Behandling av barn med cochleaimplantat. Tillståndsutredning

Behandling av barn med cochleaimplantat Tillståndsutredning Underlag till Rikssjukvårdsnämndens möte den 15 juni 2011

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-6-35 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2011 2

Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beslutar Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd. Enligt 9 b beslutar Socialstyrelsen, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där man kan säkerställa en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet (9 a ). Rikssjukvårdsnämnden beslutade vid sitt möte den 13 maj 2009 att definiera behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Fem landsting har ansökt om att få bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Denna utredning syftar till att ge Rikssjukvårdsnämnden underlag för sitt ställningstagande i frågan om vilka ansökande landsting som bör ges tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Socialstyrelsens beslut enligt 9 b hälso- och sjukvårdslagen får inte överklagas. Tillståndet gäller i fem år och ett år innan tillståndet går ut tar Socialstyrelsen initiativ till en ny utredning. Denna rapport har skrivits av Maria Enggren Zavisic, Socialstyrelsen. Eva Hersler Enhetschef Tillstånd Socialstyrelsen 3

4

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 8 Bakgrund... 8 Antal tillstånd... 8 Syfte och avgränsning... 9 Metod och arbetsprocess... 10 Grundläggande förutsättningar... 10 Rangordning... 11 Villkor för tillstånd... 12 Regional tjänstemannagrupp... 12 Grundläggande förutsättningar... 13 God vård... 13 Strategier för oförutsett resursbortfall... 16 Strategier för att utöka befintlig verksamhet... 18 Rangordning... 20 Vårdresultat... 20 Produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen... 20 Forskning... 22 Sammanfattande diskussion och slutsatser... 22 Förslag till beslut... 24 Referenser... 25 Bilageförteckning... 26 5

6

Sammanfattning Den 13 maj 2009 fattade Rikssjukvårdsnämnden beslutet att definiera viss behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Beslutet innebär att denna vård ska samordnas till maximalt två enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Rikssjukvårdsnämnden beslutar om tillstånd och villkor efter ansökan från de landsting som vill ha uppdraget. Ansökan om att bedriva rikssjukvård avseende behandling av barn med cochleaimplantat har inkommit från Landstinget i Uppsala län genom Akademiska sjukhuset, Östergötlands landsting genom Universitetssjukhuset i Linköping, Stockholms läns landsting genom Karolinska Universitetssjukhuset, Region Skåne genom Universitetssjukhuset i Lund, samt Västra Götalandsregionen genom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. För att ett landsting ska kunna beviljas tillstånd måste de grundläggande förutsättningarna för detta vara uppfyllda. Med detta avses förutsättningar att bedriva vård enligt vägledningen God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, och förutsättningar att kunna erbjuda den aktuella vården också vid ett oförutsett resursbortfall samt förutsättningar att kunna utöka den aktuella verksamheten. Socialstyrelsen har gjort bedömningen att samtliga sökande uppfyller dessa grundläggande förutsättningar. Socialstyrelsen har bedömt att ett tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård bör beviljas. Eftersom antalet sökande varit fem har en rangordning av dessa varit nödvändig. Rangordningen bygger på produktionsvolymen inom rikssjukvårds- definitionen och forskningen. Slutsatsen är att Stockholms läns landsting är bäst lämpat att bedriva och utveckla den aktuella verksamheten. Socialstyrelsen rekommenderar därför Rikssjukvårdsnämnden att bevilja Stockholms läns landsting, genom Karolinska Universitetssjukhuset, tillstånd att utföra behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. 7

Inledning Bakgrund Den 13 maj 2009 fattade Rikssjukvårdsnämnden beslutet att definiera behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård (bilaga 1), enligt kriterierna i 9 hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763). Beslutet innebär att behandling av barn med cochleaimplantat ska samordnas till maximalt två enheter, där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas (HSL 9a ). De landsting som vill bedriva rikssjukvård får ansöka om tillstånd, och enligt 9 b beslutar Rikssjukvårdsnämnden sedan om tillstånd och villkor. Tillstånd som utfärdas gäller i fem år. Behöriga att söka tillstånd om att bedriva rikssjukvård är sjukvårdshuvudmännen (landstingen). Vid ansökningstidens slut hade Socialstyrelsen fått in ansökningar från fem landsting (bilaga 2, 3, 4, 5 och 6): Landstinget i Uppsala län genom Akademiska sjukhuset Landstinget i Östergötland genom Universitetssjukhuset i Linköping Stockholms läns landsting genom Karolinska Universitetssjukhuset Region Skåne genom Universitetssjukhuset i Lund Västra Götalandsregionen genom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. I resten av rapporten nämns oftast sjukhuset i stället för det ansökande landstinget. Antal tillstånd Utgångspunkten i beslut om tillstånd för rikssjukvård är att två landsting får tillstånd att bedriva den aktuella vården, förutsatt att minst två landsting har ansökt och det inte finns några särskilda skäl som talar mot det. Genom att ge tillstånd till två landsting kan man undvika en monopolliknande situation inom det aktuella verksamhetsområdet undvika den sårbarhet som en ensam utövare innebär vid oförutsedda resursbortfall av personal, lokaler eller utrustning. I de fall en verksamhet omfattar ett så litet antal patienter att de effekter som vanligtvis uppnås vid en koncentration till två tillstånd bedöms gå förlorade, anses det föreligga särskilda skäl att endast rekommendera ett tillstånd. När det gäller behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård bedömer Socialstyrelsen att det enligt ovanstående resonemang finns särskilda skäl att förorda att endast ett tillstånd ges. Att förorda ett tillstånd går emot den generella utgångspunkten att två tillstånd ska ges om det finns minst två sökande landsting. Samtidigt behöver diskussionen om antal till- 8

stånd ta hänsyn till hur stor patientvolym som ingår i rikssjukvårdsdefinitionen, annars riskerar den avsedda effekten av att koncentrera verksamhet gå förlorad. För verksamheten behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård är den totala patientvolymen mindre än 20 patienter/år under den senaste femårsperioden. Det innebär att frågan om sårbarhet och konkurrens behöver vägas mot vikten av att ge verksamheten förutsättningar till utveckling och att det säkerställs att patienterna har tillgång till en jämlik vård. Socialstyrelsen gör bedömningen att den samlade erfarenheten av att i Sverige behandla barn med cochleaimplantat är god. Det gör frågan om sårbarhet vid oförutsedda resursbortfall mindre akut. Socialstyrelsen anser därför att behovet av att ge verksamheten förutsättningar att utvecklas och att säkerställa att den vård som ges är jämlik är högre prioriterat. Socialstyrelsen rekommenderar därför att bara ett landsting bör få tillstånd att bedriva verksamheten. Syfte och avgränsning Syftet med denna rapport är att ge Rikssjukvårdsnämnden ett underlag för sitt beslut om vilka landsting som ska få tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Socialstyrelsen har undersökt huruvida de ansökande landstingen uppfyller de grundläggande förutsättningarna för att bedriva den aktuella vården. I de fall antalet sökande som bedöms ha grundläggande förutsättningar att bedriva aktuell vård som rikssjukvård är större än antalet tillstånd görs också en rangordning av de sökande. 9

Metod och arbetsprocess Efter Rikssjukvårdsnämndens beslut om att definiera behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård skickades ett ansökningsformulär ut till samtliga landsting. Ansökningsformuläret innehöll frågor om landstingens förutsättningar att bedriva god vård [1], deras förmåga till beredskap samt deras forskning inom verksamhetsområdet. Vid ansökningstidens slut den 4 januari 2010 hade fem landsting lämnat in sina ansökningar. Nedan följer en redogörelse för hur Socialstyrelsen har gått till väga för att säkerställa att de sökande har grundläggande förutsättningar för att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård samt för att rangordna de sökande. Grundläggande förutsättningar För att bedöma om landstingen har grundläggande förutsättningar att bedriva rikssjukvård beaktas följande aspekter: förutsättningar att bedriva god vård beredskap vid oförutsett resursbortfall förutsättningar att utöka den aktuella verksamheten. Bedömningen bygger på de sökande landstingens svar på frågorna i ansökningsformuläret samt på svaren från intervjuer med verksamhetsföreträdare för de sökande landstingen, vilket redovisas under avsnittet Grundläggande förutsättningar. Nedan följer en kort beskrivning av var och en av de tre aspekterna. God vård Uppfyller de sökande landstingen hälso- och sjukvårdslagens krav på att bedriva god vård enligt vägledningen God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården? Beredskap När viss vård centraliseras som rikssjukvård minskar antalet utövare, och det kan innebära en sårbarhet i frågan om tillgänglighet till vården i fråga. Socialstyrelsen har undersökt om de sökande klarar att erbjuda den aktuella vården även om de drabbas av ett oförutsett resursbortfall. Förutsättningar att utöka den aktuella verksamheten När ett verksamhetsområde definieras som rikssjukvård ökar sannolikt antalet patienter hos de enheter som får tillstånd. Socialstyrelsen har undersökt om de sökande har kapacitet att utöka verksamheten. 10

Rangordning När antalet sökanden som bedöms ha grundläggande förutsättningar att bedriva aktuell vård som rikssjukvård är större än antalet tillstånd, måste en rangordning av de sökande göras. Denna rangordning görs i följande steg 1. vårdresultat 2. produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen 3. verksamhetsanalys. Vårdresultat Det första steget i alla tillståndsutredningar är att undersöka de ansökande verksamheternas resultat. Om detta kan ge en entydig rangordning av de sökande, alltså att en eller två sökande tydligt uppvisar bättre resultat än de övriga, anses detta vara tillräckligt som underlag för rangordningen. Emellertid innebär avsaknad av resultatdata och mycket små patientvolymer ofta att denna aspekt inte kan användas i den slutliga rangordningen. Produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen I de fall en analys av verksamheternas resultat inte kan göras, eller om tydliga skillnader inte kan urskiljas, görs en analys av de ansökande sjukhusens patientvolymer under de senaste fem åren. I vissa fall har en eller två sökande haft en helt dominerande ställning, och då anses detta vara tillräckligt för en rangordning. Detta bygger på antagandet om ett samband mellan volym och kvalitet: ju större produktionsvolym man haft under senare år, desto större erfarenhet och därmed kompetens att utföra den aktuella vården har man. Verksamhetsanalys I de fall varken vårdresultat eller produktionsvolymer kan ge en entydig rangordning av samtliga sökande måste också andra aspekter beaktas i en fördjupad verksamhetsanalys. Syftet är att analysera aspekter av den aktuella verksamheten som antas vara avgörande för vårdens kvalitet. Nedan listas de bedömningsaspekter som i normalfallet ingår i denna verksamhetsanalys. Forskning. De ansökande sjukhusen får i ansökningsformuläret redogöra för sin forskning inom det aktuella verksamhetsområdet. Sedan får internationellt etablerade experter granska, bedöma och rangordna svaren. Geografiskt läge. Inom vissa verksamhetsområden är vården, eller delar av vården, av mer akut karaktär. Då kan sjukhusets placering i landet ha betydelse vid bedömningen av förmågan att utföra rikssjukvård av hög kvalitet. Organisatoriska förutsättningar. Bedömningsaspekten organisatoriska förutsättningar är ett verktyg för att skapa en djupare förståelse för hur den aktuella verksamheten bedrivs hos var och en av de sökande. Tillvägagångssättet för att inhämta denna kunskap kan variera, men baseras i regel på intervjuer med sjukhusledningen och verksamhetsföreträdare vid de ansökande enheterna. 11

Villkor för tillstånd Granskningen som rör god vård kan visa att det finns förbättringsområden hos någon av de sökande. Den som sedan får tillstånd att bedriva verksamheten får också ett särskilt påpekande om detta i tillståndet. Om förbättringsområdet anses ligga på en grundläggande nivå ställer Socialstyrelsen krav på att tillståndsinnehavaren måste åtgärda denna brist under tillståndsperiodens första år. Vetenskapsrådet har på uppdrag av Socialstyrelsen granskat experternas utvärderingar av klinikens redogörelser för sin forskning. Rådet har sedan formulerat två villkor som de kliniker som beviljas tillstånd att bedriva rikssjukvård måste uppfylla för att tillståndet ska gälla. Regional tjänstemannagrupp När det gäller rikssjukvård konsulterar Socialstyrelsen regelbundet en grupp bestående av tjänstemän från de olika sjukvårdsregionerna. Denna grupp har informerats om och getts möjlighet att kommentera utredningen om tillstånd för behandling av barn med cochleaimplantat vid möte den 4 maj 2011, se minnesanteckningar www.socialstyrelsen.se/riks. 12

Grundläggande förutsättningar Socialstyrelsen bedömer att alla de sökande landstingen har grund- läggande förutsättningar för att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Det landsting som har grundläggande förutsättningar att bedriva rikssjukvård har också förmåga att bedriva en god vård. Den sökande måste också ha god beredskap om man skulle få oförutsedda bortfall av lokaler, personal eller utrustning, en strategi för att utöka verksamheten, samt kompetens att bedriva den aktuella vården inom rikssjukvårdsdefinitionen. Bedömningen i detta kapitel bygger på landstingens svar på frågorna i ansökningsformulären samt svaren vid intervjuerna med verksamhetsföreträdare för de sökande landstingen. God vård Att bedriva god vård innebär att hälso- och sjukvården som ges är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och att den ges i rimlig tid. Då tillgången på data som beskriver kostnaderna i dagsläget är bristfällig ingår inte dimensionen effektiv hälso- och sjukvård i Socialstyrelsens bedömningar av ansökningarna. Socialstyrelsens bedömning bygger på ett antal kriterier som upprättats för att klarlägga i vilken utsträckning de sökande bedriver god vård. För att anses ha grundläggande förutsättningar för att bedriva rikssjukvård måste den sökande ha en fungerande organisation för att bedriva god vård inom samtliga fem dimensioner. Detta visar den sökande genom sina svar i ansökningsformuläret. Inom ramen för sin organisation ska man också kunna åtgärda eventuella brister som upptäcks. Ett eventuellt tillstånd nämner sedan dessa brister, formulerade som förbättringsområden. Förbättringsområden som anses ligga på en grundläggande nivå betecknas som primära och de övriga som sekundära, och ett villkor för tillståndet är att alla primära förbättringsområden måste åtgärdas under det första året. Varje år följer Socialstyrelsen upp att villkoren i tillståndet har uppfyllts och att rikssjukvården i allmänhet bedrivs i enlighet med god vård konceptet. Nedan följer en redogörelse för Socialstyrelsens granskning av de sökandes svar inom respektive dimension av god vård. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att den ska utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i 13

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Ansökningsformuläret innehöll fyra indikatorer för att se om landstingen klarar dimensionen kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Dessa frågor klargör bland annat de patientnära mätbara resultat inom verksamheten som anses vara viktiga för verksamheten de patientnära resultat som bör förbättras för att också kunna förbättra verksamheten klinikens rutiner för att säkra att aktuell forskning och de aktuella riktlinjerna eller vårdprogrammen eller motsvarande tillämpas i verksamheten klinikens rutiner för att införa nya metoder respektive avveckla inaktuella metoder för diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering. Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård, utifrån perspektivet kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Säker hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras. Ledningen för hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser en hög patientsäkerhet. Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador kan förhindras genom en aktiv riskförebyggande verksamhet. Landstingens grundläggande förutsättningar när det gäller dimensionen säker hälso- och sjukvård kontrollerades genom ansökningsformuläret. Landstingen fick beskriva sina kontrollsystem beskriva sina patientsäkerhetsmål beskriva sitt arbete med säkerhetskritiska vårdprocesser presentera eventuella uppmätta resultat inom dimensionen. Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård, utifrån perspektivet säker hälso- och sjukvård. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och 14

om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Patienten ska visas omtanke och respekt. För att säkerställa att de sökande landstingen kan erbjuda en patientfokuserad hälso- och sjukvård fick de beskriva klinikens värdegrund eller motsvarande och strategierna för att ge alla patienter ett individuellt bemötande klinikens rutiner och metoder för att bemöta patienter och närstående klinikens strategier, rutiner och metoder för att anpassa informationen om hälsotillstånd, undersöknings- och behandlingsmetoder, risker och resultat till den enskilde patienten och i förekommande fall till de närstående klinkens strategier, rutiner och metoder för att få en kontinuerlig och samordnad kommunikation mellan patienten och vårdgivaren under vårdprocessen hur kraven på bemötande, information och delaktighet ingår i klinikens kvalitetsledningssystem aktuella resultat från patientenkäter eller andra undersökningar som visar hur klinkens patienter uppfatta bemötandet, kontinuiteten, informationen och delaktigheten exempel på hur kliniken använder resultaten från patientenkäterna i förbättringsarbetet. Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård, utifrån perspektivet patientfokuserad hälso- och sjukvård. Jämlik hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. För att undersöka de sökande landstingens grundläggande förutsättningar för att erbjuda jämlik hälso- och sjukvård fick de redovisa hur enheten arbetar för att vården ska vara jämlik hur enheten arbetar om barnets föräldrar har ett annat modersmål än svenska hur verksamheten kan utvecklas så att vården blir mer jämlik hur enheten kan se till att jämställdhetsaspekten tas tillvara vid exempelvis prioriteringar i en kösituation. Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård, utifrån perspektivet jämlik hälso- och sjukvård. 15

Hälso- och sjukvård i rimlig tid Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. När det gäller dimensionen hälso- och sjukvård i rimlig tid fick de sökande landstingen beskriva principerna för en prioriteringsordning bland patienterna rutinerna för att administrera eventuella väntelistor och följa upp om väntande patienter fortfarande är aktuella eller har samma prioritet som tidigare eventuella avvikelser och ange hur många patienter som under de senaste två åren inte blev hjälpta enligt landstingets vårdplaner, samt hur många patienter som väntade av eget val eller av en /medicinsk anledning och hur många som väntade på grund av kapacitetsbrist, bristande rutiner etc. Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård, utifrån perspektivet hälso- och sjukvård i rimlig tid. Slutsats Socialstyrelsens bedömning är att samtliga sökande landsting har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård enligt god vård. Vissa förbättringsområden har dock identifierats, och en del av bristerna ligger på en grundläggande nivå. Denna granskning bygger endast på de sökandes skriftliga svar och det är möjligt att förbättringsområdena inte är aktuella i praktiken. Landstingen måste åtgärda de förbättringsområden som anses ligga på en grundläggande nivå. Det kontrollerar Socialstyrelsen i sin årliga uppföljning av rikssjukvården. Strategier för oförutsett resursbortfall Grundläggande förutsättningar för att bedriva rikssjukvård av barn med cochleaimplantat innebär att landstinget även måste klara ett oförutsett resursbortfall när det gäller personal, lokaler och utrustning. Den som bedriver sjukvård ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge en god vård, vilket anges i hälso- och sjukvårdslagen (2 e ) och tandvårdslagen (4 a ). När viss vård centraliseras som rikssjukvård kan den bli mer sårbar när det gäller tillgängligheten av dessa resurser, i synnerhet personal. De landsting som får tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård bör kunna säkerställa att samtliga patienter får en god vård i rimlig tid, även om man får oförutsedda problem med personal, utrustning eller lokaler. 16

Redogörelser från de sökande I Socialstyrelsens definitionsutredningar ingår en medicinsk referensgrupp bestående av representanter som kommer från och är utsedda av universitetssjukhusen. Gruppens uppgift är att bistå utredningen med medicinsk kompetens, och i det här fallet har den kommit fram till att den gällande definitionen saknar vård- och behandlingsmoment av akut karaktär. Tvärtom planeras vård med relativt långa tidsperspektiv och med hänsyn till patientens ålder och den optimala operationstidpunkten i varje fall. Detta gör att operationerna med framförhållning kan fördelas relativt jämnt över verksamhetsåret. Frågan om sårbarhet vid oförutsedda resursbortfall är alltså inte är lika brännande när det gäller behandling av barn med cochleaimplantat, jämfört med exempelvis verksamhetsområdet svåra brännskador eller verksamhetsområdena hjärt-, lung- och levertransplantation. Där gör tidsmässiga aspekter vid omhändertagandet och vården verksamheten mer sårbar vid oförutsedda händelser. De sökande landstingen inom verksamhetsområdet behandling av barn med cochleaimplantat måste naturligtvis ändå ha beredskap att hantera oförutsedda resursbortfall. Personal Samtliga sökande uppger och redogör för att de har tillräckligt med personal för att kunna bedriva den aktuella vården, även om personalstyrkan tillfälligt skulle minska på grund av sjukdom eller olyckor. Lokaler Samtliga sökande uppger att det finns alternativa lokaler där de kan ge fullgod vård om sjukhuset exempelvis skulle drabbas av en brand, en vattenskada eller annan orsak. Utrustning Samtliga sökande uppger att de har alla resurser som krävs för att hantera ett oförutsett resursbortfall när det gäller utrustningen. Övrigt Om de befintliga resurserna ändå inte skulle räcka uppger de sökande att de samarbetar med externa kliniker för att kunna erbjuda god vård i rimlig tid även vid ett oförutsett resursbortfall. Slutsats Socialstyrelsens bedömer att samtliga sökande har en god beredskap att tillhandahålla god vård i rimlig tid, även om man får oförutsett resursbortfall inträffar avseende personal, lokaler eller utrustning. Denna slutsats grundar sig på två faktum: Vårdförloppet och planeringen av vården inom verksamhetsområdet spänner över långa tidsperioder, vilket gör verksamheten mindre sårbar vid oförutsedda resursbortfall. 17

Samtliga sjukhus redovisar på ett tydligt sätt hur de med egna resurser, eller genom samarbetsavtal med externa kliniker, klarar ett oförutsett resursbortfall avseende personal, lokaler eller utrustning. Strategier för att utöka befintlig verksamhet När ett verksamhetsområde inrättas som rikssjukvård kan antalet utövare minska, vilket ofta leder till en ökad patientvolym för de enheter som har tillstånd att bedriva denna vård. För att kunna bedriva rikssjukvård måste landstinget därför också kunna utöka sin befintliga verksamhet. Nedan redovisas de sökandes svar när det gäller möjligheterna att klara fler patienter. Akademiska sjukhuset Akademiska sjukhuset i Uppsala startade den otokirurgiska kliniken, senare sektionen, på öronkliniken 2003 och fick då en unik, högspecialiserad öronkirurgisk verksamhet. Man har flera öronkirurger som är specialiserade på missbildningskirurgi och patienter remitteras redan i dag till Akademiska sjukhuset från övriga Sverige och Norden. Enligt beräkningar är det varje år färre än 20 barn med missbildningar som behöver CI (Cochleaimplantat) i Sverige, och landstinget bedömer att Uppsala redan har kapacitet för det. Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset uppger sig ha goda förutsättningar att utöka den befintliga verksamheten om man blir tilldelad tillstånd. CIsektionens verksamhet är redan i dag relativt stor, med ett underlag av barn från tio landsting. Enheten tillhör en stor ÖNH-klinik (öron, näsa, hals), vilket ger flexibilitet för operationsresurser. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset anger att det i Sverige är 15 20 barn varje år som behöver cochleära implantat och har samtidiga missbildningar. Sahlgrenska kan därmed få ytterligare 12 20 operationer per år, en volymökning som man anser sig klara inom den befintliga verksamheten och organisationen. Skånes Universitetssjukhus Skånes Universitetssjukhus befinner sig i Proluma-processen med en sammanslagning av ÖNH-klinikerna i Lund och Malmö, men hävdar att det har frigjort resurser som kan användas för att öka CI-verksamheten. Vid ett eventuellt rikssjukvårdstillstånd anger Lund att man utan svårigheter kan fördubbla kapaciteten på kliniken, förutsatt att man får det ökade operationsutrymme som planeras på barnsjukhuset. 18

Linköpings universitetssjukhus För att utöka verksamheten behöver Linköping förstärkning inom samtliga områden. I ansökan bedömer dock landstinget att det aktuella centrumet vid sjukhuset garanterar ökade resurser om man får rikssjukvårdsuppdraget. Slutsats Socialstyrelsen bedömer att samtliga sökande har goda eller tillräckliga förutsättningar att utöka sin verksamhet om de får tillstånd att bedriva rikssjukvård inom verksamhetsområdet behandling av barn med cochleaimplantat. 19

Rangordning Socialstyrelsen bedömer att Karolinska Universitetssjukhuset har bäst förutsättningar av de sökande att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Antalet sökande landsting var större än antalet tillstånd, och därför har Socialstyrelsen rangordat de sökande. Denna rangordning är ett uttryck för en sammanvägd bedömning av de bedömningsaspekter som används i tillståndsutredningar som gäller beslut om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Bedömningsaspekterna nedan listas enligt vikt, och om bedömningskriterierna 1 och 2 ger ett tillräckligt underlag görs ingen verksamhetsanalys. Bedömningen ser i tur och ordning på 1. vårdresultat 2. produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen 3. verksamhetsanalys. Vårdresultat För området behandling av barn med cochleaimplantat finns inget nationellt kvalitetsregister eller andra dokumenterade data som är jämförbara, vilket innebär att Socialstyrelsen inte har haft några kvalitetsdata att rangordna de sökande utifrån. Därför ingår inte vårdresultat som en del i bedömningen av de sökande. Produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen Produktionsvolymerna inom rikssjukvårdsdefinitionen är en primär aspekt när man ska bedöma och rangordna de sökande. (Rikssjukvårdsdefinitionen av verksamhetsområdet behandling av barn med cochleaimplantat återges i bilaga 1.) Ibland har en eller två sökande en tydlig och dominerande ställning uttryckt i produktionsvolym jämfört med de andra sökande, och då är detta tillräcklig grund för att få tillstånd att bedriva rikssjukvård. Detta resonemang bygger på antagandet att det finns ett samband mellan volym och kvalitet. Ju större produktionsvolym en vårdenhet har, desto större erfarenhet och därmed högre kompetens antas den ha. Det leder i sin tur till att den kan erbjuda vård av hög kvalitet. Tabell 1 innehåller klinikernas egenrapporterade siffror när det gäller produktionsvolymerna inom rikssjukvårdsdefinitionen för behandling av barn med cochleaimplantat. Tabellen visar det genomsnittliga antalet ingrepp per år vid de sökande sjukhusen (genomsnittet baseras på perioden 2005 2009). Första raden anger det totala antalet ingrepp på både barn och vuxna, den andra raden antalet barn och slutligen i den tredje raden anges 20

antalet ingrepp på barn inom rikssjukvårdsdefinitionen. Antalet ingrepp redovisas som ett femårigt genomsnitt eftersom Socialstyrelsen inte kan redovisa små tal. Tabell 1 Genomsnittligt antal nya individer som får CI på de sökande sjukhusen: genomsnittligt antal samtliga (både vuxna och barn), samtliga barn (0 18 år) samt samtliga barn inom definitionen. Sjukhus Genomsnitt samtliga Genomsnitt barn (0 18 år) Genomsnitt barn inom definitionen Linköping Lund Sahlgrenska Karolinska Akademiska 21,0 21,0 40,0 68,0 31,0 8,0 10,0 8,0 25,0 5,0 1,4 3,6 4,0 8,4 2,0 Tabellen visar tre förhållanden som behöver kommenteras ytterligare: 1. Patientvolymerna är ovanligt små. Under perioden behandlades drygt 20 barn årligen med cochleaimplantat inom rikssjukvårdsdefinitionen, vilket motsvarar cirka 10 procent av samtliga som behandlades med cochleaimplantat. 2. Karolinska Universitetssjukhuset har en dominerande ställning bland de ansökande när det gäller antalet utförda behandlingar under perioden 2005 2009. Sjukhuset utförde drygt 40 % av de genomförda behandlingarna inom rikssjukvårdsdefinitionen i riket under perioden 2005-2009. 3. Patientvolymen fördelar sig ojämnt mellan de sökande landstingen. Karolinska Universitetssjukhuset har den klart största delen, medan Akademiska sjukhuset och Universitetssjukhuset Linköping endast utförde enstaka ingrepp under perioden (i genomsnitt 2 respektive 1,4 ingrepp inom rikssjukvårdsdefinitionen under perioden 2005 2009). Sahlgrenska (4) och Lund (5,6) utförde tillsammans något färre ingrepp än Karolinska Universitetssjukhuset (8,4) ensamt under perioden. Volymerna är små men metoden blir allt vanligare, vilket innebär en ökning av antalet barn som opereras med cochleaimplantat. Antalet barn inom definitionen kommer troligen också att öka, det vill säga antalet barn med en missbildning i temporalbenet och som blir aktuella för ett cochleaimplantat, men det kommer fortfarande att röra sig om mycket få fall. Det finns inga internationella riktlinjer eller motsvarande som ger vägledning om hur många operationer ett sjukhus bör ha för att uppnå kvalitetskraven, men ett genomsnitt på 20 ingrepp per år är lite och då är det sannolikt bäst om de utförs vid ett ensamt rikssjukvårdscentrum. 21

När det gäller produktionsvolymer inom rikssjukvårdsdefinitionen rangordnas de sökande på följande sätt: 1. Karolinska universitetssjukhuset 2. Sahlgrenska Universitetssjukhuset 3. Universitetssjukhuset i Lund 4. Akademiska sjukhuset 5. Universitetssjukhuset i Linköping. Forskning De landsting som får tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård bör kunna bedriva forskning på en hög internationell nivå. De får inte bara ha fokus på sin egen verksamhet, utan bör också utifrån en god forskningsverksamhet bidra till verksamhetsområdets utveckling i stort. En god forskningsverksamhet karaktäriseras även av en förmåga att engagera externa aktörer i forskningen och se till att de får ta del av forskningsresultaten. När det gäller forskningsverksamheten har granskarna bedömt verksamheterna och deras forskningsprogram samt gått igenom forskarnas CV, forskningsfinansiering och publiceringar tillsammans med övrig information som är relevant för forskning. Granskningarna finns att tillgå i sin helhet i bilaga 7. Den externa granskaren bedömer att Karolinska Universitetssjukhuset har den bästa förmågan att bedriva forskning på området. Sjukhuset bedöms ha en framgångsrik och välintegrerad forskningsverksamhet som har goda möjligheter att genomföra forskningsprojekt med betydelse för utvecklingen inom verksamhetsområdet. När det gäller forskning rangordnas de sökande på följande sätt: 1. Karolinska Universitetssjukhuset 2. Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset Linköping 3. Akademiska sjukhuset och Universitetssjukhuset i Lund. Sammanfattande diskussion och slutsatser Socialstyrelsen har bedömt de sökandes grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård och rangordnat de sökande genom att bedöma deras respektive förutsättningar att bedriva denna vård utifrån ett antal aspekter. Socialstyrelsens bedömning är att samtliga sökande har grundläggande förutsättningar att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. Den sammanvägda bedömningen och rekommendationen till Rikssjukvårdsnämnden bygger på produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen forskning. Karolinska Universitetssjukhuset har en dominerande ställning när det gäller produktionsvolymen, och därför blir enligt tidigare resonemang rekommendationen att Stockholms läns lansting genom Karolinska Universitetssjukhu- 22

set får tillstånd att bedriva rikssjukvård, på grund av bedömningsaspekten produktionsvolym inom rikssjukvårdsdefinitionen. De externa granskare som har bedömt landstingens forskningsverksamhet gör dessutom bedömningen att Karolinska Universitetssjukhuset har den bästa förmågan att bedriva forskning på området. Mot bakgrund av detta rekommenderar Socialstyrelsen Rikssjukvårdsnämnden att tilldela Stockholms läns landsting genom Karolinska Universitetssjukhuset tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. 23

Förslag till beslut Socialstyrelsen rekommenderar Rikssjukvårdsnämnden att bevilja Stockholms läns landsting, genom Karolinska Universitetssjukhuset, tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård. 24

Referenser 1. God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 25

Bilageförteckning Bilaga 1: Definition behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård Bilaga 2: Ansökan från Landstinget i Uppsala län Bilaga 3: Ansökan från Östergötlands läns landsting Bilaga 4: Ansökan från Stockholms läns landsting Bilaga 5: Ansökan från Region Skåne Bilaga 6: Ansökan från Västra Götalandsregionen Bilaga 7: Forskningsunderlag, overall assessment 26

20xx-x-x Dnr 1(1) Bilaga 1 Definition av Behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård I Behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård ingår följande åtgärder i kombination med diagnoser i Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997, andra utgåvan 2004: I behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård ingår följande åtgärder (åtgärdskoder inom parentes): Anbringande av cochleärt implantat (DFE00) Inkoppling av cochleärt implantat (GA003) Åtgärderna gäller endast barn (under 18 år) med missbildningar eller skador i temporalbenet. Denna grupp barn omfattar: - Common cavity - Betydande cochleahypoplasi antingen generellt eller mindre än ett och ett halvt varv - Incomplete partition typ 1 eller 2 - Avsaknad av modiolus - Avsaknad eller dilation av båggångar - Vidgning av inre hörselgången - Förekomst av eller befarade avvikelser i liquorcirkulationen där gusher kan befaras - Förtunnad hörselnerv - Auditiv neuropati - Oblitererande cochlea (kokleit) eller förbening av snäckan efter meningit. LVAS (Large Vestibular aqueduct syndrome) bör exkluderas Meningit? Hur avgränsa GA002 från habiliteringen som påbörjas parallellt?

ANSÖKAN om tillstånd att bedriva rikssjukvård avseende behandling av barn med cochleaimplantat Ansökande landsting/sjukvårdshuvudman Landstinget i Uppsala län Kontaktuppgifter Kontaktperson Nils Crona E-post nils.crona@akademiska.se Sjukhus Akademiska sjukhuset Adress Uppsala Postnr 751 85 Postort Uppsala Telefon (inkl. riktnr) 018-6115576 Redovisning av eventuella bindningar För verksamheten För att få tillstånd att bedriva rikssjukvård ska verksamhetschefens eventuella bindningar till läkemedelsindustrin, medicinteknisk industri eller motsvarande redovisas. Med bindningar avses t.ex. ekonomiska intressen och släktskap. Finns sådana bindningar? Nej Ja Om svaret är ja, redovisa bindningar i fältet nedan. Underskrift av ansökan För verksamheten Namn, titel, ort och datum Manochehr Amani Verksamhetschef Öron-, Näs och Halssjukdomar Uppsala 2009-11-29 Underskrift För landstinget Namn, titel, ort och datum Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Uppsala 2009 Underskrift S0SB 34045

Landsting Rikssjukvård Behandling av barn med cochleaimplantat Ansökan om tillstånd perioden 2010 2015 Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 2

Innehållsförteckning Information om ansökningsförfarandet... 4 Anvisningar för ansökan... 5 1. Vårdprocess... 6 2. Strategier för att utöka befintlig verksamhet... 9 3. Strategier för oförutsett resursbortfall... 11 4. Produktionsvolymer... 13 5. Kvalitet/resultat enligt God vård... 15 5.1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård... 16 5.2. Säker hälso- och sjukvård... 26 5.3. Patientfokuserad hälso- och sjukvård... 32 5.4. Jämlik hälso- och sjukvård... 36 5.5. Hälso- och sjukvård i rimlig tid... 39 6. Extern samverkan... 43 7. Research... 48 Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 3

Information om ansökningsförfarandet Denna ansökan gäller endast för ansökan om tillstånd att bedriva rikssjukvård avseende behandling av barn med cochleaimplantat. Ansökan omfattar tre delar: Ansökningsblankett Underlag för ansökan Underlag för frågorna om forskning Endast landsting får ansöka om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Till ansökan ska bifogas protokollsutdrag från landstings-/regionstyrelsens alternativt landstings- /regionfullmäktiges sammanträde när ansökan beslutades. OBS! Beslut styrkt i protokollsutdrag är en förutsättning för att ansökan ska kunna prövas. Fullständig ansökan med underskrift ska skickas till: Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm samt som e-post till adressen: socialstyrelsen@socialstyrelsen.se. Ansökan ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast måndag den 4 januari 2010. Beslut om vilka enheter som får bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård tas av Rikssjukvårdsnämnden den 19 maj 2010. Inskickad ansökan utgör allmän handling. Vid frågor om ansökan kontakta utredare Maria Enggren-Zavisic, tfn 075 247 39 87. Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 4

Anvisningar för ansökan Alla frågor i detta underlag avser behandling av barn med cochleaimplantat som det är avgränsat i definitionsutredningen och som beslutats av Risksjukvårdsnämnden den 13 maj 2009, om inte annat anges. Underlaget för ansökan om tillstånd att bedriva behandling av barn med cochleaimplantat som rikssjukvård består av ett flertal frågor uppdelade i sju kapitel. Svaren ska skrivas i det markerade textområde som följer efter varje fråga. Utrymmet för svaren är begränsade till inom anvisad ruta. Den text som skrivs utanför den markerade svarsrutan kan inte läsas på grund av blankettens begränsningar och kommer därför inte att beaktas. Närmare anvisningar finns vid varje fråga. För varje kapitel samt för varje dimension av God vård ska en bilageförteckning på relevanta dokument uppges. Dessa dokument är avsedda att styrka/verifiera svaren som har begränsat utrymme och som därför måste vara kortfattade och heltäckande. Bilageförteckningarna ska innehålla en lista på dokument som regionsjukhusen anser är relevanta för att verifiera respektive svar och vilka Socialstyrelsen vid behov av ytterligare information och bakgrundsdata kan begära in. Inga bilagor ska bifogas i denna del av ansökan vare sig i papperseller elektronisk form. Däremot ska regionsjukhusen kunna leverera dessa dokument med kort varsel till Socialstyrelsen under utredningens gång men endast på begäran av ansvarig utredare eller av en av Socialstyrelsen utsedd expert som deltar i bedömningen av ansökan. Dessa dokument ska alltid skickas i elektronisk form och ska uppfylla krav på lätt tillgänglighet. Området Effektiv vård inom God vård är exkluderat på grund av brist på underlag. Frågorna 7.1. 7.5. ska besvaras på engelska för att kunna bedömas av internationell expert. Endast engelsk text beaktas i bedömningen. Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 5

1. Vårdprocess Med vårdprocess menas alla delar i den process som ingår i behandling av barn med cochleaimplantat (CI). Processen inleds med att patienten inkommer till vården (diagnostiseras, bedöms, remitteras, behandlas samt följs upp m.m.) och avslutas vid att patienten bedöms färdigbehandlad. 1.1. Beskriv kort den interna vårdprocessen som den är organiserad på ert sjukhus. Beskrivningen ska utgå ifrån ett vårdkedjeperspektiv, d.v.s. där er CI-verksamhet är en del i en vårdkedja. Beskriv också resurser och lösningar som ni anser bidrar till verksamhetens resultat. Med resurser och lösningar avser vi: tillgång till specialister, expertteam, andra funktioner och verksamheter, särskilda rutiner för intern samverkan mellan vårdenheter samt utrustning. Anvisning: Utrymmet för svar under punkten 1 är två sidor och för bilageförteckningen en sida. I teamet för hörselimplantat (TfH) på barn ingår barnaudionom, hörselläkare/audiolog, kurator, logoped, ingenjör, öronkirurg och koordinator/sjuksköterska. Gruppen pre-lingualt döva barn kan vara högst varierande mht ålder och förutsättningar och därmed målsättning med behandlingen. Oftast refererar vi till tidigt upptäckta barn där diagnosen är klar vid 6 12 mån ålder och behandlingen kan vara aktuell några månader senare. För barn med flera funktionshinder och missbildningar kan utredning och behandling ta längre tid. Utredning av orsak görs med audiologiska och genetiska test samt radiologisk kartläggning med CT och MR. Samtidigt stöttas familjen psykosocialt genom hörselkurator och hörselpedagog. Psykosocial utredning och behandling (krisbehandling/stöd) av kurator sker vid diagnostiseringen i hemlandstinget. Denna kontakt skall vara etablerad när barnet remitteras för utredning av CI. Efter att en remiss med önskemål om CI-utredning har kommit in etableras i regel en personlig kontakt med inremitterande läkare för att kartlägga behovet av förberedande undersökningar och om fördelning av dessa mellan hemlandstinget och AS. Fördelningen kan se olika ut beroende på hemlandstingets möjligheter och resurser. Vid första besöket på AS träffar familjen kurator och hörselläkare för genomgång om familjens vårdkontakter och information om CI. Förväntningar teckenspråk talspråk diskuteras liksom sociala och professionella nätverk. Även flerfunktionshinder tas upp. Familjen väljer om de vill gå vidare i utredning. Vid fortsatt utredning ber kurator föräldrarna att få samarbeta med kurator i hemlandstinget. Information om brukarorganisationer ges och träff med föräldrar till opererat barn ordnas av kurator. Information om CI till syskon och övrig släkt erbjuds. Vid barnets utredningsbesök genomförs en noggrann kartläggning av barnets hörsel med olika metoder. Metodiken anpassas till barnets utvecklingsnivå, personlighet och samarbetsförmåga. En blandning av metoderna kan förekomma framförallt vid undersökning av barn med flerfunktionshinder. Även föräldrarna spelar en viktig roll under processen för att distrahera eller lugna barnet. I första hand presenteras stimuli via hörtelefon för att säkerställa att stimuli uppfattas med det öra man vill testa. Om möjligt undersöks även konduktiva komponenter i hörselskadan med hjälp av ljudstimulering via benledare. I de flesta fall är tiden man kan motivera barnet att medverka begränsad och en snabb bedömning av reaktioner på ljudstimuli krävs av audionomen. Har inte barnet provat hörapparat tidigare inleds hörapparatanpassning. Denna ansats utvärderas genom observationer av föräldrarna och mätning av barnets reaktionströsklar i ljudfält med och utan hörapparat. CT och MR ligger till grund för kirurgisk bedömning av om CI kan rekommenderas. Vid mer komplicerade förändringar av innerörats eller mellanörats morfologi görs en noggrann kartläggning. Det är viktigt att skilja mellan anomalier av hörselnerv enbart alt. i kombination med anomalier av innerörats strukturer. Även förloppet av ansiktsnerven behöver analyseras. Det kan föreligga total eller partiell nervaplasi. Dessa faktorer har stor betydelse för kirurgi och internationell radiologisk kompetens kan behövas vid osäkra fall. Från Uppsala kontaktas Jan Casselmann i Brugge alternativt House Ear Institute i Los Angeles för bedömning. Graden av inneröremissbildning analyseras med 3D-analys av labyrinten och kontakt tas även här med internationella centra vid behov. Fråga om behov av ABI kan uppkomma. Föräldrarna tar del av den kirurgiska bedömningen om Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 6

Fortsättning vårdprocess indikation för CI-kirurgi. En preoperativ språkbedömning av kommunikativt samspel och förspråkliga förmågor genomförs av logoped. Dessutom samlas uppgifter om språkmiljö i hemmet och på förskolan/skolan och om ev. främmande språk genom kontakter med hemlandstinget. Föräldrarna lämnar uppgifter till logoped om allmän utveckling, hereditet för språkförseningar, läs- och skrivsvårigheter och annat som kan påverka språkutveckling. Beslut om rekommendation om operation tas efter teamdiskussion när alla yrkeskategorier har träffat barn och föräldrar och utredningen är klar. Bilateral resp unilateral op med komplettering till bilateral diskuteras och örat vid unilateral op fastställs. Familjen avgör om barnet skall få två eller ett implantat. Avslag görs om det finns medicinska hinder eller om barnet hör för bra. Beslutar föräldrarna att barnet skall opereras genomförs detta som regel i ettårsåldern. Processen består av tre dagar med inskrivning dag 1, operation dag 2 och hemgång dag 3. Under operationen utförs objektiva och elektrofysiologiska mätningar via cochleaimplantatet. Implantatets funktion kontrolleras genom en telemetri/impedansmätning före och direkt efter implantatonen. Stapediusreflextrösklar samt NRT/ART/NRI tas fram på alla eller ett urval av kontakterna längs elektroden. Dessa värden användes som ett stöd i programmeringen av patientens MAP. Dessa parametrar är speciellt för barn som ofta inte kan ge tillräcklig feedback på programmeringen. Vid misstanke om missbildningar, inklusive inverkan på hörselnerven utförs elektriskt ABR via implantatet under eller efter implantationen för att säkra implantatets funktion och påverkan på centrala hörselbanor. I de fall hörselnerven bedöms som icke fungerande (vilket medför att CI saknar funktion) finns alltid beredskap för vidare behandling med ABI under samma operation. Behandling med ABI sker i samarbete med neurokirurgen. Genetiska tester utförs vid behov för utredning av anledningen till hörselnedsättningen. TfH samarbetar med prof. Lisbeth Tranebjærg, Købehavn, Danmark beträffande analyser av genetiska tester. Efter ca 3 veckor startar inkopplingsprocessen med programmering av talprocessorn. Detta sker i tätt samarbete mellan audionom och ingenjör. Ingenjören testar en kanal i taget, börjar svagt i styrka och ökar allt eftersom. Audionomen sysselsätter barnet och observerar och tyder reaktionerna hos barnet medan ingenjören varierar ljudstyrka och kanaler. Efter avslutad programmering aktiveras alla elektroder och processorn ställs in att ge relativt svaga signaler. Föräldrarna informeras om betydelsen att använda processorn så mycket som möjligt för snabb tillvänjning av den nya ljudbilden för barnet. Vid nästa programmeringstillfälle 1 2 dagar senare upprepas proceduren för kanalerna som inte testats, alla elektroder kopplas på och processorns ljudstyrka höjs försiktigt. Hörseltest med psykoakustiska metoder genomförs efter att programmeringsprocessen har upprepats 4 5 gånger. Testen genomförs med CI i ljudfält och målet är att alla frekvenser i hörselkurvan ligger på ungefär samma nivå på audiogrammet. Mätningen ligger till grund för ingenjörens justeringar av de enstaka kanalernas inställning. Programmeringsprocessen tar ca 3 veckor under vanligen 2 månader. Under denna tid träffar familjen regelbundet kurator för samtal och logoped för råd och träning rörande barnets språkutveckling vid användning av implantatet. Språkutvecklingen följs genom kvantitativa tester hos logoped av flera språkliga nivåer; fonologi, ordförråd, grammatik, uttrycksförmåga samt läs- och skrivförmåga. Hos postlingualt döva barn kan flerspråkighet vara en utmaning. Detta uppmuntras enligt rådande praxis men språkutvecklingen kan ta längre tid. Vid syndrom, t.ex. CHARGE, är utredningen densamma men kan ta längre tid och är svårare. Ställningstagande till kommunikationssätt och diskussion kring alternativ och kompletterande kommunikation görs i större utsträckning med föräldrarna och hemhabilitering. Hänsyn tas till barnets sammanlagda vårdkontakter, framförallt för barn med flerfunktionshinder. Det är mycket viktigt att inte behovet underskattas av andra verksamheter inom vården. Andra förutsättningar kommer att gälla avseende förväntningar på CI-kommunikation teckenspråk omgivningsljud. Hörselns prioritering gentemot andra funktionshinder bör beaktas. Under inprogrammeringsfasen betonas vikten av regelbunden användning till anhöriga och omvårdnadspersonal. Förskolans och hemortens habiliteringsteam besöks och bjuds till AS. Logoped handleder förskolepersonal, logoped eller specialhörselpedagog på hemorten. Arbetsfördelning mellan hemhabilitering, föräldrar och AS diskuteras vid samverkansträffar. Logopeden lägger upp träningsprogram med bl.a. STEPS-dagbok vid kontakt med hem och förskola under det första halvåret. Första året träffar barnet regelbundet audionom, ingenjör och logoped med inplanerade besök på AS till 3, 6, 9 och 12 månader efter inkopplingen. Planerade kontroller därefter sker varje halvår, akuta problem omhändertas naturligtvis omgående när de uppträder. Logopedens uppföljningar och information om normal språkutveckling och språkstimulerande råd ges till föräldrarn. Ansökan om tillstånd - Behandling av barn med cochleaimplantat 7