Upphandling av ambulanssjukvård

1 HÄLSO- och SJUKVÅRDSADMINISTRATION Förvaltningshögskolan Göteborgs Universitet 1 Upphandling av ambulanssjukvård Mats Kihlgren Fördjupningskurs-2, 61-80 poäng Emil Bexbo Magister med ämnesbredd Vårterminen 2004

2 2 Sammanfattning Bakgrund, problemdiskussion Nettokostnaderna har stigit markant inom svensk sjukvård under de senaste 10 åren. Detta beror bland annat på ökade behandlingsmöjligheter samt att andelen äldre och mer vårdkrävande patienter ökar. En del landsting har infört marknadslika lösningar där sjukvård beställs och läggs ut på entreprenad via upphandling. Detta för att försöka minska kostnaderna och skapa incitament för t ex styrning och effektivisering av verksamheten. Ett av de största problemen som uppstår när verksamhet läggs ut på entreprenad är att beställare och utförare har olika mål, dvs. det uppstår en målkonflikt. Problemen kan hanteras på olika sätt beroende på hur avtalen i sig och uppföljning av avtalen utformas. Syfte Studera upphandlingsförfarandet av ambulanssjukvård och egenskaper som påverkar detsamma. Vidare studera konsekvenser av upphandlingsförfarandet med avseende på avtalsutformning och uppföljning. Metod, tillvägagångssätt samt avgränsningar Vi har använt oss av en kvalitativ metod. Vi har genomfört intervjuer och studerat aktuella avtal och dokument gällande upphandlingsförfarandet av ambulanssjukvård i Stockholm och Göteborg. Vi har valt att avgränsa vår fallstudie till Stockholm och Göteborg. Vi har inte beaktat några medicinska resultat i verksamheten. Teori En marknad där politiker styr pris, volym och kvalitet kallas en kvasimarknad. Syftet med att inrätta en kvasimarknad är bl a att ge ökade incitament för effektivisering. Agentteorin bygger situationer där huvudmannen delegerar uppgifter till annan part som utför arbetet. Det förutsätter att parterna har privata mål, det råder en målkonflikt och att båda parter handlar från egenintresse. Teorin diskuterar vilka styrmedel huvudmannen kan utnyttja för att styra verksamheten i syfte att bevara kvaliteten. Diskussion och slutsatser Diskussionen förs utifrån tre huvudrubriker; konkurrensutsättning av ambulanssjukvård, integrering av ambulanssjukvård med övrig sjukvård och styrning. När det gäller konkurrensutsättning så verkar den politiska majoriteten, förväntad ökad effektivitet samt tradition och kultur spela avgörande roller. Vid integrering av ambulanssjukvård med övrig sjukvård så finns det ett flertal sätt som beställarna kan välja att gå tillväga på. Viktigt här är att beställarorganisationerna lär av varandra. Styrningen kan också ske på ett flertal olika sätt. SLL har traditionellt arbetat med en mer hierarkisk styrning med inslag av kontroll, medan SU styrt mer via samarbete och nätverk. Det verkar dock som om trenden är att gå mot en mer nätverksorienterad styrning där entreprenören har en större handlingsfrihet att utveckla sin verksamhet inom ramarna för avtalet. Vårt val av ämnesområde har varit mycket intressant, och vi kommer att ha stor nytta av det inför kommande upphandlingar av ambulanssjukvård i Göteborgsområdet.

3 3 Innehållsförteckning 1 BAKGRUND, PROBLEMDISKUSSION 1 1.1 Svensk sjukvård under några decennier 1 1.2 Ambulanssjukvård och upphandling 3 1.3 Syfte 8 1.4 Metod och tillvägagångssätt samt avgränsningar 8 2 TEORI 10 2.1 Marknadsstruktur 10 2.2 En politiskt styrd marknad -kvasimarknad 10 2.3 Agentteori 10 2.4 Beställarkompetens 11 2.5 Modeller för styrning 12 2.6 Marknadsmisslyckande 13 2.7 Modeller för ersättning enligt avtal 15 2.8 Lagrum 16 3 SU - SLL 19 3.1 VGR 19 3.2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 20 3.3 Intervju med ansvariga upphandlare inom SU 21 3.4 Ambulanssjukvården Stockholms läns landsting 31 3.5 Intervju med ansvarig upphandlare inom SLL 31 4 DISKUSSION 42 4.1 Konkurrensutsättning av ambulanssjukvård 42 4.2 Integrering i övrig sjukvård 46 4.3 Styrning 50 5 SLUTSATSER 56 LITTERATURLISTA 57 MALL FÖR INTERVJU AV BESTÄLLAREN (BILAGA 1) 59 RUTINER FÖR UPPHANDLING (BILAGA 2) 60

4 1 BAKGRUND, PROBLEMDISKUSSION 4 1.1 SVENSK SJUKVÅRD UNDER NÅGRA DECENNIER I svensk sjukvård har man kunnat se en markant nettokostnadsökning under de senaste 10 åren. Kostnadsökningen kan bland annat relateras till ökade behandlingsmöjligheter samt att andelen äldre och därmed mer vårdkrävande patienter ökar. Stor efterfrågan på sjukvårdspersonal har lett till fler anställda och stora löneökningar. Dessutom har offentlig sektor i Sverige under senare år haft höga sjukskrivningstal, och detta har kostat mycket pengar. Vi har i Sverige höga patientavgifter och ett allmänt sett lågt antal sjukvårdsbesök (2-3 per invånare och år). Detta skall då jämföras med Tyskland som har 12 besök per invånare och år. Diagram1.1 Den sjuka vården (Fölster m fl, 2003) redovisar hur resurserna inom sjukvården har förändrats över åren: 1. Det har aldrig funnits så många läkare och sjuksköterskor som nu. Fördelning år 1975: 8 511 läkare, 31 000 sjuksköterskor och 9 000 undersköterskor. Fördelning år 2003: 24 233 läkare, 71 000 sjuksköterskor och 34 000 undersköterskor. Samtidigt har antalet sängplatser minskat med 136 000 till 29 000 från 1975 till 2001. 2. Antalet utförda patientbesök har halverats.

5 5 1975 var det 9 besök/dag och 2003 var det 4 besök/dag. Svenska läkare har i genomsnitt 903 stycken patientbesök per år. Detta kan exempelvis jämföras med Danmark som har 2 069 besök och OECD-länderna som i genomsnitt har 2 167 besök per läkare och år. Detta beror enligt författarna inte på att mer tid läggs på patienten utan att tiden läggs på administrativa bisysslor. Behovet av marknadslösningar? Sjukvården anses av författarna till Spri-rapport 379 (SPRI-rapport 1994) ha en ineffektiv resursanvändning. Det saknas valfrihet för patienterna, det finns en bristande lyhördhet inom organisationen och samverkan mellan socialvård, hälso- och sjukvård och primärvård fungerar dåligt. För att bryta detta i svensk sjukvård krävs enligt författarna till rapporten inte bara omorganisationer utan: En stark och aktiv ledning Incitament för styrning och effektivisering Ökad konkurrens mellan producenter Dessa tre faktorer visar enligt SPRI att lösningen ligger inom en modell som kan liknas vid en marknadslösning. Enligt Hartly, 1987 och Key, 1998 påvisar studier från Storbritannien att kostnaden inom offentlig förvaltning sjunker generellt med upp till 20-25 % bara genom att utsättas för eller hotas av upphandling (Förvaltningshögskolan 2001/2002). Vissa författare argumenterar mot detta och hävdar att kostnadsutvecklingen är fortsatt negativ trots övergången till mer marknadsanpassade lösningar (Arvidsson & Jönsson 1997). Sjukvården och upphandling Några av effekterna som uppnås om offentlig sjukvård utsätts för upphandling är (Arvidsson & Jönsson 1997): Offentlig verksamhet tvingas sänka ambitionen till vad köparna efterfrågar Kvaliteten sätts efter den i avtalet efterfrågade, ingen överkvalitet Utvecklad ekonomistyrning I Sverige finns flera strategier för att styra och bedriva sjukvård. Tidigare gällde att vården inom den offentliga sektorn skulle bedrivas genom anslag och samtidigt svara för så gott som hela

6 6 produktionen av tjänsterna (exempelvis vård, omsorg och utbildning). År 2000 angav nio av 21 landsting att de hade en beställar-utförarorganisation. Sammantaget innebär det att 2/3 av landets befolkning bor i landsting där det finns någon form av beställar-utförarorganisation (Einevik- Bäckstrand, 2002). 1.2 AMBULANSSJUKVÅRD OCH UPPHANDLING Ambulanssjukvården såväl nationellt som internationellt har genomgått en markant utveckling under de senaste 20 åren. Utvecklingen har främst präglats av de medicinska framstegen som påvisar vikten av en tidigt insatt behandling kopplat till symptomdebut (Wennerblom, 1982). De ökade medicinska behandlingsmöjligheterna gällande den vård som sker innan man kommit fram till sjukhuset har generellt ökat. Detta har också inneburit att kompetensen bland ambulanspersonal (undersköterskor, sjuksköterskor och läkare) ökat. Tydligast kan detta ses i Socialstyrelsens årliga redovisning av ambulanssjukvården i Sverige där bland annat antalet sjuksköterskor i ambulanssjukvården redovisas. 2002 är antalet 40 % i hela Sverige att jämföra med 1986 då det endast var enstaka procent (Socialstyrelsen, 2003). Vad som också framgår av redovisningen är att andelen sjuksköterskor med specialistutbildning ökar år från år. Denna utveckling har skett parallellt med de krav som ställs på landstingen när det gäller att möta en framtid med minskade resurser, kostnadsökningar och ökade krav från medarbetare när det gäller decentralisering och delaktighet (Falk & Nilsson, 1999 samt Arvidsson & Jönsson, 1997). Avvägningen mellan politik, marknad och professionella avgöranden ses av många som en av de stora framtidsfrågorna inom hälso- och sjukvården. Avtalsmodeller ambulanssjukvård Landstingen har en lång erfarenhet att teckna avtal när det gäller ambulanssjukvård som bedrivs på entreprenad. Tidigare gällde detta främst inom mindre organisationer, t.ex. en ambulans inom ett väl avgränsat område. Utvecklingen under de senaste åren är att avtalen gäller allt större och mer komplexa organisationer, t.ex. hela Stockholms läns landsting (SLL) med 1,8 miljoner invånare. Så väl längd, antal år, som form för avtalen har varierat över åren inom de olika landstingen. Vanligaste formen för avtal är ett femårigt avtal som utgår från en modell som kan liknas vid en kombination av rörliga kostnader eller beting (Söderström, 1991 samt Clewer&Perkins, 1998). Ersättningen utgår då från en beräkningsmodell som grundar sig på antal utförda uppdrag eller körda mil/år.

7 7 Beroende på avtalskonstruktion finns det ett flertal olika modeller för hur ambulanssjukvården utförs inom de olika landstingen. Det finns landsting där entreprenören själva beräknar antal ambulanser utifrån ett uppsatt mål gällande insatstider, dvs. tid från larm till ambulansen når patienten. Modellen tillämpas inom ambulanssjukvården i SU under nu gällande avtalsperiod. Andra landsting väljer att specificera exakt angivet antal fordon och placering. I dessa fall beräknar entreprenören kostnaden för att bemanna angivet antal ambulanser. Stockholms läns landsting hade detta upplägg under sin senaste avtalsperiod. Olikheten har sin grund i det förfrågningsunderlag som sedan ligger som grund för det avtal som tecknas mellan landstinget och entreprenören (Bilaga 2). Ambulanssjukvård; modeller och driftsform Det finns tydliga likheter mellan hur man organiserar ambulanssjukvården och sjukvård i Sverige. När det gäller de 21 landsting som redovisas i Socialstyrelsens årliga sammanställning av ambulanssjukvård, framgår att det finns två modeller för att bedriva ambulanssjukvård (Socialstyrelsen 2003): 1. En genom upphandling kontrakterad entreprenör 2. Den i egen regi inom landstinget bedrivna ambulanssjukvården antingen som en basenhet eller intraprenör När det gäller ambulanssjukvård är det betydligt större andel som bedrivs i någon form av entreprenad än vad det är inom övrig hälso- och sjukvård. Tabell 1.1

8 8 Driftform/Landsting Befolkning % av befolkning Landstinget 2 740 955 30 Räddningstjänst 57 381 1 Privata operatörer 413 438 5 Kombination med privata operatörer 5 491 595 61 Kombination utan privata operatörer 246 419 3 Totalt 8 949 788 100 Källa: Uhlin, 2003 De mest tätbefolkade områdena i Sverige har exempelvis en ambulanssjukvård som bedrivs på entreprenad. Stockholms läns landsting har 1,8 miljoner invånare, Region Skåne har 1,1 miljoner invånare och Sahlgrenska Universitetssjukhusets upptagningsområde har 0,6 miljoner invånare. Dessa områden tillsammans har 3,5 miljoner invånare. Det finns två former för entreprenad, dels de privata (t.ex. Falck ambulans AB) och dels den av kommunal räddningstjänst bedrivna ambulanssjukvården. När det gäller privata entreprenörer är utbudet begränsat och 2003 fanns det sex större entreprenörer (Uhlin, 2003). I Socialstyrelsens sammanställning (Socialstyrelsen 2003) framgår att det inom 6 landsting finns ambulanssjukvård som bedrivs av räddningstjänst och i 8 landsting förekommer privata entreprenörer. Det kan som inom Västra Götalandsregionen (VGR) förekomma alla varianter av driftsformer, landstingsbaserad, räddningstjänstbaserad och privat ambulanssjukvård. Organisatoriska modeller I den modell som nu vuxit fram där konkurrens och mångfald förespråkas kan produktionen ske på främst tre olika sätt (Granberg, 1999): Beställarnämnden har kontrakt med egna basenheter, dessa benämns ofta som resultatenheter eller intraprenader. En intraprenad och en entreprenör skall arbeta på så

9 9 lika villkor som möjligt. Avgörande skillnader är att intraprenaden inte kan teckna avtal, bara göra en överenskommelse eller skriva ett vårdkontrakt angående volym och kvalitet med huvudmannen. Personalen omfattas av samma anställningstrygghet som övriga anställda av huvudmannen. Köp från fristående entreprenör som bedriver verksamheten i form av aktiebolag eller liknande. Samarbetsavtal med annan offentlig nämnd eller liknande. Ernst & Young (Uhlin, 2003) åskådliggör detta i en modell med utgångspunkt från tre varianter. I skissen kan även skillnaden ses mellan hur SLL och SU organiserat ambulanssjukvården. 1. Egen regi. Ambulanssjukvården sker i egen organisation skild från övrig sjukvård. Ambulanssjukvården sker som en integrerad del av sjukhusets verksamhet. Inom VGR har man valt att organisera sig efter denna modell. Där bedrivs ambulanssjukvården som integrerad del av akutsjukvården. Inom SU är denna upphandlad vilket kan jämföras exempelvis med Skaraborgs sjukhus där tjänsten utförs av sjukhuset. 2. Konkurrensutsättning Finns ingen möjlighet för drift i egen regi Möjlighet för egen verksamhet att lämna anbud Ett område undantas från konkurrensutsättning Denna modell kan till stora delar jämföras med hur SLL organiserat verksamheten. Tidigare avtal gav möjlighet för egen regi att lämna anbud. Detta innebar att organisationen även kunde förlora en upphandling. I den kommande upphandlingen bedöms det så viktigt att ett område bedrivs i egen regi. Detta område undantas alltså från upphandling. 3. Alternativa lösningar Transporttjänsten upphandlas av en extern entreprenör och medicinsk personal hanteras via avtal med akutsjukhusen. Dennas modell är exempelvis använd vid upphandling av ambulanshelikoptern inom såväl VGR som SLL. Syftet är att förbättra och utveckla vårdkedjan.

10 10 Figur 1.1 Organisatorisk modell av alternativa lösningar gällande ambulanssjukvård Källa: Uhlin, 2003 (sid. 12) Sammanfattande problem Den avtagande tillväxten i Sverige under senare år har medfört svårigheter att finansiera ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Behovet av kostnadskontroll är tillsammans med sökandet efter ökad effektivitet de viktigaste drivkrafterna bakom reformeringen av hälso- och sjukvårdssystemet. Inom vissa landsting har det införts beställar-/utförarorganisationer. Detta har inneburit att viss del av sjukvården har utsatts för upphandling och bedrivs på entreprenad. Ett av

11 11 de största problemen med att upphandla sjukvård är den inbyggda målkonflikten som uppstår mellan beställare och utförare. Problemen kan hanteras på olika sätt beroende på hur avtalen i sig och uppföljning av avtalen utformas. 1.3 SYFTE Syftet med arbetet är att studera upphandlingsförfarandet av ambulanssjukvård och egenskaper som påverkar detsamma. Vi ska också vidare studera konsekvenser av upphandlingsförfarandet med avseende på avtalsutformning och uppföljning. 1.4 METOD OCH TILLVÄGAGÅNGSSÄTT SAMT AVGRÄNSNINGAR Metod Vi har genomfört intervjuer samt studerat aktuella avtal och dokument gällande upphandlingsförfarandet av ambulanssjukvård inom Stockholms läns landsting (SLL) och Göteborg (SU). För att analysera materialet och undersöka förhållanden som påverkar upphandlingen av ambulanssjukvård valde vi att använda oss av: - En kvalitativ metod för att identifiera otillfredsställande egenskaper utifrån en given modell (Starrin & Svensson, 1994). Respondenter Utifrån de givna frågeställningarna intervjuades personer inom respektive organisation. De har haft eller har en aktiv roll gällande upphandlingen av ambulanssjukvård: Inom såväl SU som SLL intervjuades den av landstinget formellt utsedda upphandlingsansvarige. Detta för att vi skall få en helhetsbild av verksamheten. I SU kunde vi även intervjua medicinskt ansvarig för upphandlingen. Intervjuer modell och metod Julian Le Grands Kriterier för utvärdering (SPRI-rapport, 1994) ligger till grund för våra frågeställningar vid intervjuer av beställarna inom SLL och SU.(Se bilaga 1). Följande punkter togs upp under intervjuerna; möjligheten att verka för en god hälsa, vårdens tillgänglighet, individens valfrihet, etableringsfrihet, demokratiskt inflytande, samverkan med

12 andra organisationer, kostnadseffektivitet och kostnadskontroll, uppföljning och utvärdering samt möjligheterna till förnyelse och utveckling (SPRI-rapport, 1994). 12 Intervjuerna genomfördes under ca 2 timmar och bandades. Stor vikt lades på att genomföra intervjun på sådant sätt att informanten kunde ge spontana beskrivningar av sina erfarenheter utifrån de givna rubrikerna. En sammanställning av intervjun skrevs ner och skickades för synpunkter till resp. informant. Vi har sedan redovisat svaren på ett likvärdigt sätt. Avgränsningar Vi har valt att avgränsa vår fallstudie till Stockholms läns landsting (SLL) och Göteborg (SU). Anledningen är att båda är storstadsområden och att båda organisationerna bedriver ambulanssjukvård på entreprenad. Vi har inte beaktat några medicinska resultat i verksamheten. 2 TEORI 2.1 MARKNADSSTRUKTUR Att inordna sjukvården under de vanliga marknadskrafterna med utgångspunkt från tillgång och efterfrågan är problematiskt. För att marknadskrafter skall kunna råda krävs (SPRI-rapport, 1994 samt Clewer & Perkins, 1998): Köpare och säljare är i balans

13 Produkten får ej vara unik utan möjlighet till ersättning måste finnas Kunden måste ha möjlighet att tillgodogöra sig relevant information om produkten Det får inte föreligga hinder för andra entreprenörer som vill etablera sig 13 2.2 EN POLITISKT STYRD MARKNAD - KVASIMARKNAD När det gäller sjukvård är entreprenörernas möjlighet till etablering begränsad samtidigt som även patientens (kundens) valmöjligheter av olika anledningar är begränsade. För att komma tillrätta med dessa problem och trots detta organisera sjukvården efter någon form av marknadsanpassning har en köp- och säljmodell växt fram utifrån de förutsättningar och ramar som erbjuds av politikerna (SPRI-rapport, 1994). En konstgjord marknad där politiker styr pris, volym och kvalitet benämns i litteraturen som en kvasimarknad. Syftet med att inrätta en kvasimarknad är att öka incitamenten för en effektivisering av verksamheten samtidigt som patienten ges en större valfrihet med mindre inslag av samhällsstyrning (SPRI-rapport, 1994 samt Clewer&Perkins, 1998). 2.3 AGENTTEORI Agentteorin utgår från situationer där huvudmannen delegerar uppgifter till en annan part som utför arbetet. Teorin förutsätter att parterna har privata mål, det råder en målkonflikt och att båda parter handlar från egenintresse. Huvudmannen bevakar att agentens egenintressen inte påverkar kvaliteten på den beställda tjänsten. Teorin diskuterar vilka styrmedel huvudmannen kan utnyttja för att styra verksamheten i syfte att bevara kvaliteten. Tyngdpunkten på resonemanget i agentteorin utgår från styrning och kontroll (Jacobsen & Thorsvik, 1998). Figur 2.1

14 Källa: Jakten på den goda styrningen. (Hallin & Siverbo, 2002). sid 37 14 Modellen beskrivs i Jakten på den goda styrningen på följande vis: Linje A: Visar på vikten på att beställare har en god kontakt med medborgare och brukare Linje B: Visar hur politikerna agerar som beställare och styr verksamheten enligt fattade beslut Linje C: Visar på ägarens möjligheter avseende finansiering och påverkansmöjligheter gentemot beställaren Linje D: För de bolag som drivs i förvaltningsform finns ett intresse bland finansiärerna att ha kontroll och insyn Linje E: Politiker och utförarnas kontroll och styrning av verksamheten 2.4 BESTÄLLARKOMPETENS En bärande idé i köp-säljsystemet är att man särskiljer köpare och säljare. Detta skulle kunna med automatik innebära att man stärker beställarens möjlighet att styra vården. Erfarenheten visar att så inte med automatik är fallet. Detta trots att det är beställaren som besitter en form av finansiellt monopol. En förklaring till detta är svårigheten för beställaren att hävda sin kompetens mot producenter som ofta besitter en högre medicinsk kompetens. Detta innebär att beställaren måste utveckla en egen medicinsk kompetens för att kunna bedöma olika befolkningsgruppers behov. Utredningar visar på att allt för svaga beställarorganisationer har resulterat i allvarliga följder avseende styrning och kostnadsutveckling inom vården. Om man allt mer lämnar den tidigare modellen för styrning genom budget och allt mer övergår till att styra genom avtal kommer kraven på beställarorganisationerna att öka (Dahlgren, 1994). 2.5 MODELLER FÖR STYRNING Alla former av aktiviteter kräver samarbete och detta samarbete måste utveckla former för styrning. Ett motiv för detta är att människor och organisationer utvecklar olika motiv för samarbetet. I ett affärsförhållande är det inte alltid klart vem som styr och vem som låter sig styras. Det kan därför sägas att styrningen kan vara ömsesidig (Dahlgren, 1994). Upphandlingarna kan liknas vid att man på ett nytt sätt bestämmer vad man tidigare gjort. Tidigare var det vanligt med en direkt styrning där ledningen gav order och i detalj kontrollerade

15 arbetet. Nu är styrningen ofta mer indirekt och ger större handlingsfrihet. Detta är viktigt att ta hänsyn till när man diskuterar styrning av hälso- och sjukvård. 15 Det finns tre modeller för att styrning; marknad, hierarki eller nätverk (Hallin & Siverbo, 2002). Målet för vilken styrform man väljer är att hitta former för att minimera produktions- och transaktionskostnader. Marknaden där priset är den centrala styrmekanismen kräver fritt utbud, balans mellan köpare/säljare och att båda parter tjänar på uppgörelsen. Hierarkisk styrning innebär att en organisation styrs av en högre nivå. Styrningen sker huvudsakligen genom regler och där alla transaktioner registreras skriftligt. I hälso- och sjukvård kan då möjlighet till styrning utgå från den byråkratiska makten eller den medicinska expertkunskapen. Nätverk är en modell som där förtroende mellan aktörerna är styr handlingarna. Relationen utgår från att en aktör inte agerar ofördelaktigt ur den andre aktörens perspektiv. Arbetssättet kräver långsiktiga relationer och behovet av omfattande kontrakt minskar. (Hallin & Siverbo 2002, Brommels m fl. 2002). Tabell 2.1 Benämning Princip Bärande ide Kritik erfarenhet Hierarki Formell Rationalitet Inflexibilitet direktiv förutsägbarhet toppstyrning Marknad Byte mellan Egenintresse Effektivitet aktörer som drivkraft ingen helhetssyn

16 Nätverk Fritt Gemensamma Flexibilitet verkande värderingar engagemang aktörer anpassbarhet 16 Källa: Hallin & Siverbo, 2002 2.6 MARKNADSMISSLYCKANDE Råder inte frihet att anpassa verksamheten till en fri marknad kan en rad hinder och oklarheter, så kallade marknadsmisslyckanden, uppträda som påverkar verksamheten negativt (SPRI-rapport, 1994 samt Clewer & Perkins, 1998 och Arvidsson, 2004). Det är viktigt att beställaren av sjukvård beaktar detta i förfrågningsunderlaget vid upphandling av sjukvård. Nedan beskrivs några av de viktigaste och mest frekvent förekommande: Monopol: Svårigheter att etablera sig för entreprenörer kan skapa en monopolsituation. Detta kan bero på att produkten är så speciell att det innebär svårigheter för konkurrenter att etablera sig. Även avtalsperiod, geografi och ett begränsat befolkningsunderlag kan verka hindrande. Inom vissa områden kan olika former av barriärer som sätts upp verka begränsande för konkurrens, det kan t.ex. vara politiska beslut angående etableringsrätten. Detta sammantaget begränsar utbudet av antalet entreprenörer vilket kan påverka priset negativt för beställaren. Det kan även vara svårt att omförhandla ett anbud som varit allt för lågt initialt då inget alternativ finns. Viss vinst kan stordrift innebära genom pressade priser på produktionen och genom att lönerna kan hållas ner beroende på bristande konkurrens. Lämpligt kan vara att utforma avtalen så att det möjliggör för 5-6 st. anbudsgivare. Information: Patienten har ofta liten eller ingen möjlighet att bedöma utbudet vad det gäller sjukvård, t.ex. vilket sjukhus som svarar för den mest effektiva cancerbehandlingen. Därför är patientens valfrihet ytterst begränsad. De personer som är utsedda att granska verksamheten kan om det inte finns system för uppföljning också få svårt att värdera kvaliteten på den upphandlade tjänsten. Missbruk: Avtalskonstruktionen kan vara så utformad att entreprenören avsiktligt utnyttjar detta för egen vinning. Det finns inga incitament att begränsa patientflödet utan entreprenören tjänar på

17 17 ett större patientflöde och uppmuntrar till detta. Detta kan innebära att entreprenören kan välja bort mindre lönsamma patienter och även medvetet dölja kvalitetsbrister i företaget. Det skall också klart framgå i avtalet att inga omförhandlingar kommer att ske under avtalsperioden. Detta för att undvika låga ingångsbud som sedan måste omförhandlas. Transaktionskostnader: Avtalskonstruktionen kan innebära att det medför stora omkostnader för beställaren att följa upp avtal eller avsluta avtal och erbjuda en ny entreprenör tjänsten. Incitament: Avsaknaden av incitament för de olika entreprenörerna att lägga ett anbud gör att urvalet blir ytterst begränsat. Viktigt därför att värdera vilka drivkrafter som driver entreprenörerna. Det skall framgå klart i avtalet vilka kvalitetsmått som gäller för olika former av ersättning eller utebliven ersättning. Det är också viktigt att specificera ansvar gällande uppföljning och redovisning samt hur eventuell vinst ska hanteras inom ramarna för avtalet. Geografiska begränsningar: En verksamhet kan vara motiverad men det finns inget ekonomiskt underlag beroende på befolkningsstrukturen. Det kan även verka begränsande att flytta viss verksamhet. Det kan innebära stora investeringskostnader kopplat till osäkerhet i vinstunderlaget. Det kan även vara svårt att rekrytera arbetskraft inom eller till vissa områden. Kompetensförlust: Beställaren kan tappa kompetens genom att lägga ut hela verksamheter på entreprenad. Detta kan verka som en hindrande faktor när det gäller möjligheten att följa upp, utveckla och eventuellt ta över viss del av verksamheten. 2.7 MODELLER FÖR ERSÄTTNING ENLIGT AVTAL När det gäller ersättning som ligger till grund för avtal är det vanligen två modeller som används, rörliga och fasta ersättningar (Clewer & Perkins, 1998). Fast ersättning: Entreprenören måste se till oförutsedda kostnader. Detta innebär att en riskbild måste bakas in i priset vilket kan ge ett högt grundpris. Avtalsformen begränsar antalet anbudsgivare vilket ger minskat utbud och ofta ett högt pris. Det finns inga incitament för entreprenören att öka produktionen vilket kan ge låg produktion och kvalitet. Rörlig ersättning: Det finns tre modeller för avtal när det gäller rörliga ersättningar:

18 1. Block: Viss nivå till fast pris sedan ersättning efter volym 2. Kostnad per volym: Priset kopplas till volymer 3. Kostnad per patient: Inga garantier, entreprenören ersätts endast per patient. 18 Att teckna avtal med rörlig ersättning kan vara förenat med ett flertal osäkerhetsfaktorer för landstingen: Det finns inga incitament för entreprenören att begränsa efterfrågan. Ersättning efter diagnos kan innebära överdiagnostisering, dvs. man sätter diagnos utifrån den ersättning man får. Finns risk att entreprenören väljer bort ej lönsamma patienter. Ersättning efter volym kan ge underbehandling eller övervård. Det blir svårt att i efterhand följa upp vilket anbud som var billigast om man avviker från grundförutsättningarna. 2.8 LAGRUM Hälso- och sjukvård I hälso- och sjukvårdslagen anges krav gällande organisation, kvalitet och kostnadseffektivitet...hälso- och sjukvårdsverksamheten organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet. Ambulanssjukvård som all sjukvård står under Socialstyrelsens tillsyn och har att inrätta sig under hälso- och sjukvårdslagen samt gällande författningar. I hälso- och sjukvårdslagen 6 framgår

19 19 och klargörs landstingets ansvar vad det gäller att bedriva ambulanssjukvård. Vi har här valt att belysa några av de lagar och författningar som påverkar ambulanssjukvården mest påtagligt. Det är viktigt att ansvarsfrågan klargörs oavsett om verksamheten drivs i egen regi eller är utlagd på entreprenad. Det är alltid Landstinget som ytterst står som ansvarig för verksamheten. Landstinget svarar för att det inom landstinget finns en ändamålsenlig organisation för att till och från läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. (Lag 1992.567). Det är även viktigt att det finns en definition som tydliggör ambulanssjukvården och dess ansvarsområde. Detta för att identifiera vad som skiljer ambulanssjukvården från övriga organisationer som har till att transportera patienter, t.ex. liggande sjuktransporter. Denna fråga blir allt viktigare när man på olika sätt vill identifiera och avgränsa verksamheten, t.ex. genom separata upphandlingar av olika transporttjänster inom sjukvården eller när man skall beskriva aktuell kompetensprofil inom verksamheten. Detta framgår i SOSFS 1999:17 1 : Med ambulanssjukvård avses i dessa föreskrifter sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården som omfattar undersökning, vård och behandling i samband med sjuktransporter. Kopplat till definitionen av ambulanssjukvård har även kompetenskrav gällande läkemedelshantering inom ramarna för ambulanssjukvård beskrivits. För personal som inte hanterar läkemedel gäller undersköterskekompetens med 20 veckors ambulansutbildning. För att få hantera läkemedel kräver Socialstyrelsen från och med 2005 att personalen har sjuksköterskelegitimation. (SOSFS 1999:17 4). Målet med hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och vård på lika villkor. Lagen kräver att sjukvårdshuvudmannen planerar vården med utgångspunkt från befolkningens behov. Detta gäller såväl inom offentlig som privat vård. Eftersom en stor del av ambulanssjukvården bedrivs på entreprenad är det viktigt för verksamheten att detta ansvar framgår i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 7 ).

20 20 Hälso- och sjukvårdslagen ligger även till grund för hur verksamheten organiserar sig för att lösa transportfrågor i glesbygden. En av ambulanssjukvårdens nyckelfrågor är att på olika sätt minimera tiden från symptomdebut till att patienten hamnar på sjukhus. Detta innebär att landstingen kan tvingas till alternativa lösningar när det gäller val av transportsätt för att tillmötesgå invånarnas behov av hälso- och sjukvård i glesbygdsområden. Det är därför inte ovanligt att man i dagens ambulanssjukvård använder specialutrustade och bemannade helikoptrar som ett komplement till de vägburna ambulanserna (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 2 ). Oavsett driftsform ställs likvärdiga krav avseende ledningen av sjukvården: Ledningen av all hälso- och sjukvård skall vara så organiserad att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och främjar kostnadseffektivitet. Det skall därför finnas en verksamhetschef med ett för såväl patient som tillsynsmyndighet tydligt ledningsansvar. (HSL 28-30 ). Lagen om offentlig upphandling Beslut om att del av verksamhet inom hälso- och sjukvård skall bedrivas av entreprenör är en fråga som fattas av den politiska ledningen. Om beslut fattas om upphandling gäller Lagen om offentlig upphandling (1992:1528). Beroende på vad som skall upphandlas finns i förväg fastställda belopp som styr hur köp av varor och tjänster skall genomföras. Om priset på den upphandlade tjänsten eller varan överstiger 2 basbelopp skall inköpet föregås av en formell upphandling. Ett basbelopp år 2003 är 38 600 kr. Det finns sedan ett regelverk inom ramarna för upphandlingen. Detta grundar sig på kostnaden för varan eller tjänsten. För tjänster upp till 1,8 miljoner räcker det med förenklad upphandling. Överskrider upphandlingen 1,8 miljoner gäller öppen upphandling. Sjukvård är undantagna dessa regler. Där gäller alltid förenklad upphandling. Med förenklad upphandling menas upphandling där alla leverantörer har rätt att deltaga. Deltagande leverantörer skall lämna anbud och den upphandlande enheten får förhandla med en eller flera anbudsgivare (Lagen om offentlig upphandling 1992:1528).

21 21 3 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET - STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING 3.1 VGR Västra Götalandsregionen (VGR) har valt en modell för ambulanssjukvården som till stora skiljer sig från övriga landsting och regioner i Sverige. De olika landstingen inom Skaraborg, Bohuslän, Dalsland, Älvsborg och Göteborgs kommun genomförde en sammanslagning 1998 och bildade tillsammans VGR. I samband med detta genomfördes en stor utredning av ambulanssjukvården. Där beslutades att ambulanssjukvården skulle vara organiserad inom respektive sjukhusgrupp, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Norra Älvsborg och Uddevalla (NU-sjukvården), Skaraborgs sjukhus (SKAS), Södra Älvsborg (SÄS) samt Kungälvs sjukhus som ett fristående sjukhus. Figur 3.1 Karta VGR Källa: VGR:s hemsida (www.vgregion.se, 2004)

22 22 3.2 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset som betjänar 600 000 invånare finns de tre sjukhusen Sahlgrenska, Östra och Mölndal. Dessa samverkar sedan 1998 under namnet Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, och skall nu fungera som ett sjukhus med olika specialiteter. Ambulanssjukvården SU Inom såväl Mölndal, Södra Bohuslän som Göteborg har ambulanssjukvården historiskt sett legat på entreprenad. I Göteborg har Räddningstjänsten bedrivit ambulanssjukvård i över 100 år. I Mölndal har såväl Räddningstjänsten som en privat entreprenör bedrivit ambulanssjukvård. Bohusläns Ekonomiska Förening tog över från Räddningstjänsten 1993. 1993 genomfördes i en stor upphandling inom såväl Göteborg som Mölndal. Denna upphandling grundade sig på ett avtal som var treårigt. Efter detta har inga övergripande upphandlingar genomförts utan verksamheten har bedrivits genom att beställaren tecknat ettåriga förlängningsavtal. I april 2002 genomfördes en övergripande omorganisation av ambulanssjukvården inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ambulansorganisationerna i Södra Bohuslän och Göteborg samordnades i en stor upphandling och införlivades genom detta under SU. En beställarenhet, Ambulansenheten/SU, etablerades och inrättades organisatoriskt under Område Mölndal med hela SU som verksamhetsområde. Ambulansenheten som ytterst ansvarar för ambulanssjukvården inom SU har i uppgift att driva frågor som gäller såväl uppföljning av avtal som utveckling av verksamheten. Upphandling/avtal Geografisk indelning: Göteborgsområdet är nu indelat i fyra affärsområden. Tre av dessa kan geografiskt till viss del knytas till de tre akutsjukhusen inom Sahlgrenska universitetssjukhuset: SU/Sahlgrenska, SU/Östra och SU/Mölndal. Det fjärde området utgörs av Göteborgs norra skärgård. Räddningstjänsten Storgöteborg bedriver nu ambulanssjukvård som entreprenör inom hela området, exklusive Göteborgs norra skärgård där Falck Ambulans AB utför ambulanssjukvården. Resurser

23 23 Ambulansresurserna inför upphandlingen uppgick till ca 25 ambulanser som utförde ca 55 000 uppdrag. 3.3 INTERVJU MED ANSVARIGA UPPHANDLARE INOM SU Monopol SU har i nuvarande avtal delat in det aktuella upptagningsområdet i fyra affärsområden. Tre affärsområden är ungefär likvärdiga avseende uppdragsvolym och geografi. Det fjärde, Öckerö kommun, är ett mindre väl avgränsat område i Göteborgs norra skärgård. Från SU fanns en uppfattning att det finns fördelar att bedriva ambulanssjukvård i större enheter. Följande citat från intervjun styrker detta: Storleken för de olika affärsområdena skall ligga till grund för att kunna beräkna kostnaden enligt de krav som anges i avtalet angående kapacitet och kompetens. Om man centraliserar i stora enheter det är då man får effektivitet. Från SU har det inte lagts in några begränsningar vad det gäller entreprenörers möjlighet att lägga anbud på flera affärsområden. Det fanns ett intresse från SU att utveckla verksamheten genom att skapa förutsättningar för stordrift. Kan en eventuell entreprenör minska kostnaden och öka kvaliteten genom att bedriva ambulanssjukvård i större enheter vill inte SU bromsa dessa möjligheter genom att skriva in begränsningar i avtalet. SU ville genom att beskriva krav på eventuella entreprenörer i upphandlingsunderlaget exkludera entreprenörer som inte har ekonomiska förutsättningar eller kompetens att bedriva ambulanssjukvård. Tanken var också att affärsområdets storlek och volym gällande uppdrag och den personal som uppdraget kräver skulle begränsa antalet icke önskvärda entreprenörer. SU som beställare såg fördelar med affärsområden som är så stora att ambulansstationer med endast en ambulans bara förekommer i enstaka fall.

24 Uppföljning 24 SU hade inför upphandlingen identifierat frågan om uppföljning och kvalitetssäkring som en prioriterad fråga. Beslutet gällande entreprenörens ansvar att utveckla system för uppföljning och redovisning var en medveten strategisk fråga. Det gäller såväl den principiella frågan om vem som har ansvar för uppföljning och redovisning som att minimera transaktionskostnaderna inom ambulanssjukvården. Följande citat beskriver de upphandlingsansvarigas tankar kring uppföljning och utveckling: Entreprenören måste utveckla en modell för uppföljning och utveckling av verksamheten. Målet är att minimera kostnaden för detta. Efter att genomfört studiebesök hos jämförbara organisationer såg SU en risk i att ta på sig ett allt för stort ansvar avseende uppföljning och redovisning. Det skulle kunna innebära att den beställarenhet som planerats inom SU skulle behöva lägga kraft och energi på sådant som skall ingå som en naturlig del av entreprenörens uppföljning av sin verksamhet. Det gäller både kvalitet och effektivitet men också ekonomi. I arbetet med att ta fram ett upphandlingsunderlag fördes en diskussion gällande olika former av nyckeltal, såväl medicinska som administrativa. De medicinska kraven utgår från och är framtagna tillsammans med olika medicinska specialiteter inom SU. Det fanns också krav på entreprenören att redovisa nyckeltal gällande kapacitet och kompetens. En upphandling av en regiongemensam ambulansjournal genomfördes samtidigt som arbetet med ambulansupphandlingen pågick. SU var skeptiskt inställd till att man från regionen skulle ta på sig detta ansvar. Det bedömdes som att detta inte var i linje med intentionerna i upphandlingen. SU förklarade att ansvaret för uppföljning och redovisning skulle åligga entreprenören. Citat angående utvecklingsansvar gällande uppföljningssystem: Vi var aldrig för att regionen skulle ta fram en datajournal. Modeller för ersättning SU valde olika modeller för ersättning beroende på uppdragens karaktär.

25 Ersättningen från SU till entreprenaden utgår från olika modeller: En fast del gällande uppdragsfrekvens inom ett visst intervall En rörlig del gällande uppdrag över eller under det fastlagda intervallet Utebliven ersättning om entreprenören inte når upp till kvalitetsmålen En del rörlig del gällande ersättning för personalen till kompetensutveckling Kostnad per uppdrag för uppdrag mellan instanser inom SU En fast ersättning plus milersättning för uppdrag utanför SU 25 Variationer när det gäller antalet ambulansuppdrag bedömdes vara små och det fanns en kunskap om att det inte sker några större variationer vad det gäller antal uppdrag fördelat över årets månader eller jämfört med tidigare år. SU visste också att en stor del av totalkostnaden för en entreprenör utgörs av personalkostnader. Upphandlingsansvariga beskriver det hela enligt följande: Vi visste av erfarenhet att det inte är stora förändringar i uppdragsfrekvensen. Därför bestämde vi ett intervall för akuta uppdrag där frekvensen troligen skulle hamna. Den del av kostnaden som kan härledas till förändrade uppdragsvolymer bedömdes främst kunna kopplas till drivmedel och läkemedel. Eftersom den kostnaden oftast kan skötas inom marginalerna för verksamheten gjordes bedömningen att entreprenören skulle kunna hantera och beräkna denna merkostnad på olika sätt. Huvuddelen av akutavtalet med Räddningstjänsten som bedriver ambulanssjukvård i de tre stora affärsområdena reglerades med en fast ersättning inom ett intervall på 48 000-51 000 akuta uppdrag per år. Entreprenören skulle i sitt anbud ange en kostnad för sin verksamhet inom uppdragsintervallet. Utöver detta skulle de ange en kostnad om uppdragsvolymen avvek från det aktuella intervallet. Detta skulle då anges som en kostnad per intervall. SU hade i underlaget angivit att varje intervall utgjordes av 50 uppdrag. Det fanns inget tak angivit i avtalet vad det gäller övre gräns för ersättning. Från SU hade man i underlaget fastslagit ett medicinskt kvalitetsmått gällande insatstid och kompetens. Detta skulle sedan ligga till grund för avtalet. Entreprenören skulle enligt den efterfrågade insatstiden ansvara och beräkna antal fordon och deras utplacering såväl geografiskt

26 26 som över dygnet. Detta innebar att SU fråntog sig ansvaret för eventuella merkostnader om det visade sig att det fanns behov av att placera ut extra resurser om uppdragsfrekvensen skulle öka. Detta skulle täckas av den rörliga delen i avtalet där entreprenören angivet en kostnad per 50 uppdrag över det angivna intervallet. Citat från intervjun angående hur de uppsatta målen skall nås: Ersättningen skall baseras på efterfrågad kapacitet för att nå upp till de uppsatta målen. Ett måltal angavs kopplat till insatstiden: 97 % av patienterna skall nås inom 10 min, i annat fall skulle SU ej ersätta entreprenören enligt fastställd årskostnad. Vid varje månadsbetalning hålls 5 % av kostnaden inne som en garanti för att sedan betalas ut om målet gällande insatstid är uppnått. I anbudsunderlaget framgick att entreprenören 2005 skall bemanna samtliga ambulanser med sjuksköterska. För de uppdrag som efter 2005 utförs utan sjuksköterska utgår en straffavgift på 1 500 kronor. SU åtar att fördela regionala medel till entreprenören som sedan skall utbetalas till personal som läser till sjuksköterska. En plan för detta skulle i samband med att underlaget lämnades in vara framtagen och godkänd av regionalt kompetensansvariga. Efter 1,5 år kan entreprenören begära omförhandling angående den årliga ersättningen. Det fanns ingen modell framtagen för hur en sådan omförhandling och uppräkning av ersättningsnivån skulle gå till. När det gäller interntransporter utgår en fast ersättning per uppdrag. Ingen övre gräns finns angiven vad det gäller maximal ersättning. SU har i underlaget försökt förebygga eventuella oklarheter när det gäller ersättning kopplat till prestation eller vid vilka tillfällen ersättning inte skall utgå. Från SU ser man detta som en viktig del för att minimera transaktionskostnaderna. Rutinerna för debitering av patientavgifter i samband med ambulanstransporter fördes i samband med upphandlingen över från entreprenören till SU. Det bedömdes som principiellt viktigt att det är huvudmannen som debiterar patientavgifter gällande sjukvård.

27 27 Transaktionskostnader Man var medveten om transaktionskostnader i samband med upphandlingen men det fanns inget system för att identifiera dessa. Man var även medveten om att en beställar/utförarorganisation med automatik genererar olika former av transaktionskostnader. Inför upphandlingen bedömdes det därför viktigt att man tänkt över detta när man skapade modellen för upphandling och avtal. Ett mål var att organisera sig så att modellen inte inbjuder till ökad byråkrati med dubbla administrationer. Det bedömdes som en uppenbar risk att beställaren som en negativ biverkan i ett köp- och säljsystem utvecklar en överdriven administration. En respondent uttryckte följande: Enkel beräkningsmodell, annars risk för höga transaktionskostnader. Ett sätt att undvika detta var att utforma avtalet så att det inte inbjöd till detaljstyrning. Avtalet skall vara tydligt när det gäller ansvar mellan beställare/utförare. Annars fanns en risk för höga transaktionskostnader i efterhand. Efterlevs inte detta är det en risk att modellen med automatik innebära höga transaktionskostnader. Utifrån detta utformades avtalet som utgår från målstyrning med ett stort ansvar på entreprenören att utveckla system för kvalitet, uppföljning och redovisning. Följande citat från intervjun visar hur upphandlingsansvariga tänkte gällande ansvarsfrågan: Beställaren vill ha en produkt levererad hur detta sker är till stora delar upp till entreprenören. Entreprenören skall äga de frågorna han själv kan påverka. Incitament SU uppgav att tanken med avtalet var att det skulle finnas inbyggda incitament för entreprenörerna att bedriva ambulanssjukvård inom SU. I upphandlingsunderlaget under rubriken

28 28 skall-krav fanns därför vissa kvalitetsmått inlagda. Hur dessa sedan skulle uppnås var upp till entreprenören att beskriva och lägga ett pris på. Man har då från SU inte i upphandlingsunderlaget beskrivit hur verksamheten skall organiseras. Det bedömdes att detta skulle skapa incitament för entreprenören att optimera och utveckla sin verksamhet. Med denna modell för upphandling trodde sig SU kunna se fördelar för de entreprenörer som utnyttjade stordrift även om det inte ställdes några krav avseende ambulansstationernas utformning och placering. För att ytterligare skapa en drivkraft för entreprenören att nå upp till målen skrevs en klausul in gällande om inte målen nås. Är så fallet kommer 5% av den årliga ersättningen att inte betalas ut från SU. Geografi I upphandlingsunderlaget valde man att dela upp området i fyra affärsområden, tre inom Göteborg/Mölndal och ett fjärde som geografiskt sett motsvarade Öckerö kommun. Det var viktigt för SU att se hela Storgöteborg i ett helhetsperspektiv där SOS Alarm kan dirigera bilarna utefter efterfrågan. Indelningen i affärsområden får inte innebära några begränsningar i möjligheten när det gäller att utnyttja bilarna gränslöst. SOS Alarm skall använda resurserna på ett sådant sätt att ett område inte töms på ambulanser i beredskap för akuta uppdrag på bekostnad av uppdrag av mera planerad karaktär. Citat angående möjligheten att styra över detaljer i avtalet: Vi ville inte påverka ambulansstationernas placering utan prata insatstider i stället. Citat angående vikten av ett välfungerande samarbete med SOS Alarm för att optimera verksamheten: En del av svagheten i konstruktionen är att SOS Alarm ligger lite vid sidan av. Under arbetet med att utforma anbudsunderlaget utnyttjade SU den indelning som fanns mellan de tidigare entreprenörerna, Räddningstjänsten och Bohusläns Ambulans Ekonomiska Förening. Det fanns fördelar att till viss del fortsätta utnyttja denna indelning. Däremot var inte kommungränserna med som grund för diskussion angående affärsområden.

29 29 Området har en spännvidd mellan storstad, skärgård och glesbygd vilket innebar att man hade ett flertal frågeställningar att ta hänsyn till i utformningen av underlaget. Från SU gjordes bedömningen att det inte kunde ställas samma krav på kvaliteten inom alla affärsområden. Vissa begränsningar lades därför in gällande insatstid (tillgänglighet) på de öar som inte har någon vägförbindelse med en ambulansstation. I arbetet med upphandlingen beaktades inte Regionens helikopter som en resurs utan som en bonus. Slutsatsen var att den upphandlade ambulanssjukvården skall ha en grundläggande kvalitet där inte helikoptern är av avgörande betydelse. Kompetensurvattning I den senaste upphandlingen bedömer nu SU att man stärkt sin kompetens gällande ambulanssjukvård. I arbetet med framtagandet av underlaget har SU skaffat sig en grundläggande kompetens gällande ambulanssjukvård. Utöver detta har det skapats en beställarorganisation som följer upp och utvecklar verksamheten. Citat angående eventuell kompetensurvattning i beställarorganisationen: Detta är första gången som SU fått en egen kompetens i ambulanssjukvård. Det var ingen som hade någon koll på ambulanssjukvård innan. Upphandlingen föregicks av en diskussion angående SU: s möjlighet att driva ambulanssjukvård i egen regi. Olika modeller var uppe till diskussion. Allt från att SU skulle administrera all ambulanssjukvård till att endast sjuksköterskor i sin grundanställning skulle tillhöra SU. Beslutet blev att en modell där entreprenören har ett vårdgivaransvar och därför är ansvarig för alla delar inom sin verksamhet skulle tas fram. God hälsa I arbetet med anbudsunderlaget fanns en stor delaktighet från olika specialiteter inom SU. Det framkom att förfrågningsunderlaget var väl förankrat inom SU.

30 Citat angående delaktighet i framtagandet av förfrågningsunderlag: Vi diskuterade exempelvis med olika företrädare inom olika specialiteter. 30 Medicinskt ansvarig för upphandlingen var sammanhållande i dessa frågor. I underlaget beskrevs de vanligast förekommande tillstånden inom ambulanssjukvården och hur dessa skulle handläggas. Diskussionen om vilka insatstider som var aktuella i en storstadsregion fördes i samråd med bland annat kardiologansvariga. Gällande kompetensen inom ambulanssjukvården hade SU klargjort att kompetensen inom ramarna för upphandlingen var enligt Socialstyrelsens krav: En sjuksköterska i varje ambulans år 2005. Ambulanssjukvården inom SU skulle organisera sig och utgå från en nivå där patientens vårdbehov kräver en sjuksköterska. Citat angående kompetensnivå i den upphandlade organisationen: Vi avsåg endast att upphandla ambulanssjukvård där vårdbehovet kräver sjuksköterska. Det fördes diskussioner om hur en spjutspetsfunktion skulle bemannas kompetensmässigt. SU valde att bibehålla nuvarande OLA-organisation där sjuksköterska med specialistutbildning har det medicinska ledningsansvaret på hämt- eller skadeplats. Diskussion om ett eventuellt behov av en läkarbemannad akutbil och rotationstjänster för sjusköterskor fördes men avfärdades. För att ge entreprenören en möjlighet att i ett helhetsperspektiv medverka i utvecklingen av ambulanssjukvården ställdes ett krav att läkare skall anställas hos entreprenören. Genom att ställa krav avseende insatstid och kompetens anser sig SU kunna garantera invånarna inom upptagningsområdet en vård på lika villkor. Citat angående Intresset och engagemang inom SU: Det var ett mycket gott gensvar inom SU när det gällde att diskutera de medicinska kraven. Målformuleringar Avtalet utgår till stora delar från de uppsatta målen och entreprenörerna har att leva upp till dessa. Insatstiden som anges till att 97 % av befolkningen skall nås av ambulans inom 10 min grundar