BESLUTSUNDERLAG 1(1) Ledningsstaben Mattias Bly 2013-01-11 LiÖ 2012-839 Hälso- och sjukvårdsnämnden Framtagande av regelbok för primär hörselrehabilitering I Landstinget i Östergötland finns mottagningar (hörcentraler) för hörselprov och utprovning av hörapparat i Norrköping, Linköping och Motala. Organisatoriskt ligger de på öron-, näs- och halsklinikerna inom Sinnescentrum. Antalet vuxna som är i behov av hörapparat och/eller andra enklare hörselhjälpmedel ökar. Fler patienter väljer idag att prova ut två hörapparater. Väntetiderna för både hörselprov och hörapparatsutprovning har under många år varit längre än de väntetider som hälso- och sjukvårdsnämnden utlovar östgötarna. Hälso- och sjukvårdsnämnden gav 2012-03-28 Hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för förbättrad tillgänglighet exempelvis genom införande av ett vårdval för hörselprov och utprovning av hörapparater och andra enklare hörselhjälpmedel inom Landstinget i Östergötland (Hälsooch sjukvårdsnämndens protokoll 2012-03-28 32). Att införa ett vårdval för denna verksamhet skulle innebära en stor förändring i verksamheten och därför har det varit viktigt att även se till övriga konsekvenser, i första hand för brukaren, som en sådan förändring skulle medföra. Sammantaget bedöms ett vårdval ge bättre förutsättningar för att klara det givna uppdraget och korta väntetiderna. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås BESLUTA a t t ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att ta fram en regelbok för införande av vårdval gällande primär hörselrehabilitering. Barbro Naroskyin Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör
Vårdval Primär Hörselrehabilitering
Innehåll VÅRDVAL PRIMÄR HÖRSELREHABILITERING 1 INNEHÅLL 2 BAKGRUND 3 TJÄNSTENS INNEHÅLL 4 PRIMÄR HÖRSELREHABILITERING IDAG 5 TILLGÄNGLIGHET 7 FÖRDJUPAD HÖRSELREHABILITERING EFTER ETT EVENTUELLT VÅRDVAL 12 FORSKNING OCH UTBILDNING 13 HÖRAPPARATER 14 DISKUSSION 16 KOSTNADER OCH UPPFÖLJNING 18 GENOMFÖRANDE 20 BILAGA 1 21 Vårdval primär hörselrehabilitering
Bakgrund I Landstinget i Östergötland finns mottagningar (hörcentraler) för hörselprov och utprovning av hörapparat i Norrköping, Linköping och Motala. Organisatoriskt ligger de på öron-, näs- och halsklinikerna inom Sinnescentrum. Antalet vuxna som är i behov av hörapparat och/eller andra enklare hörselhjälpmedel ökar. Fler patienter väljer idag att prova ut två hörapparater. Väntetiderna för både hörselprov och hörapparatsutprovning har under många år varit längre än de väntetider som hälso- och sjukvårdsnämnden utlovar östgötarna. Hälso- och sjukvårdsnämnden gav 2012-03-28 Hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för förbättrad tillgänglighet exempelvis genom införande av ett vårdval för hörselprov och utprovning av hörapparater och andra enklare hörselhjälpmedel inom Landstinget i Östergötland (Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll 2012-03-28 32). Att införa ett vårdval för denna verksamhet skulle innebära en stor förändring i verksamheten och därför har det varit viktigt att även se till övriga konsekvenser, i första hand för brukaren, som en sådan förändring skulle medföra. Vårdval för primär hörselrehabilitering har införts i Region Skåne, Stockholms Läns Landsting och Landstinget i Uppsala län. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 3
Tjänstens innehåll Med primär hörselrehabilitering menas hörselutredning genom bedömning av hörselgång och trumhinna samt audiometri. Vidare ingår en kartläggning av patientens individuella behov baserat på ett kommunikativt och psykosocialt perspektiv. Kartläggningen ska följas upp av en bedömning kring huruvida patienten är i behov av utredning för sjukdom, fördjupad rehabilitering eller rehabilitering med hörapparatsutprovning. Det är endast den sista gruppen som i det fortsatta skedet omfattas av den primära hörselrehabiliteringen. Den fortsatta tjänsten består av information kring hörselnedsättning och tinnitus samt rehabilitering i form av hörapparatsutprovning, anpassning, justering och uppföljning av processen. Efter avslutad utprovningsprocess ska patienten ha tillgång till service såsom kontroll, justering och reparation av hjälpmedel. Det är endast primär hörselrehabilitering för vuxna som är aktuellt för ett eventuellt vårdval. Hörselrehabilitering för barn är i nästan samtliga fall beroende av kontakt med flera yrkesgrupper och därför är det inte aktuellt. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 4
Primär hörselrehabilitering idag I Östergötland bedrivs basal hörselrehabilitering på hörcentralerna på Vrinnevisjukhuset och Universitetssjukhuset. Hörcentralen på Universitetssjukhuset har även en filial på lasarettet i Motala och Hörcentralen på Vrinnevisjukhuset har viss mottagning i Finspång och i Valdemarsvik. Verksamheterna tillhör Sinnecentrum och är en del av öron-, näsa-, halsklinikerna. Den största delen av verksamheten (cirka 55 % i Linköping och 85 % i Norrköping) består av hörseltest, efterföljande hörapparatsutprovning samt öppen mottagning för justering. Detta utförs av audionom ibland med hjälp av hjälpmedelsingenjör. Verksamheten i övrigt baseras på multiprofessionella team såsom barnteam, Hörsel- och tinnitusteam, CI-team med flera. En mer detaljerad fördelning av verksamheten framkommer i tabell 1 och 2 nedan Fördelning av audionomarbetsuppgifter Öron US & LIM 8% 1% Hörapparatutprovningar 6% 13% 10% 37% OAE-screening/uppföljning Mätningar/diagnostik Barnhab./diagnostik BARN-CI CI Öppen mottagning 19% 6% TEAM Fördelning av audionomarbetsuppgifter Öron ViN 8% 2% Hörapparatutprovningar 16% Audiogram/mätningar Öppen mottagning Hörapparatutprovning Valdermars vik 74% Antal genomförda hörapparatsutprovningar Antalet hörapparatsutprovningar har ökat drastiskt de senaste åren. 2009 fick totalt 2412 patienter hörapparat utprovad i länet och motsvarande siffra för 2011 var 4206. Antalet har alltså nästan Vårdval Primär Hörselrehabilitering 5
fördubblats på några år. Till och med september 2012 var siffran 2868 patienter, och prognosen för hela 2012 är att antalet utprovningar skulle hamna strax under 4000. Kvalité och kostnad Hörselvården har mycket nöjda brukare och kvalitén på den verksamhet som bedrivs är hög. Kostnaden för en basal hörselrehabilitering idag är 3075 kronor. Kostnaden har minskat de senaste åren tack vare effektivare flöde men även på grund av att all utrustning i form av mätinstrument, burar med mera är helt avskrivna. Åldersgrupper En stor del av patienterna är över 65 år (knappt 80 %) och endast några få procent är barn- och unga. Åldersfördelningen har inte påverkats av det ökade antal utprovningar, man kan alltså utifrån dessa siffror inte se någon tendens till att hörselnedsättningar i större utsträckning drabbar yngre personer. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 6
Tillgänglighet Väntetider Verksamheten har under lång tid haft problem att klara kraven på tillgänglighet både gällande väntande till besök och till behandling. Problemen har varierat både över tid och mellan verksamheterna. Under de senaste åren har problemen varit störst i Norrköping. En av orsakerna som anges som grund till att tillgänglighetsproblematiken varit så svår att komma till rätta med är bristen på audionomer. Landstinget har under de senaste åren haft stora rekryteringsproblem när det gäller denna yrkesgrupp. För att komma till rätta med problematiken har hörselmottagningarna bland annat provat att införa kvälls- och lördagsöppet. Även om tillgänglighetsproblematiken har minskat under 2012 kommer målen inte att uppnås. Andel väntande framgår av tabell 1-6 nedan. Kravet på att patienten inte får vänta mer än 60 dagar infördes 2011 varför tabellen för 2010 avser patienter som väntat mer än 90 dagar. För detaljerade siffror se bilaga 1. Väntande för besök (hörselprov) mer än 60 dagar 2012 Väntande för besök (hörselprov) mer 60 dagar 2011 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter Tabell 1 Tabell 2 Väntande för besök (hörselprov) mer än 90 dagar 2010 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tabell 3 Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter Vårdval Primär Hörselrehabilitering 7
Väntande på behandling (hörapparatsutprovning) mer än 60 dagar 2012 Väntande på behandling (hörapparatsutprovning) mer än 60 dagar 2011 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter Tabell 4 Tabell 5 Väntande på behandling (hörapparatsutprovning) mer än 90 dagar 2010 Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tabell 6 Norrköping andel patienter Linköping andel patienter Motala andel patienter Där vårdval införts har väntetiderna till vården sjunkit drastiskt. I samtliga tre landsting där vårdval införts uppfylls numer kraven på tillgänglighet både gällande besök och behandling. En konsekvens av vårdvalsinförande har varit att antalet audionomer som arbetar på uppdrag av landstingen har ökat. I region Skåne har antalet audionomer tredubblats och antal hörselmottagningar ökat från sex till 30 sedan vårdvalet infördes 2008. I Landstinget i Uppsala län har antal mottagningar ökat från fem till elva under första halvåret efter införandet. I Östergötland finns det redan idag några privata mottagningar som kan antas ansöka om auktorisation. Dessutom har de båda landstingsdrivna enheterna signalerat att de skulle auktorisera sig vid ett vårdval. Att antalet mottagningar och antalet audionomer som arbetar på uppdrag av landstinget skulle öka vid införande av vårdval är därmed sannolikt. Spridning över länet Som tidigare angivits bedrivs hörselvård idag framför allt i Linköping, Motala och Norrköping. Utöver dessa bedrivs viss verksamhet i Finspång och Valdemarsvik (endast service). Vid kontakt med brukarorganisationen Hörselskadades Riksförbund (HRF) i Östergötland framkom att de inte såg detta som något större problem då det oftast inte handlar om så många besök och dessutom hjälptes brukarna åt med samresor. Det som efterfrågas är snarare uppsökande verksamhet på äldreboenden och liknande. Även om avståndet inte lyftes fram som ett prioriterat problem av HRF så är det självfallet så att närhet underlättar för brukaren, särskilt med tanke på den aktuella gruppens höga ålder, vilket HRF håller med om men det är inte en avgörande faktor. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 8
Erfarenheterna från vårdval hörselvård går isär när det gäller etablering på mindre orter. I Skåne har privata mottagningar öppnat på små orter, dock med begränsade öppettider, medan det i Uppsala inte har blivit samma spridning utan där är det landstinget som garanterar mottagningar på dessa orter. I Stockholm var verksamheten före vårdvalet upphandlad med en mycket stor spridning på mottagningarna och där har vårdvalet istället medfört att mottagningar försvunnit från ett par mindre orter. När det gäller uppsökande verksamhet på till exempel vårdboende är detta något som ökat där vårdval införts. Vid ett vårdval finns det helt enkelt större incitament att söka upp de grupper som kan ha ett behov av tjänsten. Även om det är oklart om det vid ett vårdval tillkommer verksamhet på nya orter så skulle ett vårdval åtminstone inte försämra den geografiska tillgängligheten eftersom befintliga verksamheter kommer att auktorisera sig. För att underlätta etablering på mindre orter är det viktigt att inte ställa för höga krav på öppettider. Öppettider Öppettiderna inom den nuvarande hörselvården har i första hand varit dagtid på vardagar. För att minska köerna har verksamheterna utvidgat verksamheten till viss kvällstid och lördagar. Tiderna bokas i förväg via telefon och mina vårdkontakter används för att avboka eller omboka besök. Vid akuta problem har verksamheterna en öppen servicemottagning som det inte behöver förbokas tid till. Öppettiderna för denna servicemottagning är måndag till fredag 09:00-11:30 i Linköping, 09:00-11:00 i Motala, 08:00-09:00 måndag, onsdag, torsdag och fredag samt 15:00-16:00 måndag till torsdag i Norrköping, 08:00-11:00 onsdagar i Finspång samt tidsbokad jour i Valdemarsvik en torsdag i månaden. När det gäller telefontider ser det även där lite olika ut i länet idag. Telefontiderna i Linköping är 10:00 11:00 vardagar, i Motala är tiderna 11:00 12:00 vardagar och i Norrköping är tiderna måndagar, onsdagar och torsdagar 08:00 09:00, 10:00 11:00 och 13:00 14:00, tisdagar 10:00 11:00 och 13:00 14:00 samt fredagar 08:00 09:00 och 10:00 11:00. Informationen om öppettider, telefontider med mera är lätt att hitta på lio.se när det gäller mottagningen i Norrköping. Samma information om mottagningarna i Linköping och Motala är däremot inte lika enkel att hitta. Informationen finns inte under hörcentraler utan är istället samlat direkt under Öron- Näsa- Halskliniken vilket gör att efter en sökning på hörcentralen i Linköping eller Motala kommer brukaren inte att hitta kontaktuppgifterna. Informationen i övrigt är saklig, tydlig och enkel att hitta. Utöver information på lio.se och i mottagningsrummen bedrivs inga kampanjer riktade till allmänheten. Erfarenheterna från de län som infört vårdval är att öppettiderna utökas så att de även omfattar viss kvällstid och lördagar (butikstider). Servicemottagning Möjligheten för brukaren att utan bokad tid komma för justering med mera vid servicemottagningarna lyfts fram som något mycket positivt både av verksamheterna och av HRF i Östergötland. Det finns en farhåga att denna möjlighet skulle försvinna vid ett vårdvalsinförande. Erfarenheten från framför allt Skåne visar dock på motsatsen, det vill säga att Vårdval Primär Hörselrehabilitering 9
denna möjlighet snarare utökas både när det gäller platser som servicen utförs på men även i tidsomfattning då audionommottaggningarna har servicemottagning under hela öppettiden som en del av servicen till kunderna. Detta anges av flera audionommottagningar som en viktig konkurrensfaktor för att locka till sig fler brukare. Även tillgänglighet i telefon anges som avgörande ur konkurrenssynpunkt. Flera mottagningar har anställt särskild telefonist för att alltid kunna ta emot brukarnas samtal och andra vittnar om att telefontiden även sträcker sig utanför mottagningens öppettider eftersom mottagningschefen tar med sig telefonen hem under devisen ett missat telefonsamtal är en missad kund. Vid ett vårdval garanterar inte landstinget ett visst antal patienter till de olika mottagningarna. För att locka till sig kunder är mottagningarna därför i mycket högre utsträckning än idag beroende av att marknadsföra både hörselvården i allmänhet och den egna mottagningen i synnerhet. Detta medför en större medvetenhet hos befolkningen kring vad hörselvården kan erbjuda. Samtidigt finns en risk att informationen blir vinklad på ett felaktigt sätt och ett visst mått av saklighet faller bort. Exempel på missvisande information finns från samtliga tre län där vårdval införts. Teknisk utrustning Ökad tillgänglighet till andra tekniska hjälpmedel, såsom tv och telefonhjälpmedel samt diverse arbetshjälpmedel är något som lyfts fram både av HRF och privata audionomer som en konsekvens av ett införande av vårdval för basal hörselrehabilitering. De privata mottagningarna har helt andra incitament att sälja kringutrustning vilket medför en bättre skyltning och marknadsföring av den teknik som finna att tillgå. Brukarna får på detta sätt större möjlighet att prova olika hjälpmedel och även lättare att få del av det utbud som finns, något som inte alltid är lätt att veta. Även inom hörselvårdens verksamhet inom Landstinget idag finns det möjlighet att köpa diverse kringutrustning. Detta är något som diskuteras med den enskilda brukaren i mötet med audionomen. Det finns dock ingen möjlighet för brukaren att på egen hand botanisera bland utbudet. Tillgänglighet till andra yrkesgrupper Eftersom den basala hörselrehabiliteringen i dag är samorganiserad med övrig hörselvård finns det inom verksamheten, förutom audionom, även tillgång till en rad andra yrkesgrupper, såsom kurator, hörselpedagog, hjälpmedelsingenjör och medicinsk audiolog. Det som lyfts fram, både av nuvarande verksamhet och av HRF som viktiga funktioner är i första hand hjälpmedelsingenjörerna samt i viss mån kurator och hörselpedagog i samband med så kallade tinnitusgrupper och stödgrupper. Det är framför allt för de som är behov av en fördjupad rehabilitering som de multiprofessionella teamen är viktiga. Andel patienter som får del av den fördjupade rehabiliteringen Det är inte möjligt att få exakta siffror på hur många av de patienter som söker för hörselproblem som har en kontakt med annan yrkesgrupp än audionom. Anledningen är att dessa besök helt enkelt inte registrerats utan har genomförts i samband med besök hos audionom i utprovningsprocessen. En bedömning från verksamhetsansvarig är att cirka 20 procent av patienterna får del av den fördjupade rehabiliteringen. En oro från HRF är att färre patienter skulle få tillgång till den fördjupade rehabiliteringen vid ett vårdvalsinförande. Där vårdval har införts går åsikterna isär om detta är fallet. Av de Vårdval Primär Hörselrehabilitering 10
uppföljningar som hittills genomförts finns inget som tyder på att så är fallet men HRF anger att de får samtal från besvikna patienter som inte får den hjälp de behöver. De privata aktörerna anger att det är självklart att en patient med behov av fördjupad rehabilitering remitteras vidare. Anledning är dels att de inte känner att de kan hjälpa patienten på ett sådant sätt att de får nöjda brukare och det andra är att en patient som är i behov av fördjupad rehabilitering kommer kräva för stort arbete och därför inte vara lönsam att ta emot enligt vårdvalet. Vidare är erfarenheterna från region Skåne att av de patienter som får hörselvård via vårdvalet är det klart färre som är i behov av den fördjupade rehabiliteringen. Anledningen är att en del av de patienter som idag får hjälp av andra yrkesgrupper kommer från en annan vårdinstans och då remitteras direkt till den fördjupade rehabiliteringen, till exempel till en öronläkare. Utöver den grupp som av medicinska skäl behöver få hjälp av annan yrkesgrupp än audionom finns det en grupp patienter som går vidare med stöd via samtalsgrupper och tinnitusgrupper. Detta kan vara ett sätt att bättre kunna leva med sin funktionsnedsättning. Dessa grupper är öppna för alla som önskar detta stöd. Vid ett vårdvalsinförande är det viktigt att denna möjlighet finns kvar och är öppen för samtliga brukare, oavsett vilken utförare som genomfört utprovningen. Återbesök En viktig aspekt inom den aktuella verksamheten är möjligheten till tillräckligt många återbesök för justering och övrig hjälp efter att hörapparaten blivit utprovad. Behovet av återbesök skiljer sig från brukare till brukare och måste därför utgå från den enskilda individens behov. Målet är att ingen ska behöva gå på onödiga besök och heller inte att någon ska hindras från att komma på besök som önskas på grund av problem med apparaten eller frågor och funderingar. Denna problematik finns oavsett vilket system som används men blir extra påtaglig då all ersättning är målrelaterad vilket skulle vara aktuellt vid ett vårdval. För att värna om patienternas rätt till återbesök används det olika ersättningssystem där vårdval införts. Inom landstinget i Uppsala ersätts återbesöken för sig medan det i region Skåne endast utgår en ersättning för hela hörselrehabiliteringen. Tanken med Uppsalas system är självfallet att stimulera leverantören att utföra fler återbesök medan tanken i Skåne istället är att inte driva på utvecklingen med onödiga besök. Fokus är lagt på att leverantörerna konkurrerar med så bra tjänst som möjligt och därför kommer patienterna tillåtas komma på tillräckligt många återbesök. Uppföljningar som genomförts visar inte heller på att antal återbesök i snitt har minskat jämfört med före vårdvalets införande. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 11
Fördjupad hörselrehabilitering efter ett eventuellt vårdval Tydligare uppdrag Verksamheten som är inriktad på hörselprov och hörapparatsutprovning har ökat drastiskt de senaste åren vilket till viss del fått konsekvenser för övrig verksamhet inom hörselvården. En tydligare uppdelning mellan den basala hörselrehabiliteringen och den övriga verksamheten ger ett tydligare uppdrag vilket ger ökade möjligheter att på ett övergripande plan styra hur resurserna ska användas. Satsning på specialistvården Att tydliggöra uppdraget för den specialiserade hörselvården medför ett ökat fokus även på denna del av hörselvården. Även om antalet personer som arbetar inom den offentliga hörselvården kommer minska kan mer tid läggas på den fördjupade rehabiliteringen tack vare att dessa uppdrag inte behöver anpassa sig till den stora inströmning av patienter som varit under de senaste åren. Vid ett vårdvalsinförande tydliggörs vilka resurser som finns att tillgå i den specialiserade vården på ett sätt som inte varit möjligt idag. För att undvika att den fördjupade rehabiliteringen, ungdomsvården och verksamheten kring Cochlea-implantat blir för sårbar efter ett vårdvalsinförande måste tillräckligt med audionomresurser bli kvar i denna verksamhet. Detta bör följas regelbundet under den första tiden efter ett eventuellt vårdval. Gränssnitt En viktig del för patienten kommer att vara hur samverkan mellan den primära och den fördjupade hörselrehabiliteringen fungerar. För att undvika att patienten hamnar mellan stolarna krävs en kontinuerlig dialog mellan utförarna. Vårdval skulle vara en stor skillnad jämfört med hur det ser ut idag med den sammanhållna hörselvården. Erfarenheten från vårdvalet i region Skåne, vilket är det som varit i drift tillräckligt länge för att kunna se några konsekvenser, är att samarbetet fungerar väl men samtidigt är ett område som ständigt behöver arbetas med. Det är här dock viktigt att komma ihåg att i Skåne var hörselvården uppdelad mellan primär och fördjupad redan före införandet av vårdval och skillnaden kommer därför bli större i Östergötland. Gränssnittet är ett område som är i stort sett identiskt mellan de tre landsting/region där vårdval införts och det finns inga kontroverser kring var gränsen mellan primär- och fördjupad hörselrehabilitering ska vara. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 12
Forskning och utbildning Tillgång till samtliga brukare En viktig del av forskningen på området idag baseras på massdata och en viktig del i detta är de patienter som erhåller primär hörselrehabilitering. För att även i framtiden möjliggöra denna typ av forskning finns ett behov av att ha tillgång till information kring samtliga rehabiliteringar som genomförts på samma sätt som idag. Denna information behöver även omfatta vilken typ av hörapparat som förskrivits till brukaren då detta kan vara en grund för forskningsarbetet. För att ge bästa möjliga förutsättningar för framtida forskning är det en stor fördel med gemensamt journalsystem. Forskningsmedverkan En oro från aktiva forskare i Östergötland är att ett vårdval skulle försvåra framtida arbete då det kan finnas en motvilja att deltaga i forskningsprojekt och även att tillåta att privat anställda audionomer till viss del arbetar i dessa projekt. För att säkerställa deltagande krävs det krav på att samtliga auktoriserade verksamheter ska vara delaktiga i utvecklings- och forskningsprojekt och även en uppföljning av hur detta faktiskt fungerar. När det gäller audionomernas möjlighet att deltaga i forskningsprojekt finns det inget som tyder på en ovilja från privata aktörer att låta audionomerna delta i forskningsprojekt, detta ses istället som en bra möjlighet för kompetensutveckling som på sikt kommer verksamheten till del. Verksamhetsförlagd utbildning En förutsättning för framtida verksamhet är att audionomstudenter erbjuds möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning. Denna möjlighet finns idag och erfarenheten från vårdvalssystem på området visar att det även fungerar väl i detta system. Fortbildning för audionomer En viktig aspekt för den framtida vården är audionomernas möjlighet till kontinuerlig fortbildning. Det finns inget som tyder på att dessa möjligheter ser olika ut beroende på utförare utan det ligger i leverantörens intresse att ha välutbildad personal. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 13
Hörapparater Prova fler apparater Att skaffa hörapparat kan vara en svår process för patienten och det är dessutom ofta svårt att veta vad som fungerar bra i vardagslivet. Därför är möjligheten att prova flera olika apparater i brukarens vardagsmiljö något som lyfts fram som en viktig förutsättning för att patienten ska få ett så bra resultat som möjligt. Detta är något som är möjligt i dagens system och uppskattas av både verksamheten och brukarna. Även där vårdval införts finns denna möjlighet om än olika tydligt uttalad. Lån av hörapparat vid reparation Då en hörapparat går sönder och behöver skickas på reparation är det viktigt för brukaren att få möjlighet att låna en ersättningsapparat under tiden. Då det idag endast finns en leverantör som därmed har ett stort lager av apparater är detta i de allra flesta fall inte ett problem. Där vårdval införts är detta dock inte självklart. Vid samtal med auktoriserade leverantörer framkommer att de försöker lösa detta för patienten men att tillgången till apparater ofta sätter stopp. Att vara utan hörapparat kan få stora konsekvenser för patienten som i värsta fall blir utestängd från sitt sociala liv eller tvingas sjukskriva sig från jobbet. Reparationer och ägande Ett eventuellt införande av vårdval skulle endast omfatta själva tjänsten och därmed inte påverka vem som äger hörapparaterna eller vem som bekostar reparationer av dessa. Oavsett utförare av tjänsten är det landstinget som ansvarar för reparation av hörapparater oavsett om den utförs av landstingets egna hjälpmedelsingenjörer eller av tillverkaren. Möjligheten och tillgång till reparationsservice av landstingets ingenjörer ska vara densamma oavsett vem som utfört rehabiliteringen. Fritt val hjälpmedel eller landstingets upphandlade sortiment Landstinget i Östergötland har nyligen genomfört en upphandling av hörapparater vilket ger tillgång till ett komplett sortiment till låga priser. Denna upphandling sträcker sig över två år med möjlighet till ett års förlängning. Skulle det vara så att en brukares speciella krav medför behov av apparat utanför sortimentet finns det även en möjlighet till att erbjuda denna apparat. Av de studier som genomförts framkommer att fritt val av hörapparater medför en avsevärd kostnadsökning för brukaren. Att välja hörapparat är svårt för brukaren, dels eftersom modellen endast är en del av vilken funktion apparaten erbjuder, en minst lika stor del består i hur hörapparaten ställs in, och dels för att det är svårt att veta vilken modell eller funktion som hjälper mig. Den största delen av valet utförs istället av den audionom som genomför utprovningen. Fritt val av hjälpmedlet ger därför inte en verkligt ökad valmöjlighet för brukaren. Fritt val hjälpmedel riskerar dessutom att förflytta fokus från hörselrehabiliteringen till val av hörapparat och kan sätta audionomen i en svår situation då han/hon förutom att vara vårdgivare även ska vara säljare. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 14
HRF anser att det inte är av avgörande betydelse hur organisationen kring tjänsten utformas men är starkt kritiska till Fritt val av hjälpmedel då de endast anser att det ökar kostnaden för den enskilde brukaren. Auktoriserade leverantörer i Skåne, där fritt val av hjälpmedel tillämpas, uppger att systemet ger nöjdare brukare eftersom de känner sig mer delaktiga och att de hela tiden kan erbjuda de mest moderna apparaterna eftersom de inte är beroende av en upphandling. Dessutom anges att det är en förutsättning för att verksamheten ska gå runt då ersättningen för rehabiliteringen är låg. Det finns dock olika studier kring detta och det är idag inte möjligt att säga vilken effekt fritt val har på patientupplevelsen. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 15
Diskussion Hörselvården har under en längre period tampats med långa väntetider och stora svårigheter att rekrytera nya audionomer. Det finns idag inga tendenser som tyder på att situationen skulle förbättras inom nuvarande organisation. Det är även så att verksamheten idag är centrerad till länets tre huvudorter och det stora trycket medför begränsade möjligheter att hålla öppet för obokade besök. Att verksamheten är lokaliserad till länets sjukhus medför också att den inte är särskilt synlig för allmänheten. Allt tyder på att tillgången till audionomer, och därmed möjligheten att utföra fler rehabiliteringar, skulle öka vid ett införande av vårdval. Därmed skulle väntetiderna kunna elimineras. Verksamheten skulle även bli mer synlig eftersom den både skulle finnas på sjukhusen och i andra lokaler på stan. Detta skulle kunna stimulera en grupp brukare, som skulle få ökad funktionalitet av en hörselrehabilitering men som drar sig för att söka vård, att söka hjälp. Det skulle i sig vara en vinst då effekten av en hörselrehabilitering blir större ju tidigare brukaren söker för problemet. Ett vårdval garanterar inte att det tillkommer verksamhet på andra orter än det finns idag men möjligheten till filialer på mindre orter likt den som idag finns i Valdemarsvik utökas. Ett system med privata leverantörer ökar även möjligheten att synliggöra andra hörselhjälpmedel än hörapparat. Även om detta erbjuds i dagens system så är det inte synligt för brukaren som riskerar att inte veta vilket utbud som finns att tillgå. Erfarenheten av vårdval visar att det blir större fokus på att erbjuda ytterligare hjälpmedel till brukaren som då ges möjlighet att anpassa sitt stöd ytterligare. Vidare kan dagens begränsade öppettider medföra svårigheter för brukaren att besöka vården, ett vårdval stimulerar till ökat öppethållande som en del i konkurrensen att locka till sig brukare som i större utsträckning kan välja att gå efter egen eller anhörigs arbetstid. Ett vårdval driver även på utveckling av utökade möjligheter att kontakta vården via telefon eller e-post då det på grund av konkurrensen är viktigt att vara nåbar. Det har varit mycket svårt för Landstinget att rekrytera nya audionomer vilket även det påverkat den dåliga tillgängligheten. Till viss del kan detta förklaras med att det är brist på audionomer i hela Sverige. Dock är det tydligt att det i de landsting som infört vårdval varit möjligt att öka antalet audionomer. Vårdval ger en bättre arbetsmarknad för yrkesgruppen eftersom det finns fler alternativ. Att införa vårdval skulle därför kunna lösa även detta problem. Vårdvalet bör endast omfatta tjänsten primär hörselrehabilitering. Den eventuella vinst i form av ökad valfrihet som fritt val av hjälpmedel för med sig väger inte upp den ökade kostnad det för med sig för brukaren. Dessutom är det inte rimligt att tro att brukaren kan göra ett fritt val då valet i princip helt görs av den audionom som utför utprovningen. Däremot är det viktigt att brukaren får möjlighet att prova olika hörapparater i sin hemmiljö och på så sätt ändå kan vara delaktig i det slutgiltiga valet av hjälpmedel. Möjligheten att prova flera hörapparater bör därför vara ett krav. Fritt val av hjälpmedel riskerar även att sätta audionomen i en svår situation med krav på att sälja dyrare apparater ur det egna sortimentet. Att möjliggöra så god vård som möjligt och att audionomen helt kan fokusera på att hjälpa brukaren är ytterligare skäl att inte införa fritt val av hjälpmedel. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 16
Den största nackdelen med ett vårdvalsinförande är att det bryter den kedja som idag finns i vården och skapar ett delvis nytt gränssnitt mellan primär- och fördjupad hörselrehabilitering. Denna uppdelning finns dock redan till viss del idag men avståndet skulle bli större vid ett vårdval. Konsekvensen av detta kan bli att vissa patienter inte får vård på rätt nivå. Eftersom det råder stor enighet kring var gränsen ska gå och de flesta av dessa gränser är uppföljningsbara kan risken för negativa konsekvenser minimeras. En uppdelning för även med sig ett tydligare uppdrag för verksamheten och en möjlighet att ytterligare förbättra den specialiserade verksamheten då konkurrensen från den stora mängden primära rehabiliteringar minskar. Då det, i landsting där vårdval införts, finns exempel på leverantörer som gett missvisande information till brukarna är det viktigt att ställa krav på opartiskhet och saklighet i den information som förmedlas. Det bör därför vara ett krav att Landstinget ska godkänna all annonsering mm från leverantörerna. Oron över att forskningsklimatet riskerar att försämras vid ett vårdval lyfts ibland fram. De risker som framkommer kan lösas med tydliga krav på de auktoriserade verksamheterna. Dessutom kommer ju en stor andel utprovningar även efter ett vårdval att ske inom den offentliga hörselvården och därmed kommer underlaget för att bedriva forskning och kompetensutveckling inte att påverkas i någon större omfattning Den stora vinsten i ett vårdvalsinförande ligger i förbättrad tillgänglighet, både vad gäller väntetider men även när det gäller öppettider, möjlighet till service och möjlighet att kontakta vårdgivaren. De negativa konsekvenser som ett vårdval medför kan minimeras med en tydlig information och bra uppföljning. Under de första åren kommer det vara viktigt med en intensiv uppföljning både för att anpassa regelverket och ytterligare förbättra vården och även för att undvika att patienterna får sin vård på fel nivå och därmed med sämre kvalité. Särskilda områden som bör beaktas i regelboksutförande för att garantera en fortsatt hög nivå på tjänsten är: Ett ersättningssystem som stimulerar till rätt antal återbesök ur brukarens perspektiv Möjlighet till lån av hörapparat, både vid utprovning och vid reparationer Smidigt system för service och reparationer av hörapparater Tydligt gränssnitt mellan primär- och fördjupad hörselrehabilitering Krav på leverantörerna som underlättar för framtida forskning, både gällande tillgång till data samt medverkan av audionomer i forskningsprojekt Tydliga uppföljningskriterier som möjliggör både kvantitativ och kvalitativ uppföljning Krav på kvalitetsgranskning av leverantörernas information till brukare och allmänhet Lager samt distribution av hörapparater Vårdval Primär Hörselrehabilitering 17
Kostnader och uppföljning Där vårdval införts har antalet utprovningar ökat initialt. Hur stor denna ökning skulle vara är svår att beräkna, dels på grund av att det finns få landsting att jämföra med men även på grund av att det uppbyggda behovet i Östergötland troligtvis skiljer sig från behovet som fanns vid införandet av vårdval i exempelvis Skåne. Antalet utprovningar har redan ökat på ett sådant sätt att en stor ytterligare ökning inte är trolig. Under 2012 ser vi till och med en minskning av antalet genomförda utprovningar jämfört med 2011. Dock bör det finnas en grupp som inte söker vård idag som kommer att söka vid ett införande av vårdval på grund av den ökade synlighet via marknadsföring och lokaler utanför sjukhus som ett vårdval för med sig. Kostnaden för en basal hörselrehabilitering idag är 3075 kronor. Detta är något högre än ersättningen för tjänsten de landsting som infört vårdval idag. Hur mycket antalet utprovningar skulle öka är omöjligt att säga men som tidigare nämnts ser vi vissa tendenser till avmattning av antal utprovningar och jämfört med andra landsting ligger Östergötland redan på en hög nivå. Sammantaget är det inte troligt att antalet utprovningar skulle öka nämnvärt ökningen bör täckas av det lägre pris per utprovning som ett vårdval skulle kunna föra med sig. Hörselvården kommer under 2012 totalt kosta 26 131 000 kronor exklusive kostnaderna för hörapparater. Av detta är 11 478 870 kronor kostnader för primär hörselrehabilitering. Kostnaden för hörapparater uppgår till 12 857 000 kronor under 2012. För en mer detaljerad ekonomisk redovisning se bilaga 2 Hörapparater Kostnaderna för hörapparater har ökat markant under de senaste åren. Anledningen är dels att fler brukare har fått hörapparat utprovat och även ett beslut om att landstinget även finansierar en andra hörapparat för brukare med behov av detta. Tidigare betalade brukaren den andra hörapparaten själv. Från och med oktober 2012 gäller ett nytt avtal för hörapparater vilket medför något lägre kostnader än tidigare. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inför 2013 tillfört extra medel för att täcka de ökade kostnaderna. Eftersom ett vårdval för med stor sannolikhet ger fler möjlighet att få hörapparat utprovat kommer kostnaden för apparater att öka det närmsta året. Hur stor denna ökning förväntas bli är dock mycket svår att beräkna, dels på grund av att det inte går att förutse hur stor ökningen kommer att bli och dels på grund av att det inte är säkert att den ökade gruppen har samma behov som tidigare brukare och därmed inte behov av samma typ av apparater. Uppföljning Under framför allt de första åren efter ett införande av vårdval för hörselvård skulle det krävas ökade uppföljningsinsatser från beställarens sida. För att kunna bevaka och snabbt göra de justeringar av regelboken som blir nödvändiga kommer det krävas att särskilda resurser fokuserar på detta under de första åren. Efter ett par år bör verksamheten och uppföljningen vara mer rutinanpassad och därmed skulle resursåtgången minska. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 18
Eftersom primär hörselrehabilitering i stor grad bygger på den enskilde individens behov krävs ett uppföljningssystem som både omfattar kvantitativa granskningar av andel brukare som remitteras till fördjupad rehabilitering, antal återbesök och faktureringsmönster men även en mer kvalitativ uppföljning via journalgranskning och patientupplevelse till exempel via hörselbron. Då landstingets egna verksamheter skulle vara en del av vårdvalet kan det bli nödvändigt att en del av den kvalitativa uppföljningen måste genomföras av utomstående med den nödvändiga specialistkunskapen. Information Erfarenheterna från de landsting som genomfört vårdval visar på att det är svårt att få ut tillräckligt med information till brukarna. Därför bör det genomföras en omfattande informationssatsning både till befintliga brukare men även till allmänheten i övrigt. Vidare bör det ställas krav på att den information som de auktoriserade mottagningarna sprider först ska godkännas av landstinget. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 19
Genomförande Övergång För att undvika att patienterna kommer i kläm vid övergången bör det inte krävas ett aktivt val. Patienterna fortsätter på den hörcentral de går idag tills de aktivt väljer någon annan leverantör. Detta gör att övergången blir trygg även för de som inte kan välja eller inte har tagit del av information om förändringen. Det bör dock ställas ett krav på de befintliga verksamheterna att de ska informera patienterna att de har möjlighet att välja en annan leverantör. Ikraftträdande Eftersom det finns en väntetidsproblematik där patienter får vänta orimligt länge är det av största vikt att vårdvalet träder i kraft så snart som möjligt. En snabb övergång underlättas av att det inte är några verksamheter som helt ska avvecklas, då hörcentralerna med största sannolikhet kommer auktorisera sig, och det dessutom finns ett par potentiella leverantörer på plats i Östergötland redan idag. Systemet med att brukaren fortsätter på sin befintliga hörcentral till dess att han eller hon aktivt väljer en annan leverantör kommer också att medföra ett mindre tryck direkt vid införandet och därför är det inte avgörande att det redan första dagen finns många leverantörer som har etablerat sig. Detta kan istället ske gradvis. Vårdvalet föreslås därför träda i kraft den 1 september 2013. Vårdval Primär Hörselrehabilitering 20
Bilaga 1 Väntande mer än 60 dagar för besök (hörselprov) 2012 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 100 63 96 86 50 41 28 39 14 12 Norrköping andel patienter 30% 18% 24% 27% 17% 14% 17% 11% 6% 5% Linköping antal patienter 57 11 6 8 10 15 2 16 4 3 Linköping andel patienter 21% 6% 3% 5% 6% 8% 11% 14% 8% 2% Motala antal patienter 7 6 4 0 2 1 1 1 1 0 Motala andel patienter 10% 10% 8% 0% 4% 2% 3% 2% 2% 0% Väntande mer än 60 dagar för besök 2011 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 277 215 204 282 316 331 342 243 141 115 101 127 Norrköping andel patienter 44% 36% 34% 46% 52% 49% 58% 54% 35% 29% 31% 35% Linköping antal patienter 87 90 75 69 55 65 132 120 42 27 51 66 Linköping andel patienter 39% 42% 37% 40% 28% 25% 38% 49% 18% 11% 17% 18% Motala antal patienter 62 50 54 28 6 9 32 43 33 13 6 Motala andel patienter 49% 38% 38% 27% 8% 12% 27% 29% 29% 15% 8% Väntande mer än 90 dagar för besök 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 40 31 15 21 43 45 52 52 63 41 69 121 Norrköping andel patienter 10% 7% 3% 5% 10% 11% 14% 9% 14% 7% 12% 22% Linköping antal patienter 13 13 18 13 14 17 34 41 54 24 24 25 Linköping andel patienter 8% 6% 9% 7% 6% 7% 15% 22% 32% 14% 11% 12% Motala antal patienter 6 7 4 27 58 54 81 64 57 25 29 31 Motala andel patienter 6% 6% 3% 18% 36% 33% 41% 33% 40% 19% 21% 24% Vårdval Primär Hörselrehabilitering 21
Väntande mer än 60 dagar för behandling (hörapparatsutprovning) 2012 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 157 172 109 119 78 91 131 160 105 67 Norrköping andel patienter 40% 38% 27% 30% 24% 27% 37% 41% 35% 24% Linköping antal patienter 14 16 2 4 7 9 30 30 9 1 Linköping andel patienter 6% 7% 1% 2% 3% 4% 14% 14% 4% 3% Motala antal patienter 3 3 2 4 2 1 2 0 0 0 Motala andel patienter 4% 4% 2% 4% 2% 2% 4% 0% 0% 0% Väntande mer än 60 dagar för behandling (hörapparatsutprovning) 2011 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 223 147 184 225 195 165 217 204 181 173 131 77 Norrköping andel patienter 57% 39% 40% 49% 48% 42% 59% 82% 44% 36% 31% 24% Linköping antal patienter 109 64 41 31 43 52 228 150 84 31 6 3 Linköping andel patienter 40% 26% 14% 9% 13% 15% 44% 43% 28% 14% 3% 1% Motala antal patienter 103 77 88 84 37 39 66 53 8 6 2 Motala andel patienter 51% 38% 45% 40% 20% 26% 47% 40% 9% 8% 3% Väntande mer än 90 dagar för behandling (hörapparatsutprovning) 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Norrköping antal patienter 36 29 8 8 34 94 182 251 209 152 157 185 Norrköping andel patienter 10% 9% 2% 2% 9% 22% 39% 38% 35% 30% 36% 47% Linköping antal patienter 2 3 3 1 9 5 7 8 31 30 29 48 Linköping andel patienter 1% 2% 2% 1% 11% 7% 5% 5% 11% 10% 10% 16% Motala antal patienter 4 4 1 8 6 13 44 54 70 29 37 49 Motala andel patienter 4% 4% 1% 2% 6% 9% 31% 30% 35% 14% 20% 27% Vårdval Primär Hörselrehabilitering 22
Bilaga 2 Budget hörselvården 2012 exkl hörapparater Intäkter Patientavgifter US inkl LiM 600 000 kr Statsbidrag och sålda tjänster 1 680 000 kr Patientavgifter VIN 665 000 kr Summa intäkter 2 945 000 kr Kostnader Personalkostnader US inkl LiM Personalkostnader VIN Övriga kostnader US inkl LiM Övriga kostnader VIN Summa kostnader Resultat - 18 010 000 kr - 4 863 000 kr - 4 833 000 kr - 1 370 000 kr - 29 076 000 kr - 26 131 000 kr Budget primär hörselrehabilitering exkl hörapparater Intäkter Patientintäkter US inkl LiM 350 000 kr Patientintäkter VIN 300 000 kr Summa 650 000 kr Kostnader Personalkostnader US inkl LiM Personalkostnader VIN Övriga kostnader US inkl LiM Övriga kostnader VIN Summa Resultat - 6 646 242 kr - 3 791 252 kr - 1 179 315 kr - 512 061 kr - 12 128 870 kr - 11 478 870 kr Budget hörapprater 2012 Intäkter Avgift hörapparater US inkl LiM 2 475 000 kr Avgift hörapparater VIN 1 650 000 kr Summa intäkter 4 125 000 kr Kostnader Hörapparater US inkl LiM Hörapparetr VIN Summa Resultat - 11 000 000 kr - 5 982 000 kr - 16 982 000 kr - 12 857 000 kr Vårdval Primär Hörselrehabilitering 23