Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet

Relevanta dokument
Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet

Välkommen på inskrivningssamtal!

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

HÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Preoperativ hälsodeklaration poliklin

HÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN

Psykisk ohälsa under graviditet

Preoperativ hälsodeklaration slutenvård

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Personnummer: Längd: Vikt: Adress: Tfn bostad: Tfn arb: Etnisk tillhörighet, jag/min familj härstammar ifrån:

Till Dig Som har fått NexplaNoN förskrivet DeNNa patientinformation DelaS ut av berörd SjukvårDSperSoNal

Isotretinoin riskinhallintaohjelma. Isotretinoin Orion (isotretinoin) Patientvägledning. Förebyggande av graviditet och exponering av foster

L.SE FWD 14637

Cleonita. Så här verkar Cleonita. Vad är Cleonita? Drospirenon/Etinylestradiol, 3 mg/0,02 mg

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Cleosensa och Cleosensa 28

Till dig som använder kombinerade p-piller

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Enkät: tarmcancer. Frågor om dig. E n k ä t: t a r m c a n c e r, m a j Enkät tarmcancer, maj 2013

1. Har du någon eller några av följande hälsoproblem eller sjukdomar som varat eller kommer vara minst 6 månader?

Information om Trionetta etinylöstradiol/levonorgestrel

Hur skyddar Estrelen, Estron och Rosal 28 mot oönskad graviditet? Kombinerade p-piller. Har Estrelen, Estron och Rosal 28 några biverkningar?

Kontaktuppgifter & arbete Underlag till din mödrahälsovårdsjournal

Patientinformationsbroschyr

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Alternativ medicin/ behandling 2019

Isotretinoin Actavis

Kejsarsnitt på icke medicinsk indikation

PATIENTINFORMATION - Till dig som använder kombinerade p-piller som behandling vid svår mensvärk

NORLEVO Akut-p-piller. Patientinformation

Livial. För dig som har fått Livial förskrivet

Information om. Yasmin. 30 µg etinylöstradiol / 3 mg drospirenon. L.SE FWD Jan 2015

Patientinformation. 1. Jaydess gör slemmet i livmoderhalsen tjockt så att spermiernas passage försvåras.

Information om Trionetta etinylöstradiol/levonorgestrel

Information om. Yasmin. 30 µg etinylöstradiol / 3 mg drospirenon

Information om. Du kan beställa material om Qlaira via fax: eller

Journalsökord Obstetrix VGR

K U P P - Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2001 Författarna och Vårdförbundet

Arbetsförmågeindex. Grupp / avdelning. Ekonomi. Yrke. Testyrke. Ansvariga

Dina medicinska uppgifter och behandlingsöversikt. Om dig

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Graviditetsövervakning - Bedömning av vårdnivå för gravida med behov av planerad eller akut läkarkontakt

Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.

Information om etinylöstradiol 20 µg + drospirenon 3 mg

Välkommen till oss. Barnmorska: Kontakta oss

GRAVIDITETSTESTET VISAR POSITIVT

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Till dig som ska börja med Zoely

PATIENT- INFORMATIONS- BROSCHYR

P- medel så funkar det

Frågeformulär inför nybesök. Välkommen till vår mottagning!

Om mamma är sjuk. Vattkoppor Smittsamt till tusen. En av tio har rosacea. Bakom disken. Läkemedel under graviditet och amning

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Basprogram, hälsovård för gravida (Kompletteras med psykologiskt basprogram)

Medicinsk hälsodeklaration

Riskbedömning BB. Faktaägare: För mor: överläkare Kira Kersting För barn: överläkare Monika Renkielska Gäller för: Kvinnokliniken Växjö

GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA

Tobaksbruk. 1,5 miljoner i riket länsbor. regiongavleborg.se. Avdelning folkhälsa och hållbarhet

Om vuxna år. Sjukdomsbördan Förekomst av sjukdom Självupplevd hälsa Hälsovanor

Information om. Den här informationen handlar om ditt nya p-piller Qlaira.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

Översiktlig information om. Tidig Fosterdiagnostik

BASPROGRAM FÖR VÅRD UNDER GRAVIDITET. STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING November 2013

STOR HÄLSODEKLARATION

Barn och ungdomar med hiv

Till dig som fått Cerazette förskrivet

Cleodette och Cleodette 28

Erbjudande om fosterdiagnostik

Sida 1. Gravidtetsregistet

Patientvägledningtvägledning

Förälder i Uddevalla. Användbar kontaktinformation

Information till dig som fått Vagiprev förskrivet

Hälsouppgift för elev

Hälsodeklaration. eller Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar.

Mönstringsunderlag 2019

HÄLSODEKLARATION. Personnummer Efternamn och tilltalsnamn Yrke/sysselsättning. Utdelningsadress Postnummer och ort Telefon (dagtid)

Information om preventivmedel

Patientvägledning. Acitretin Orifarm (acitretin) 10 mg respektive 25 mg, hårda kapslar. Förebyggande av graviditet och exponering av foster

TILL DIG SOM ANVÄNDER MINI-PE.

A. Inledande frågor 3 B. Frågor om patientlagen Några frågor om din allmänna kännedom om hälso- och sjukvårdens skyldigheter 4

Fram&dens mödrahälsovård - vad säger forskningen? Stockholm, 15 november 2017

Bilaga 3: Förkunskapskrav inför kursen

Husläkarmottagningen har öppet 8-17 på vardagar. Du bokar en tid genom att ringa till mottagningen eller genom att logga in på 1177.se.

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

Frågor till samordningsbarnmorskor för mödrahälsovården i Sveriges landsting och regioner

Flyktingmedicinsk mottagning. Hälsoundersökning av asylsökande Allt du behöver veta Britt Tallhage verksamhetschef Neda Zakeri barnmorska

VI ARBETAR I TEAM PÅ VÅRDCENTRALEN

rom Levosert? Levonorgestrel 20ug/24 tim

SAMTALSUNDERLAG TILL RFSU INFORMERAR OM SLIDKRANSEN

Mödrahälsovård. Resultat från patientenkät 2011 JÄMFÖRELSE MED 2009 OCH 2010

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Apotekets råd om. Mensbesvär

A. Inledande frågor Några frågor om dina kontakter med hälso- och sjukvården 3. B. Frågor om patientlagen 4

Ansökan Medlemsförsäkring

HÄLSOENKÄT. Hjärt-kärlsjukdomar Har du eller har du haft någon av följande? Nej Ja Vet ej Om Ja ange startår

Transkript:

Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet Alla gravida inom Stockholms läns landsting erbjuds regelbundna besök på barnmorskemottagning. Syftet med mödrahälsovård är att se hur du och ditt väntade barn mår. Besöken och undersökningarna är avgiftsfria och frivilliga. Informera din barnmorska om det är någon undersökning som du inte vill göra eller känner dig tveksam till. Inför ditt första besök på barnmorskemottagningen är det bra att gå igenom vissa frågor som har betydelse för graviditeten. Därför ber vi dig fylla i denna hälsodeklaration. Skriv ut blanketten och ta med den till barnmorskan vid första besöket på barnmorskemottagningen. Uppgifterna som lämnas på denna sida omfattas av sekretess och de enda som får läsa uppgifterna är personal som är involverad i din vård av denna graviditet. Var vänlig besvara frågorna nedan inför ditt första besök på barnmorskemottagningen. Kontaktuppgifter till partner/närmaste anhörig Namn: Relation: Telefonnummer: Din utbildningsbakgrund Ingen eller skolgång kortare än 9 år Grundskola (eller motsvarande) Upp t o m gymnasium (eller motsvarande) Högskola/Universitet (eller motsvarande) Vad arbetar du med? Förvärvsarbetande Arbetssökande Studerande Sjukskriven/sjukersättning Föräldraledig Annat

Heltid ja/nej: Om deltid, hur många procent: I vilket land är du född? Land: Om inte född i Sverige, antal år här: Behöver du tolk ja/nej: Om ja, vilket språk: När hade du din senaste menstruation? (Första blödningsdagen) Datum: Hur många dagar har du vanligtvis från mensens första dag till nästa mens första dag? Antal dagar: Har du gjort graviditetstest? Om ja, när? Har du nyligen använt preventivmedel? Om ja, vilken metod och när slutade du? Har du försökt att bli gravid i mer än 1 år? Om ja, hur många år?

Har du fått hjälp att bli gravid? Om ja, på vilket sätt? Ange eventuella tidigare graviditeter. År: Graviditetsvecka: Förlossningssätt: Barnets kön och vikt: Sjukhusets namn: Beskriv eventuell amningserfarenhet: Har du eller har du haft kontakt med kurator, psykolog, socialsekreterare eller läkare? Vid pågående kontakt uppge gärna kontaktuppgifter. Om ja, beskriv: Har du upplevt våld i nära relation? Kommentar: Hur skattar du själv ditt hälsotillstånd under de tre senaste månaderna innan denna graviditet? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt Vet ej

När tog du gynekologiskt cellprov senast? Datum: Har du haft cellförändringar? Om Ja, uppge årtal. År: Har du eller har du haft någon av följande sjukdomar? Hjärt/kärlsjukdom, t ex klaffel, hjärtinfarkt, högt blodtryck, blodpropp. Psykiska besvär, t ex ångest, depression, ätstörning, bipolär sjukdom, ADHD. Leversjukdom, t.ex. gulsot, gallbesvär, annat Någon sjukdom som smittar via blodet, t.ex. hepatit, (gulsot), HIV, annat Gynekologisk sjukdom Endokrinologisk sjukdom, t.ex. struma, binjure- hypofyssjukdom, annat Urinvägsproblem, t.ex. urinvägsinfektion, njursjukdom, annat Lungsjukdom, t.ex. astma, bronkit, tbc, annat Tarmsjukdom, t.ex. ulcerös colit, Morbus Chron, annat Diabetes SLE/inflammationssjukdom som påverkar kroppens immunförsvar Epilepsi Led eller muskelsjukdom, t.ex. MS, reumatism, ryggbesvär, annat Huvudvärk, migrän Resistenta bakterier Pågående sårinfektion Har du någon allergi? Om ja, mot vad?

Har du någon annan sjukdom eller har du genomgått någon operation? Om ja, beskriv närmare: Har du någon gång fått blodtransfusion? Om ja, vilket år? Använder du några mediciner eller hälsokostprodukter? Om ja, vilka och hur mycket? Finns det någon ärftlighet som kan ha betydelse för graviditet och förlossning? T ex blodpropp, missbildning, sköldkörtelsjukdom, psykisk sjukdom m.m. Om ja, beskriv närmare: Tack för dina svar. Glöm inte att skriva ut och ta med till barnmorskan!