Samordningsprogram för patienter med blandberoende

Akademiska sjukhuset Psykiatridivisionen Verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri Samordningsprogram för patienter med blandberoende Programansvarig: Mats Törnblom specialistsjuksköterska i psykiatri Case manager Granskat och godkänt av: Gunilla Svedström, verksamhetschef Tobias Eriksson, chefsöverläkare 2013-03-04

BESKRIVNING AV PATIENTGRUPPEN... 3 BLANDBEROENDE... 3 ÅLDER... 3 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 3 NARKOTIKA... 3 ALKOHOL... 4 INTRAVENÖST MISSBRUK... 4 KRIMINALITET... 4 SCREENING... 4 Formulär... 4 Övervakade urinprov... 4 VÅRD I SAMVERKAN... 5 RISKABSTINENS... 5 SAMARBETE MED SOCIALTJÄNSTEN... 5 BLANDBEROENDE PATIENTER I SLUTENVÅRD... 6 BLANDBEROENDE PATIENTER I ÖPPENVÅRD... 6 SAMSJUKLIGHET... 6 SAMARBETE MELLAN PSYKIATRINS VERKSAMHETSOMRÅDEN... 6 SAMSJUKLIGHET SOM LEDER TILL KOMPLEXA VÅRDBEHOV... 7 VÅRDKEDJA... 8 VÄGEN IN... 8 FÖRDELNING AV REMISSER, FAST VÅRDKONTAKT OCH ANSVAR FÖR VÅRDPLAN... 8 BEDÖMNINGSSAMTALET... 8 VÅRDÅTAGANDE... 9 VÅRDÅTAGANDE INITIERAT AV SOCIALTJÄNST ELLER KRIMINALVÅRD... 9 VÅRDÅTAGANDE INITIERAT AV SJUKVÅRD... 9 ETABLERANDE AV SOCIALTJÄNSTKONTAKT... 9 NÄR HANDLÄGGARE PÅ NARKOTIKAGRUPPEN ETABLERATS... 10 UPPDRAGET SOM FAST VÅRDKONTAKT/SAMORDNINGSANSVARIG... 10 ANSVAR FÖR VÅRDPLAN... 10 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)... 10 AVSLUTA VÅRDÅTAGANDE... 10 DÅ PATIENTEN VISTAS PÅ BEHANDLINGSHEM... 11 UPPFÖLJNING OCH NY REMISS EFTER BEHANDLINGSHEMSVISTELSE... 11 KVARSTÅENDE PSYKISK OHÄLSA UTAN PÅGÅENDE MISSBRUK... 11 LITTERATUR... 12 2

Beskrivning av patientgruppen Blandberoende Med blandberoende avses i denna beskrivning patienter vars substansintag är av blandkaraktär och så kallad huvuddrog saknas. Socioekonomiska faktorer, tillgång på substanser i närområdet och önskad effekt vid det enskilda tillfället styr intaget. Ålder Majoriteten av de patienter som aktualiseras som blandberoende är män i åldern 20-30 år. Tillvägagångssätt Tillvägagångssättet varierar mellan peroralt-, sublingualt-, nasalt-, via inhalation-, rektalt- eller intravenöst missbruk. Syftet är i regel att uppnå största effekt och/eller snabbaste rus. Exempelvis så krossas narkotikaklassade tabletter och tas i stället nasalt eller mals ned och slammas upp i vatten för att injiceras. Narkotika Blandberoende patienter missbrukar dagligen eller periodvis samtidigt flera substanser såsom bensodiazipiner (ångestdämpande och sömnläkemedel), opiater och opiatliknande (heroin, buprenorfin, metadon, olika former av smärtstillande läkemedel), centralstimulantia (amfetamin, kokain, metylfenidat) cannabis (hasch, marijuana), gamma-hydroxibutansyra (GHB/GBL), hallucinogener (LSD, ecstacy, svampar) eller diverse nätdroger som ofta i olika omfattning påminner/förväntas påminna om ovan nämnda. 3

Alkohol Hos den patientgrupp som här definieras som blandberoende, är alkoholöverkonsumtion erfarenhetsmässigt mindre förekommande och majoriteten missbrukar enbart narkotiska preparat. När blandberoendet inkluderar alkohol, är detta vanligtvis i kombination med sömnläkemedel av bensodiazipintyp. Intravenöst missbruk Om ett intravenöst missbruk konstateras hos en blandberoende patient bör LVM-anmälan (Lagen om vård av missbrukare) göras till socialtjänsten av ansvarig läkare. Ett sådant intyg sker skriftligt enligt mall i Cosmic. Intyget skickas per post samt via fax för snabbare handläggning. Socialtjänsten påbörjar en LVM-utredning och utser en handläggare om en etablerad sådan inte redan finns. Kriminalitet Missbruk och hantering av narkotika och narkotikaklassade läkemedel som inte ordinerats av läkare innebär kriminalitet. Många patienter med blandberoende begår brott för att få pengar till droger och/eller betala skulder till andra kriminella. Screening Formulär AUDIT (alkohol) DUDIT-E (narkotika) Övervakade urinprov För att få en uppfattning om vilka substanser patienten har i kroppen då en kontakt inletts eller för att utvärdera pågående behandling utförs övervakade urinprover. Det är viktigt att urinanalysen innefattar ett brett spektra av substanser med tanke på det blandade missbruket. 4

För att kunna utvärdera en pågående behandlingskontakt ur detta avseende, räcker det i allmänhet med övervakade urinprov två gånger per vecka för att hinna upptäcka de flesta substanser innan de går ur kroppen, förutsatt att proverna lämnats med så stor spridning som möjligt (exempelvis måndag och torsdag). Vård i samverkan Riskabstinens När patienter med ett blandberoende avbryter drogintaget får de abstinens. Vid intag av ett flertal substanser samtidigt under en längre tid blir abstinensen oförutsägbar och innebär en medicinsk risk. En sådan abstinens ska behandlas inneliggande på en beroendemedicinsk vårdavdelning. En riskabstinensbehandling brukar ta ungefär en vecka i anspråk. Samarbete med socialtjänsten Nära samverkan med socialtjänstens narkotikagrupp är en förutsättning för att ändamålsenligt kunna hjälpa dessa patienter. För att stoppa ett blandberoende och på längre sikt bibehålla drogfrihet krävs i de allra flesta fall och i direkt anslutning till avslutad abstinensbehandling en längre tid av distans till närmiljö och destruktiva relationer. För att skapa sådana förutsättningar krävs ofta en vistelse på exempelvis behandlingshem. Patienten kan där ges möjlighet att lära sig de strategier och verktyg som behövs för att inte återfalla i det gamla missbruksbeteendet. Socialtjänstens i egenskap av myndighet förfogar och beslutar om insatser som vistelse på behandlingshem eller liknande. Landstingets beroendevård kan inte på något sätt kräva detta, utan endast föreslå/rekommendera en insats baserat på kunskap och beprövad erfarenhet. 5

Blandberoende patienter i slutenvård En i förväg planerad inläggning för riskabstinensbehandling och i direkt anslutning till denna en behandlingshemsvistelse är i regel nödvändig för att bygga en säker vårdkedja. Datum då patienten får åka till behandlingshem eller liknande bör dock fastställas INNAN inläggning. Om en patient med blandberoende läggs in för riskabstinensbehandling utan föregående samplanering med socialtjänsten, är risken för återfall i missbruk vid utskrivning överhängande. Blandberoende patienter i öppenvård Det finns ingen evidens för läkemedelsnedtrappning/understödjande läkemedelsbehandling i öppenvård för denna patientgrupp. Blandberoendet består i stort sett alltid i missbruk av illegalt införskaffade substanser och därigenom en kriminell livsstil. Detta mönster är mycket svårt att bryta så länge patienten befinner sig i sin invanda miljö. Samsjuklighet Majoriteten av de patienter som aktualiseras på beroendemedicinska mottagningen på grund av blandberoende, lider av psykisk ohälsa i olika grad. Exempel på detta är neuropsykiatriska funktionshinder, personlighetsstörningar, ångest- och nedstämdhetsproblematik, bipolär sjukdom och psykossjukdomar. Samarbete mellan psykiatrins verksamhetsområden Samsjuklighet ställer därför höga krav på samverkan mellan psykiatridivisionens övriga verksamhetsområden parallellt med de insatser som sker inom ramen för det vårdåtagande som verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri har kring en enskild individ. 6

Samsjuklighet som leder till komplexa vårdbehov I Socialstyrelsens skrift Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2008) används begreppet samsjuklighet och definieras där som individer med substansmissbruk-/beroende vilka samtidigt lider av en psykisk och/eller somatisk sjukdom. En sådan samsjuklighet (ibland kallad dubbeldiagnos ) innebär ofta komplexa vårdbehov. Stockholms läns landsting publicerade 2004 Fokusrapporten Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk (Palmstierna et al. 2004). Där beskrevs åtta undergrupper som idag används som underlag för att identifiera personer med komplexa vårdbehov inom Beroendecentrum Stockholm (Norman et al. 2012): Diagnostiserad psykossjukdom med missbruk Akutsökande patienter med drogpåverkan och allvarliga psykiatriska symtom Personlighetsstörning med missbruk och kriminalitet Psykossjukdom med missbruk och kriminalitet Hemlösa med missbruk Tunga missbrukare med behov av omfattande sociala stöd- och behandlingsinsatser utan specificerad psykisk störning Psykiska störningar med missbruksrelaterad kriminalitet eller farlighet Kvinnor med svårt missbruk och marginalisering Enligt Tom Palmstierna har kartläggningar både i Sverige och utomlands visat att förekomsten av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk brukar vara kring en promille (1/1000) av befolkningen. 7

Vårdkedja Vägen in Aktualisering av ett nytt ärende sker genom skriftlig remiss från psykiatriska akutenheten, verksamhetsområdena allmänpsykiatri, psykos- och rättspsykiatri, primärvård och övrig somatisk vård samt från socialtjänst och kriminalvård. Patienter kan även göra en egenanmälan genom att själva ringa beroendemedicinska mottagningens telefonrådgivning och på så sätt etablera en kontakt. De vanligaste remittenterna är psykiatriska akutenheten, allmänpsykiatrisk öppenvård och socialtjänstens narkotikagrupp. När en remiss registreras som accepterad påbörjas ett vårdåtagande inom verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri som sedan pågår tills dess kontakt avslutats. Fördelning av remisser, fast vårdkontakt och ansvar för vårdplan Inkomna remisser granskas och fördelas en till två gånger per vecka av beroendemedicinska mottagningens remissgrupp och/eller under öppenvårdsronden där yrkesgrupperna läkare, sjuksköterska, kurator och psykolog är representerade. Fördelning sker utifrån patientens problematik och behov vanligtvis mellan substitutionsprogram, alkoholprogram, läkemedelsprogram och samordningsprogram för blandberoende. Bedömningssamtalet Det första bedömningssamtalet sker med utsedd fast vårdkontakt vilket är sjuksköterska, kurator eller psykolog. Medverkan av läkare på bedömningssamtalet sker om patientens situation är sådan att läkarbedömning bedöms nödvändig redan då kontakten inleds. 8

Vårdåtagande Vårdåtagande initierat av socialtjänst eller kriminalvård När vårdåtagandet initierats av socialtjänsten bör ansvarig handläggare vara med på bedömningssamtalet. Vårdåtagande initierat av sjukvård Om patienten remitterats från exempelvis allmänpsykiatrin ställs frågan under bedömningssamtalet om han/hon har etablerad kontakt med socialtjänstens narkotikagrupp. Om så är fallet, tillfrågas patienten om godkännande att kontakta ansvarig handläggare. Etablerande av socialtjänstkontakt Finns det ingen socialtjänstkontakt, ställs frågan till patienten om tillåtelse att etablera en sådan. Fast vårdkontakt på beroendemedicinska mottagningen tar efter godkännande kontakt med socialtjänstens mottagningsgrupp och aktualiserar patienten. Om kontakten etableras i samband med en LVM-anmälan kan detta ske utan patientens medgivande. Då kontakt med mottagningsgruppen påbörjats gör socialtjänstens handläggare en missbruksutredning enligt socialtjänstlagen (SoL) som innebär frivillig kontakt, samt i förekommande fall enligt Lagen om vård av missbrukare (LVM) som är en tvingande lagstiftning. Ett gemensamt besök tillsammans med handläggare på mottagningsgruppen bokas i regel in kort därefter. Detta möte kan ske både på beroendemedicinska mottagningen eller hos socialtjänstens mottagningsgrupp. 9

När handläggare på narkotikagruppen etablerats När socialtjänstens missbruksutredning är klar, utses handläggare på narkotikagruppen som (vilket tidigare beskrivits) har myndighetsansvar för placering på behandlingshem och/eller andra insatser inom socialtjänstens ansvarsområde. Uppdraget som fast vårdkontakt/samordningsansvarig Ansvar för vårdplan Patienter med blandberoende ska ha en fast vårdkontakt som är samordningsansvarig under pågående vårdåtagande. Den som utsetts till fast vårdkontakt, ansvarar för upprättande av vårdplan som sedan kontinuerligt uppdateras ifall förutsättningarna för vården förändras eller ny information tillkommer. Rollen som fast vårdkontakt/samordningsansvarig för blandberoende patienter med olika grad av komplexitet innebär ett nära samarbete med andra professionella aktörer och ofta på andra platser än beroendemedicinska mottagningen. Samordnad individuell plan (SIP) Enligt både Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst skyldiga att tillsammans med patient/klient göra en Samordnad individuell plan (SIP) när detta är nödvändigt för att den enskildes behov ska bli tillgodosedda. Detta gäller bland annat personer som har psykiska funktionshinder och samtidigt missbruk. Riktlinjer för Uppsala län finns beskrivna i dokumentet VIS Vård i samverkan kommuner - landsting (TKL, 2012). Avsluta vårdåtagande Den huvudsakliga arbetsinsatsen för fast vårdkontakt/samordningsansvarig kring blandberoende patienter sker innan inläggning. Det är därför vanligt att vårdåtagande i öppenvård avslutas då patienten läggs in för planerad abstinensbehandling. 10

Vårdåtagandet fortsätter dock så länge behovet av samordning från verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri kvarstår. Då patienten vistas på behandlingshem När en patient skrivits ut från inneliggande abstinensbehandling inom verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri till en behandlingsinsats beviljad av socialtjänst som exempelvis behandlingshem, ansvarar respektive socialsekreterare för all fortsatt planering förutom den rent medicinska. En vistelse på behandlingshem sker vanligtvis i tre till sex månader. Uppföljning och ny remiss efter behandlingshemsvistelse Som tidigare beskrivits, har majoriteten av de patienter som aktualiseras på grund av blandberoende inom verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri samtidigt psykisk ohälsa i olika grad. I vissa fall kan psykisk ohälsa även framträda tydligare sedan en person varit drogfri en tid. Personer med blandberoende bör därför innan de skrivs ut från behandlingshemmet tillfrågas av sin socialsekreterare om han/hon önskar återetablera kontakt med beroendemedicinska mottagningen. Om personen tackar ja, kan en kortfattad redogörelse skrivas och skickas som remiss till verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri. Denna remiss hanteras och bedöms på sedvanligt sätt. Kvarstående psykisk ohälsa utan pågående missbruk Efter en längre tids dokumenterad drogfrihet är sannolikt inte sjukvårdande insatser längre nödvändiga för missbruket i sig. Det är dock viktigt att ett besök bokas för beroendepsykiatrisk bedömning. Om kvarstående psykisk ohälsa trots drogfrihet konstateras bör ansvarig läkare i samråd med patienten skriva remiss till exempelvis verksamhetsområde allmänpsykiatri eller verksamhetsområde psykos och rättspsykiatri för övertagande. 11

Litteratur Norman et al. (2012) Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av samtidigt missbruk och psykisk störning lokal instruktion. Stockholm: Stockholms läns landsting Palmstierna et al. (2004) Fokusrapport - Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk. Stockholm: Stockholms läns landsting Socialstyrelsen (2008) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Västerås: Edita Tjänstemannaberedning kommuner och landsting, TKL (2012) Samordnad individuell plan i Uppsala län riktlinje Tillgänglig mars 2013 via: http://www.externt.lul.se/lul/quality.nsf/0/0c007ae195c08ec9c1257a29003b980d/$fil e/samordnad%20individuell%20plan%20i%20uppsala%20l%c3%a4n%20-%20riktlinje.pdf 12