Rehabiliteringsplan Maria Hellbom Leg. Psykolog, fil dr Enheten för rehabilitering och stöd Skånes Onkologiska Klinik Skånes universitetssjukhus 1
Varför rehabiliteringsplan? Sammanfattar bedömning, åtgärder, ansvar och tidsplan Tydligt för vårdgivare Tydligt för arbetsgivare, Försäkringskassa, andra aktörer Tydligt för patient 2
Akut rehabilitering Rehabilitering efter behandling bedömningar diagnos start behandling avslut behandling eventuell kronisk fas Rehabilitering under cancersjukdomens alla faser 3
Rehabiliteringsplan akut fas Flexibel, ändras vid ändrade behov Återkommande bedömning av behov viktigt Överrapportering mellan vårdgivare 4
Exempel på rehabiliteringsplan, akut fas Fysiskt: Återuppta konditionsträning i samråd med sjukgymnast Åtgärd: Remiss sjukgymnast. Dokumenterat mycket svårt illamående i samband med graviditeter Åtgärd: Rapport till omvårdnadspersonal onkologisk klinik. Psykiskt: Krisreaktion i samband med diagnos, lugnare nu enligt patient, inget extra hjälpbehov. Önskar gå Lära sig leva med cancer kurs. - Åtgärd: Anmäler sig själv till nästa kursomgång. 5
Exempel på rehabiliteringsplan, forts. Socialt: Behöver hjälp med dagisplats. Diskussion och hjälp med planering kring föräldraledighet, sjukskrivning och återgång i arbete. - Åtgärd: Remiss kurator Existentiellt: Tankar kring att söka upp biologiska föräldrar (patienten är adopterad) -- Åtgärd: Rekommendera patienten att ta upp vid kuratorssamtal 6
Rehabiliteringsplan efter behandling Långsiktig Råd och stöd för egenvård/hälsovård Tydliggör vem som är ansvarig för fortsatt vård och uppföljning Kontakt med andra samhällsaktörer 7
Viktigt att ta upp Tidsplan Vem har ansvar för vad Alla aspekter av rehabiliteringsbehov fysiska, psykiska, sociala, existentiella Rehabiliteringsplan gör tillsammans med patienten! 8
Exempel på rehabiliteringsplan Arbete/socialt: Stegvis intrappning med start senare halvan av mars. Inledningsvis endast arbetsträning. Mål: Helt åter i arbete i november. Resurser: Närmsta chef. Företagets HR-avdelning. Fysisk rehabilitering: Promenader har fungerat under hela behandlingsperioden. Försiktig upptrappning med lätta pass på Friskis och Svettis efter återbesök hos sjukgymnast Återupptagen kontakt med sjukgymnast för råd kring styrketräning. Psykologisk återhämtning: Lydiagårdens rehabiliteringsprogram i mars. 9
Exempel på rehabiliteringsplan Behov Åtgärd Ansvar Tidsplan Annat Fatigue Sömnproblem Nedsatt kondition Fysiskt Psykiskt Socialt Existentiellt Minnesproblem Minskad stresströskel Fysisk träning (råd kring fysisk aktivitet - sjukgymnastkonsultation) för att förbättra kondition, sömn och minska problem med fatigue Sjukgymnast på rehabiliteringsenhet Konditionsträning (promenader) 30 minuter/dag under två veckor, ökas därefter successivt till 60 minuter/dag följande tre veckor Daglig styrketräning med gummiband enligt program Maken kan stötta och peppa genom att delta i konditionsträning/promenader Minnesträning Stresshantering Åtgärder via onkologiska klinikens rehabiliteringsenhet samt företagshälsovård Stresshantering och minnesträning kontinuerligt arbete som startar under januari-februari 2011 Långsam intrappning i arbete, framför allt kassaarbete Stöd i att dela ansvar på arbetet och hemma Arbetsträning och successiv återgång i arbete Stöd i form av stresshanteringskurs Arbetsgivare (ansvarig chef Kerstin) i samråd med handläggare på Försäkringskassa Stresshanteringskurs via företagshälsovård Parsamtal på rehabiliteringsenhet kring arbetsfördelning i hemmet Arbetsträning 25% med start i februari. Successiv långsam intrappning med mål åter i arbete 75% i oktober. Sorg efter syster, tankar kring hennes död Tankar på egen död (Fortsatta) samtal med diakon i hemförsamling Tillbringa tid med systerdotter 10
Exempel på rehabiliteringsplan Behov Åtgärd Ansvar Tidsplan Behovsnivå Fysiskt Psykiskt Socialt Existentiellt Värderat mål Nedsatt kondition Återkommande Egen bostad Känner sig mycket Vill vara en god vän till Rökstopp depression och Meningsfull sysselsättning ensam och isolerad någon Sömnproblem ångestproblem för att bryta social Vill vara behövd av någon, Fysisk träning (råd kring fysisk aktivitet hos sjukgymnast) för att förbättra kondition, sömn och minska problem med fatigue Sluta röka Sjukgymnast på rehabiliteringsenhet Hälsoenhet Konditionsträning (promenader) 30 minuter/dag - börja direkt! Remiss till hälsoenhet skickad Depressionsbehandling via rehabiliteringsgarantin Antidepressiv medicin Fysisk aktivitet kan hjälpa vid depression och sömnproblem Rehabiliteringsenhet kontaktar vårdcentral för remiss till rehabiliteringsgaranti och uppföljning av antidepressiv medicinering Kontakt med vårdcentral snarast isolering Fortsatta kontakter med socialtjänst Stöd från arbetsförmedling och försäkringskassa Socialsekreterare Gunilla Bergström tel 046---------- Försäkringskassehandlägg are Erik Larsson tel 010--- ------ Arbetsförmedlingen? Du ringer själv och frågar vem som är din handläggare Fortsatta kontakter, nästa möte med Gunilla 10/11 Arbetsförmedlingen planerad kontakt 16/11, med vem, namn? Fortsätta i sjukhuskyrkans målargrupp Be om samtal med prästen Ingegärd Du frågar själv Ingegärd Nästa målarträff 1-2 (grön-gul) 2-3(gul-orange) 4 (röd) 2-3 (gul-orange) - även om det bara är ett djur Ta upp med psykolog om hur man vågar lita på andra människor Drömmen: Att skaffa hund Rehabiliteringsgarantin Eget ansvar att använda den för att få hjälp att leva som du vill Då samtalen/rehabiliteringsgaran tin startar 11