumtillstånd och Parkinsons sjukdom [6]. Dessa individer kan ha svårt att kommunicera med hjälp av det talade språket och är då i behov av AKK. Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) Utvecklas inte kommunikationen normalt hos ett barn eller vuxen kan ett behov av alternativa och/ eller kompletterande kommunikationsvägar för tal och språk vara nödvändigt [5]. AKK är ett samlingsnamn för de olika kommunikationsalternativ som finns att tillgå när individens kommunikationsfärdigheter är bristfälliga [5]. Inom AKK finns både manuella, kroppsnära hjälpmedelsoberoende samt grafiska och visuella hjälpmedelsberoende som olika tillvägagångssätt för alternativ kommunikation [6]. För att dessa klienter ska få sina behov tillgodosedda och bli förstådda i samhället så måste både klienten och individer i klientens miljö få kunskap om olika former av AKK. Det är viktigt att klienten har möjlighet att kommunicera med de människor som klienten önskar. I detta samspel ska miljön där klienten vistas vara anpassad utifrån klientens behov. 2

Detta för att möjliggöra kommunikation på ett fullvärdigt sätt hos klienten och en utveckling i den kommunikativa interaktionen med klienten ska eftersträvas [6]. För att klienten ska utveckla en fungerande AKK är förutsättningen att det finns en god kommunikativ miljö, lämpliga samtalspartners, tillgång till bra hjälpmedel och att det finns kompetent personal som kan lära ut AKK. Detta leder till att klientens färdigheter och samspel fungerar i vardagen. Klienters olika behov samt livssituation gör att olika former av AKK kombineras till bästa anpassning för den enskilde [6]. Grafisk alternativ och kompletterade kommunikation (GAKK) GAKK är en undergrupp av AKK. När man kommunicerar med klienter med kommunikationssvårigheter används ofta grafiska material som hjälpmedel. Olika former av GAKK-hjälpmedel kan vara konkreta föremål, symboler, fotografier, bilder, ord, fraser, bildsystem, meningar samt alfabetet [6]. Föremål och bilder som är visuellt synliga och tillgängliga i miljön kan möjliggöra aktivitet och social interaktion i människans vardagliga liv [3]. Vid kommunikation med konkreta föremål används vardagliga föremål som tex. sked för att äta, jacka för att gå ut osv. [6]. För att användandet av GAKK skall möjliggöras bör bilder/symboler finnas tillgängliga i personens omgivning. Fördelarna med bilder/symboler är många. Ord behövs i en liten mängd, då ett ord kan ha flera innebörder. Med bilder/symboler kan personen uttrycka både önskemål och personliga behov, man kan tala om sådant som ska ske eller har hänt och även drömmar och fantasier m.m. [6]. Inom GAKK används olika bildsystem som hjälpmedel däribland Pictogram, Bliss och Picture Communication Symbols (PCS) [6]. Pictogram är svartvita bilder som är utvecklade och utformade för klienter med funktionsnedsättning. Bilderna är gjorda med starka konstraster där viktig information lyfts fram grafiskt. Pictogrambilden kan även förstärkas med ett ord ovanför bilden [6]. PCS och Pictogram samt andra bilder kan användas i kombination för att tillgodose personernas behov på bästa sätt [5]. Bliss är ett symbolsystem som också används för klienter med kommunikationsnedsättning. Bliss grund utgörs av semantiska kategorier som består av geometriska grundformer. Symbolerna är abstrakta och indelade i olika kartor, beroende på ordklass. Varje ordklass har även sin egen färg och varje symbol kompletteras med det skrivna ordet för symbolen. Med Bliss så är möjligheterna till kommunikation beroende av personens kognitiva förmåga till ett mera nyanserat språk. Jämfört med Pictogram som är mer utformat för klienter med svårare kognitions- och kommunikationsproblematik. Funktionen och användandet av Bliss och Pictogram är också beroende av personens sociala miljö och deras kunskap gällande dessa symbolsystem [6]. Picture Communication Symbols (PCS) ger uttryck för ord eller meningar till personer med en låg språklig nivå. PCS-bilder finns i flera olika utföranden d.v.s. från en konkret nivå till en mer abstrakt nivå. Bildsymbolerna är mer abstrakta än fotografier och finns som bokstäver och siffror. Bilderna är tecknade och går att få i såväl färg som svartvitt. Vid utvecklandet av bildkartor används programvaran boardmaker som är en bilddatasbas över PCS-bilder för att söka upp bilder och utforma bildkartor som stöd vid kommunikation [5]. 3

Tidigare forskning kring GAKK och AKK Forskning om GAKK har fokuserats på användning av GAKK vid olika diagnoser [8, 9] och i olika åldrar [10, 11]. Studierna har visat att GAKK är en förutsättning för klienter med kommunikationssvårigheter men att olika grupper kan ha olika behov av olika former av GAKK [8-11]. Klienters användning av GAKK maximerade deras förmåga att kommunicera effektivt och möjliggjorde ett aktivt deltagande vid kommunikation i olika miljöer. GAKK hjälpte klienten att uttrycka sina behov, kommunicera genom att överföra information och visa social närhet och etikett vid interaktion med sin sociala omgivning [10]. Enligt Barton et al. så är Blissymboler och likvärdiga bildsymboler ett hjälpmedel för barn [8]. Bildsymbolen blir en symbol för språk och barnet får sin personliga koppling mellan GAKK-symbolen och aktiviteter eller behov m.m. [8, 10]. Schlosser et al. skriver att barn med kommunikationssvårigheter föredrar GAKK före enbart verbal kommunikation. De påtalades också en efterfrågan och ett behov av vidare forskning om hur man kan bedöma och välja AKK-system utifrån befintliga manualer för enskilda klienter [9]. Bliss har länge använts som stöd vid kommunikation inom GAKK för klienter med begränsat språk [12]. PCS har bedömts vara det bildsystem som används i störst utsträckning över världen. En orsak kan vara att det utvecklats för att användas av individer i alla åldrar och med olika kommunikationsnivåer [10]. Då det gäller interventioner i miljön så beskriver Raghavendra et al. att fokus ligger på utbildning i AKK för klientens vänner, familjemedlemmar, lärare eller andra aktuella kommunikationspartners som är viktiga för personen [13]. Det ger en bra förutsättning för interaktion mellan klienter som använder AKK [14]. Klienter med kommunikationsproblem behöver få tillgång till AKK/GAKK i olika miljöer för att få personligt stöd och skapa personliga relationer samt för stöd och service från klientens omgivning. Det behövs mera forskning om hur man utbildar personer i klientens omgivning om AKK/GAKK, för att få det att fungera i praktiken med klienter och dess fysiska miljö [13]. AKK-riktlinjer inom HoH Enligt HoH:s riktlinje för AKK inom Örebro Läns habiliteringsverksamheter så definieras AKK som följande: AKK är en förkortning av Alternativ och Kompletterande Kommunikation. Begreppet AKK innefattar alla de insatser som behövs för att ersätta och komplettera ett bristande tal/språk i kommunikation mellan individer. AKK innefattar såväl klient som redskap och omgivning. [15]. Riktlinjerna för AKK baseras på lagar, förordningar och andra styrinstrument. Syftet med dessa riktlinjer är att chefer och medarbetare skall uppmärksamma behovet av, och deras ansvar för, att anpassa verksamheten för klienter med kommunikationsproblematik. Det vill säga skapa förutsättningar för klientens delaktighet och tillgänglighet inom HoH i Örebro Läns Landsting [15]. Riktlinjerna innefattar att ständigt förnya och förbättra anpassningarna hos habiliteringsverksamheterna så att alla klienters behov av AKK ständigt kan tillgodoses. 4

På habiliteringsverksamheterna skall personalen kontinuerligt uppdateras inom metoder och verktyg för en korrekt användning av AKK. Det finns också mål för personalen att följa forskningens utveckling inom AKK [15]. Problemområde En brist på AKK i miljön kan leda till svårigheter att kommunicera för personer med kommunikationssvårigheter [16]. Samhället har bristande miljöanpassningar för personer med kommunikationssvårigheter och deras behov och rättigheter av/till kommunikation uppfylls inte i dagsläget [5]. De upplever ofta att de inte är delaktiga i samhället pga. brister på tillgängliga anpassningar i den fysiska miljön. Det behövs mer kunskap om behovet av GAKK-anpassningar i offentliga lokaler för att ge fler personer möjligheten till kommunikation [16]. Det finns dessutom få vetenskapliga studier och lite litteratur om användningen av AKK och GAKK i offentliga miljöer. Personer med kommunikationssvårigheter besöker ofta habiliteringsverksamheter och då behövs GAKK-anpassningar för att tillgodose deras kommunikationsbehov vid orientering i verksamheterna samt i interaktion med personalen. Därför behövs ytterligare observationer av GAKK-anpassningar i de sju verksamheterna för att se om HoH:s satsning visar någon förändring. Denna kartläggning och jämförelse kan stödja arbetsterapeutens interventioner av miljön för personer i behov av GAKK. Resultatet kartlägger användandet av de olika anpassningarna i de fem observerade rummen, entré, reception, kapprum, väntrum, toalett. Arbetsterapeuten kan då se trenden av vilka GAKK-anpassningar som används i störst utsträckning, för att sedan använda information när interventioner i miljön utförs i praxis. Denna uppföljande kartläggning var en önskan av styrgruppen för att se om förändringar har skett samt jämföra resultatet med en tidigare kartläggning från våren 2013 [17]. Den tidigare kartläggningen [17] visade att observationskategorierna skyltar med ord och Pictogram var de mest förekommande GAKK-anpassningarna, mängden anpassningar varierade mellan verksamheterna p.g.a. dess skilda målgrupper och inriktningar. Styrgruppen vill veta om deras satsning har gett resultat som gynnar personer som är i behov av GAKK-anpassningar på de sju observerade verksamheterna. Utförs dessa interventioner har besökare på habiliteringsverksamheterna större möjlighet att utföra sina kommunikativa ärenden självständigt i receptionen och sedan utföra aktiviteter som t.ex. hänga av sig kläderna, gå till väntrummet eller uträtta toalettbesök. Syfte Syftet med denna uppsats var att kartlägga vilka anpassningar med grafisk alternativ och kompletterande kommunikation (GAKK) som finns i offentliga lokaler inom habiliteringen i Örebro Läns Landsting. Syfte var även att jämföra resultatet med en tidigare gjord kartläggning för att identifiera eventuella förändringar. Metod Denna studie var en kvantitativ deskriptiv och jämförande observationsstudie. Vid observationerna användes samma checklista som vid kartläggningen våren 2013 (bilaga 1) [17]. Resultatet från år 2014 dokumenterades i tabeller (Bilaga 2-6) för att få en tydligare översikt över de olika verksamheternas anpassningar. 5

Vid analysen kartlades och sammanställdes resultaten separat från åren 2013 och 2014 i en tabell (Tabell I) för att ge en översikt av antalet verksamheter som använde sig av de olika GAKK-anpassningarna. Tabell L, bilaga 2-6 och den föregående studiens [17] resultat användes som underlag vid införandet av data i stapeldiagrammen. Efter det gjordes en jämförelse av de olika rummens anpassningar. Urval Liksom vid den tidigare studien ingick samtliga sju habiliteringsverksamheter med klientkontakt inom HoH- förvaltningen i Örebro Läns Landsting [17]. De sju habiliteringsverksamheter var även i denna studie förbestämda av styrgruppen. Informationsbrev När studiens design och upplägg bestämdes så utformades ett informationsbrev [18] som skickades via mail till de sju kontaktpersonerna på verksamheterna. Vår handledare delgav oss kontaktuppgifter om kontaktpersonerna på vardera verksamheten. Kontaktpersonerna valdes ut av styrgruppen för att de var AKK-ansvariga på respektive verksamhet. Kontaktpersonerna på verksamheterna tillfrågades och informerades om deras roll i deltagandet, sedan presenterades studiens tillvägagångssätt. Hanteringen av sekretessbelagt material [19] och insamlade data, dvs. verksamheternas namn, checklistornas resultat och fotografier förklarades utförligt utifrån studiens upplägg. Verksamheterna informerades även om att de kommer att kodas i studien. Författarna gav förslag på en tid för att besöka verksamheterna och utföra observationerna. Kontaktpersonerna informerades i brevet om att deltagandet var frivilligt och att den enskilde kunde avbryta deltagandet i studien på egen begäran utan motivering enligt informationskravet [19]. Checklista Den checklista som användes var förutbestämd och hade utformats till den tidigare kartläggningen år 2013 [17]. Checklistan (Bilaga 1) var utformad efter sex kategorier som innefattade tillgängligheten av bilder/symboler, fotografier, Pictogram, skyltar med ord, skyltar med fraser och meningar, bokstäver som stöd till tal samt övrigt. I kategorin bilder/bildsymboler ingår ej Pictogram och fotografier då de är självständiga kategorier. Exempelvis bildkartor och PCS-bilder tillhör kategorin bilder/bildsymboler. Punkten övrigt avsåg huruvida belysningen var placerad för att framhäva de olika GAKKanpassningarna samt huruvida det fanns mer än en lokal med samma funktion i den aktuella verksamheten, t.ex. flera väntrum eller toaletter. Checklistan bestod av ja- och nej-frågor samt några påståenden för förtydligande gällande GAKK-anpassningarna, så som: synligt, tydliga, beskrivande samt lätta att förstå. Dessa kategorier observerades i varje enskild lokal på vardera verksamheten som innefattade entré, reception, kapprum, väntrum och toalett. Datainsamling 6

De föreslagna observationstiderna som skickades ut med informationsbrevet passade samtliga verksamheter och observationerna utfördes som författarna planerat. Observationerna ägde rum under två dagar i mars 2014 i Örebro. Vid observationerna koncentrerades uppmärksamheten till de olika miljöerna och dess GAKK-anpassningar dokumenterades och fotograferades. Båda författarna deltog gemensamt i samtliga observationer. Vid varje besök söktes kontaktpersonen upp och en del valde att guida oss runt och informera om verksamheten samt lokalernas placering. Sedan utförde författarna observationerna enskilt. Observationerna började med att observera entrén, reception, kapprum, väntrum och slutligen toalett. Vid observationerna togs fotografier på de berörda anpassningarna och checklistan fylldes i kontinuerligt och gemensamt i varje rum. Om det fanns flera rum av varje sort så gjordes observationerna på de utrymmen som var högst frekvent använda enligt kontaktpersonerna. I checklistan på punkten övrigt noterades om det fanns flera alternativ av varje utrymme. Bifynd om andra anpassningar noterades utanför checklistan. De sju olika verksamheter är kodade som tidigare uppsats [17] och benämndes även i denna uppsats med samma sju bokstäver från A-G. För förtydligande av checklistan se: bilaga 1. Dataanalys När alla verksamheter var observerade sammanställdes materialet i tabeller (se bilaga 2-6) för att skapa en överblick av checklistornas resultat. Detta underlättade sedan författarnas sammanställning av verksamheternas användning av GAKK-anpassningar i Tabell I. För att jämföra om det har skett några förändringar av GAKK-anpassningarna mellan åren 2013 och 2014, så har resultatet från den tidigare uppsatsen [17] använts i denna uppsats. Resultatet från 2013-års kartläggning skrevs in i Tabell I för analys. Analysen genomfördes för att få en tydlig överblick över de eventuella förändringarna över antalet verksamheter som använder de olika GAKK-anpassningarna. Vid analysen i Tabell I framgår antalet verksamheters användning av de olika GAKK-anpassningarna åren 2013 och 2014. För förtydligande se: Tabell I, i resultatdelen. Vid jämförelsen av antalet verksamheters användning av de olika GAKK-anpassningarna fördes resultaten in i stapeldiagram för att visuellt förtydliga de eventuella skillnaderna och förändringar som skett mellan de olika kartläggningarna. I resultatet beskrevs 2014-års kartläggning ovanför figuren och sedan jämförelsen mellan åren 2013 och 2014 under figuren. Figuren bestod av stapeldiagram. Staplarna har färgen grå för år 2013 och färgen svart för år 2014. Detta förtydligade en visuell skillnad sedan HoHs satsning avslutades i december 2013. Författarna utförde en analys av stapeldiagrammen för att se en tydlig visuell skillnad mellan kartläggningarna och förändringar som skett. Analysen visade de sju verksamheternas olika användning av GAKK-anpassningar inom de berörda kategorierna i de observerade rummen: entré, reception, kapprum, väntrum och toalett. Vid dokumentationen av resultatet användes absoluta tal då antalet siffror har lågt värde. Författarna använde sig av en deskriptiv analys när kartläggningen utfördes för att senare göra en jämförande analys av resultaten för att se om förändringar har skett. Författarna delgavs föregående studies [17] kodlista av de sju verksamheterna och då genomfördes kodningen på samma sätt i denna kartläggning. Då varje verksamhet var kodad kunde författarna åter jämföra de olika resultaten och se trenden av olika förändringar i varje enskild enhet. 7

Etiska aspekter Det etiska ställningstagande som författarna tog hänsyn till i denna studie formulerades i ett informationsbrev till kontaktpersonerna på varje enskild enhet. I brevet tillfrågades dessa individer om deltagande samt informerades om deras roll vid besöken, studiens syfte, villkor för deltagande och hur det observerade materialet av verksamheternas miljö skulle hanteras efter utförda observationer. Information gavs om att verksamheterna är fortsatt kodade i denna studie. Kontaktpersonerna informerades om deras frivilliga deltagande samt att dess medverkan i studien kan avbrytas utan förklaring. Fotografier som togs i samband med observationerna utlovades att användas för analys av resultatet enskilt av författarna. Då denna c-uppsats ej behöver granskas av etikprövningsnämnden, så har vi tagit stöd i och följt de etiska riktlinjer som berör vårt undersökningsområde. Vid utformningen av informationsbrevet togs stöd i CODEX forskningsetiska principer [19] gällande informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Inga individer ska utsättas för psykisk eller fysisk skada eller känna sig kränkt under studiens gång. Resultat Resultaten av översikten och jämförelsen för åren 2013 och 2014 visas i Tabell I. Tabell I. En översikt och jämförelse av antalet verksamheter som använder sig av de enskilda GAKK-anpassningarna. GAKK-anpassningarnas kategorier utifrån checklistan: Antalet verksamheter som använder sig av de enskilda GAKK-anpassningarna, 2013: Antalet verksamheter som använder sig av de enskilda GAKK-anpassningarna, 2014: Bilder/bildsymboler 2 6 Fotografier 2 2 Pictogram 7 6 Skyltar med ord 7 7 Skyltar med fraser och meningar 6 5 Bokstäver 0 0 Övrigt 1 2 I Tabell I framgår att förändringar har skett. Användning av bilder/bildsymboler har ökat med fyra verksamheter och användandet av skyltar med ord är oförändrad sedan tidigare kartläggning [17] och är mest använt år 2014. GAKK-anpassningarna som används i störst utsträckning är bilder/bildsymboler, skyltar med ord och Pictogram. 8

Användandet av skyltar med ord är fortsatt oförändrad sedan föregående kartläggning [17] och används i samtliga verksamheter. Trenden visar att den största ökningen i användandet av GAKK-anpassningar är bilder/bildsymboler. En kartläggning och jämförelse av de olika enskilda lokalerna redovisas nedan: Entré Figur 1 visar en översikt över år 2013 och 2014-års kartläggning av entrén. Vid 2014-års kartläggning använde samtliga sju verksamheter GAKK-anpassningar i entrén. Skyltar med ord användes av samtliga verksamheter och bokstäver som stöd till tal användes av noll (Figur 1). I kategorin Övrigt var en enhet (C) anpassad med förtydligande belysning i anslutning till hisshallen. (För förtydligande se: bilaga 2 - Tabell II för Entré.) Figur 1. Översikt över jämförelse av GAKK-anpassningar i entré (n=7) Jämfört med kartläggningen år 2013 [17] har förändringar uppvisats i entrén (Figur 1). Det visades en ökning från noll till två verksamheters (D, E) användning av bilder/bildsymboler. Användandet av Skyltar med fraser och meningar visade en sänkning från sex verksamheter (A-F) till tre verksamheter (A, B, E). En ökning ses även inom kategorin skyltar med ord från fem verksamheter (B, C, E-G) till sju verksamheter (A- G). Trenden visar en ökad användning av bilder/bildsymboler och skyltar med ord samt en minskning av skyltar med fraser och meningar i entréerna. Reception Figur 2 visar en översikt av år 2013 och 2014-års kartläggning av reception. 9

En verksamhet (E) saknade reception. Sex verksamheter (A-D, F, G) använde GAKKanpassningar i receptionen. Fem av verksamheterna (A-D, F) hade bilder/bildsymboler i receptionen. Pictogram användes i två verksamheter (D, G). Vid fem av verksamheterna (A-C, F, G) fanns inte skyltar med fraser och meningar. (För förtydligande se: bilaga 3 - Tabell III för Reception.) Figur 2. Översikt över jämförelse av GAKK-anpassningar i reception (n=6) Jämfört med den tidigare kartläggningen år 2013 [17], har en ökning visas inom tre av fem anpassningar (Figur 2). Inom området reception uppvisades en ökning av bilder/bildsymboler från två verksamheter (A, C) till fem verksamheter (A-C, D, F). Kategorin Pictogram visade en ökning från noll till två verksamheter (D, G) och kategorin skyltar med fraser och meningar har minskat från fem verksamheter (A-D, F) till en verksamhet (D). Trenden visar en ökning inom bilder/bildsymboler och Pictogram samt en minskning i användandet av skyltar med fraser och meningar i receptionen. Kapprum Figur 3 visar en översikt av år 2013 och 2014-års kartläggning av kapprum. Tre verksamheter (A, C, G) hade inga kapprum. Fyra verksamheter (B, D, E, F) använde GAKK-anpassningar i kapprummen. Tre av verksamheterna (B, D, E) använde Pictogram i kapprummen. Två av verksamheterna (D, F) använde skyltar med ord. (För förtydligande se: bilaga 4 - Tabell IIII, för Kapprum.) 10

Figur 3. Översikt över GAKK-anpassningar i kapprum (n=4) Jämfört med den tidigare kartläggningen år 2013 [17], visades en minskning inom en av kategorierna (Figur 3). Kategorin Pictogram hade oförändrad användning med samma tre verksamheter (B, D, E) åren 2013 och 2014. Inom kategorin skyltar med ord så hade det skett en minskning från fyra verksamheter (B, D-F) till två verksamheter (D, F). Trenden visar att skyltar med ord hade minskat och att användningen av Pictogram är oförändrad i kapprummen. Väntrum Figur 4 visar en översikt av år 2013 och 2014-års kartläggning av väntrum. I 2014-års kartläggning av väntrum användes GAKK-anpassningar av fem verksamheter (B, D, E, G). En av verksamheterna (B) har fotografier i väntrummet (Figur 4). Tre av verksamheterna (D, E, G) använde sig av Pictogram och två verksamheter (E, G) hade Pictogrambilderna synligt och tydliga. (För förtydligande se: bilaga 5 - Tabell V, för Väntrum). 11

Figur 4. Översikt över jämförelse av GAKK-anpassningar i väntrum (n=5) Jämfört med den tidigare kartläggningen år 2013 [17], hade omfördelningar av antalet GAKK-anpassningarna skett (Figur 4). Kategorin fotografier hade ökat från noll till en verksamhet (B). Pictogram visade en ökning från två verksamheter (D, E) till tre verksamheter (D, E, G). Kategorin skyltar med ord hade minskat från fem verksamheter (A, C-F) till tre verksamheter (C, E, F). Trenden visade att fotografier och Pictogram hade ökat med en verksamhet vardera och en minskning av skyltar med ord i väntrummen. Toalett Figur 5 visar en översikt av år 2013 och 2014-års kartläggning av toaletter. Samtliga sju verksamheter använde sig av GAKK-anpassningar på toaletterna. Sex av verksamheterna (A-F) använde sig av bilder/bildsymboler. Kategorin Pictogram användes av fem verksamheter (A-C, E, G). En av verksamheterna (B) hade anpassad belysning som var placerad direkt ovanför toalettdörren (För förtydligande, se bilaga 6 - Tabell VI, för Toalett). 12

Figur 5. Översikt över jämförelse av GAKK-anpassningar i toalett (n=7). Jämfört med den tidigare kartläggningen år 2013 [17] så hade vissa ökningar av antalet verksamheters användning av de olika GAKK-anpassningarna uppvisats (Figur 5). En ökning påvisades från två verksamheter (A, C) till sex verksamheters (A-F) användning av bilder/ bildsymboler på toaletterna. Användningen av Pictogram hade minskat från sju verksamheter (A-G) till fem verksamheter (A-C, E, G) och kategorin skyltar med ord visade på en minskning från sex verksamheter (A-E, G) till tre verksamheter (A, C, E). Inom kategorin övrigt visades en ökning från noll till en verksamhet (B) då belysningen var anpassad. Trenden visar att bilder/bildsymboler har ökat och användandet av Pictogram samt skyltar med ord har minskat. Sammanfattning Sammanfattningsvis så visar resultatet att en verksamhet (B) hade oförändrat antal GAKKanpassningar mellan åren 2013-2014. En ökning av antalet GAKK-anpassningar observerades hos två verksamheter (D, G) och en minskning av antalet anpassningar observerades hos fyra verksamheter (A, C, E, F). Trenden visar att bilder/bildsymboler har den högsta ökning gällande användning av GAKK-anpassningen hos verksamheterna. Användningen av skyltar med fraser och meningar visades vara den största minskningen i antalet anpassningar hos verksamheterna. Samt att antalet verksamheters användning av bokstäver som stöd till tal är fortsatt noll. Diskussion Denna uppsats är en kartläggning och jämförelse mellan åren 2013 [17] och 2014, gällande GAKK-anpassningar på offentliga utrymmen inom sju habiliteringsverksamheter i Örebro Läns Landsting. Resultatet påvisade en ökning av antalet verksamheters användning av GAKK-anpassningar. 13

Resultatdiskussion Resultatet av kartläggningen och jämförelser visade att antalet habiliteringsverksamheter som använde sig av de olika GAKK-anpassningarna har ökat efter HoH:s satsning. Resultatet påvisades i de sju habiliteringsverksamheternas offentliga utrymmen. Resultatet visade att kategorin bilder/bildsymboler hade ökat mest av de olika GAKK-anpassningarna samt att störst minskning visades i kategorin skyltar med fraser och meningar. Två verksamheter (D, G) hade ökat sin användning av GAKK-anpassningar. I fyra verksamheter (A, C, E, F) visades att en minskning av antalet GAKK-anpassningar hade skett gentemot år 2013. En verksamhet (B) hade oförändrat antal GAKK-anpassningar mellan åren 2013-2014. Användandet av bilder/bildsymboler har ökat sedan föregående studie [17] och det tolkas som ett positivt resultat. Bilder/bildsymboler är något som besökare kan använda vid interaktion med omgivningen för att få ett fungerande samspel mellan besökare och personal. Det leder även till att den besökande kan få stöd i sin kommunikation av miljöns anpassning och att utföra aktiviteter samt orientera sig i verksamheterna [20]. Minskningen av skyltar med fraser och meningar tyder på en större medvetenhet hos de olika verksamheterna. Vid kommunikation kan bilder/bildsymboler föredras framför skyltar med fraser och meningar beroende på klientens kommunikationsnivå, då det anses lättare att förstå ord än meningar [5]. I vår kartläggning s Bliss, PCS och bildkartor utformade i boardmaker inom kategorin bilder/bildsymboler. Ökningen av denna kategori anses bemöta en större grupp klienter och dess olika kommunikationsbehov. Genom en ökning av denna kategori tillförs en ökad delaktighet och självständighet för klienter i behov av Bliss, PCS och/eller bildkartor. Det framgår även i Light et al. artikel att grafiska anpassningar med bilder främjar den sociala interaktionen i miljön och att klienten kan känna sig delaktig i samspel [21]. Flertalet verksamheter använde sig av bildkartor som stöd för samtal i olika situationer, exempelvis utifrån besökets innehåll, olika aktiviteter, traditioner samt temautformade samtalskartor. Kartorna var i receptioner och väntrum. Inne på flertalet toaletter var också bildkartor och visade utförandet av olika aktiviteter i samband med toalettbesöket. Detta diskuterade Tsai i sin artikel att bildsymboler används som hjälpmedel för att förenkla klienters kommunikation och förstärka utförandet av aktivitet med hjälp av en rad olika uppsättningar bildkonstruktioner [10]. Exempel på detta är handtvätt samt på- /avklädning. Detta upplevde författarna vara positivt och det skapar lust till kommunikation samt förstärker utförandet av rutinmässiga aktiviteter. Samtidigt som ovanstående ändringar har skett så har användandet av Pictogram minskat och användandet av fotografier är oförändrat från tidigare undersökning. Dock uppmärksammade författarna att flertalet verksamheter hade fotografier av personalen visuellt tillgängligt för besökaren. Fotografierna används som kognitivt stöd för klienter men även som förstärkning vid kommunikation med personalen på verksamheterna. En verksamhet (E) använde Pictogram i stor utsträckning, bl.a. vid förtydligande av de observerade rummen samt övriga rummens placering och namnen på dessa. Detta kan återkopplas till Raghavendra et. al. gällande anpassning av omgivningen för klienters individuella behov. Det möjliggör för en fungerande kommunikation och ökad tillgänglighet för användare av kommunikationshjälpmedel [14]. 14

Vidare skriver Stephenson om det positiva i användandet av grafiska symboler då det kan brukas i olika utformningar och att användandet av GAKK är ett bättre val för kommunikation för klienter med intellektuella svårigheter [22]. Raghavendra et al. skriver att bara för att en miljö blir anpassad för klienter i behov av kommunikationshjälpmedel så innebär det inte att anpassningen blir optimal. Detta pga. att miljön blir anpassad av individer som ej är i behov av de specifika hjälpmedlen [14]. För framtida forskning anser författarna att en person med specifika kunskaper om AKK medverkar vid en eventuell anpassning för att förbättra de offentliga utrymmena på verksamheterna. Vårt resultats implikation för arbetsterapipraxis kan vara att arbetsterapeuter ska uppmärksamma miljön i de rum/lokaler där de möter klienter med kommunikationssvårigheter. Till exempel, i de rum och på de platser som klienten befinner sig i, ska skyltar vara med god belysning samt på anpassad höjd så att skyltarna med lätthet kan uppmärksammas oavsett om klienten är i sittande eller stående position [23]. Inom kategorin övrigt ses en ökning från en till två verksamheter. Denna ökning beror på att belysningen är riktad på GAKK-anpassningen för förtydligande av toalettens skyltning. Arbetsterapeutens interventioner i praxis innebär också att skapa god och lugn miljö som främjar användandet av AKK. Det kan innebära att arbetsterapeuten får en medvetenhet om vikten av kodning och märkning i miljön på den egna arbetsplatsen och övriga verksamheter som klienten vistas i. Lokaler ska vara utformade på ett sådant sätt att klienten känner sig väl bemött, känner tilltro, tillgänglighet samt så ska lokalen ge en känsla av trygghet för både klienter och andra besökare. För att underlätta alternativ kommunikation kan möbleringen i rummet utformas på ett sådant sätt att klienten är i jämlik höjd vid sittande för att få ett jämlikt bemötande oavsett klientens specifika hjälpmedel [23]. Arbetsterapeuten kan anpassa miljön i verksamheterna så att besökarna kan utföra aktiviteter självständigt och så att de känner sig delaktiga i den omgivande miljön [24] Det kan enligt författarna innebära att besökarna kan utföra sina kommunikativa ärenden självständigt i receptionen och sedan utföra aktiviteter som t.ex. hänga av sig kläderna och gå till väntrummet. Dessa arbetsterapeutiska interventioner kan liknas med det Raghavendra et al. skriver i sin artikel att interventioner i den konkreta miljön är ett sätt att underlätta för klientens behov [14]. Detta då personalens kompetens gällande AKK är avgörande för ett meningsfullt kommunikativt samspel mellan klient och personal [14]. Då klienters kommunikationsproblem ser olika ut så gäller det att klienten själv har sina personliga kommunikationshjälpmedel för att komplettera AKK-anpassningarna i miljön. Genom att kombinera AKK hjälpmedel på olika sätt medför det att en meningsfull kommunikation kan föras i interaktion med personalen på verksamheterna [12]. Generalisering av resultatet är inte genomförbart då det är en uppföljning och jämförelse som utförts och berör enbart de verksamheter som deltagit i studien. Ska generalisering kunna ske så behöver andra kommuner utföra en likvärdig kartläggning samt jämförelse av deras GAKK-anpassningar i offentliga utrymmen i de berörda habiliteringsverksamheterna. Metoddiskussion Denna studie var en kvantitativ deskriptiv och jämförande observationsstudie. I denna uppföljning observerades verksamheterna åter för att se om förändringar hade skett [25]. 15

Arbetet började med att författarna satte sig in i hur den tidigare kartläggningen [17] genomförts samt tog del av HoHs tidigare gjorda urval för observationen. HoH har beslutat vilka verksamheter som ska observeras och de aktuella rummen på varje enskild enhet. Utifrån studiens syfte var urvalet anpassat för genomförandet av kartläggningen. Syftet var att göra en observation likvärdig den tidigare [17] för att sedan göra en jämförelse av resultaten, detta styrker studiens trovärdighet. Det förekom inget bortfall i vår uppföljande studie då alla kontaktpersoner tackade ja och åter deltog i denna uppföljande studie [17]. Detta styrker också studiens trovärdighet [18]. Vid uppföljningen användes den befintliga checklistan som utformades av författarna till den tidigare uppsatsen [17]. Ett informationsbrev författades till i denna studie. Informationsbrevet skickades via mail till de aktuella kontaktpersonerna på de samtliga sju verksamheterna. Brevet innehöll information om att en uppföljning av tidigare gjord kartläggning [17] skall göras på uppdrag av HoH, för att undersöka eventuella förändringar i GAKK-anpassningarna sedan avslutad satsning i december år 2013. Brevet innehöll även frågan om deltagande, sekretesshantering, syftet med observationen samt deltagarnas roll vid observationstillfället [18]. De olika verksamheterna var sedan tidigare kodade och detta har genomförts även i denna uppsats [25]. Författarna valde att ange olika tider för observationstillfällena i varje informationsbrev. Detta tillvägagångssätt fungerade bra och tiderna för observationerna mottogs väl av kontaktpersonerna och besöken genomfördes enligt författarnas planering. Eftersom en jämförelse skulle utföras valde författarna att inte ändra checklistans utformning med samtycke från vår kontaktperson för vårt valda ämne. Om en eventuell ändring hade genomförts av författarna så hade det handlat om att justera checklistans utformning gällande hantering av flera rum inom verksamheterna. En manual till checklistan om vad som ingick i de olika observerade kategorierna hade kunnat öka resultatets trovärdighet. Checklistan är ett studiespecifikt bedömningsinstrument, dvs. det har inte testats för validitet och reliabilitet, brister förekom som nämnts tidigare och detta medförde vissa oklarheter vid observationerna. Gällande interbedömarreliabiliteten av checklistan som ett instrument kan graden av överensstämmelse mellan oss och de tidigare författarna delvis variera. Då ingen manual fanns för användandet av checklistan så minskar trovärdigheten. Oklarheter rådde kring vilket av rummen som observerats, i de fall då det fanns flera rum av varje sort på samma verksamhet. Det fanns inga instruktioner för vilka anpassningar som inkluderats i vissa av kategorierna på checklistan, t.ex. vilken sorts bilder som ingick i bilder/bildsymboler. Detta påverkar också resultatets trovärdighet. Vid granskningen av checklistan upptäcktes också att punkten övrigt ej fanns på samtliga checklistor, utan enbart fanns på checklistan toalett. Författarna har valt att använda denna punkt på samtliga checklistor, då de gjorts vid tidigare kartläggning [17]. Författarna fyllde i checklistorna i logiskordning efter rummens placering i verksamheterna. De berörda rummen var entré, reception, kapprum, väntrum och toalett. En del av verksamheterna hade de berörda rummen i flera slag och i den tidigare undersökningen [17] framgick det inte vilka av de olika aktuella rummen som observerats. Beslut fattades då av författarna att fråga kontaktpersonerna vilka de mest frekvent använda rummen var inom den verksamheten. Om författarna till den tidigare uppsatsen [17] hade kontaktas kan detta problem ha undvikits och trovärdigheten för vår studie hade blivit högre. Vid punkten övrigt så togs belysning upp för de olika GAKK-anpassningarna. 16

Placeringen av belysningen var både indirekt och direkt och detta medförde att det inte var självklart att se om belysningen var specifikt anpassad för GAKK-anpassningen. Författarna anser att anpassad belysning kan vara en hjälp för besökaren att uppmärksamma GAKKanpassningar tydligare i miljön och detta stödjer även Rutin för tillgänglighet [23]. På de två verksamheter som författarna uppfattade att det fanns anpassad belysning så var de enligt författarna, utmärkande i miljön. Ett bifynd angående anpassningar i miljön som författarna tog upp utanför checklistan vid våra observationer var att ett fåtal av verksamheterna hade anpassningar utöver de som observerades utifrån checklistan. Anpassningarna användes i miljön för ytterligare förtydligande samt underlättande för besökarnas olika behov. Exempel på detta var: överskådliga ledstråk i olika nivåer, olika taktila kontraster för orientering, visuell kontrastmarkering med färg, reception i olika höjd samt ledfyrar med ljudsignaler [26]. Detta anser författarna vara en ytterligare förtydligande av miljöns utformning. Detta stödjer även HoH:s Rutin för tillgänglighet som berörts tidigare [23]. Vid vår observation fyllde en författare i checklistan och den andra fotograferade de befintliga GAKK-anpassningarna. Fotografierna användes enbart för återblick och reflektion vid resultatskrivningen. Checklistan fylldes i genom samråd mellan författarna och genom diskussion runt den aktuella anpassningen. Resultatet kan ha påverkats av att de tidigare observatörerna [17] och nuvarande observatörer möjligtvis har tolkat olika gällande de olika kategoriernas innebörd. En styrka hos studien var att designen för kartläggningen tidigare har använts med ett genomförbart tillvägagångssätt och kunde då åter utföras år 2014. De svagheter som funnits i studien handlar om brister i checklistans utformning, något som även påtalades i ursprungsstudien [17]. Om en ytterligare uppföljning skall göras så rekommenderar författarna en revidering av checklistan för att undgå de brister som upptäckts och tidigare nämnts. Forskningsetiska principer Vid utförandet av denna studie förekom etiska ställningstaganden. Ett informationsbrev utformades till kontaktpersonerna där studiens etiska riktlinjer redovisades. Vid utformningen av informationsbrevet till kontaktpersonerna så användes vetenskapsrådets etiska riktlinjer [19] avseende informationskravet som grund för innehållet. De etiska ställningstaganden som författarna tog hänsyn till togs emot väl och samtliga kontaktpersoner tackade ja till deltagande i denna studie. Då det är miljön som observerades så sker ingen interaktion med övriga individer, förutom kontaktpersonen. Kontaktpersonen har endast till uppgift att visa de fem aktuella lokalerna vid observationstillfället. Insamlade checklistor och tagna fotografier hanterades med konfidentialitet för att försäkra deltagarna om att inga obehöriga kan ta del av materialet som var checklistor och fotografier. När materialet hanteras med konfidentialitet så innefattar det sekretess bl.a. tystnadsplikt och kodning av verksamheterna som gör att miljön ej är identifierbar för obehöriga. Författarna ansåg efter reflektion gällande etiska aspekter att inga besökare eller kontaktpersoner tog skada eller blev kränkt av att genomföra denna studie. Kontaktpersonerna mottog författarnas besök med ett gott bemötande och även positiva förväntningar av att en uppföljning skulle ske. Samtliga kontaktpersoner på respektive verksamhet ska få ta del av det slutgiltiga 17

resultatet när studien är slutförd. Författarna anser att de val av etiska principerna som de använt sig av har fungerat väl under genomförandet av studien. Forskning - vidare utveckling inom arbetsterapi och GAKK En likvärdig studie skulle kunna genomföras i andra landsting för att se de befintliga anpassningarna och sedan eventuellt göra förbättringar av GAKK-anpassningar om behovet finns. Skall detta genomföras så vore det önskvärt att även intervjua besökarna som använder sig av kommunikationshjälpmedel i form av AKK/GAKK. Det anses viktigt att få reda på besökarnas åsikt om AKK-anpassningar i dessa verksamheter för att öka förutsättningarna till kommunikation. I denna studie skulle besökarnas uppfattning om HoHs satsning uppmärksammas för att sedan eventuellt förbättra situationen för klienter med kommunikationsnedsättningar inom de berörda landstingen över hela Sverige. Forskning visar att det är brist på evidensbaserade strategier för att få det kliniska arbetet att fungera i interaktion mellan klient och den omgivande miljön. Det är även brist på utvecklade metoder för att ge individer runt klienten utbildning i användandet av AKK i den vardagliga miljön [13]. Fortsatt forskning behövs om hur användandet av och kunskapen om AKK skall förmedlas för att få det att fungera i praktiken [13]. Enligt Murphy et al. [27] behöver vårdgivare få mer utbildning inom kommunikation och användandet av AKK och GAKK. Klienten anser att kommunikationen ofta riktar sig till vårdaren istället för direkt till den enskilde klienten. Vårdpersonalen behöver relevant utbildning samt anpassa lokalerna med enkla resurser så att klienten ska kunna kommunicera, orientera sig efter egen förmåga och känna självständighet [27]. Utveckling behövs i kommunikationsmiljöer där klienten befinner sig och interagerar med andra individer. Vårdpersonalen behöver mer kunskap för att ändra sin attityd och minska de hinder som finns i miljön på deras arbetsplatser [5]. Författarna samtycker till Murphy et al. [27] och detta stödjer även Heister-Trygg et al. [6] i sitt resonemang gällande vikten av utbildning och utvecklande av AKK-anpassningar för vårdpersonal. Gällande HoH:s satsnings så innebär det att utbilda personal i AKK och att lokalerna skall vara anpassade efter besökarnas behov såväl klient som redskap och omgivning [15]. Slutsats Studiens resultat visade en ökning av antalet verksamheters användande av GAKKanpassningar jämfört med föregående studie [17]. Valet av GAKK-anpassningarnas placering var liknande hos många verksamheter och vissa verksamheter använde sig av samma sorts anpassning i många av de observerade rummen. Författarna anser att den mest betydande skillnaden för besökare i behov av AKK är att antalet bilder/bildsymboler visade den högsta ökningen mellan de olika kategorierna. Detta medför att en större grupp besökare får sina kommunikativa behov tillfredsställda samt att kategorin skyltar med fraser och meningar visade en minskning i användandet, då förståelsen av denna anpassning kräver en högre nivå på tolkning i kommunikation. Detta tyder på en större medvetenhet hos personalen i bemötandet av besökare i behov av AKK. Vid en jämförelse med den tidigare kartläggningen [17] visade resultatet att skyltar med ord och Pictogram var de mest förekommande GAKK-anpasningarna år 2013. Denna studies resultat skulle kunna hjälpa arbetsterapeuten med interventioner i praxis. Arbetsterapeuten skulle kunna utföra dessa anpassningar för att öka besökares delaktighet och 18