Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden... 2 1. Personuppgifter... 2 2. Studieförhållanden... 2 Del C Ekonomiska förhållanden och personligt brev... 3 3. Familje- och boendeförhållanden... 3 4. Ekonomiska förhållanden... 3 4.1 Begränsat studiemedel... 3 4.2 Beräknade inkomster under 2018... 3 4.3 Tillgångar... 4 4.4 Skulder... 4 4.5 Beräknade totala utgifter under 2018... 4 4.6 Sammanfattning av ekonomisk situation 2018... 4 5. Personligt brev... 5 Del D Vetenskapliga meriter... 6 6. Sammanfattning av forskningsprojekt... 6 Blanketten ska fyllas i elektroniskt, sedan printas, undertecknas och häftas samman med bilagorna. 1
Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter Obligatorisk för samtliga sökande. Ange om ansökan grundar sig på ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter. Ekonomiskt behov Vetenskapliga meriter Observera att registrerade doktorander ska ha sin försörjning ordnad via ansvarig institution, varför doktorander inte prioriteras vid bedömningen av ansökan som grundar sig på ekonomiskt behov. Med vetenskapliga meriter avses: - Vetenskapligt fördjupningsarbete där det finns en forskningsplan - Vetenskapliga abstrakt och publikationer Se utlysningstexten för information om behörighet. Del B Personuppgifter och studieförhållanden Obligatorisk för samtliga sökande. 1. Personuppgifter Glöm inte att fylla i namn och personnummer även högst upp på sidan 1! Efternamn, förnamn Personnummer Kvinna Man Medborgarskap om annat än svenskt Gatuadress Postnummer och postadress Telefon E-postadress Bank Kontonummer Clearingnummer Kontoinnehavare (om annan än ovanstående person) 2. Studieförhållanden Utbildningsprogram Antal slutförda terminer Studietakt (%) Inskrivningstermin vid Karolinska Institutet Planerad examen Kommer du att ägna dig åt doktorandstudier under kommande kalenderår? Om du planerar studieuppehåll inom de närmsta 12 månaderna ange orsak och planerad tid Övriga upplysningar angående studieförhållanden Studiemeritförteckning bifogad, obligatorisk för samtliga sökande Registreringsintyg för höstterminen 2017 bifogat, obligatorisk för samtliga sökande Båda intygen finns i LADOK (KIDOK), original med underskrift skall bifogas. 2
Del C Ekonomiska förhållanden och personligt brev Denna del av ansökan ska fyllas i av den som söker på ekonomisk grund, den som söker enbart för vetenskapliga meriter gå direkt till Del D, sid 6. 3. Familje- och boendeförhållanden Sammanboende JA NEJ Barn som helt eller delvis bor hos sökande, uppge födelseår Övriga upplysningar angående familje- och boendeförhållanden 4. Ekonomiska förhållanden 4.1 Begränsat studiemedel Begränsat studiemedel JA NEJ Om JA: ej rätt till studiemedel under av kvarvarande terminer Om du är berättigad till studiemedel men ej tar fullt studielån, förklara varför Intyg från CSN bifogat, obligatoriskt om ej rätt till studiemedel 4.2 Beräknade inkomster under 2018 SÖKANDE Studielån SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Studielån Studiebidrag Studiebidrag Inkomst av förvärvsarbete efter skatt Inkomst av förvärvsarbete efter skatt Övriga stipendier Övriga stipendier Räntor, övriga inkomster Räntor, övriga inkomster Bostadsbidrag Bostadsbidrag Övriga bidrag (t ex barnbidrag) Övriga bidrag (t ex barnbidrag) Övriga inkomster Övriga inkomster 3
4.3 Tillgångar Realiserbara tillgångar som t ex aktier, fonder, fordon el. liknande. Bostadsrätt och fastighet räknas EJ som realiserbara tillgångar. SÖKANDE Tillgångar, v g specificera SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Tillgångar, v g specificera Övriga upplysningar angående tillgångar 4.4 Skulder SÖKANDE Studieskulder SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Studieskulder Övriga skulder Övriga skulder Amorteringsskyldigheter Amorteringsskyldigheter Räntor Räntor Övriga upplysningar angående skulder 4.5 Hushållets beräknade totala utgifter under 2018 Hushållets beräknade totala utgifter 2018, v.g. specificera Om någon/några utgifter är speciellt stor/stora v.g. redogör för orsaken 4.6 Sammanfattning av hushållets ekonomiska situation 2018 Totala inkomster inklusive studielån Totala utgifter Totala tillgångar Totala skulder 4
5. Personligt brev Ifylls endast om ansökan grundar sig på ekonomiskt behov. Max 3.000 tecken. Jag försäkrar på heder och samvete att mina i ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga samt att jag inte har andra skulder, tillgångar eller inkomster än dem jag här redogjort för. Namnteckning sökande Namnförtydligande Ort, datum 5
Del D Vetenskapliga meriter Ifylls endast om ansökan grundar sig på vetenskapliga meriter. 6. Sammanfattning av forskningsprojekt Bakgrund, syfte, metod, sökt belopp med motivering, tidplan, samt eventuella uppnådda resultat. Kan EJ ersättas av t.ex. forskningsprogram. Max 3.000 tecken. Förteckning över eventuella vetenskapliga publikationer (även accepterade abstrakt till kongresser) Yttrande av handledare bifogat, original med underskrift Intyg från företrädare för den enhet där forskningen ska genomföras, original med underskrift Jag har fått stipendium för vetenskapliga meriter tidigare JA NEJ Om JA: vilket/vilka år Progressrapport bifogad, som visar framsteg sedan förra tilldelningen av stipendium. Obligatoriskt för den som fått stipendium för vetenskapliga meriter tidigare. Jag försäkrar på heder och samvete att mina i ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Namnteckning sökande Namnförtydligande Ort, datum 6