7 Yttrande över motion - Screening för benskörhet hos äldre Diarienummer: PVN16-0029 Dokument: PVN16-0029-1 Handläggare Mikael Törmä Godkänt av: Jan Grönlund, Landstingsdirektör, 2016-02-23 Ärendegång Mötesdatum Ärendenr 1 Primärvårdsnämnden 2016-03-02 1 Tjänsteutlåtande: Förslag till yttrande Motionen avslås. Sammanfattning Motion har inkommit som handlar om screening för benskörhet hos äldre. Motionärerna föreslår Landstingsfullmäktige att besluta att ge Landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda om screening för benskörhet ska införas för riskgrupper som exempelvis äldre kvinnor. Vidare föreslår motionärerna Landstingsfullmäktige att besluta att ge Landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda hur skillnaderna i diagnossättning och behandling mellan könen och eventuellt socioekonomiska förutsättningar ska åtgärdas. Det är inte aktuellt, eller relevant, att utreda ett eventuellt införande av screening för benskörhet (för riskgrupper som exempelvis äldre kvinnor). Det görs mycket inom både diagnostik och behandling men landstingets primärvård bedömer att det saknas evidens för att screena benskörhet. Motionen bör därför avslås. Bakgrund Marie-Louise Forslund Mustaniemi (KD), Östen Eriksson (KD) och Anna Jernemalm (KD) inlämnade till Landstingsfullmäktige den 10 november 2014 en motion om screening för benskörhet hos äldre. Motionärerna föreslår Landstingsfullmäktige att besluta att ge Landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda om screening för benskörhet ska införas för riskgrupper som exempelvis äldre kvinnor. Vidare föreslår motionärerna Landstingsfullmäktige att besluta att ge Landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda hur skillnaderna i diagnossättning och behandling mellan könen och eventuellt socioekonomiska förutsättningar ska åtgärdas.
Ärendebeskrivning Osteoporos (benskörhet) innebär att skelettet är skörare och man har lättare att få benbrott. Benskörhet beror på att balansen mellan nedbrytning och uppbyggnad av ben i kroppen är rubbad, så att mer ben bryts ned än vad som återbildas. Skelettet får då en sämre hållfasthet. Benskörhet är vanligast hos kvinnor. Det beror på att kvinnor förlorar benmassa i samband med klimakteriet då könshormonet östrogen minskar (menopaus). Kvinnor har också en lägre benmassa än män från början. Riskfaktorer för osteoporosrelaterad fraktur kan indelas i starka respektive relativa riskfaktorer. De starka riskfaktorerna är hög ålder, tidigare så kallad lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, låg benmassa, höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder samt planerad behandling med peroralt kortison. De relativa riskfaktorerna är BMI över 20 eller ofrivillig viktnedgång, tidig menopaus, låg fysisk aktivitet, immobilisering, sjukdom eller läkemedel som kan leda till sekundär osteoporos, D-vitaminbrist, rökning och ökad fallbenägenhet. Risken att få benskörhet och benbrott är också till vissa delar ärftlig. Benskörhet upptäcks ofta inte förrän i samband med benbrott. Samhällets kostnader för benskörhet och sammanhängande frakturer är stora. 50 procent av alla kvinnor och 25 procent av alla män kommer under sin livstid att drabbas av osteoporosrelaterade frakturer. Den årliga kostnaden för benskörhet i Sörmland (landsting och kommun) är cirka 400 miljoner kronor. Prevention och behandling anses kunna reducera antalet osteoporosfrakturer med cirka 50 procent. Behandlingsriktlinjer Osteoporos 2015 är Landstinget Sörmlands vårdprogram för benskörhet och är det som styr diagnostik och behandling. I vårdprogrammet framgår att ortopedklinikerna i länet ska identifiera patienter med ökad frakturrisk i samband med besök på kliniken, där patienten behandlas för en lågenergiutlöst fraktur (milt våld) eller en spontanfraktur i underarm, överarm, höft eller i ryggkotorna och där ett samband med benskörhet kan misstänkas. Enklast är att använda frakturregistret för att fånga upp dessa patienter. Vid misstanke om benskörhet sker återkoppling till primärvården för fortsatt utredning och behandling. Primärvårdens uppgift är att ta ställning till att utreda patienten med bentäthetsmätning (DXA). Vid tveksamhet om behov av bentäthetsmätning kan FRAX användas som beslutsstöd. Mätning av bentäthet bör endast utföras om patienten kan förväntas medverka till behandling eller frakturförebyggande åtgärder. Vid benskörhet ska primärvården påbörja och fullfölja behandling enligt dessa riktlinjer. Patienter som kan bli aktuella för screening med bentäthetsmätning är i åldersintervallet 45 år och uppåt. Ingen övre åldersgräns finns, utan patientens funktionella status och situation avgör indikationen. När det gäller diagnostik utförs klinisk undersökning som bör omfatta mätning av längd och vikt, fysikalisk undersökning och bedömning av rörelseorganens funktion samt bör utesluta bakomliggande
sjukdomsorsaker, så kallad sekundär osteoporos. Den kliniska undersökningen bör även innefatta bedömning av allmäntillstånd samt uppmärksamma frakturdisponerade läkemedel (läkemedel som kan orsaka benskörhet). I övrigt utförs laboratorieundersökning (främst för att utesluta sekundär osteoporos), röntgenundersökning, bentäthetsmätning (DXA) som i Sörmland utförs vid osteoporosmottagningen vid Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Avslutningsvis när det gäller diagnostik så används metoden FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, WHO). Metoden har utvecklats av WHO och fungerar som beslutsstöd i bedömning av frakturrisk hos patient. FRAX tar inte hänsyn till alla riskfaktorer för fraktur och bör därför som alla andra diagnoshjälpmedel användas som en del i den totala bedömningen av patienten. Behandling av benskörhet innehåller fyra komponenter, som används var för sig eller i kombinationer. Icke farmakologisk behandling innebär att motverka låg vikt, optimera intag av kalcium och D-vitamin, stimulera patienten till att sluta röka, motverka överkonsumtion av alkohol, stimulera regelbunden motion och träning av muskelstyrka, minimera fallrisker samt läkemedelssanering. Den andra komponenten är att patienten kan få ett höftskydd. Den tredje komponenten är smärtlindring och här är paracetamol alltid förstahands val och kan vid behov kombineras med NSAID (exempelvis Naproxen). Den fjärde och sista komponenten är farmakologisk behandling, det vill säga behandling med läkemedel mot benskörhet. Detta bedöms alltid individuellt och med beaktande av frakturrisk. När det gäller särskilt farmakologisk behandling och kvinnor så har Socialstyrelsen kommit fram till att betydligt fler kvinnor med tecken på benskörhet behöver läkemedelsbehandling (Öppna jämförelser 2015 Hälso- och sjukvård vid kroniska sjukdomar). Osteoporosprocessen i Landstinget Sörmland startade hösten 2015 och en kartläggning av förväntade volymer och existerande DXA-kapacitet görs liksom att se över rutiner för rapportering i frakturregistret. På initiativ av Läkemedelskommittén fördes 2014 en dialog med verksamhetschefen på ortopedkliniken vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna om hur man skulle kunna förbättra omhändertagandet av patienter med lågenergifrakturer och verka för att de erbjuds en adekvat behandling. Ett samarbetsprojekt mellan Läkemedelskommittén och ortopedkliniken påbörjades i december förra året, där apotekare kommer att fungera som frakturkoordinator. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 förordas ett arbetssätt med strukturerad vårdkedja och frakturkoordinator. Uppgiften för frakturkoordinatorn är att fånga upp de patienter som inkommer med lågenergifraktur, utföra FRAX för att uppskatta behov av bentäthetsmätning (DXA) och läkemedelsbehandling samt vid behov remittera för bentäthetsmätning (DXA). Därefter skickas remiss till den vårdcentral där patienten är listad med resultatet av den genomförda
undersökningen samt förslag på lämplig läkemedelsbehandling, vilket sker i samarbete med osteoporosansvarig läkare på ortopedkliniken. En god och jämlik hälsa för alla sörmlänningar är ett övergripande mål för Landstinget Sörmland (policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland 2006). Det innebär följaktligen även att komma tillrätta med eventuella skillnader i diagnossättning och behandling mellan könen samt eventuellt socioekonomiska förutsättningar kopplat till benskörhet. Hälso- och sjukvården signalerar att det inledda arbetet inom ramen för Osteoporosprocessen, som startade så sent som hösten 2015, får återkomma längre fram om hur man tänker sig arbetet med att åtgärda och förhindra skillnader i diagnossättning och behandling mellan könen samt eventuellt socioekonomiska förutsättningar. Sammantaget kan man konstatera att det inte är aktuellt, eller relevant, att utreda ett eventuellt införande av screening för benskörhet (för riskgrupper som exempelvis äldre kvinnor). Det görs mycket inom både diagnostik och behandling, som ovan redovisats, men landstingets primärvård bedömer att det saknas evidens för att screena benskörhet. Motionen bör därför avslås. Konsekvenser Ärendets beredning Ärendet har beretts i Landstingsdirektörens staber. Beslutsunderlag Motionen Beslutet expedieras till Motionärerna Akten
MOTION Till Landstingsfullmäktige Sörmland Kristdemokraterna LANDSTINGETSÖRMLAND Ink.den 2014-11- 1 0 D.nr. Screening för benskörhet hos äldre Benskörhet är ett växande hälsoproblem i Sverige och oupptäckt och obehandlad benskörhet kan leda till ökad risk för frakturer som i sin tur förorsakar smärta, funktionsproblem och försämrad livskvalitet. Det är därför viktigt att diagnos fastställs och behandlas efter det att en patient har vårdats på grund av en fraktur. Det är även av stor betydelse att identifiera individer som har en hög risk att drabbas av en osteoporosfraktur. Drygt 30 procent av alla kvinnor och drygt 15 procent av alla män över 70 är lider av osteoporos. Enligt en undersökning från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) är benskörhet idag en underbehandlad sjukdom. Detta trots att benskörhetsfrakturer ofta får stora konsekvenser för den enskilde och dennes närstående. Man räknar med att så mänga som 50 procent av patienterna får bestående handikapp av benbrottet. Allt för få kvinnor med en osteoporosrelaterad fraktur får idag läkemedelsbehandling, trots att undersökningar visar att ca 70 % av alla kyinnor bör få läkemedelsbehandling. Enligt Öppna jämförelser 2012 var det i Sörmland endast 16,8 procent av kvinnorna, som fick en läkemedelsbehandling, 6-12 månader efter benskörhetsfraktur. Förutom det mänskliga lidandet medför benskörhetsrelaterad vård också stora samhällsekonomiska kostnader i mångmiljardklassen. Det fmns dock relativt kostnadseffektiva metoder som kan motverka benskörhet vid en tidig upptäckt av sjukdomen och dess riskfaktorer. Diagnosticering av benskörhet sker genom bentäthetsmätningar. Genom att göra sådana mätningar med så kallad screening, d.v.s. att strukturerat undersöka stora patientgrupper, skulle fler tidiga diagnoser kunna göras. Rätt behandling kan då snabbt sättas in, vilket skulle kunna förhindra en stor del av frakturerna och på så sätt bespara mycket lidande och minska samhällskostnaderna och övrig belastning på värden betydligt. Med hänvisning till ovanstående föreslås landstingsfullmäktige besluta att att ge Landsdngsstyrelsen i uppdrag att utreda om screening för benskörhet ska införas för riskgrupper som exempelvis äldre kvinnor, samt ge landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda hur skillnaderna i diagnossättning och behandling mellan könen och eventuellt socioekonomiska förutsättningar, ska åtgärdas. Nyköping den 30 oktober 2014 61;, Marie-Louise Forslund Mustaniemi Östen Eriksson t Anna Jernemalm