Blankett 1 (2) BELLMAN & SYMFON AB KOPIA Plats för Klinikbricka Avtryckstagare Datum: Arbetsplats: Tel: Användare Född*: (ååmmdd) Förnamn*: Efternamn*: Tel hem: Tel arbete / mobil: Beställningsblankett: In-ear produkter Bifoga avtryck med långa hörselgångar Var god texta tydligt Plats för Patientbricka Båda blanketterna, 1 & 2 skickas med med avtryck till Bellman & Symfon AB Tel: 031-68 28 20 S. Långebergsgatan 30 Fax: 031-68 28 90 421 32 Västra Frölunda info@bellman.symfon.se http://www.bellman.se Ifylls av Bellman & Symfon AB Serienummer: Ordernummer: Notering avtryck: Användningsområde (var god specifiera) Musik, typ: Instrument: Industri, typ: Typ av buller: Flygplan: Fritid el. annat: Faktureringsadress (om annan än användare) Kundnummer: C 0 Leveransadress (om annan än användare) Organisationsnummer: Övrigt: Beställningen är godkänd enligt villkor nedan Användarens underskrift Ort & Datum * För över dessa uppgifter till blankett 2 Villkor Leveransvillkor Leveranstid: Normalt femton (15) arbetsdagar plus postgång från av oss mottagen beställning samt av oss godtagbara avtryck. Frakt: Postförskott, enligt gällande priser hos posten, om annan överenskommelse ej har träffats. Garantivillkor Hållbarhet Vi lämnar två (2) års garanti på filter och silikonpropp. Garantin omfattar ej skada som uppkommit genom yttre åverkan eller genom brukande i oenighet med bruksanvisningen. Passform Om hörselskydden skaver eller har andra passformsproblem åtgärdas detta kostnadsfritt inom tre (3) månader från leverans. Filterbyte Om hörselskydden upplevs dämpa för lite eller för mycket kan filtren kostnadsfritt utbytas inom två (2) veckor från leverans. Filtren skall vara i nyskick när de returneras. Då dessa produkter är individuellt anpassade tillämpas ingen returrätt.
Blankett 1 (2) KUNDKOPIA Plats för Klinikbricka Avtryckstagare Datum: Arbetsplats: Tel: Användare Född*: (ååmmdd) Förnamn*: Efternamn*: Tel hem: Tel arbete / mobil: Beställningsblankett: In-ear produkter Bifoga avtryck med långa hörselgångar Var god texta tydligt Plats för Patientbricka Båda blanketterna, 1 & 2 skickas med med avtryck till Bellman & Symfon AB Tel: 031-68 28 20 S. Långebergsgatan 30 Fax: 031-68 28 90 421 32 Västra Frölunda info@bellman.symfon.se http://www.bellman.se Användningsområde (var god specifiera) Musik, typ: Instrument: Industri, typ: Typ av buller: Flygplan: Fritid el. annat: Faktureringsadress (om annan än användare) Kundnummer: C 0 Leveransadress (om annan än användare) Organisationsnummer: Övrigt: Beställningen är godkänd enligt villkor nedan Användarens underskrift Ort & Datum * För över dessa uppgifter till blankett 2 Villkor Leveransvillkor Leveranstid: Normalt femton (15) arbetsdagar plus postgång från av oss mottagen beställning samt av oss godtagbara avtryck. Frakt: Postförskott, enligt gällande priser hos posten, om annan överenskommelse ej har träffats. Garantivillkor Hållbarhet Vi lämnar två (2) års garanti på filter och silikonpropp. Garantin omfattar ej skada som uppkommit genom yttre åverkan eller genom brukande i oenighet med bruksanvisningen. Passform Om hörselskydden skaver eller har andra passformsproblem åtgärdas detta kostnadsfritt inom tre (3) månader från leverans. Filterbyte Om hörselskydden upplevs dämpa för lite eller för mycket kan filtren kostnadsfritt utbytas inom två (2) veckor från leverans. Filtren skall vara i nyskick när de returneras. Då dessa produkter är individuellt anpassade tillämpas ingen returrätt.
Blankett 1 (2) ÅTERFÖRSÄLJARENS KOPIA Plats för Klinikbricka Avtryckstagare Datum: Arbetsplats: Tel: Användare Född*: (ååmmdd) Förnamn*: Efternamn*: Tel hem: Tel arbete / mobil: Beställningsblankett: In-ear produkter Bifoga avtryck med långa hörselgångar Var god texta tydligt Plats för Patientbricka Båda blanketterna, 1 & 2 skickas med med avtryck till Bellman & Symfon AB Tel: 031-68 28 20 S. Långebergsgatan 30 Fax: 031-68 28 90 421 32 Västra Frölunda info@bellman.symfon.se http://www.bellman.se Användningsområde (var god specifiera) Musik, typ: Instrument: Industri, typ: Typ av buller: Flygplan: Fritid el. annat: Faktureringsadress (om annan än användare) Kundnummer: C 0 Leveransadress (om annan än användare) Organisationsnummer: Övrigt: Beställningen är godkänd enligt villkor nedan Användarens underskrift Ort & Datum * För över dessa uppgifter till blankett 2 Villkor Leveransvillkor Leveranstid: Normalt femton (15) arbetsdagar plus postgång från av oss mottagen beställning samt av oss godtagbara avtryck. Frakt: Postförskott, enligt gällande priser hos posten, om annan överenskommelse ej har träffats. Garantivillkor Hållbarhet Vi lämnar två (2) års garanti på filter och silikonpropp. Garantin omfattar ej skada som uppkommit genom yttre åverkan eller genom brukande i oenighet med bruksanvisningen. Passform Om hörselskydden skaver eller har andra passformsproblem åtgärdas detta kostnadsfritt inom tre (3) månader från leverans. Filterbyte Om hörselskydden upplevs dämpa för lite eller för mycket kan filtren kostnadsfritt utbytas inom två (2) veckor från leverans. Filtren skall vara i nyskick när de returneras. Då dessa produkter är individuellt anpassade tillämpas ingen returrätt.
BELLMAN & SYMFON AB KOPIA Blankett 2 (2) Kryssa i rutan för produkten du beställer! ER-Hörselskydd Perfekt ljudåtergivning Clear sound För talkommunikation UniCom Extern kommunikation Biopact Diskret kanalutförande Compact Med handtag & snöre -9 db -15 db -25 db Tät modul Inget filter RC13 RC15 RC17 RC18 RC19 Färg på filter ( transparent är standard ) Hörselskydd med klar ljudåtergivning (linjär dämpning). Val mellen tre olika filter som enkelt kan bytas av användaren. Passar t ex musiker, lärare, flygpersonal, samt övriga arbetsmiljöer där naturlig ljudåtergivning eller talförståelse är prioriterat. Användare: Personnummer: Ombyggnad av bifogat headset ES-15, In-Ear monitor (endast stereo) För användning i normala arbetsmiljöer. Hörselskyddet kan utrustas med ES-15, In-ear monitor eller modifierad. Hörselskydd med bra ljudåtergivning, lämplig för tal. Tål smustiga och fuktiga miljöer. Anpassad för t.ex. lättare industri, tandläkare, skola m.m. där behov av kommunikation är övervägande. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad för t.ex. mobiltelefon. Anpassad för arbete där kommunikation via telefon eller radiolyssning är prioriterat. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad samtidigt som filtret släpper igenom ljud från omvärlden. Extra mjukt hörselskydd Extra mjuka för t.ex. sovbruk Anpassad för industri/verkstad, även lämplig för mc-förare. Hörselskydd i extra mjukt material. Anpassad för att användas t.ex. vid sömn. Med filter Utan filter (helgjuten) Södra Långebergsgatan 30 421 32 Västra Frölunda Tel 031-68 28 20 Fax 031-68 28 90 www.bellman.se info@bellman.symfon.se
KUNDENS KOPIA Blankett 2 (2) ER-Hörselskydd Perfekt ljudåtergivning Clear sound För talkommunikation -9 db -15 db -25 db Tät modul Inget filter RC13 RC15 RC17 RC18 RC19 Färg på filter ( transparent är standard ) Hörselskydd med klar ljudåtergivning (linjär dämpning). Val mellen tre olika filter som enkelt kan bytas av användaren. Passar t ex musiker, lärare, flygpersonal, samt övriga arbetsmiljöer där naturlig ljudåtergivning eller talförståelse är prioriterat. Användare: Personnummer: Ombyggnad av bifogat headset ES-15, In-Ear monitor (endast stereo) För användning i normala arbetsmiljöer. Hörselskyddet kan utrustas med ES-15, In-ear monitor eller modifierad. Hörselskydd med bra ljudåtergivning, lämplig för tal. Tål smustiga och fuktiga miljöer. Anpassad för t.ex. lättare industri, tandläkare, skola m.m. där behov av kommunikation är övervägande. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad för t.ex. mobiltelefon. UniCom Extern kommunikation Anpassad för arbete där kommunikation via telefon eller radiolyssning är prioriterat. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad samtidigt som filtret släpper igenom ljud från omvärlden. Biopact Diskret kanalutförande Compact Med handtag & snöre Anpassad för industri/verkstad, även lämplig för mc-förare. Extra mjukt hörselskydd Extra mjuka för t.ex. sovbruk Hörselskydd i extra mjukt material. Anpassad för att användas t.ex. vid sömn. Med filter Utan filter (helgjuten) Södra Långebergsgatan 30 421 32 Västra Frölunda Tel 031-68 28 20 Fax 031-68 28 90 www.bellman.se info@bellman.symfon.se
ÅTERFÖRSÄLJARENS KOPIA Blankett 2 (2) ER-Hörselskydd Perfekt ljudåtergivning Clear sound För talkommunikation UniCom Extern kommunikation -9 db -15 db -25 db Tät modul Inget filter RC13 RC15 RC17 RC18 RC19 Färg på filter ( transparent är standard ) Hörselskydd med klar ljudåtergivning (linjär dämpning). Val mellen tre olika filter som enkelt kan bytas av användaren. Passar t ex musiker, lärare, flygpersonal, samt övriga arbetsmiljöer där naturlig ljudåtergivning eller talförståelse är prioriterat. Användare: Personnummer: Ombyggnad av bifogat headset ES-15, In-Ear monitor (endast stereo) För användning i normala arbetsmiljöer. Hörselskyddet kan utrustas med ES-15, In-ear monitor eller modifierad. Hörselskydd med bra ljudåtergivning, lämplig för tal. Tål smustiga och fuktiga miljöer. Anpassad för t.ex. lättare industri, tandläkare, skola m.m. där behov av kommunikation är övervägande. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad för t.ex. mobiltelefon. Anpassad för arbete där kommunikation via telefon eller radiolyssning är prioriterat. Hörselskyddet kan utrustas med hörlur eller modifierad samtidigt som filtret släpper igenom ljud från omvärlden. Biopact Diskret kanalutförande Compact Med handtag & snöre Anpassad för industri/verkstad, även lämplig för mc-förare. Extra mjukt hörselskydd Extra mjuka för t.ex. sovbruk Hörselskydd i extra mjukt material. Anpassad för att användas t.ex. vid sömn. Med filter Utan filter (helgjuten) Södra Långebergsgatan 30 421 32 Västra Frölunda Tel 031-68 28 20 Fax 031-68 28 90 www.bellman.se info@bellman.symfon.se