Budgetsammanställning - till budget- och skuldrådgivningen

Transkript

1 Budgetsammanställning - till budget- och skuldrådgivningen Här fyller du i dina personuppgifter och uppgifter om ditt hushåll Förnamn Efternamn Personnummer Gatuadress Postnummer Ort Telefon / Mobiltelefon 1 Telefon / Mobiltelefon 2 E-post Antal vuxna i hushållet 1 2 Namn och personnummer på gift/sambo/hushållsmedlem Antal barn i hushållet Barn 1 (ÅÅMM) Barn 2 (ÅÅMM) Barn 3 (ÅÅMM) Barn 4 (ÅÅMM) Barn 5 (ÅÅMM) Här fyller du i inkomsttyp/bidragstyp och summa för vuxen Vuxen 1 Övriga inkomster (andra bidrag, stipendier m.m.) Summa

2 Här fyller du i inkomsttyp/bidragstyp och summa för vuxen Vuxen 2 Övriga inkomster (andra bidrag, stipendier m.m.) Summa Här fyller i du hushållets sammanlagda utgifter Skatt vuxen 1 Skatt och avgifter på inkomst. Skatt vuxen 2 Skatt och avgifter på inkomst. Hushållsutgifter Ex. mat, förbrukningsvaror, hemutrustning, medier. Personliga utgifter Ex. hygien, kläder, fritidsaktiviteter, mobiltelefon. Boende Ex. hyra, bolån (ränta och amortering), driftskostnad, försäkring. Resor Kollektivresor/bil (bränsle, försäkring, skatt o.dyl.) Hälso- och sjukvård Ex. läkarbesök, medicin och tandvård. Arbetslöshetskassa och fackavgift Underhåll för barn Övrigt Ex. husdjur, tobak, godis. Hushållets totala utgifter

3 Har du skulder som gått vidare till Kronofogden där utmätning sker? Ja Hur mycket utmäts (per månad)? Nej Vet ej Här fyller du i uppgifter om samtliga skulder Antal skulder Upp till 10 Fler än 10

4 Här fyller du i uppgifter om samtliga skulder Har du fler än 20 skulder; fyll i de som kostar dig mest per månad.

5 Nedan följer en sammanställning av de uppgifter du lämnat Summa inkomster Summa utgifter Betalningsutrymme för skulder Summa nuvarande skuld Summa ränta Summa amortering Summa månadskostnad skulder (inkl ev utmätning) /mån /mån Resultat/balans Klicka på Framåt för att spara dina uppgifter och skapa en pdf-fil. OBSERVERA att när du klickar på Skicka in lämnar du ditt samtycke till att vi får mata in dina uppgifter i vårt system BOSS för vidare hantering i ditt ärende. Information enligt personuppgiftslagen (1998:204) Uppgifterna som du lämnar på denna blankett kommer att användas av den personuppgiftsansvarige som är Socialnämnden, Motala kommun, Motala (tel ). Socialnämnden behandlar personuppgifterna i enlighet med personuppgiftslagen (PuL). Personuppgifterna som lämnas används för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för statistik. Uppgifter som inte omfattas av sekretessbestämmelser kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter undertecknad skriftlig ansökan, få information om vilken information som finns registrerad om dig. Socialnämnden är också skyldig att snarast rätta felaktiga, ofullständiga eller missvisande uppgifter. OBS 1. om avsikten är att andra kategorier än nämndens anställda ska behandla uppgifterna, t.ex. om de ska skickas till andra myndigheter, så ska det också anges 2. om uppgifter ska läggas ut på Internet krävs normalt skriftligt samtycke 3. om uppgifterna ska användas även för annat ändamål så MÅSTE det anges, annars får man inte göra det Underskrift Ort Datum Namnteckning

6 Namnförtydligande