Handlingsplan för Bättre liv för sjuka Äldre i Västerbotten Bakgrund till arbetet med mest sjuka Äldre Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Socialstyrelsens definition på de mest sjuka äldre: personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (3 diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). De mest sjuka äldre utgör en liten del av befolkningen 65 år eller äldre i Västerbotten: Statsbidraget har inriktning mot att stödja kommuner, landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktig och systematiskt förändringsarbete. Målet är att förändringsarbetet ska bli en del av den ordinarie verksamheten. Statsbidragen till Västerbotten har använts till följande: - Västerbotten var en av deltagarna i Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. En studie som ger ett bra underlag för arbetet att förbättra vård och omsorg om sjuka äldre.
- Utvecklingsledare anställda vid Fou Västerbotten med syfte att stödja kommuner och landsting samt enskilda utförare i förbättringsarbete. - Stöd i finansiering till en fördjupad gemensam ledningsstruktur inför de prestationsbaserade statsbidragen - Fyra försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre pågår i länet: o Samlokaliserad verksamhet - Vännäs Hemvårdscenter i Samverkan och För Malåbons bästa o Vårdprocesser och vårdplanering - Multi 7 o Utveckling av vårdkvalitet för hjärtsjuka - Hjärtsvikt och palliativa programmet 2012 överenskommelse prioriterar främst åtgärder som underlättar en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre kopplade till resultat och prestations baserade mål. Som ett led i detta deltar Västerbotten i Ledningskraft som är ett stöd för chefer i satsningen Bättre liv för sjuka äldre Målen kommer därefter de efterföljande åren successivt att höjas enligt en prestations- och resultat baserad modell. Västerbottens samverkanssystem Västerbotten län består av 15 kommuner: Bjurholm, Dorotea, Lycksele, Malå, Nordmaling, Norsjö, Robertsfors, Skellefteå, Sorsele, Storuman, Umeå, Vilhelmina, Vindeln Vännäs, Åsele och Västerbottens läns landsting. Region Västerbotten är det formaliserade samverkansorganet för den regionala utvecklingen både på politisk och tjänstemannanivå med syfte att ta tillvara länets möjligheter och främja utveckling och tillväxt inom ex. näringsliv, kultur, turism, kollektiv trafik, forskning och utveckling. Vård och omsorg är ett av de områden där det finns en långsiktig, hållbar struktur för ledning och samverkan. AC Konsensus är det politiska samverkansorganet på länsplanet med representanter från kommun och landstingsledning med sex ledamöter vardera. Samverkan handlar i första hand om övergripande gemensamma frågor inom vård och omsorg samt barn och unga inklusive folkhälsa, förnyelse av verksamheter i kommun och landsting samt gemensam omvärldsbevakning både nationellt och internationellt. Till AC konsensus är det knutet två beredningsgrupper - Länsgrupp Barn och Unga och Länssamordningsgruppen Länssamordningsgruppen(LSG) är samverkansorganet på tjänstemanna nivå och hanterar frågor som kräver gemensamma lösningar i länet mellan socialtjänsten och angränsande verksamheter i landstinget. Gruppen består av 4 ledamöter vardera av ledande tjänstemän från socialtjänst och landsting. På kommunnivå ser samverkansformerna med landstinget olika ut utifrån lokalt förhållande och förutsättningar.
Västerbottens samverkanssystem Regional nivå Länssamordningsgrupp AC Konsensus * Samverkansorgan för landsting och kommuner Länsgrupp Barn och Unga Primärkommunal delegation * Samverkan och intresseorgan för länets kommuner i primärkommunala frågor Lokal nivå Lokal samverkan tjänstemän Kan initiera ärenden till AC Konsensus Lokal politisk samverkan * Kan initiera ärenden till AC Konsensus dd Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i Västerbotten i trygghet och med tillgång till en god vård och omsorg. Målbild Jag kan som äldre med behov av vård och omsorg lita på att jag får den vård och behandling jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt som det är möjlig välja när och hur stöd ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mej erbjuds jag detta. Jag kan lita på att min läkemedelsbehandling och vård är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg jag behöver är tydlig och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mej trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam I dokumentet gäller de kortsiktiga målen för 2012. De långsiktiga målen gäller fram till 2014.
Sammanhållen vård och omsorg Bakgrund/problembeskrivning I Västerbotten har vi sammanlagt ca 5000* personer som tillhör gruppen mest sjuka äldre. I nuläget kan vi inte identifiera dem på individnivå. Vårt arbete präglas fortfarande av att vi arbetar med akuta insatser och inte med att tidigt sätta in riskförebyggande insatser. Det betyder att kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet och delar av vården och omsorgen håller inte den kvalité som den borde göra. Fakta Ett fåtal individer driver stora kostnader i Umeås äldreomsorg: 1% av invånarna över 65 år står för 17% av kommunens kostnader Äldreomsorgs- och LSS-insatser för invånare i Umeå kommun, 2010 Ackumulerad omsorgskostnad (mkr) 900 800 700 10% av invånarna (1660 individer), 90% av kostnaderna (774 miljoner kr) 600 500 400 300 200 100 1% av invånarna (166 individer), 17% av kostnaderna (143 miljoner kr) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Antal invånare (tusental) Källa: Databaserna V&O samt LSS; SCB; HN analys 2 I hälso- och sjukvården är mönstret detsamma: 10% av alla invånare över 65 år står för 84% av de totala slutenvårdskostnaderna Slutenvårdskostnader för invånare i Umeå kommun över 65 år, 2010 400 350 Ackumulerad slutenvårdskostnad (mkr) 300 250 10% av gruppen (1 660 individer), 84% av kostnaderna (304 miljoner kr) 200 150 100 50 1% av gruppen (166 individer), 26% av kostnaderna (94 miljoner kr) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Antal invånare (tusental) Not: Genomsnittligt invånarantal i Umeå kommun år 2010 enligt SCB: 16 593. Av dessa hade 24% kontakt med slutenvård 2010 *Enligt ersättning utifrån KPP för samtliga vårdtillfällen exklusive psykiatri Källa:Vårdproduktionsdata VLL (SLV); SCB; HN analys *Överenskommelse mellan regeringen och SKL om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012. I Västerbotten var 2011, 50 606 personer över 65 år (SCB s befolkningsstatistik), 10% är ca 5 000personer 3
Sammanställt av SKL på inrapporterade uppgifter från Västerbottens läns landsting.
Analys/angelägna förbättringsområden Gruppen mest sjuka äldre behöver en samordnad, tillgänglig, kontinuerlig och individanpassad vård och omsorg. Vi behöver förbättra helhetssyn och samarbete mellan olika professioner och organisationer. Den dagliga vården och omsorgen ska förebygga och säkerställa att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas med onödiga slutenvårdsinläggningar som följd. Kortsiktigt mål: Den undvikbara slutenvården och återinläggningar inom 30 dagar ska minska med 10 % till den 1 sept. 2012. Uppföljning: Följa indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar. Långsiktiga mål: Vården och omsorgen ska vara så trygg och sammanhållen att den sjuke äldre inte ska behöva sjukhusvård om han/hon inte behöver det av medicinska skäl. Den undvikbara slutenvården och återinläggningar inom 30 dagar ska minska väsentligt. Uppföljning: Följa indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar. I Västerbotten planerar vi för 2012 att : Stärka och utveckla processen samordnad vårdplanering samt arbeta för en sammanhållen vård och omsorg. Utveckla ett system så att vi kan identifiera och lotsa individen i gruppen mest sjuka äldre rätt i både vård och omsorg. Skapa ett system där den mest sjuke äldre erbjuds en individuell planering. Utveckla ett arbetssätt med ökad kontinuitet som innebär en fast läkarkontakt och ett multiproffessionellt team runt omkring den mest sjuke äldre i primärvård/kommunal hemsjukvård. Utveckla ett strukturerat arbetssätt med en väl fungerande kommunikation.mellan primärvård och hemtjänst. Utveckla det kommunala stödet i ordinärt boende och mäta och följa upp vilka omsorgsinsatser som är gjorda. Utveckla ett gemensamt mått för kontinuitet för hemtjänst i länet. Utveckla stödet för anhöriga.
God vård i livets slutskede Bakgrund/problembeskrivning I Västerbotten dör årligen ca 2600 individer*. Av dessa är det ca 80 % som dör den långsamma döden d.v.s en känd obotlig sjukdom som de lidit av under en kortare eller längre tid. I Västerbotten får fortfarande många inte en strukturerad vård i livets slut med bl. brytpunksamtal. Att kunna ge en god vård och omsorg den sista tiden med ett värdigt slut är en av de mest grundläggande utmaningar som vi har. Fakta Källa: Palliativa registret * SCB s befolkningsstatistik, 2011 avled 2616 personer i Västerbotten. Ca 1 % av befolkningen dör årligen
Analys/angelägna förbättringsområden Det behövs en kvalitetshöjning av vården i livets slutskede genom ett strukturerat arbetssätt Vi behöver öka andelen brytpunkssamtal då det möjliggör för individen och dennes närstående att planera för den sista tiden på bästa sätt
Kortsiktigt mål: - Registreringar i palliativa registret ska öka till minst 70 %. - Brytpunktssamtal ska vara genomförda på minst 60 % av alla som avlider Uppföljning: Mäta antalet registreringar i palliativa registret Långsiktiga mål: Alla som dör den långsamma döden i Västerbotten ska ha erhållit brytpunktssamtal samt att alla efter dödsfallet ska vara registrerade i palliativa registret. Uppföljning: Mäta antalet registreringar i palliativa registret I Västerbotten planerar vi för 2012 att: Rikta insatser för att öka antalet registringar i palliativa registret Genom information och utbildning visa på vikten av brytpunktssamtal samt rikta insatser.
Preventivt arbetssätt Bakgrund/problembeskrivning För den äldres hälsa och välbefinnande är det viktigt att förebygga fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa. De olika områdena har en stark koppling till varandra. SKL s Öppna jämförelser 2011 visar att vi har ett stort antal fallolyckor i Västerbotten. Risksnittet på fallskador är 59 personer/1000 invånare 80 år och äldre. I Västerbotten är snittet 66 personer/1000 invånare. Fakta Antal personer med fallskador per 1000 invånare 80 år och äldre som skrevs in på sjukhus 2008-2010 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 sorsele Vännäs Skellefteå Vindeln Umeå Storuman Lycksele Malå Norsjö Vilhelmina Åsele Dorotea Robertsfors Bjurholm Nordmaling Västerbotten Sverige
Personer 65 år och äldre som sökt vård på Norrlandsuniversitetssjukhus (NUS) efter en fallskada under åren 2009-20010. Antal personer som sökt vård fördelade på olycksplats och inomhus/utomhus. Olycksplats Inomhus Utomhus Okänt Totalt Bostadsområde 1236 338 37 1611 Serviceboende* 551 8 1 560 Trafikområde** 3 278-281 Natur/lantbruksområde 8 58 1 67 Sjukhusområde 49 8-57 Handelsområde 26 22 1 49 Annan 38 40 4 82 Okänd 9 40 79 128 Totalt 1920 792 123 2835 * Inkluderar sjukhem, ålderdomshem, servicehus, handikappboende. ** Inkluderar väg, gata, cykel/gångbana, parkeringsplats/hus. Ålder och kön Tabell 2. Antal skadade fördelade på ålder och kön. Ålder Män Kvinnor Totalt 65-74 346 534 880 75-84 363 710 1073 85-94 225 579 804 95+ 23 55 78 Totalt 957 1878 2835 Nästan hälften (1365 personer 48%) av de 2835 som sökte vård för en fallskada lades in på sjukhus för vidare vård Totalt vårdades de 1365 personerna i 21 040 dygn i anslutning till fallolyckan. Medelvårdtiden var 15 dygn. Personerna har inte alltid krävt inläggning enbart för fallskadan utan även i kombination med sjukdomstillstånd. Källa: Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Akutsjukvården, Norrlandsuniversitetssjukhus. Analys/angelägna förbättringsområden Att arbeta förebyggande mot fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa. Att minska antalet fallskador i Västerbotten
Kortsiktigt mål: - 70 % av alla äldre i slutenvård och 90 % av alla äldre på SÄBO ska erbjudas riskbedömning i Senior Alert och åtgärder ska därefter vara insatta.. - Fallskadorna ska minska med 10 % i Västerbotten på individer 80 år och äldre. Uppföljning: Resultatet mäts i registret Senior Alert och Öppna Jämförelser. Långsiktiga mål: - Alla äldre inom relevanta verksamheter ska erbjudas riskbedömning i Senior Alert och åtgärder ska därefter vara insatta. - Fallskador ska minska väsentligt på de som är 80 år och äldre i Västerbotten. Uppföljning: Resultatet mäts i registret Senior Alert och Öppna Jämförelser I Västerbotten planerar vi för att: Analysera varför Västerbotten ligger högt i antal fallolyckor och därefter vidta åtgärder. Alla relevanta verksamheter oavsett driftsform ska ha påbörjat registrering i Senior Alert genom riktade åtgärder.
God vård vid demenssjukdom Bakgrund/problembeskrivning Varje år nyinsjuknar ca 700 personer i Västerbotten i demens och man beräknar att ca 4000 har en demensdiagnos*. Demens skapar ett stort lidande för både den som drabbas och dennes anhöriga. Sjukdomen går inte att bota utan insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera sjukdomen för att på så sätt mildra effekterna. Fakta * Källa: Vårdprogram för vård och omsorg om personer med demenssjukdom 2012-09-20.
Nuläge 2012-04-04 deltagande enheter SveDem: Bjurholms HC, Bjurholms Kommun, Bolidens HC, Burträsk Hälsovård, Erikslid HC, Ersboda HC, Heimdall HC, Holmsunds HC, Hörnefors HC, Kåge/Morö Backe HC, Geriatrisk avd Skellefteå las, Geriatriskt Centrum NUS Nuläge 2012-04-04 deltagande enheter BPSD: Malå, Lycksele, Norsjö, Robertsfors, Skellefteå. Alla enheter är demensteam. Analys/angelägna förbättringsområden Att Västerbotten följer de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Att alla relevanta enheter påbörjar registrering i SveDem och BPSD. Kortsiktigt mål: - Att 50 % av nyinsjuknade i demenssjukdom ska erhålla utredning och registrering i SveDem via hälsocentralerna. - Att alla kommuner har påbörjat registrering i BPSD registret. Uppföljning: - Mäta antalet registrerade i SveDem och jämföra mot antalet nyinsjuknande. - Mäta antalet registrerade via registret BPSD. Långsiktiga mål: - Att alla nyinsjuknade i demenssjukdom ska erhålla utredning och registrering i SveDem via hälsocentralerna. - Väsentlig ökning av antalet registreringar i BPSD registret. Uppföljning: - Mäta antalet insjuknande i registret SweDem och jämföra mot antalet nyinsjuknande. - Mäta antalet registrerade via registret BPSD. I Västerbotten planerar vi för 2012 att: Att via primärvården utreda och registrera i SveDem på personer som nyinsjuknat i demenssjukdom. Initiera och införa ett standardiserat arbetssätt vid beteendemässiga och psykiska symtom och registrera i BPSD-registret via kommunen.
God läkemedelsbehandling för äldre Bakgrund/problembeskrivning Läkemedelsanvändningen för äldre har ökat de senaste 20 åren. Det har inneburit att förekomsten av både olämpliga läkemedel och olämpliga läkemedelskombinationer har ökat. för den äldre med en ökad risk för biverkningar och läkemedels reaktioner. Idag räknar man med att ca.30 % av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Fakta Antal personer 6000 Äldres läkemedelsanvändning per 2011-09-01 i Västerbotten Mål (minskning med 10%) 5000 480 4000 3000 2000 1000 91 73 0 Olämpliga läkemedel. Antal personer 65 år och äldre Olämpliga kombinationer. Antal personer 65 år och äldre Antipsykotiska läkemedel. Antal personer 65 år och äldre med Apodos.
Läkemedelsminskning i antalet äldre personers fördelat per kommun 2011-09-01 10 % minskning i antal personer Olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedelskombinationer Bjurholm 7 1 1 Dorotea 10 1 0 Lycksele 29 7 2 Malå 8 2 1 Nordmaling 20 5 2 Norsjö 10 2 1 Robertsfors 14 2 1 Skellefteå 145 27 24 Sorsele 6 2 1 Storuman 16 2 1 Umeå 162 27 29 Vilhelmina 15 4 2 Vindeln 11 3 3 Vännäs 18 3 3 Åsele 9 2 1 Länet 480 91 73 Antipsykotiska läkemedel Analys/angelägna förbättringsområden Förbättra läkemedelsanvändningen för den äldre genom en välgrundad och adekvat läkemedelsanvändning. Utveckla och lyfta fram andra behandlingsformer ex. bra boende och omvårdnad Kortsiktigt mål: I Västerbotten ska vi minska olämpliga läkemedel och kombinationer samt läkemedel mot psykos i särskilda boenden med 10 % till den 1 september 2012 Uppföljning: Mäts via SKL s utdataportal. Långsiktiga mål: I Västerbotten ska den äldre ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling. Olämpliga läkemedel och kombinationer samt läkemedel mot psykoser i särskilda boende ska minskas väsentligt. Uppföljning: Mäts via SKL s utdataportal.
I Västerbotten planerar vi för 2012 att: Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre genom att minska olämpliga läkemedel kombinationer samt läkemedel mot psykos i särskilda boende genom ett kontinuerligt lärande hos alla yrkesgrupper som arbetar med äldre. Genomföra läkemedelsgenomgångar på identifierade riskindivider.