Primär diagnosklassificering. på fyra vårdenheter inom. geriatrisk slutenvård Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum:

Primär diagnosklassificering på fyra vårdenheter inom geriatrisk slutenvård 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-03-27

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gunnar Ljunggren Tero Shemeikka Eva Zeisig

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 1 Bakgrund...5 2 Syfte och frågeställningar... 6 3 Metodik... 7 3.1 Journalurval... 7 3.2 Journalgranskningen... 7 3.3 Intervju... 7 4 Resultat... 9 4.1 Allmänt... 9 4.2 Huvuddiagnos... 10 4.3 Bidiagnos... 11 4.4 Intervjusvaren... 11 5 Slutsatser... 14 6 Referenser... 17 Bilagor... 18 Sida 2

Sammanfattning Enligt årliga rapporter ökar andelen patienter med komplikationer och komorbiditet inom geriatrisk vård vilket kan avläsas genom ökande andel komplicerade och mycket komplierade DRG. Tidigare journalgranskningar har visat på brister i den primära klassificeringen varför denna rapport vill följa upp resultat av tidigare rapporter, och för att på sikt säkrare kunna möta behovet av vård hos den geriatriska patienten. På uppdrag av Geriatrikenheten genomfördes en journalgranskning av diagnosklassificering på tre geriatriska vårdenheter. Granskningen utfördes av läkare inom förvaltningen. Urvalet baserades på förändringar de senaste åren med ett ökande antal komplicerade och mycket komplicerade DRG. En fjärde geriatrisk vårdenhet valdes som referens. På varje utvald vårdenhet granskades journalerna för c:a ett hundra vårdtillfällen 2016 med avseende på diagnosklassificering. I stort noterades sammatyper av brister mellan dokumentation och kodning som vid tidigare granskningar. Någon systematisk skillnad kunde inte ses mellan enheterna. Överkodning övervägde men även underkodning sågs. Ett exempel på felkodning som noterats är när diagnoser ärvts från akutsjukhuset där kodad diagnos är åtgärdad. På akutsjukhuset diagnosticeras en tillfällig urinstämma. När patienten sedan kommer till en geriatrisk vårdenhet blir den korrekta diagnosen bärare av kateter på grund av prostatahyperplasi då urinstämman är åtgärdad. Till detta kan läggas den gråzon som finns där kodningen alltid kan diskuteras utifrån de kodningsanvisningar som finns, se referenser. Denna gråzon blir större med ökat antal kroniska sjukdomar som rapporteras som bidiagnoser. Vilken riskfaktor innebär dessa om de är välreglerade? Och vilken betydelse har de haft vid det aktuella vårdtillfället? Den geriatriska patienten är ofta komplex med multimorbiditet, men beskrivs den bäst med ett sekundärt beskrivningssystem, som DRG, som är uppbyggt utifrån komplikationer och komorbiditet?, Skulle analys av kostnad per patient för samtliga vårdtillfällen kunna ge en bättre bild? I intervjuerna nämner samtliga vårdenheter värdet av kvalitet på diagnosklassificering för uppföljning av den egna verksamheten. Samtliga vårdenheter såg rapporteringen som underlag för ersättning. Förståelsen var låg för att det som rapporteras till HSF skickas vidare till patientregistret hos Socialstyrelsen. Samtliga vårdenheter upplever att patientsammansättningen ändrats med mer sjuka och medicinskt komplicerade patienter. En förutsättning att kunna hantera direktintag av dessa är att det finns stödresurser i form av ex laboratorium och röntgen. Ett önskemål som framfördes av flera vårdgivare var ett ökat samarbete geografiskt med nätverkssjukvård för att kunna fånga medicinskt sviktande patienter tidigare, dvs. innan de hamnar på akutsjukhuset. Som nästa steg föreslås ett försök att koppla kostnadsdata från de fyra geriatriska vårdenheterna för att stämma av DRG-vikter och nivåer för ersättning. Finns skillnader mot angränsande vårdområden med liknande uppdrag som eftervård och rehabilitering? Sida 3

Flera vårdenheter efterfrågade stöd med utbildning i diagnoskodning. Utbildningar ges både från HSF och externt men det behövs bättre information om dessa. För att uppnå en mer enhetlig diagnosrapportering inom den geriatriska slutenvården inom SLL, föreslås ett projekt där vårdenheter gör journalgenomgångar och föreslår koder för varandras vårdtillfällen. Vårdenheterna bör även få krav på att säkerställa att de som rapporterar har den utbildning och kunskap som krävs. Sida 4

1 Bakgrund De geriatriska vårdenheternas andel vårdtillfällen, där registrerade diagnoser leder till komplicerade DRGn varierar, trots att målgruppen för geriatrisk vård är densamma enligt gällande uppdragsbeskrivning. Detta leder i sin tur till skillnader i DRG-vikter per vårdenhet. Den senaste granskningen av diagnosklassificering inom geriatriken genomfördes 2014 med hjälp av extern konsult. Resultatet visade på bristande följsamhet gällande Socialstyrelsens och HSF:s anvisningar. Sedan 2014har en märkbar förändring av andelen komplicerade DRG uppmärksammats. Det är framförallt tre vårdenheter som sticker ut: Brommageriatriken, Stockholmsgeriatriken och i viss mån även Nackageriatriken. I nedanstående tabell framgår hur andelen Mycket komplicerade DRG förändrats över tid för dessa tre vårdenheter. Andel vårdtillfällen av samtliga per vårdenhet som grupperats till Mycket kompl. DRG 2014 2015 T1 2016 Brommageriatriken 11 % 26% 28% Stockholmsgeriatriken 18% 29% 26% Capio geriatrik Nacka 19% 18% 22% Länet totalt 14% 19% 19% Utifrån detta såg geriatrikenheten ett behov av att åter genomföra en journalgranskning för att skapa en bild av kvaliteten på diagnosklassificeringen. Enheten bad därför medicinska staben att genomföra en översyn genom journalgranskning i syfte att kvalitetssäkra de tre vårdenheternas rapporteringsrutiner enligt gällande regelverk. Under ett par möten mellan uppdragsledaren och uppdragsmedarbetarna (samtliga leg. läkare med god kännedom om diagnosklassificering och kunskap om DRG-systemet) utarbetades relevanta frågeställningar utifrån tillgängliga resurser och kompetenser samt granskningsprotokoll att användas vid journalgranskningen. Sida 5

2 Syfte och frågeställningar Syftet med granskningen var att följa upp tidigare funna brister i primärklassificering och att skapa en nulägesbild över den geriatriska patientens komplexitet utifrån ställda diagnoser och rapporterade koder. Finns det i patientjournalen tillfredsställande dokumentation för ställda diagnoser och rapporterade åtgärder? Granskningen genomfördes av tre legitimerade läkare varav två specialister i geriatrik/invärtesmedicin och den tredje annan specialist men med utbildning i beskrivningssystem och erfarenhet av arbete med kodning. Två av de tre projektmedlemmarna är även disputerade. Alla tre ingår i HSF:s förvaltningsläkarråd. De frågor som utarbetades tillsammans med staben i förberedande möten var: - Journalför och rapporterar de geriatriska slutenvårdsenheterna adekvata diagnoskoder och åtgärdskoder till HSF? - Finns det systematiska skillnader i diagnoskodning mellan olika vårdenheter? - Finns det skillnader i resurser (medicinteknisk utrustning, kompetens hos personal etc.) mellan olika vårdgivare för patienter med olika grader av komplikationer eller komorbiditet? - Upplever verksamheterna att patienturvalet ändrats under de senaste åren och i så fall hur? - Hur skulle verksamheterna vilja se ett förbättrat ersättningssystem? Syftet med granskningen var således även att belysa förutsättningarna för en god standard i beskrivning av vårdens prestationer samt att få bättre kunskap om de geriatriska patienternas medicinska komplexitet. Metoden för detta bestämdes till en journalgranskning enligt gängse och fastställda rutiner vid fördjupad uppföljning (tidigare benämnt revision) inom Förvaltningen. Följande vårdenheter ingick i granskningen: Brommageriatriken, Stockholmsgeriatriken och Nackageriatriken. De utvalda vårdenheterna uppvisade en högre andel vårdtillfällen med komplicerade och mycket komplicerade DRG jämfört med övriga vårdenheter. Dalengeriatriken hade medianvärden och användes därför som referens. Ambitionen var ursprungligen att journalgranskningen skulle omfatta data från tertial 1 och 2 under åren 2014, 2015 och 2016. Utifrån de tillgängliga resurserna valdes att börja med 2016 eftersom en granskning hade gjorts så sent som 2014. Då det snart märktes att bilden för 2016 stämde väl överens med resultaten från 2014 beslutades att enbart granska journaler från 2016 från de fyra vårdenheterna. Slutsatser från granskningen kan komma att användas i kommande vårdval. Uppdragsägare: Catharina Johansson, Geriatrikenheten, NSV Uppdragstagare: Johan Bratt, Medicinsk stab, HSF Uppdragsledare: Regina Rodau, Medicinsk stab, HSF Uppdragsmedlemmar: Tero Shemeikka, Eva Zeisig, Gunnar Ljunggren. Sida 6

3 Metodik 3.1 Journalurval Tre vårdenheter och en som bedömdes vara referens utifrån oförändrad kodning 2014-2016 valdes ut att ingå i de vårdenheter där en granskning av journaler skulle genomföras. Det beslutades att de volymmässigt största DRGna skulle ingå i journalurvalet. Dessa var stroke, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lunginflammation och hjärtsvikt. Ur den samlade vårdproduktionen under uppdragstyp geriatrisk basverksamhet gjordes ett randomiserat urval om 100 vårdtillfällen per vårdenhet och år bland de största DRG-grupperna. Totalt utvaldes följande DRGn för år 2016 ur undergrupper med Mycket komplicerat och Komplicerat : A46A Spec kärlsjd hjärna exkl TIA Mycket komplicerat A46C Spec kärlsjd hjärna exkl TIA Komplicerat D46A Kron obstrukt lungsjd Mycket komplicerat D46C Kron obstrukt lungsjd Komplicerat D47A Lunginflammation Mycket komplicerat D47C Lunginflammation Komplicerat E47A Hjärtsvikt & chock Mycket komplicerat E47C Hjärtsvikt & chock Komplicerat För respektive vårdenhet och utvalda vårdtillfällen togs personnummer fram och fyra Excelfiler framställdes med information om bl.a. vårdtid, diagnoser, åtgärdskoder och DRG-vikt, se bilaga. De variabler som noterades enligt granskningsmall kodades också enligt bilaga. 3.2 Journalgranskningen Journalgranskningen utgick från inrapporterade diagnoser och KVÅ-koder. I första hand användes slutanteckningen för värdering av underlag för rapporterade koder men även för att se om det fanns underrapportering av koder. En granskning gjordes även av daganteckningar, mätvärden, laboratorielistor, läkemedelslistor etc. för att hitta underlag som saknades i slutanteckning men som ändå hade kodats. 3.3 Intervju En semistrukturerad intervju av representanter för ledningen av verksamheten (verksamhetschef, läkarchef eller kodningsansvarig överläkare) genomfördes. Sida 7

Frågeställningar som användes som underlag vid intervjuerna: - Har er patientsammansättning (case-mix) förändrats sedan 2014? - Om ja, på vilket sätt? Patientgrupper? - Har intagningssätt till kliniken förändrats- direktintag, från akutmottagning och/eller vårdavdelning på akutsjukhus, från hemmet, från ASiH? - Vem kodar och signerar det ni rapporterar? - Har era rapporteringsrutiner förändrats sedan år 2014? - Om ja, på vilket sätt och varför? Utbildning? - Tankar kring kvalitet i rapportering? Värdefullt? Varför? - Tankar om ett optimalt ersättningssystem för er verksamhet? Sida 8

4 Resultat 4.1 Allmänt Våra, som granskare, upplevelser av granskningsarbetet var ett positivt bemötande på alla fyra vårdenheterna. Vårdgivarna var väl förberedda och hjälpte oss med tillgång till datorer och journaler (direktaccess till TakeCare efter underskrift av sekretessavtal med respektive verksamhetschef) utifrån det urval vi hade tagit fram. En grov uppskattning från början visade att våra resultat överensstämde med tidigare granskningar. Detta i kombination med begränsade resurser ledde till att granskningen beslutades genomföras med journaler från januari till september 2016 vid de fyra vårdenheterna. Vi noterade väldokumenterade vårdtillfällen som följde föreskrifter för journaldokumentation. Oftast fanns tydliga instruktioner till mottagande vårdenhet om hur patienten skulle följas upp medicinskt. I varierande grad inom och mellan vårdenheterna fanns tydliga anteckningar om justeringar av läkemedel. Inga systematiska skillnader mellan de olika vårdenheterna kunde detekteras. På någon vårdenhet noterade vi att beräknat utskrivningsklardatum angavs tidigt under vårdtillfället, ibland redan vid inskrivningen. I enstaka fall noterades på några vårdenheter att patienter förflyttades fram och tillbaka mellan akutklinik och geriatrik. Här har det varit svårt att avgöra anledningen. Bristande resurser? Krav från anhöriga? Oklara sjukdomstillstånd? En vårdenhet har något fler anteckningar per patient än de övriga och där uppmärksammas också och tas tag i många olika problem som patienten har. Vi har inte gjort någon systematisk genomgång av rapporterade KVÅ men noterade att de flesta rapporterar samma koder. Det går att misstänka att dessa läggs till systematiskt utan urskiljning då de oftast kodas i samband med utskrivningsdagen och att det finns konferens med patient trots att det i journaltext framgår att patienten är okontaktbar. Andra åtgärdskoder som förelåg allmänt var Konferens om patient, Upprättande av rehabplan, Genomförande av rehabplan, Enkel läkemedelsgenomgång, Fördjupad läkemedelsgenomgång, Trygghetskvitto. Ingen av dessa koder används vid sekundärklassificeringen till DRG men har av och till ingått i avtalen om extraersättningar (eller i rykten därom). Två vårdenheter hade registrerat fler åtgärder och två hade registrerat fler diagnoser än de andra. I urvalet för respektive år sågs en påtaglig ökning, närmast fördubbling av antalet registrerade åtgärder 2014-2016 på två vårdenheter. Sida 9

4.2 Huvuddiagnos Huvuddiagnos på akutsjukhuset följde ofta med till slutanteckningen på geriatriken även om det tillstånd som krävde mest resurser varit ett annat. Ett exempel på felkodning som noterades var när diagnoser ärvts från akutsjukhuset där kodad diagnos blivit åtgärdad. På akutsjukhuset diagnosticeras t.ex. en tillfällig urinstämma. När patienten sedan skrivs ut från den geriatriska vårdenheten får patienten samma diagnos, trots att den korrekta diagnosen nu bör vara "bärare av kateter på grund av prostatahyperplasi" eftersom urinstämman är åtgärdad. Andelen vårdtillfällen där val av huvuddiagnos saknar dokumenterat underlag i journalen eller vid avvikelse från anvisningar för rapportering och kodning av diagnoser var per vårdenheterna följande: Capio geriatrik Dalen 34/97 35 % (systematiskt fel KOL med exacerbation/pneumoni och vanligare med ärvda diagnoser från akutsjukhuset där patienten är färdigbehandlad för resp. tillstånd men överflyttas för mobilisering.) Brommageriatriken 15/95 16 % Capio geriatrik Nacka 15/99 15 % Stockholmsgeriatriken 8/100-8 % Kodning av diagnoser på respektive vårdenhet sker enligt beskriven rutin i intervju. Många patienter kommer för någon form av eftervård och mobilisering, en mindre andel för palliativ vård eller för inneliggande justering av medicinering. Enstaka fall av uppenbar felkodning noterades där blödande ulcus behandlats, empyemet utrymts, subduralhematomet utrymts etc. på akutsjukhuset. Här handlar det således om tillstånd som patienten hade på akutsjukhuset, men som är botat, varför tillståndet skall kodas som eftervård utom när ett annat sjukdomstillstånd tillstöter som är mer resurskrävande. Kodningen av KOL med exacerbation varierar mellan vårdenheter, några använder oftare pneumoni i stället som huvuddiagnos. Ett problem är val av huvuddiagnos i livets slutskede. Tillståndet har beskrivits i text som trötthet och avtackling och kodats som hjärtsvikt eller lungsvikt med eller utan pneumoni. Även om det föreligger relativt stora skillnader i tveksamma koder sågs ingen systematisk skillnad som ledde till att DRG-vikterna blev högre än vad de annars hade blivit med mer korrekt diagnosrapportering. Genomgående används kodtexten, den automatgenererade texten för koden, som journaltext vilket strider mot anvisningar. Sida 10

4.3 Bidiagnos Både över- och underrapportering av bidiagnoser noteras utan någon systematisk skillnad mellan vårdenheterna. Något som underrapporterades var exempelvis alkoholbruk och depression som ofta noterats i slutanteckningen. Överrapportering noteras genom att samtliga kroniska sjukdomar har rapporterats trots att det saknades notering i löpande journaltexta att de haft betydelse för det aktuella vårdtillfället. Dessa diagnoser rapporterades också ofta som ospecifika diagnoser och de följde med från akutkliniken. Kroniska sjukdomar som ofta förekom som bidiagnos: hypertoni, diabetes mellitus typ 2, hypothyreos, kroniskt förmaksflimmer, KOL och hjärtsvikt. Två vårdenheter hade större antal bidiagnoser jämfört med de två andra. Det var vanligt att undernäring angavs som bidiagnos utifrån mätvärden utan att det diagnosticerats eller noterats någon åtgärd i löpande journaltext. På en vårdenhet noterades flera symtomdiagnoser utan betydelse kopplade till en klinisk diagnos exempelvis dyspnédiagnos vid KOL eller hjärtsvikt. På en vårdenhet noterades att njursvikt ofta förekom som bidiagnos. Kodning av komplikationer som drabbar patienten saknades genomgående; saknas kunskap om hur komplikationer skall kodas med T-koder? 4.4 Intervjusvaren Har er patientsammansättning förändrats sedan 2014? Om ja, på vilket sätt? Patientgrupper? Samtliga vårdenheter beskriver att patientsammansättningen har ändrats sedan 2014. Patienterna beskrivs som sjukare med mer komplicerade medicinska tillstånd, ökat antal psykiatriska diagnoser (missbruk och minnesstörningar) och fler yngre patienter med sjukskrivningsfrågeställningar, unga närstående etc. En enhet hade ökat bemanning nattetid för att kunna ta emot fler patienter nattetid och även sådana med mer komplicerade medicinska problem. Flera vårdenheter beskrev att tillgång till kringresurser varit en förutsättning för att kunna ta emot sjukare patienter även under jourtid. Har intagningssätt till vårdenheten förändrats- direktintag, från akutmottagning på akutsjukhus, från hemmet, från ASiH? Direktintag via ambulans och via husläkarmottagningar har ökat på samtliga vårdenheter. Sedan vårdval ASIH infördes 2014 beskriver vissa vårdenheter att antalet patienter från ASIH har minskat. I övrigt sker intag från akutsjukhusens vårdavdelningar och akutmottagningar. För samarbete med kommunerna beskrevs att det finns fördelar med patienter från närområdet. De flesta vårdenheterna beskrev ett ökat antal patienter från andra geografiska områden än närområdet. Sida 11

Några vårdenheter beskrev att antalet tillgängliga vårdplatser överskred behovet periodvis. På en vårdenhet upplever man ett samband med införandet av BelPort (beläggningsportal för sjukvården) genom ett ökat antal patienter från andra geografiska områden än närområdet. Vem kodar och signerar det ni rapporterar? Nacka: Alla överläkare kodar; sedan signerar och rapporterar verksamhetschefen. Bromma: Alla läkare kodar; sedan kontrollerar två överläkare utbildade i primärklassificering kodningen före rapportering. Dalen: Alla överläkare kodar; sedan registreras kodning av utbildad kodare/sjuksköterska. Signeras av överläkaren före rapportering. Stockholmsgeriatriken: Alla överläkare nedtecknar diagnoser skriftligt på papperslappar som sedan kodas av utbildad medicinsk sekreterare. Har era rapporteringsrutiner förändrats sedan år 2014? Om ja, på vilket sätt och varför? Utbildning? N: En överläkare har utbildningsansvar kring primärklassificering för kollegor ff. a. vid nyanställning. B: Rutinen med att två överläkare med utbildning i primärklassificering kontrollerar är ny sedan 1 år. D: Inga strukturerade förändringar. S: Ökad uppmärksamhet och fokus genom ett lappsystem där diagnoser och KVÅ nedtecknades vid sidan av diktat. Tankar kring kvalitet i rapportering? Värdefullt? Varför? Generellt uppfattade samtliga vårdenheter att detta var viktigt för uppföljning av den egna verksamheten. Några enheter kopplade behovet av rapportering till ersättningen. Ingen enhet såg rapporteringen som en sjukdomsklassifikation utan endast som Sida 12

DRG/underlag för ersättning. Förståelsen var generellt låg för att det som rapporteras till HSF skickas vidare till patientregistret hos Socialstyrelsen. Tankar om ett optimalt ersättningssystem för er verksamhet? Samtliga vårdenheter upplevde att ersättningssystemet inte beskriver behovet av omvårdnad och inte heller alltid den medicinska vårdtyngden med multisjuka äldre. Psykiatriska diagnoser, exempelvis ångest, uppfattas ge en allt för låg ersättning i förhållande till vårdtyngden. Överläkare på två vårdenheter tog upp frågan angående eftervård av frakturpatienter som fått höftprotes. En enhet följde föreskrifterna men upplevde att ersättningen inte motsvarade de rehabiliteringsinsatser som krävdes. Den andra enheten följde inte anvisningarna för primärklassificering av dessa patienter. I en intervju beskrevs att nuvarande ersättningssystem främjar utskrivning på ett positivt sätt jämfört med dygnsersättning. Övriga synpunkter? Flera enheter beskrev svårighet att välja en huvuddiagnos för multisjuka patienter med flera aktuella medicinska problem. Flera enheter önskade utbildningar i primärklassificering ordnade av HSF. Flera enheter poängterade vikten av att ha utökad tillgång till medicinsk service (klinisk kemiskt laboratorium, röntgen ff. a.). Sida 13

5 Slutsatser Samtliga vårdenheter beskriver att patientsammansättningen har ändrats sedan 2014. Patienterna beskrivs som sjukare med mer komplicerade medicinska tillstånd, ökat antal psykiatriska diagnoser (missbruk och minnesstörningar) och fler yngre patienter. Tillgång till närhet till kringresurser som laboratorium och röntgen upplevs som en förutsättning för att klara intag av sjukare patienter även jourtid. Samtliga vårdenheter uppgav att det sekundära beskrivningssystemet DRG inte avspeglar behovet av omvårdnad och inte heller alltid den medicinska vårdtyngden hos multisjuka äldre. Således ifrågasätts DRG som underlag för ersättning för geriatriska patienter. DRG systemet upplevs av vårdenheterna inte heller optimalt då den geriatriska vården är mer funktions- än diagnosrelaterad. Det kan vara så att vårdenheterna på ett bättre sätt jämfört med tidigare följer Socialstyrelsens anvisningar för primärklassifikation och att detta förklarar förändringen sedan 2014. Det pågår en förbättrad dokumentation med tydligare underlag för ställda diagnoser och rapportering av diagnoskoder sedan flera år tillbaka. Vi noterade även att det är vanligt förekommande bidiagnoser som påverkade DRG vikten, utan något systematiskt mönster. DRG-vikten beskriver även resurser som krävs på ett akutsjukhus utifrån omhändertagandet i det akuta skedet med utredning. Efter utredning, då diagnos ställts, krävs annan form av resurser. Skulle kostnadsdata från geriatrisk verksamhet kunna användas för att beräkna annan ersättning specifikt för geriatrisk vård istället för sedvanliga DRG-viktpriser? Skillnaderna mellan vårdenheterna är små och vi kan inte notera någon förklaring till den ökning av andelen komplicerade eller mycket komplicerade DRG som konstaterats i förarbetena. Vi kan inte heller se någon systematisk skillnad mellan referensenheten och de övriga. Skillnaden kvarstår dock gentemot vårdgivare med lägre andel komplicerade och mycket komplicerade DRG. I denna rapport har vi endast granskat journaler som ger en högre ersättning inom samma vårdområde. Vi ser inte heller någon generell överkodning. De flesta diagnoserna fanns beskrivna i journalerna. För huvuddiagnos finns diagnoskriterier och anvisningar men för bidiagnoser är det en subjektiv värdering av exempelvis vilken risk bidiagnosen innebär vid det aktuella vårdtillfället. Vissa vårdenheter uppgav att det var viktigt att rapportera diagnoser på kroniska sjukdomar trots att inga åtgärder genomförts under vårdtillfället. Detta då man inte önskar tappa bort diagnosen när informationen förs vidare i vårdkedjan. Exempel på sådana diagnoser är hypertoni, diabetes mellitus typ 2, hypothyreos och kroniskt förmaksflimmer. Det kan behövas en mer samstämmig bild mellan vårdenheterna hur detta ska hanteras. För kroniska sjukdomar som är riskfaktorer är det svårt veta var gränsen går för att ange diagnosen. Möjligen bör kroniska diagnoser rapporteras på ett annat sätt. I TakeCare finns en modul för detta som kanske skulle kunna vara tillfyllest. När ska undernäring anges som bidiagnos? Informationen kommer ofta från sjuksköterskornas riskbedömning utan att diagnos ställt eller åtgärd vidtagits. Sida 14

Vid möte på HSF mellan Vårdinformatik och geriatrikens registreringsgrupp, efter det att granskningen slutförts, framkom att medlemmar i registreringsgruppen på geriatriska vårdenheter, av tidigare kollegor på HSF, uppmanats att undvika eftervårdskoder inkluderande alla Z-diagnoser. Vad som är sagt och vad som har uppfattats är svårt att klarlägga i efterhand. I materialet ser vi en stor ökning i antalet åtgärder mellan 2014-2016 på två vårdenheter. Vad betyder detta? Har detta föregåtts av en utbildningsinsats eller nya rapporteringsanvisningar från beställaren? Även om ambitionen i denna granskning inte primärt var att leta bevis för felaktig kodning av diagnoser och åtgärder som lett till överersättning enligt DRG-systemet, fann vi inga sådana misstankar. Då hade det behövts genomföra en betydligt mer kostsam och fördjupad granskning av flera diagnosgrupper och vårdenheter. Den nu genomförda granskningen gav dock en bra uppföljning av tidigare genomförda granskningar och bekräftade att inga större glidningar i diagnossättning har skett de senaste åren. Rekommendationer Flera vårdenheter efterfrågade stöd med utbildning i diagnoskodning. Utbildningar ges både från HSF och externt men det kan behövas bättre information om dessa. Socialstyrelsen har generellt noterat bristande diagnosklassificering och utreder behovet av nationella utbildningar. Vårdenheterna bör få krav på att säkerställa att de som rapporterar har den utbildning och kunskap som krävs. Ett arbetssätt där två vårdenheter jämför sig med varandra, och låter kodare från respektive vårdenhet granska den andra vårdenhetens journaler, kan vara ett sätt att få mer enhetlig diagnosrapportering inom SLL. För att klarlägga resursförbrukningen på en geriatrisk vårdenhet föreslås analys av inrapporterade kostnadsdata från vårdgivare med avtal med SLL och jämförelse mot rapporterade DRG-vikter. DRG-vikten bygger på nationellt rapporterade kostnader per patient där vikten 1,0 motsvarar den genomsnittliga kostnaden för ett vårdtillfälle utan närmare specifikation för olika vårdområden. Flera landsting och regioner har inte samma indelning i vårdområden som SLL, vilket gör att deras case-mix framför allt kommer från akutsomatiken. Att analysera kostnadsdata per patient för alla vårdtillfällen kan vara ett sätt att bättre klarlägga den faktiska resursförbrukningen. Det skulle vara av intresse att analysera hur kostnaderna är fördelade inom kostnadsytterfallen; vad är det som ger ett ytterfall? Längre vårdtid? Annat? För att klarlägga skillnaderna i över- respektive underkodning bör även en granskning ske av ej komplicerade vårdtillfällen. Hur ser vårdtiden ut i förhållande till medelvårdtid för respektive DRG? Analys av vårdförlopp dvs. hur ofta skickas patienten mellan akutsjukhus och geriatrik, och andra vårdenheter, med ett fragmentiserat förlopp uppdelat på flera korta vårdtider. En registerstudie skulle kunna besvara en del avfrågeställningarna. Sida 15

Vårdenheterna beskriver en verklighet med sjukare patienter och ökat direktintag. För att stödja vårdenheternas möjlighet att klara detta är det viktigt att stödresurser i form av laboratorium, röntgen mm finns tillgängliga även utanför kontorstid. Är det möjligt att kravställa i uppdraget? I bilaga 1 framkommer de avvikelser som noterats. Ett förslag är att be vårdgivarna titta igenom dessa och eventuellt återkomma med kommentarer. Sida 16

6 Referenser Uppdragsdirektiv_Revision geriatrik 2016X Ej färdigställt efter förslag på justeringar utifrån tillgängliga resurser. Revision av diagnosklassificering 2014 vid samtliga geriatriska kliniker med avtal med SLL - Slutrapport G:\Hsf\LSF-FSHAG3\Avdelning Närsjukvård\Geriatrik\Övergripande\Uppföljning\Revisioner_Utvärderingar\ GERIATRIK\2014_Revision Diagnosklassificering Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-5-21 Riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård inom SLL www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/vardinformatik/klassifikationer/dokum ent/riktlinjer-for-rapportering-av-bidiagnoser-i-sluten-vard-inom-sll/ Sida 17

Bilagor 18 (20) Variabler från VAL samt framarbetade granskningsvariabler: Obs VHNR ALDER FMANAD KOEN KOMBIKA INR KSO BASOMR INDAT ISAETT AKUT UTDAT USAETT DIAG1 DIAG2 DIAG3 DIAG4 DIAG5 DIAG6 DIAG7 DIAG8 DIAG9 DIAG10 ATG1 ATG2 ATG3 ATG4 ATG5 ATG6 ATG7 ATG8 ATG9 ATG10 SKADEORS DRG DRGKOST DRGVIKT YTTER YTTVIKT YTTKOST TOTVIKT TOTKOST TOTDEB HEJ EJDEBORSAK VESSB VTIDH drg_format kod Drg3pos Från 1. Från hemmet 2. Från ASiH 3. Akutmott 4. Vårdenhet på akutsjh PrelBed 1. Adekvat 2. Små brister 3. Större brister Justerat Rätt/Fel Hdia_OK 1. Korrekt Dx, korrekt kod 2. Korrekt Dx, fel kod 3. Fel Dx Hdia_Ordning Rätt Fel Hdia_rättad Vilken Hdia-kod borde det ha varit? Bidia_OK Allmänt om bidiagnoser 1. Adekvat 2. Små brister 3. Större brist, under 4. Större brist, överkodning Diag2 Diag3 Diag4 Diag5 Diag6 Diag7 Diag8 Diag9 Diag10 Kommentar i Excel

Variable Mean Median antaldiag 5.41 5.05 Inrättning 10301 Brommageriatriken 100 antaldiag 10303 Sabbatsbergsområdet 100 antaldiag 10349 Dalens sjukhus/vårdcentral 100 antaldiag 11014 Nacka Närsjukhus / Ektorps vårdcentral 99 antaldiag N Obs Variable Mean Median 5.22 4.28 5.52 6.15 5.23 6.13 5.68 3.62 4.50 7.00 6.00 4.00 drg_format A46A Spec kärlsjd hjärna exkl TIA M A46C Spec kärlsjd hjärna exkl TIA K D46A Kron obstrukt lungsjd M D46C Kron obstrukt lungsjd K D47A Lunginflammation M D47C Lunginflammation K E47A Hjärtsvikt & chock M E47C Hjärtsvikt & chock K N Obs Variable Mean Median 32 antaldiag 68 antaldiag 31 antaldiag 68 antaldiag 36 antaldiag 64 antaldiag 26 antaldiag 74 antaldiag 6.19 4.78 5.06 5.35 4.87 4.84 4.87 5.12 6.53 4.97 5.08 4.73 6.50 5.35 5.49 5.11 6.00 4.50 7.00 7.00 6.00 Se separat bilaga Granskning geriatrik 2016_Avvikelser_Bilaga.pdf