Redovisning av införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården. Region Gotland. Oktober 2017

1 Redovisning av införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården Region Gotland Oktober 2017

2 Innehåll Kortare väntetider i cancervården... 3 1. Uppföljning av införda vårdförlopp... 4 1.1 Införande av tio nya SVF under 2017... 4 1.2 Nuläge... 5 1.3 Antal patienter som genomgått respektive SVF... 8 2. Utvecklingsarbete och utmaningar... 10 2.1 Stöd till utvecklingsarbete... 10 2.2 Utmaningar... 11 3. Information och förankring... 14 3.1 Patienter och närstående... 14 3.2 Privata vårdgivare... 14 3.3 Primärvård... 15 3.4 Överföring av information över landstingsgränser... 15 4. Uppföljning... 16 4.1. Nationella mätpunkter... 16 4.2 Patienternas upplevelse av SVF... 17 5. Erfarenheter av 2017 års arbete... 22 6. Planering för fortsatt arbete efter 2018... 23 7. Ekonomi... 24 8. Inför överenskommelsen 2018... 24

3 Kortare väntetider i cancervården Redovisning sker i enlighet med överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om kortare väntetider i cancervården 2017. En mall för landstingens handlingsplaner för arbetet med standardiserade vårdförlopp (SVF) 2017 har tidigare tagits fram av RCC, i enlighet med överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Målet med regeringens cancersatsning och överenskommelsen med SKL är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är att fortsatt införa ett gemensamt nationellt system med SVF. De landsting som senast den 1 november 2017 lämnar in en redovisning enligt framtagen mall, med beskrivning av hur de arbetat under 2017 för att följa inlämnad handlingsplan, får ta del av den andra delen av stimulansmedel för 2017. Av redovisningen ska det framgå att de tio nya standardiserade vårdförloppen (SVF) har införts senast den 1 november 2017, samt att arbetet med de 18 SVF som infördes 2015-2016 fortlöper. Ett SVF räknas som infört när en patient med välgrundad misstanke har genomgått utredning enligt SVF och startat behandling eller avslutats på annat sätt. SVF för analcancer, akut lymfatisk leukemi (ALL), peniscancer samt testikelcancer anses införda när landstinget har alla delar i arbetet på plats så att patienter kan börja remitteras enligt aktuellt SVF. Krav i överenskommelsen 2017 Vidare ska det framgå av redovisningen hur landstingen arbetat med SVF som går över landstingsgränser. Landstingen ska redovisa sina preliminära planer för hur arbetet med SVF ska fortsätta efter 2018 och den nationella PREM-enkäten ska ha använts för de 18 SVF som implementerades 2015 2016. Respektive regionalt cancercentrum (RCC) samordnar arbetet med landstingens redovisningar vilka ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 november 2017. De standardiserade vårdförloppen kan hämtas på http://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/kortarevantetider/vardforlopp/

4 1. Uppföljning av införda vårdförlopp För närvarande finns 28 fastställda SVF. Av dessa infördes 18 SVF 2015 2016 och tio ska ha införts under 2017. 1.1 Införande av tio nya SVF under 2017 a) När infördes de tio nya vårdförloppen? Vårdförlopp Införande av koordinatorfunktion Införande av obokade tider Datum för start av SVF Analcancer 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Akut lymfatisk 2017-03-01 se kommentar leukemi (ALL) 2017-03-01 Kronisk lymfatisk 2017-03-01 se kommentar leukemi (KLL) 2017-03-01 Livmoderhalscancer 2017-03-01 se kommentar (cervixcancer) 2017-03-01 Livmoderkroppscancer 2017-03-01 se kommentar (endometriecancer) 2017-03-01 Njurcancer 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Peniscancer 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Skelett- och mjukdelssarkom 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Sköldkörtelcancer 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Testikelcancer 2017-03-01 se kommentar 2017-03-01 Kommentar till införande av obokade tider: Det beräknade antalet patienter i vart och ett av 2017 införda SVF har i Region Gotland beräknats bli lågt till mycket lågt. Dessa nya SVF hanteras i stor utsträckning av verksamheter som arbetar med SVF sedan tidigare. Med anledning av detta har det preliminärt bedömts inte föreligga ett behov av särskilt avsatta obokade tider i större omfattning för flera av 2017 års SVF. Patienterna har i regel kunnat handläggas inom ramen för befintliga eller med kort varsel tillskapade tidstillgångar anpassade efter hur snabbt respektive SVF skall handläggas.

5 a) Har införandet av de tio nya vårdförloppen följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Införandet av 2017 års SVF har kunnat genomföras utan några större justeringar utifrån handlingsplanen. 1.2 Nuläge a) Beskriv nuläget för samtliga 28 SVF. Beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat. För de 18 SVF som infördes 2015 2016 begränsas redovisningen till det som har skett efter att 2017 års handlingsplan lämnades in (senast 15 mars 2017). Generella processer Patologi (som för Region Gotlands del utförs dels på KUL, dels via Aleris) : Förbättrade ledtider för många förlopp, för vissa förlopp behövs dock ytterligare förbättringar. Framtida utveckling av digitaliserad patologi ses som positivt. Radiologi: Välfungerande, god lokal tillgång med bra ledtider till SVF undersökningar Koordinatorfunktion finns i dagsläget på plats för samtliga SVF. Denna har på en del mottagningar med mindre antal SVF kombinerats med kontaktsjuksköterskefunktion vilket har medfört dels vissa gränsdragnings-oklarheter mellan dessa två funktioner, dels varierande kontinuitet tex vid sjukdom eller ledighet. För att förbättra detta har under hösten en samordnande koordinator utsetts med uppdraget att regelbundet samla alla koordinatorer för information och utbildning. På hematologmottagningen som svarar för flera SVF kommer en tidsstudie att genomföras för att kartlägga tidsåtgången för SVF koordinering för att se om eventuell resursförstärkning behövs. Planerad övergång till SVF-INCA registret vid årsskiftet bedöms också ge bättre förutsättningar för koordinatorerna att kunna följa och administrera förloppen (se nedan). Huvud-halscancer Ingen fungerande MDK pga lokalbrist. Skall vara löst och igång vid årsskiftet. Svårighet hinna med diagnossättning och registrering. I övrigt välfungerande.

6 Akut leukemi, KLL, Lymfom, Myelom Välfungerande SVF, i princip samma arbetssätt som innan SVF infördes med redan då korta ledtider. Svårigheter med optimalt fungerande koordinatorfunktion pga upplevd resursbrist i kombination med oklar gränsdragning mellan kontaktsjuksköterske- och koordinatorfunktion. En tidsstudie planeras för att kunna definiera resursåtgång för koordinering. Maligna melanom Lokalt projekt för test och utvärdering av teledermatologi för att snabbare kunna identifiera misstänkt hudcancer har genomförts och fallit väl ut. Beslut fattat att utrusta samtliga vårdcentraler i Region Gotland med teledermatoskop. Rekrytering av ytterligare hudläkare till Visby för kommer att ge bättre förutsättningar till följsamhet till SVF. Lungcancer Välfungerande SVF. Koordinatorfunktion innehas av läkare. Allmänna ospecifika symtom Relativt få patienter inremitterade till förloppet. Möjlig orsak brist på ordinarie primärvårdsläkare som leder till en stor omsättning av hyrläkare vilket i sin tur medför dels brist på kontinuitet, dels kommunikationssvårigheter. Ytterligare utbildningsinsatser planeras. Skelett- och mjukdelssarkom Hittills 3 patienter i SVF. Handhas av verksamhetsområde ortopedi för närvarande. Eventuellt kan detta SVF behöva ses över och läggas samman med kommande SVF Buksarkom. Primära hjärntumörer Välfungerande SVF. Få patienter. Primär levercancer Mycket få patienter. Välfungerande. Bröstcancer, Prostatacancer, Urinblåse- och urinvägscancer, Njurcancer, Peniscancer, Testikelcancer, Matstrups- och magsäckscancer, Bukspottkörtelcancer, Gallblåsecancer, Tjock- och ändtarmscancer, Analcancer, Sköldkörtelcancer, Maligna melanom nedom nyckelben samt CUP. Samtliga dessa 14 SVF handläggs inom ramen för verksamhetsområde kirurgi på Visby Lasarett. Sammanlagt utgör dessa 50% av samtliga införda SVF vilket är en

7 stor utmaning för ett litet verksamhetsområde. SVF processerna är välfungerande i stort, antalet patienter i de olika förloppen mycket varierande. Antalet kontaktsjuksköterskor behöver utökas, upplevs som för få idag för att kunna hinna med alla patienter. Ett bra samarbete mellan befintliga kontaktssjuksköterskor och koordinatorer föreligger. Vissa bekymmer med att en del SVF inte avslutas och registreras korrekt. Livmoderkroppscancer, Livmoderhalscancer, Äggstockscancer Patienter i samtliga SVF dock ledtider längre än föreskrivit i respektive SVF. Framförallt beroende på långa ledtider på Karolinska sjukhuset efter överföring för start av behandling men även patologi i vissa fall. Se även kommentar under punkt 4.1 Nationella mätpunkter. b) Har det förändrade arbetssättet som SVF innebär stabiliserat sig? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Det förändrade arbetssättet som SVF innebär håller på att stabiliseras alltmer. Tillgängligheten till mottagningstider, röntgen och operation i Region Gotland är idag överlag tillräcklig. En viktig framgångsfaktor är att införandet av SVF ses som positivt av alla berörda verksamhetsområden. Kombinationen koordinator/kontaktsjuksköterska på mindre mottagningar behöver fortsätta att utvecklas och säkras. Olika roller, funktioner och uppdrag behöver implementeras bättre. c) Har landstinget sedan handlingsplanen lämnades in vidtagit några åtgärder avseende systemet för uppföljning av SVF med hjälp av KVÅkodning? Region Gotland har fortsatt att registrera patienter på samma sätt som tidigare vilket innebär att KVÅ-koderna registreras fortlöpande i journalanteckning. KVÅ-koderna hämtas direkt ur journalsystemets (TakeCare) databas för överföring till SKL. Via en Qlikview-app kan alla patienter som fått någon av KVÅ-koderna registrerat i sin journal följas. Uteblivna registreringar för start av SVF framförallt i primärvård har i samband med uppföljningar medfört ett administrativt merarbete för att i efterhand säkra dessa. I samband med övergång till SVF-INCA kommer detta att lättare kunna administreras direkt av specialistvårdens koordinatorer som då själva kommer att kunna registrera star av SVF även om detta skett i primärvård.

8 Det som har tillkommit sedan handlingsplanen för 2017 är att det idag även rapporteras patienter som överförs till andra landsting. d) Hur kvalitetssäkrar landstinget data som rapporteras in till den nationella väntetidsdatabasen? Varje månadsskifte genomförs en kontroll av ofullständiga eller felaktiga flöden genom QV-appen. Listor över eventuella fel rapporteras till berörd vårdgivare för korrigering innan överföring till den nationella väntetidsdatabasen sker. 1.3 Antal patienter som genomgått respektive SVF Hur många patienter har genomgått och avslutat* SVF fram till och med datum för inlämnande av redovisningen (senast 1 november 2017)? * Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF, genom start av behandling eller annat avslut. Tabellen nedan är uppdaterad 2017-10 18 Antal patienter påbörjade och avslutade inom det egna landstinget Antal patienter påbörjade inom det egna landstinget, men överförda till och avslutade i ett annat landsting Antal patienter påbörjade i ett annat landsting, men överförda till och avslutade inom det egna landstinget Vårdförlopp Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor SVF införda 2015 2016 AML 1 6 7 4 0 0 Urinblåse- och urinvägscancer 178 114 3 1 0 0 Huvud- och halscancer 80 81 17 7 0 0 Matstrups- och magsäckscancer 22 16 6 2 0 0 Prostatacancer 158 0 17 0 0 0

9 Allvarliga ospecifika symtom 2 3 0 0 0 0 som kan bero på cancer Bröstcancer 5 242 0 2 0 0 Bukspottkörtelcancer 7 10 1 0 0 0 Gallblåsecancer 5 2 1 1 0 0 Hjärntumörer 0 3 5 1 0 0 Hudmelanom 37 33 0 0 0 0 Levercancer 4 1 0 0 0 0 Lungcancer 41 41 1 0 0 0 Lymfom 27 17 0 0 0 0 Myelom 6 5 0 0 0 0 Okänd primärtumör (CUP) 11 13 1 0 0 0 Tjock- och ändtarmscancer 118 118 6 1 0 0 Äggstockscancer 0 8 0 7 0 0 SVF införda 2017 Analcancer** 1 0 1 0 0 0 Akut lymfatisk leukemi (ALL)** 0 0 0 0 0 0 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) 2 3 0 0 0 0 Livmoderhalscancer (cervixcancer) 0 3 0 4 0 0 Livmoderkroppscancer (endometriecancer) Njurcancer Peniscancer** 0 2 0 8 0 0 2 2 1 1 0 0 2 0 1 0 0 0

10 Skelett- och mjukdelssarkom 0 3 0 0 0 0 Sköldkörtelcancer 0 0 0 1 0 0 Testikelcancer** 1 0 1 0 0 0 ** SVF för analcancer, akut lymfatisk leukemi (ALL), peniscancer samt testikelcancer anses införda när landstinget har alla delar i arbetet på plats, så att patienter kan börja remitteras enligt aktuellt SVF 2. Utvecklingsarbete och utmaningar 2.1 Stöd till utvecklingsarbete a) Beskriv hur landstinget har gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete avseende införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården, införandet av koordinatorfunktion samt obokade tider. 2017 års införande av SVF är nu tredje året av fyra vilket medför att det idag finns en erfarenhet hos berörda vårdgivare när det gäller dels SVF i sig, dels tillvägagångssättet vid införandet. Samtliga 2017 års 10 SVF har i Region Gotland låga eller mycket låga patientflöden vilket har medfört att dessa har kunnat införas i befintliga strukturer med endast smärre justeringar när det gäller koordinatorfunktion och tillgång till obokade tider. Införandet av välgrundad misstanke för 2017 års 10 SVF har setts som en större utmaning, framförallt då det i flera fall rör sig om mer sällsynta diagnoser. I den specialiserade vården har detta primärt hanterats genom egna internutbildningar i berörda verksamhetsområden. För primärvården har ett särskilt utbildnings- och utvecklingsstöd tillskapats i samarbete med RCC Stockholm-Gotland, se punkt 3.3 Primärvård. Samtliga AT-läkare i Region Gotland genomgår en SVF utbildning i samband med en introduktionsvecka i samband med AT-start.

11 IT b) Beskriv övrigt utvecklingsarbete som har haft betydelse för införandeprocessen och för SVF-arbetet i sin helhet. Fortsatt utveckling av förutsättningar för videolänkuppkopplingsmöjligheter, i första hand gentemot vårdgivare i SLL för att dels öka andelen patienter som diskuteras på MDK, dels för att ge berörda personalgrupper i cancersjukvården bättre kompetensutvecklingsmöjligheter genom att på distans kunna delta i olika utbildningar som hålls i Stockholm. För Region Gotlands del behöver ytterligare kartläggning genomföras ur resurssynpunkt i första hand när det gäller tillgång till utrustning, lokaler samt IT-stöd. För att kunna genomföra detta behöver det även göras motsvarande IT-investeringar i SLL då ett flertal vårdgivare idag saknar tillgång till utrustning för att kunna bereda möjlighet att delta i konferenser och utbildningar via länk. Regional cancerplan Stockholm-Gotland 2016 2019 Cancerplan 2016 2019 är en del av framtidsplanen för Region Gotland och SLL och innehåller tydliga mål för RCC:s arbete som sedan skall omsättas i förbättringsåtgärder i respektive landsting/region. Det övergripande arbetet med att genomföra förbättringsåtgärder inom de områden som planen specificerar sker fortlöpande i Region Gotland. Införande av SVF ses som en del av denna då det berör flera områden som tex vårdprocesser, förlängd överlevnad samt patientperspektiv som ingår i cancerplanen. Primärvård Se punkt 3.3 2.2 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF och med SVF-arbetet i sin helhet: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen 2017? Utmaning beskriven i handlingsplan 2017 Planerade/genomförda åtgärder Många koordinatorfunktioner som inte arbetar Plan för införande gemensamma rutiner utifrån samma rutiner. Oklar rollfördelning för framtagen. Planerad anslutning under hösten

12 personal med kombinerad kontaktsjuksköterske- och koordinatorfunktion. till SVF-INCA register för förbättrade koordinerings möjligheter. Översyn av resursåtgången för SVF koordinering på vissa mottagningar. Vårdförloppen för många gotländska patienter innebär vårdövergångar till i första hand SLL men även andra landsting för första behandling. Rutiner för överföring till annat landsting och mottagande av patienter från annat landsting säkras allt bättre bla. inom ramen för ett regionalt pilotprojekt sk samordnande kontaktsjuksköterskor med sk aktiv strukturerad överlämning.. Anslutning till regionalt SVF INCA register ger säkrare överföringar då patienterna ligger i samma register vid vårdövergångar. Flera mer ovanliga diagnoser vilket medför mindre mängdträning för hanterandet av SVF. Diagnostiska nätverk och MDK Utbildning, stöd och information framförallt med avseende på kriterier för misstanke/välgrundad misstanke. Utbildningssatsningar. Se punkt 3.3 Kirurgi, bröst och urologi har etablerade MDK sedan tidigare. Gynekolog uppstart september 2017. För ÖNH planeras start from årsskiftet. Ledtider RTG. Trots fördubblad DT kapacitet på Visby lasarett from våren 2016 viss kapacitetsbegränsning pga personalbrist Rekrytering av personal pågår. Bättre ledtider i dagsläget. Fortsatt risk för undanträngningseffekter inom hela verksamhetsområdet kirurgi inkl. bröstoch urologi på Visby lasarett Urolog rekryterad till Visby lasarett from sommaren 2017. Kontaktsjuksköterskefunktion behöver utvecklas. Alla patienter har idag inte tillgång till KSSK. Se punkt 2.2.c Kapacitets och kompetensbrist inom patologin Fortsatta åtgärder nationellt och i SLL. Förbättrade ledtider för vissa SVF idag. Nationellt införande av digital patologi. Patienter i SVF ska känna sig trygga, väl omhändertagna, delaktiga och informerade i sin utredning Utökat stöd genom cancerrådgivningen till både patienter och närstående Utbildning och information till de vårdgivare

13 som ställer välgrundad misstanke om den patientinformation som finns. Utvärdering av PREM enkäter har genomförts. Riktade insatser utifrån identifierade förbättringsområden ska tas fram. b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, beskriv vilka och hur ni har löst dessa utmaningar. Några nytillkomna oförutsedda utmaningar i Region Gotland sedan handlingsplanen togs fram har i princip inte förekommit. De utmaningar som då identifierades var väl kända utifrån de erfarenheter som gjordes i samband med införandet av SVF 2015 och 2016. Ökade ledtider inom övre GI-cancer på Karolinska Huddinge har även påverkat SVF patienter från Gotland som remitterats för kirurgi. Dialog om riktade förbättringsåtgärder har förts både inom RCC samt i KARGO rådet som utgör ett gemensamt råd för samverkansfrågor när det gäller sjukvård mellan Karolinska Sjukhuset och Region Gotland. Arbetet med PREM-enkäterna har tillfälligt avstannat efter det upphörda samarbetet med IC Quality. Kvaliteten på analyserna har ibland upplevts som varierande när det gäller praktisk användbarhet i förbättringsarbete. c) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda befarade undanträngningseffekter? Undanträngningseffekter inom urologin med avseende på återbesök vid fortsatt vård efter avslutat SVF och för patienter med icke maligna diagnoser observerades redan några månader efter att SVF för Prostatacancer och Urinblåse/urinvägscancer infördes under 2015. Den huvudsakliga orsaken till detta bedömdes dels bero en kombination av ökat antalet besök och utredningar, bristen på urologer, samt en inte fullt utvecklad kontaktsjuksköterskefunktion. Risker för undanträngningseffekter inom allmänkirurgin på Visby lasarett hade identifierats redan i samband införandet av 2016 års SVF beroende på det förhållandevis stora antalet SVF som här hade sin ingång (9 av 18).Av de 10 SVF som infördes under 2017 hamnade ytterligare 5 i allmänkirurgin vilket innebar 14 av totalt 28 införda SVF dvs 50%.Detta innebar en stor utmaning för en liten allmänkirurgisk organisation. Även om antalet patienter i flera av dessa SVF bedömdes bli lågt antogs en risk för undanträngningseffekter föreligga. De risker

14 som identifierades omfattade återbesök men även generellt för patienter med icke maligna kirurgiska diagnoser. I dagsläget (oktober 2017) kan inga uppenbara undanträngningseffekter identifieras inom det kirurgiska verksamhetsområdet inklusive urologi. Framgångsrik rekrytering av urolog till Gotland och anpassade flexibla arbetssätt beroende på antalet patienter i respektive SVF bedöms ha bidragit. Eventuella uppkomna undanträngningseffekter kommer dock även framgent att behöva följas systematiskt. Inga identifierade undanträngningseffekter har rapporterats från verksamhetsområdena hematologi och gynekologi som svarar för flera SVF. När det gäller begreppet undanträngningseffekt så tolkas det enligt Socialstyrelsens definition: Undanträngning sker när en lägre prioriterad patient får vård före en högre prioriterad patient 3. Information och förankring 3.1 Patienter och närstående Hur har landstinget involverat patient- och närståendeföreträdare i arbetet med SVF under året? Patientföreträdare som representerar alla patientföreningar i Region Gotland är medlem i och har deltagit regelbundet i regionens lokala projektgruppssammankomster för införande av SVF. Två gånger per år hålls ett informations- och dialogmöte riktat till alla medlemmar i de patientföreningar som finns representerade i Region Gotland. I samband med dessa informeras förutom pågående arbeten kring den regionala cancerplanen även hur införandet av SVF har går i regionen. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? I Region Gotland finns 3 privata vårdgivare, 2 inom primärvård som svarar för 2 vårdcentraler sammanlagt och en inom gynekologi. För privata vårdgivare inom primärvård genomförs samma informations/utbildningsinsatser som för primärvård i egen regi, se nedan under 3.3 Primärvård. Här tillämpas ett regionalt helhetsperspektiv oavsett om det rör sig om vårdgivare i egen regi eller i privat regi.

15 För privat vårdgivare inom gynekologi har överenskommelse träffats att inte utreda enligt SVF utan istället remittera in patienter med symtom förenliga med misstanke eller välgrundad misstanke till kvinnokliniken Visby lasarett för fortsatt handläggning. 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Under året har ett utbildningstillfälle riktat till läkare och distriktssköterskor genomförts hos en privat vårdgivare inom primärvård. Region Gotland har under de senare åren anställt ett stort antal ST-läkare inom allmänmedicin för att på sikt kunna förbättra den rådande stora bristen på allmänläkare. Samtliga ST-läkare inom allmänmedicin har under året kallats till ett gemensamt utbildningstillfälle om SVF. Dessa har bedömts att bättre kunna stå för kontinuitet på vårdcentraler med stor omsättning av hyrläkare. Ett nätverk för cancer i primärvården i SLL har skapats genom initiativ och stöd från RCC Stockholm-Gotland., CaPrim, bestående av åtta vårdutvecklingsledare vid åtta akademiska vårdcentraler i SLL. CaPrim genomför nu informationskampanjer på de ca 200 vårdcentralerna i SLL samtidigt som utbildningar anpassade till genomförd problem- och behovsinventering kommer att erbjudas. I Region Gotland finns sammanlagt 6 vårdcentraler varav 2 i privat regi. I April 2017 infördes med stöd från RCC Stockholm-Gotland ett motsvarande stöd till primärvården anpassat till gotländska förhållanden. En canceransvarig sjuksköterska för primärvården har rekryterats på 20% och informationskampanjer till vårdcentralerna i Region Gotland har påbörjats. Lokala utbildningsinsatser kommer även att planeras. 3.4 Överföring av information över landstingsgränser Hur har landstinget löst frågor angående att överföra och säkra informationen för uppföljning när flera landsting delar på ansvaret för ett enskilt SVF? a) Hur har landstinget arbetat för att säkerställa att den fastställda nationella rutinen för överföring av patient i SVF mellan landsting följs?* Region Gotland tillämpar den fastställda nationella rutinen. Denna har även kompletterats med en med regional rutin som reglerar om hur användarna ska

16 registrera när en patient överflyttas till eller tas emot från annat landsting. Rapportering av både patienter som skickas och de som tas emot har säkrats via registrering i journalsystemet och överföringen till SKL. Information om denna rutin ges i samband med SVF-utbildning samt har gjorts tillgänglig för berörd personal dels direkt i journalsystemet, dels i lokala dokumenthanteringssystemet. I samband med uppföljning/kvalitetssäkring kan avvikelser från den nationella rutinen identifieras och korrigeras. b) Planerar landstinget några ytterligare åtgärder för att säkra informationsöverföring mellan landsting? Region Gotland har för avsikt att senast vid årsskiftet 2017/2018 ansluta sig och börja koda sina SVF patienter i SVF-INCA registret vilket bland annat kommer att säkrare registrering av patienter som överlämnas över landstingsgränser. Koordinatorer i Region Gotland är anslutna till ett koordinatorsnätverk i region Stockholm-Gotland som ger en bra plattform för regional utveckling och erfarenhetsutbyte. Det regionala projektet med samordnande kontaktsjuksköterskor där aven Region Gotland deltar har utökats och förlängts. Verksamhetsområde kirurgi har under 2017 börjat utveckla preoperativa bedömningar och inskrivning på distans via videolänk med specialinskrivningsmottagningen (SPIMO) på enheten för övre buk Karolinska Sjukhuset Huddinge. Detta medför bl.a. en ökad patientsäkerhet och underlättar överlämning för såväl vårdgivare som patienten samtidigt som det genererar besparingar både tidsmässigt och ekonomiskt. 4. Uppföljning 4.1. Nationella mätpunkter Hur har landstinget följt upp och använt resultaten av de nuvarande nationella mätpunkterna i arbetet med SVF? Region Gotland har börjat följa upp resultaten av de nuvarande nationella mätpunkterna beroende på SVF. I samband med anslutning till SVF-INCA registret 2018 kommer samtliga vårdgivare ha möjlighet att följa och ha kontroll över hela

17 SVF inklusive patienter som överlämnas till andra landsting vilket kommer att ge betydligt bättre uppföljningsmöjligheter för att kunna nå de för 2020 föreslagna målen. För jämförelser mellan Region Gotland och andra landsting används de nationella rapporterna på cancercentrum.se. Ett genomgående observandum för flera av de SVF där de föreskrivna ledtiderna inte har kunnat hållas är att det sker en fördröjning efter en överföring till SLL för start av första behandling, i regel kirurgi men även radioterapi i vissa fall. För samtliga 13 patienter inom SVF livmoderhalscancer, livmoderkroppscancer samt äggstockscancer som överförts från Region Gotland till Karolinska sjukhuset för första behandling under perioden 20170101 20170930 har ledtiderna kraftigt överskridits. Liknande problematik föreligger med förlängda ledtider i väntan på kirurgi vid överföring av patienter inom SVF pancreascancer, matstrups/magsäckscancer samt gall/gallvägscancer till enheten för övre buk vid Karolinska sjukhuset i Huddinge där ledtiderna under de gångna sommarmånaderna upplevdes som oacceptabla. Den nuvarande operationskapaciteten på delar av Karolinska sjukhuset Solna och Huddinge behöver ökas ur SVF perspektivet och behöver snarast åtgärdas. Den nuvarande situationen ger knappast stöd och motivation till berörda verksamhetsområden i Region Gotland som anstränger sig för att utreda sina SVF patienter inom ramen för de angivna ledtiderna när det tar stopp efter överföring till SLL. 4.2 Patienternas upplevelse av SVF För att få ta del av medlen ska den PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC användas även under 2017. Kravet gäller för alla de 18 SVF som har implementerats under 2015 2016. Önskvärt är att även de SVF som införs 2017 utvärderas med enkäten. a) Hur har landstinget använt PREM-enkäten för de SVF som infördes 2015 2016? Se svar under punkt d. b) Har landstinget använt sig av PREM-enkäten för de SVF som införts 2017? Nej. Bland annat pga avbrutet samarbete med IC Quality. Utöver det så har de flesta av 2017 års SVF <10 patienter per förlopp vilket hade medfört att resultatet

18 inte hade redovisats. c) Kommentera svarsfrekvens och antalet utskickade respektive inkomna enkäter i förhållande till landstingets storlek. För vilka SVF finns tillräckligt mycket data för att se resultat? Inkludera den data som finns tillgänglig i analysverktyget när denna redogörelse färdigställs. Perioden mars-december 2016 Utskickade enkäter Inskickade enkäter Svarsfrekvens Befolknings -underlag Antal utskick/100 000 inv. 242 144 59,5% 58003 417 248 Antal svar/100 000 inv. Perioden mars december 2016 Vårdförlopp med Utskickade Inskickade Svarsfrekvens minst 10 svar enkäter enkäter Urinblåse- och 89 48 53,9% urinvägscancer Huvud- och 24 14 58,3% halscancer Prostatacancer 30 19 63,3% Bröstcancer 54 35 64,8% Tjock- och ändtarmscancer 27 17 63,0% Utskick har även skett för följande SVF där svar inte har redovisats pga färre än 10 patienter i förloppen: Malignt lymfom Matstrups- och magsäckscancer Lungcancer

19 CUP Perioden januari-mars 2017 Utskickade enkäter Inskickade enkäter Svarsfrekvens Befolknings -underlag Antal utskick/100 000 inv. 169 103 60,9% 58003 291 178 Antal svar/100 000 inv. Perioden januari-mars 2017 Vårdförlopp med Utskickade Inskickade Svarsfrekvens minst 10 svar enkäter enkäter Urinblåse- och 25 15 60% urinvägscancer Huvud- och 24 13 54,2% halscancer Prostatacancer 17 10 58,8% Bröstcancer 34 21 61,8% Tjock- och ändtarmscancer 37 23 62,2% Utskick har även skett för följande SVF där svar inte har redovisats pga färre än 10 patienter i förloppen: Myelom Lungcancer Hudmelanom CUP AML Matstrups- och magsäckscancer

20 Vårdförlopp Antal utskickade Antal svar Samtliga 169 103 (60,9%) Tjock- eller ändtarmscancer 37 23 (62,2%) Bröstcancer 34 21 (61,8%) Cancer i urinblåsa och urinvägar 25 15 (60%) Huvud- och halscancer 24 13 (54,2%) Prostatacancer 17 10 (58,8%) Hudmelanom 13 9 (69,2%) Myelom 2 2(100%) Lungcancer 2 2 (100%) Cancer med okänd primärtumör - CUP 4 2 (50%) Malignt lymfom 3 1 (33,3%) Matstrups- och magsäckscancer 2 0 (0%) AML 2 2 (100%) Totalt antal enkäter och svar Region Gotland jan-mar 2017.Av dessa når 5 SVF upp till 10 eller flera svar. Total svarsfrekvens 60,9%.

21 Sammanvägt utfall inom de 7 huvudområdena för Region Gotland för de 5 SVF med 10 eller mer svarande patienter. Förbättringsområden kan identifieras och åtgärdas. d) Hur har landstinget analyserat och tillgodogjort sig resultaten av PREMenkäten? Resultaten från leverantörens databas analyseras på aggregerad nivå och där så är möjligt per SVF. Jämförelser med riket och med egna tidigare resultat över tid genomförs regelbundet. Flera av frågorna i 2016 års enkät har förändrats eller tagits bort och nya frågor har tillkommit. Det går därmed inte att jämföra alla resultat 2016 med 2017 eller att slå samman resultaten för de båda åren. Återföring och dialog om resultaten genomförs 2-3 gånger per år i ett sk. Onkologiskt råd som består av representanter för alla berörda vårdgivare i cancervården som sedan i sin tur svarar för att analysera och utvärdera sina egna resultat. För områden där ett förbättringsbehov identifieras ska vid behov handlingsplaner tas fram som stöd för förbättringsarbeten. Denna process behöver ytterligare utvecklas. Andelen enkätsvar är fortfarande relativt lågt även om en viss ökning kan skönjas.

22 Utifrån Region Gotlands perspektiv med ett lågt invånarantal upplevs det som ett problem att resultat för en del SVF med färre än 10 svar inte redovisas pga den spärr som finns i analysverktyget. 5. Erfarenheter av 2017 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2017 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2018? I så fall på vilket sätt? Huvuddelen av de erfarenheter som har gjorts i samband med införande av SVF gjordes under år 2 av den nationella satsningen dvs 2016 när sammanlagt 13 SVF infördes. Införandet av dessa 13 SVF innebar ett omfattande arbete för den lilla sjukvårdsorganisation som Region Gotland har. Här gjordes många viktiga erfarenheter som direkt kunde tillämpas på 2017 års arbete vilket underlättade detta. Region Gotland har tillsammans med SLL och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) deltagit i ett gemensamt projekt för att belysa styrkor och svagheter i processerna förinförande av SVF. Under våren 2017 genomfördes djupintervjuer med sammanlagt 13 personer med olika roller/funktioner i processerna. Resultaten av dessa intervjuer har nu sammanställts och en återkoppling kommer att genomföras. Att Region Gotland i samband med redovisningen av arbetet med SVF för 2016 var ett av de regioner/landsting som inte fick godkänt gav upphov till många reaktioner. I efterhand kan dock konstateras att detta medförde att arbetet med införandet av 2017 års SVF intensifierades utifrån gjorda erfarenheter. Arbetet med införande av SVF 2018 kommer preliminärt att omfatta 3 5 nya SVF varv det i dagsläget föreligger remissversioner för 3 på cancercentrums hemsida. Samtliga av dessa 3 kommer för Region Gotlands del att ha mycket få patienter. De erfarenheter med att införa SVF som hittills har gjorts under åren 2015 2017 kommer även att direkt tillämpas under 2018. Under 2018 kommer dock ökade insatser att genomföras i följande områden: Primärvård Intensifierat stöd som närmare beskrivs under punkt 3.3 Primärvård SVF registrering och ledtider Fortsätta att utveckla och förbättra koordinatorfunktioner. Övergång till SVF-INCA registret vilket kommer att ge bättre förutsättningar för rätt registrering och att aktivt kunna följa ledtider inom de olika SVF.

23 6. Planering för fortsatt arbete efter 2018 Målet för de årliga överenskommelserna är att de insatser som ingår ska bli en integrerad del av landstingens ordinarie verksamhet och att resultaten av arbetet ska bli tydliga, för både landstingen och för invånare och patienter, genom att de SVF som ingår i överenskommelserna är implementerade. År 2020 är målet att 70 procent av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas via ett SVF och 80 procent av dessa patienter ska gå igenom respektive SVF inom utsatta maximala tidsgränser. Regeringen avser att följa utvecklingen. a) Beskriv hur landstinget har arbetat för att SVF-arbetet ska fortsätta efter 2018 samt för att målet för 2020 ska nås. Ambitionen är att aktivt fortsätta att säkra samtliga SVF. Detta kommer att genomföras på flera sätt: Fortsatt stöd, utbildning och information till i första hand primärvård men även specialistvård och läkare under utbildning. Fortsatt säkring och utveckling av koordinatorfunktion. Fortsatt säkring och utveckling an kontaktsjuksköterskefunktion. Rätt registrering och aktiv monitorering av SVF patienter i SVF-INCA. Ett arbete med att försöka få data från Take Care direktöverfört till SVF- INCA pågår i SLL. Systematisk uppföljning av ledtider på enhets- och övergripande nivå. Identifiering av s.k. flaskhalsar vid förlängda ledtider samt riktade åtgärder för att lösa dessa. Utveckla och förbättra arbetet med PREM. Delta i nationella och regionala konferenser som berör uppföljning och erfarenheter av SVF b) Cancersatsningen ska utformas så att erfarenheter, slutsatser och resultat så långt möjligt kan komma till nytta även på andra områden inom hälso- och sjukvården. Har landstinget sedan inlämnandet av handlingsplanen fått erfarenhet av spridning av resultat eller förslag på hur detta arbete ska fortsätta? Arbetet med införandet av SVF har medfört nya erfarenheter och kunskaper när det gäller att genomföra och implementera förbättringsprocesser i sjukvården. Såväl det nationella som det regionala stödet (genom RCC Stockholm-Gotland) har varit viktiga bidragande framgångsfaktorer. Under hösten har arbetet med att börja ta fram ett gemensamt projektdirektiv för Stockholm Gotlandsregionen när det gäller hur

24 regionen skall samverka och arbeta med det nya nationella systemet för kunskapsstyrning. Sannolikt kommer många av erfarenheterna från arbetet med SVF att kunna användas framledes i samband med detta och komma väl till nytta. 7. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur stimulansmedlen har använts och vad återstående medel kommer att användas till. Största delen av stimulansmedlen för standardiserade vårdförlopp har använts till att förstärka specialistmottagningar med kontaktsjuksköterskor och koordinatorer som varit nödvändiga i verksamheten för att möjliggöra de uppsatta målen inom standardiserade vårdförlopp. Detta har utvecklats jämfört med 2016 då fler SVF är införda. Stimulansmedel har också använts till fortsatt utveckling av uppföljning av SVF. Stimulansmedel har också använts till att delfinansiera stöd till primärvården i form av en canceransvarig sjuksköterska på 20% med uppgift att informera och utbilda primärvården med avseende på SVF men även cancer i allmänhet. Övriga insatser är inköp av videokonferensutrustning för att underlätta multidisciplinära konferenser med sjukhus på fastlandet, informationsinsatser, resor till fastlandet för att delta i olika konferenser, möten, utbildningar inom området. 3 st. teledermatoskop har inköpts för att delta i ett utvärderingsprojekt där en vårdcentral skickat bilder till hudspecialist för bedömning av misstänkt hudcancer. Utöver detta har medlen varit med att bekosta delat av den ökning av framförallt olika typer av laboratoriekostnader/utredningskostnader som är kopplade till SVF. Hur mycket av medlen kommer att föras över från år 2017 till 2018? Samtliga stimulansmedel kommer att vara förbrukade under 2017. 8. Inför överenskommelsen 2018 Delge oss gärna områden, synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med överenskommelsen för 2018. Insatser i den nationella projektgruppen för att kvalitetssäkra inrapporterade SVF data behöver intensifieras för att vara tillförlitliga och korrekta när landstingens/regionernas ledtider nu kommer att börja redovisas öppet alltmer.

25 Patologin idag står inför stora framtida utmaningar, framförallt med avseende på kapacitet och ökande krav på kompetens. Införandet av digital patologi bedöms ge stora möjligheter till ett förändrat arbetssätt för att kunna möta framtidens krav på alltmer individualiserad diagnostik och terapival. Implementeringen av digital patologi bör drivas på nationell nivå för att bättre kunna driva de utmaningar som föreligger. Maria Dalemar Hälso-och sjukvårdsdirektör Thomas Kunze Chefläkare