44 Nordisk Administrativt Tidsskrift nr. 1/2015, 92. årgang Äldreboende i Sverige under privatisering Av Osvaldo Salas, docent, Förvaltningshögskolan, Göteborg Universitet 1 Refereevurdert Nordisk Administrativt Tidsskrift nr. 1/2015, 92. årgang Osvaldo Salas Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering Abstract Sedan11980-talet vässtatens roll i äldreomsorgsverksamhet ifrågasatts utifrån politiska, ideologiska och ekonomiska utgångspunkter. Detta har lett till att denna sektor genomgår resursallokeringsmässiga och organisatoriska förändringar. Den svenska välfärdsstaten förändrar alltså radikalt produktionen av offentliga tjänster genom att införa deltagande av privata aktörer. På det sättet förväntas att den nya organisationen kommer att främja konkurrens och därmed blir välfärdstjänsteproduktion kostnadseffektiva samt kvalitén förbättras. Denna studie analyserar effekten av privatisering, ur brukarens perspektiv, på uppfattningen om kvalitet inom äldreboende. För detta ändamål definieras en kvalitativ variabel som fångar brukarnas uppfattningen om äldreboendets tjänster och sex oberoende variabler som mäter kvaliteten på arbetskraften. Resultaten erhölls genom användning av regressionsanalys och deskriptiv statistik. Inledning Privatisering av välfärdstjänster innebär att ansvaret för driften av kärnverksamheten överlåts till en privat aktör, medan finansieringen sker med statlig budget. Det skapas alltså en marknad för tjänsteproduktion där kommunala och privata operatörer konkurrerar om rätten att bedriva till exempel tjänster inom äldreomsorg. Den nya styrningen, influerad av NEM (new public management), innebär att verksamheter som traditionellt sett tillhandahållits av staten eller kommunen privatiseras. Grundtanken är att privatisering leder till att kvaliteten på välfärdstjänsterna förbättras och verksamhetens kostnader sänks. Vikten av att undersöka huruvida denna reform har lyckats ökar eftersom den är finansierad av statlig budget.
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 45 Underlag för undersökningar har skapats av Socialstyrelsen och andra officiella myndigheter. Indikatorer om hur kvalitén och kostnaderna utvecklas inom äldreomsorgen redovisas årligen i rapporten»öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre«. Myndigheten för vårdanalys (2013a) har utvärderat rapporten och uppmärksammas att denna har bidragit till att stärka förutsättningarna för att förbättra kvalitén och verksamhetens transparens har ökat. Med hjälp av DEA-metoden studeras vilka produktivitetsskillnader som föreligger i äldreomsorgen över tid (Myndigheten för vårdanalys, 2013b). DEA (Data Envelopment Analys) är en väletablerad metod som används för att studera effektivitet och produktivitet inom tjänstesektorn. Rapporten, som publicerades av Myndigheten för vårdanalys (2013,b), visar att det förekommer betydande skillnader i kommunernas produktivitet vid tillhandahållandet av äldreomsorg. Syftet med denna artikel är att undersöka huruvida det föreligger skillnader mellan kommunala och privata aktörer vad det gäller brukarens uppfattning om kvalitén inom välfärdsverksamheten äldreboende. För att uppskatta kvalitetsskillnaderna har två datamängder definierats. En databas som innehåller enbart kommuner där alla äldreboendeenheter bedrivs kommunalt och en som består av kommuner där äldreboende tillgodoses med både kommunala och privata operatörer. Den nya styrningen influerad av NEM innebär att produktionen av välfärdstjänster efterliknar den traditionella marknaden eftersom välfärdstjänsteproduktion numera är konkurrensutsatt. Om vi utgår ifrån privatiseringsteorin bör deltagande av kommunala och privata operatörer inom äldreomsorgen påverka kvalitén i en positiv riktning. Därför är en central forskningsfråga huruvida kvalitén på äldreomsorgstjänster skiljer sig mellan kommunala och privata aktörerna. Litteraturen visar att välfärdstjänster i privat regi med offentlig finansiering inte är utan komplexitet. I den rapport som Laura Hartman (2011) var redaktör för analyserar olika forskare olika välfärdsektorer och i vilken utsträckning privatisering av välfärdstjänsterna har medfört förväntade resultat. Författarna till denna rapport antyder att privatiseringens måluppfyllelse inte gick att mäta vilket aktualiserar frågan om privatiseringen och dess konsekvenser. Frågan är således varför den nya marknadsformen inte har fungerat och en rad förklaringsfaktorer pekas ut såsom: oklara gränser mellan statens och marknadens roll, organisatoriska faktorer, resurserna, utbildning, information, bristande valfrihet, m fl. (Szebehely och Trydegård, 2007; Hartman, 2011; Stolt, Blomkvist and Winblad, 2011). Forskningen har sedan länge pekat på bristen på information vad gäller valmöjligheter (Hjalmarson, 2003). Det kan således tilläggas att bristfällig information om valmöjligheter hos brukarna gör att denna marknad inte fungerar på ett tillfredsställande sätt.»om inte informationen fungerar blir det heller ingen valfrihet. Att brukarna vet vilka utförare som finns, och med stöd av en bra information kan göra genomtänkta och självständiga val, är själva grundbulten i ett valfrihetssystem«, (Ivarsson, 2010, s 38). Liksom äldreboende verksamheten genomgår även skolsektorn en privatiseringsprocess sedan 1992. I en tidsserie-analys för åren 1988-2009 som genomfördes av Böhlmark och Lindalh (2012) kom det fram att förekomsten av friskolor förbättrar det genomsnittliga utbildnings resultatet både för grundskolan och gymnasiet. Å andra sidan, pekar Vlachos (2011) på bristfällig information inför val av skolan. Detta innebär att det, för den enskilde, är svårt att bedöma och välja skola efter kvalitetsskillnader, vilket leder till att konkurrensen uteblir och därmed kvalitén som är reformens själva ändamål.
46 Osvaldo Salas Bakgrund Den institutionella ramen Vård och omsorg om äldre är en viktig komponent i den svenska sociala välfärdspolitiken. Om man utgår ifrån Esping-Andersens (2003) typologi för välfärdsstater vilar ansvaret för vården av samhällets äldre nästan uteslutande på grundpelaren staten vilket innebär ringa betydelser för grundpelarna familjen och marknaden. Äldreomsorgen är ett samlingsnamn för verksamheterna hemtjänst, äldreboende, dagverksamhet och korttidsboende. Sedan 1980-talet har välfärdsstatens roll i äldreomsorgsverksamhet ifrågasatts utifrån politiska, ideologiska och ekonomiska utgångspunkter. Detta har lett till att denna sektor genomgår resursallokeringsmässiga och organisatoriska förändringar. Äldreomsorgens organisatoriska förändring kan spåras två decennier tillbaka. Ädel-reformen (Prop. 1990/91:14), som trädde i kraft i januari 1992, hade till syfte att ge kommunerna det ekonomiska och organisatoriska ansvaret för bland annat sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som hade ett lokalt upptagningsområde. Dessa verksamheter ingår i den nuvarande beteckningen äldreboende. Detta innebar att huvudansvaret för äldreboende förflyttades från landstingen till kommunerna. Vidare har kommunallagen (1991:900) med efterkommande förändringar skapat en öppning för alternativa driftsformer såsom aktiebolag, handelsbolag, ekonomisk förening, ideell förening, stiftelse eller en enskild individ. I denna kommunallag regleras överlämnandet av vården till privata aktörer. Privatisering innebär en ny styrform där tre aktörer möts på marknaden för välfärdstjänster nämligen, kommunen, privata operatorer och brukaren. Därför krävs ett detaljerat regelverk för att äldreomsorgens verksamhet i sin helhet ska kunna fungerat på ett tillfredsställande sätt. Lagen (2007: 1091) om offentlig upphandling (LOU) som trädde ikraft den 1 januari 2008 specificerar vilka regler som gäller vid anbudsentreprenad. LOU syftar till att möjliggöra att flera enskilda bolag kan delta i anbudsprocessen på lika villkor. Detta förtydligas i den 9 paragrafen i Lagen (2007: 1091) om offentlig upphandling»upphandlande myndigheter skall behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Vid upphandlingar skall vidare principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet iakttas«. Med hjälp av LOU anses kommunerna kunna kostnadseffektivisera verksamheten genom att välja den mest lämpade utföraren. Lagen (2008: 962) om valfrihet (LOV) som trädde i kraft den 1 januari 2009 är en lag som är frivillig för kommunerna att tillämpa.»lagen är avsedd att fungera som ett frivilligt verktyg för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva verksamheten som drivs i egen regi för att därigenom överlåta valet av utförare till brukaren«(sou2008:15). Som namnet antyder är denna lag avsedd att påverka valfriheten för brukarna genom att de kan välja efter sina egna preferenser mellan olika alternativ. I en ideal värld blir följden av LOV-system att utförarna konkurrerar om brukare på marknaden, samtidigt som brukarna kommer att göra sitt val efter utförarnas enskilda egenskaper. För att marknaden ska fungera rätt är det ytterst viktigt för brukarna att ha möjligheten att byta utförare när man inte är nöjd med de avtalade insatserna. Annars främjas inte kvaliteten vilket innebär att ett av syftena med LOV blir ouppfyllt.
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 47 Hur bedrivs äldreomsorgen Den svenska äldreomsorgen har sedan 1990-talet varit konkurrensutsatt. De första åren ökade verksamheter i privat regi stadigt men dock hade de ännu inte blivit särskilt framträdande i den officiella statistiken. När det gäller äldreboende och hemtjänsten i privat drift omfattade de 1999 cirka tio procent respektive fyra procent, Szebehely (2000). Andel äldre personer i särskilda boendeformer utgick år 2013 till 21 procent i privat regi och andelen personer med hemtjänst omfattade 18 procent i privat regi (Socialstyrelsen, 2014). Det är intressant att notera att äldreomsorg driven i privat regi inte är lika spridd över hela landet utan är starkt koncentrerad till storstockholmsregionen. I Stockholms län uppgick andelen 2013 personer över 65 år i ordinärt boende som beviljades hemtjänst i privat regi till 56 procent (Socialstyrelsen, 2014). Samtidigt uppvisar de flesta län i norrlandsregionen en marginell utveckling av privatiseringen. På kommunalnivå är Nacka den kommun som har kommit längst i privatiseringsvågen. Denna kommun har sedan 1992 konkurrensutsatt de kommunala enheterna genom upphandling och därmed öppnat möjligheterna för privata företag att bedriva äldreomsorg. År 2013 bedrivs i Nacka så gott som hela hemtjänsten och 63 procent av det särskilda boendet i privat regi (Socialstyrelsen, 2014). Tre driftsformer kan idag identifieras inom äldreomsorgen: 1) kommunal regi: verksamheten bedrivs av kommunen vilket innebär att kommunen beslutar om den insats som beviljas de äldre enligt socialtjänstlagen. Denna driftsform är både i äldreboende och hemtjänsten efter två decennier den klart mest omfattande, 2) privat regi genom entreprenadsmodell: det innebär att verksamheterna hemtjänst och äldreboende som kommunerna ansvarar för upphandlas genom en anbudstävlan. Detta innebär att både priser och kvalitet på tjänsterna är avgörande variabler för kommunerna när det gäller att godkänna en utförare, 3) privat regi genom kundvalsmodellen: en viktig förutsättning i denna modell är att brukaren har minst två alternativ att välja mellan.»kundval innebär att brukaren efter ett biståndsbeslut kan välja utförare av de beviljade insatserna. Valmöjligheten begränsas till de utförare som kommunen godkänt efter en kvalitetsprövning eller en offentlig upphandling«(lusensky, 2006, s12). Det är viktigt att notera att den kommunala budgeten ansvarar för finansiering i alla tre driftsformerna. Teoretiskt ramverk Privatisering av välfärdsverksamheten äldreboende sker inom ramen för de så kallades kvasimarknaderna vilket innebär att välfärdstjänsterna inte säljs och köps på en traditionell marknad där prisnivån och kvantiteterna bestäms av utbuds- och efterfrågeförhållanden. Till skillnad från en klassik marknad återfinns på en kvasimarknaden tre aktörer, operatör, brukare och beställare. Inom äldreboende kan en operatör vara ett privat eller kommunalt bolag, brukaren är personer äldre än 65 år i särskilt boende och beställaren är kommunen. Kvasimarknaden är en reglerad konkurrensmarknad eftersom såväl utbudet som efterfrågan är styrda av en central myndighet. I denna marknadsform förhandlas priserna fram mellan operatörerna och myndigheterna samt bestäms efterfrågan i förväg. Det är alltså inte brukaren som påverkar prisnivån på tjänsten och tanken är att brukaren väljer en operatör efter sina preferenser bland olika operatörer. Att välja fritt och aktivt är med andra ord ytterst viktigt för
48 Osvaldo Salas att konkurrensen ska råda på denna marknad. En ökad konkurrens kommer, enligt teorin om kvasimarknaden, att leda till förbättrad kvalitet och minskning i kostnaderna. Sorti, protest och lojalitet Adam Smiths»osynliga hand«reglerar inte heller automatiskt de samverkande marknadskrafterna på en kvasimarknad. Det krävs således en välfungerande tillsynsverksamhet och ett aktivt deltagande från brukarsidan. Hirschman (1970) lägger stor vikt vid individernas deltagande i en marknad i syfte att påverka när priserna och kvaliteten inte är tillfredsställande. Detta innebär med andra ord att individen använder marknaden för att öka eller behålla sin välfärd, samtidigt som marknadens effektivitet förstärks. I verkligheten fungerar inte de flesta marknader enligt den fullständiga konkurrensens principer. Det finns åtskilliga monopolistiska och oligopolitiska situationer som strider helt emot de konkurrensmässiga marknadsmekanismerna. Kvasimarknaden skiljer sig ifrån de nämnda marknadsformerna men gemensamma egenskaper utgörs av att automatiska mekanismer som leder till effektivitet saknas. Utöver de villkor och förutsättningar som nämndes tidigare för att en kvasimarknad ska fungera krävs ett aktivt deltagande från brukarsidan. I detta avseende utvecklar Hirschman (1970) en modell för att förklara hur individens deltagande och inflytande kan påverka marknadens riktning. Hirschmans (1970) resonemang definieras med begreppen sorti (exit), protest (voice) och lojalitet (loyalty). Sorti innebär att en brukare som inte är nöjd med sin nuvarande utförare enkelt och okomplicerat kan byta till en annan utförare. Protest avser att missnöjda brukare kan uttrycka sin kritik på ett sätt som sänker krediten för utföraren i fråga. Följden kan bli att utföraren riskerar att missa kunder. Att det finns lämpliga mekanismer som underlättar brukarnas möjlighet till protest är därför ytterst viktigt för att säkra konkurrensen. Missnöjesreaktionen kan ta sitt uttryck i att brukaren lämnar en utförare (sorti) eller stannar kvar och nöjer sig med att uttrycka sitt missnöjd (protest). Lojalitet innebär att brukaren inte vidtar några åtgärder vid missnöje och beroende på graden av lojalitet kommer brukaren att använda sig av sortimöjlighet eller protestmöjlighet. Offentligt eller privat ägande I de flesta västeuropeiska välfärdsekonomierna tilldelades staten fram till åttiotalet en ledande roll i samhällsekonomin. Dessa ekonomier betraktade då inte marknadsmekanismen som ett möjligt och mest effektivt medel för att maximera välfärden. Välfärdsteorin identifierar de marknadsmisslyckanden (monopol, externa effekter och kollektiva varor) som skäl för statligt ingripande i ekonomin. Dessa skäl förklarar statens övertagande av tjänsteproduktionen såsom telekommunikationer, banker, försäkringar, utbildning och hälsa. Shleifer (1998) betonar att även marknadsekonomier har tilldelat staten en viktig plats i ekonomin vilket i viss mån kan tillskrivas den keynesianska synen på samhällsekonomin som präglade efterkrigstiden. Förändringen av hur mycket staten styr och blandar sig i ekonomin hänvisas till början av åttiotalet. Marknadsinlaget med privatisering som alternativ blev i många ekonomier en del av landets ekonomistyrning. Vanligen förknippas privatiseringen med ankomsten av Margaret Thatchers konservativa regering. Det kan dock tilläggas att privatiseringen av offentliga företag i Europa då hade pågått sedan länge (Megginson and Netter, 2003; Robinsson, 2003). Privatiseringen motiveras såväl av poli-
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 49 tiska som ekonomiska skäl såsom: statlig verksamhet har inget incitament att minska kostnaderna och i vissa fall är den utsatt för politiska påtryckningar. Konsekvenserna kan vara fel användning av resurserna som i sin tur leder till försämring av de offentliga finanserna. Samtidigt kan tilläggas att bland de viktigaste samhällsekonomiska skälen som motiverar privatisering är behovet av att öka konkurrensen, förbättra de offentliga finanserna och förändringar i marknadsstrukturen (Megginson and Netter, 2003). När det gäller investeringsincitament hävdas att när tillgångarna tillhör staten blir beslutsfattandeprocessen relativt sett svagare än när tillgångarna är i privat ägo (Shleifer, 1998). Samtidigt diskuteras i litteraturen att privatisering och konkurrensutsättning i sig inte är det verktyg som leder till ökad produktivitet och minskade kostnader utan viktigare kan vara den institutionella och rättsliga ramen inom vilken privatiseringen utförs (Megginson and Netter, 2001; Shirley and Walsh, 2001; Parker and Kirkpatrick, 2003). Valfriheten är ett centralt inslag i privatisering av välfärdstjänsterna. Denna måste äga rum om man förväntar sig att privatisering ska leda till förbättringar av kvalitén och kostnadsminskningar. Det innebär att strukturen på tjänsteproduktion bör förändrats. Den homogena produktionen av välfärdstjänster i Sverige har förändrats till en heterogen marknad med flera aktörer. Denna förändring diskuteras av Stolt och Winblad (2009). På den nya marknaden återfinns på utbudssidan alltså flera utförare vilket innebär att brukarna har möjligheten att utnyttja valfriheten. Edelbalk och Svenssson (2005) uppmärksammar att valfriheten inte finns i samma utsträckning för alla eftersom mindre tätorter erbjuder färre valmöjligheter. Valfriheten är central i en marknad för välfärdstjänster där även privata aktörer ska verka eftersom konkurrensen annars inte främjas och därmed försvinner själva grundbulten för kvasimarknaden. Meinow, Parker and Thorslund (2011) undersöker de äldres förmåga att fatta välinformerade beslut angående sin egen vård. I deras studie konstateras att det föreligger kognitiva och fysiska hinder vid beslutsfattande bland den äldre befolkningen. Datamaterial och metod De statistiska uppgifterna (med undantag för variabel Helhet) använda i denna studie är hämtade från databasen»äldreguiden«som årligen redovisas av Socialstyrelsen. Denna databas är byggd på en enkät som gick till 70 376 personer äldre än 65 år som den 1 oktober 2012 bodde i ett äldreboende. För denna händelse var svarsfrekvensen 57 procent (Socialstyrelsen, 2013). Variabeln hjälpen/omsorgen som helhet (benämnd i denna studie som»helhet«) är hämtade från databasen»öppna jämförelser«som ges ut av Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och Landsting (SKL). I denna studie omfattas 283 av Sveriges 290 kommuner. Vidare har kommunerna grupperats i två grupper vilket ger underlag för en komparativanalys. Den första gruppen består av 185 kommuner där äldreomsorgen bedrivs i kommunal regi. Denna grupp benämns i tabell 1 som»kommunal regi«. Den andra gruppen består av 98 kommuner där äldreboende-enheterna kan vara kommunala eller privata, dvs i dessa kommuner förekommer olika privatiseringsgrad. Denna grupp benämns i tabell 1»mix regi«. Variablerna definieras på kommunnivå för år 2012. I denna studie definieras en beroende variabel och 6 oberoende variabler. Den beroende variabeln»helhet«fångar hur brukarna subjektivt upplever servicens kvalitet i sin helhet. Brukarens helhetsbedömning av kvalitén räknas fram genom ett sam-
50 Osvaldo Salas lat nöjd kund-index (NKI) underbyggt av tre frågor som brukaren svarar på:»1) Hur nöjd är du sammantaget med hjälpen du har? 2) Hur väl uppfyller hjälpen dina förväntningar på den? och 3) Föreställ dig ett perfekt äldreboende i alla avseenden. Hur nära eller långt ifrån ett perfekt äldreboende är det som du har?«. Denna variabel indexeras och redovisas i procenttal. Om till exempel en kommun erhåller talet 85, innebär det att minst 85 procent av respondenterna har svarat mellan 8 och 10 på den 10-gradiga skalan. Intervallen 8-10 anger att respondenten (brukaren) var mycket nöjda med vård och omsorg i sin helhet. De oberoende variablerna fångar i denna studie äldreomsorgens förhållande mellan personal och brukare samt personalens utbildningsnivå. En beskrivning av de oberoende variablerna innehåll kan sammanfattas på följande sätt: Personal: Antal omsorgspersonal per plats, enligt schema, vardagar i oktober 2012 Sjuksköterska: Antal sjuksköterskor per plats enligt schema. Inklusive samtidigt ansvar för andra personer vid andra enheter eller i ordinärt boende. Vardagar, första veckan i oktober 2012. Arbetsterapeut: Antal arbetsterapeuter per plats enligt schema. Inklusive samtidigt ansvar för andra personer vid andra enheter eller i ordinärt boende. Vardagar, första veckan i oktober 2012. Sjukgymnaster: Antal sjukgymnaster per plats enligt schema. Inklusive samtidigt ansvar för andra personer vid andra enheter eller i ordinärt boende. Vardagar, första veckan i oktober 2012. Utbildning (vardagar): Omsorgspersonalens utbildning, vardagar. Andel med adekvat utbildning, enligt schema vardagar i oktober 2012. Procent. Utbildning (helgdagar): Omsorgspersonalens utbildning, vardagar. Andel med adekvat utbildning, enligt schema, helgdagar i oktober 2012. Procent.
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 51 Tabell 1: Deskriptiv Statistik Kommunal regi N Minimum Maximum medelvärde Standar Avvikelse 1 Helhet 185 52,60 100,0 81,231 7,960 2 Personal 185 0,18 0,44 0,308 0,044 3 Sjuksköterska 185 0,02 0,08 0,039 0,012 4 Terapeut 185 0,00 0,06 0,014 0,008 5 Sjukgymnast 185 0,00 0,03 0,010 0,0058 6 Utbildning (var) 185 45,21 100,0 85,725 9,868 7 Utbildning (helg) 185 43,08 100,0 84,276 10,498 Mix regi N Minimum Maximum medelvärde Standar Avvikelse 1 Helhet 98 60,00 90,50 80,630 6,160 2 Personal 98 0,21 0,38 0,295 0,032 3 Sjuksköterska 98 0,02 0,09 0,043 0,011 4 Terapeut 98 0,00 0,19 0,017 0,019 5 Sjukgymnast 98 0,00 0,20 0,015 0,020 6 Utbildning (var) 98 57,93 98,49 83,997 8,380 7 Utbildning (helg) 98 58,69 100,00 82,558 9,501 Källa: Socialstyrelsen. Tabell 1 visar deskriptiv statistik för utvalda variabler utifrån de två definierade databaserna. I generella termer kan vi observera i denna tabell att det inte finns några signifikanta skillnader när man jämför de två typerna av administrativ förvaltning. Det är viktigt att tillägga att de resultat som redovisas i denna tabell inte ger information om kvaliteten på tjänsterna. Dock antar vi att ett större antal anställda per användare påverkar kvaliteten på tjänsten positivt. Antalet anställda per brukare är i båda styrformerna (kommunal och mix regi) lika. I varje grupp kan observeras ett stort mått av variation, vilket innebär att kvali-
52 Osvaldo Salas teten på tjänsten skiljer sig mycket mellan olika äldreboenden. Resultatet av antalet sjuksköterskor per brukare kan tolkas som låg i båda styrformerna. Det innebär att kvaliteten på servicen inte skiljer sig mycket mellan grupperna kommunal och mix regi. Liknande resultat observerades i terapeut och sjukgymnast variabler. Det är värt att lägga till att tabell 1 också belyser avsaknaden av dessa specialister i vissa kommuner. Variabeln»Helhet«är den som skiljer sig mest mellan de definierade grupperna kommunal och mix. I de äldreboenden som bedrivs helt i kommunal regi är det genomsnittliga värdet något högre och redovisar ett minimun-maximum intervall på 52,5 till 100 procent. Detta innebär att i vissa kommuner är tillfredsställelsen och godkännande av servicenivån upp till 100 procent. Samtidigt redovisar gruppkommuner mix regi ett minimun-maximum intervall på 60 till 90,5 procent. Resultat Genom regressionsanalys undersöker vi i vilken mån antalet anställda per brukare och utbildningsnivå på personal påverkar brukarna helhetsbedömning på den servicen som får. I de två definierade databaserna, kommunal och mix, använder vi variabeln»helhet«som den beroende variabeln och antalet anställda per brukare och utbildningsnivå på personalen som oberoende variabler. Figur 1. De äldres bedömning av omsorgen i sin helhet som en funktion av anställda per brukare (kommunal regi). Databasen för gruppen kommunal regi presenteras i figurerna 1 och 2. Figur 1 visar resultatet för korrelationen mellan variabeln»helhet«och antalet anställda per brukare. Vi kan i figuren observera ett svagt positivt linjärt samband. Detta resultat pekar på att brukarens helhetsbedömning av tjänsten förbättras något när antalet
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 53 anställda per brukare ökar. Å andra sidan visar den låga förklaringsgraden (R 2 = 0,0061) att antalet anställda inom denna sektor inte är helt avgörande i uppfattningen av tjänsten i sin helhet. Figur 2. De äldres bedömning av omsorgen i sin helhet som en funktion av personalens utbildningsnivå (kommunal regi). Figur 2 redovisar resultatet av sambandet mellan variabel helhet och personalens utbildningsnivå. Regressionslinjen visar ett positivt linjärt samband vilket tyder på kvalitén på tjänsterna ökar när antal personal med adekvat utbildning ökar. Samtidigt, visar den låga förklaringsgraden (R 2 = 0,0004) att personalens utbildningsnivå nästan inte har någon effekt på hur brukaren helhetsbedömmer den tjänsten som fås.
54 Osvaldo Salas Figur 3. De äldres bedömning av omsorgen i sin helhet som en funktion av anställda per brukare (mix regi). Databasen för gruppen mix regi presenteras i figurerna 3 och 4. Figur 3 visar resultaten för sambandet mellan variabeln»helhet«och antalet anställda per brukare för gruppkommun mix. Även om resultatet är något högre än det tidigare fallet (figur 1) är förklaringsgraden ändå anmärkningsvärt låg (R 2 = 0,0234). Med andra ord visar även detta resultat inte ett betydande orsakssamband mellan subjektiv uppfattning om tjänsten i sin helhet och variabeln personal. Figur 4. De äldres bedömning av omsorgen i sin helhet som en funktion av personalens utbildningsnivå (mix regi).
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 55 Figur 4 visar ett svagt positivt linjärt samband och en låg förklaringsgrad (R 2 = 0,0712). Detta resultat, precis som i det tidigare fallet (figur 2), visar att utbildningsnivå hos personalen inte har någon stor betydelse för brukarens allmänna uppfattning av tjänsten. Avslutande kommentarer I välfärdssektorn äldreomsorg genomförs omfattande resursallokeringsmässiga och organisatoriska förändringar i syfte att förbättra kvalitén på servicen samt för att öka effektiviteten i termer av lägre driftskostnader. Verktyget i denna kontext är privatisering som inleddes år 1992. Trots att privatiseringen av äldreomsorgen har pågått i två decennier är ännu deltagandet av privata operatörer procentuellt lågt. Därför är det relevant att ställa frågan om, vad orsakerna är till denna utveckling? Som synes saknar vi idag ett tydligt svar på denna fråga. Det kan naturligtvis finnas förklaringar som att denna verksamhet är en ekonomiskt osäker satsning eller genererar dålig lönsamhet. Det är dock inte fallet här eftersom de privata operatörerna inte är tvingade att återinvestera verksamhetens vinstmarginal. Vi saknar empiriska bevis på hur den ideologiska aspekten spelar roll i privatiserings sammanhang. Vi kan dock tilllägga att ideologin verkar bromsa eller främja privatisering eftersom man kan läsa i statistiken att det förekommer mer privatisering bland de borgerligt styrda kommunerna än i de socialdemokratiskt styrda. Det är värt att komma ihåg att enligt privateringsteorin så bör konkurrensen om brukare mellan kommunala och privata aktörer leda till förbättrad kvalitet. Vi kan därför förväntas hitta skillnader i de undersökta variablerna mellan privata och kommunala operatörer. I Figur 1-4 kan det dock inte observeras föreligga påtågliga skillnader. I dessa figurer är spridningen i hög utsträckning snarlika vilket innebär att det endast finns små skillnader mellan kommunala och privata operatörer vad det gäller de äldres bedömning av omsorgen i sin helhet. Den beskrivande statistiken visar inte någon särskild skillnad mellan de utvalda variablerna. Samtidigt visar regressionsanalysen en låg förklaringsgrad för den subjektiva kvalitén på servicen, det vill säga brukarens totala uppfattning om servicen. Variablerna såsom personal per brukare och personalens utbildningsnivå tycks inte ha speciell betydelse i äldreomsorgen vare sig den som bedrivs i kommunal eller i privat regi. Dessa skäl leder oss till att tolka att privatisering har haft en svag effekt på de kvalitativa och kvantitativa variabler som denna studie undersöker. De erhållna resultaten påvisar inte stora skillnader vid jämförelser mellan kommuner som bedriver hela äldreomsorgen i kommunal regi och kommuner där olika privatiseringsgrad förekommer. Studiens resultat tyder alltså på att det inte finns några tydliga kvalitetsskillnader mellan äldreomsorg som bedrivs i kommunal och privat regi. Referenser Böhlmark, A. and M. Lindahl (2012)»Independent schools and long-run educational outcomes evidence from Sweden s large scale voucher reform.«working paper 2012:19, IFAU.
56 Osvaldo Salas Edebalk, P G. och M. Svensson (2005) Kundval för äldre och funktionshindrade i Norden. Konsumentperspektivet. TemaNord 2005:507. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet Esping Andersen, G. (2003) Why we Neeed a New Welfare State. Oxford: Oxford University Press. Hartman, L. (red) (2011) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS. Hirschman, A.O. (1970) Exit, Voice and Loyalty. Harvard University Press, Hjalmarson, I. (2003) Tro, hopp och äldreomsorg. Stockholm: Äldrecentrum. Ivarsson, M. (2010) Valfrihet och vårdval. Slutrapport från programberedningen om valfrihet. Stockholm: SKL. Lusensky, S. (2007) Kundval inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Meinow, B., M. Parker and M. Thorslund (2011)»Consumers of Eldercare in Sweden: The Semblance of Choice.«Social Science & Medicine, (73):1285-1289. Megginson, W.L. and J.M. Netter (2001)»From State to Market: A Survey of Empirical Studies on Privatization.«Journal of Economic Literature, (39): 321-389. Megginson, W.L. and J.M. Netter (2003)»History and Methods of Privatization.«I Parker, D. and D. Saal (Ed) International Handbook on Privatization. Cheltenham: Edward Elgar Publishing. Myndigheten för vårdanalys (2013a) Öppna jämförelser för ökad kvalitet I vård och omsorg om äldre? Vårdanalys utvärdering av Öppna Jämförelser av vård och omsorg om äldre. Rapport 2013:2, Myndighet för vårdanalys, Stockholm. Myndigheten för vårdanalys (2013b) Produktivitetsskillnader i Äldreomsorgen. Variationer, förklaringsfaktorer och utvecklingsbehov. Rapport 2013:10, Myndighet för vårdanalys. Stockholm. Parker, D. and C. Kirkpatrick (2003)»Privatization in Developing Countries: A Review of the Evidence and the Policy Lessons.«Journal of Development Studies, 41(4):513-541. Robinsson, C. (2003)»Privatization: Analysing the Benefits.«I Parker, D. and D Saal (Ed) International Handbook on Privatization. Cheltenham: Edward Elgar Publishing. Shirley, M.M. and P. Walsh (2001)»Public versus Private Ownership: The Current State of the Debate.«World Bank, Policy Research, Working Paper 2420. Shleifer, A. (1998)»State versus Private Ownership.«Journal of Economic Perspectives, (12)4:133-150. Socialstyrelsen (2014) Äldre och personer med funktionsnedsättning regiform år 2013 Vissa kommunala insatser enligt socialtjänstlagen. Socialstyrelsen. Stockholm Socialstyrelsen (2013) Äldre och personer med funktionsnedsättning regiform år 2012. Socialstyrelsen. Stockholm Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och Landsting (2013) Öppna jämförelser 2013. Socialstyrelsen och SKL. SOU: 2008: 15 LOV att välja Lag Om Valfrihetssystem. Stolt, R. and U. Winblad (2009)»Mechanisms behind privatization: A case study of private growth in Swedish elderly care.«social Science & Medicine, (72): 903-911 Stolt, R., P. Blomqvist and U. Winblad (2011)»Privatization of social services: Quality differences in Swedish elderly care.«social Science & Medicine, (72): 560-567. Szebehely, Marta (2000)»Äldreomsorg I förändring knappare resurser och nya organisationsformer.«i SOU: 2000:38 Välfärd, vård och omsorg
Artikler: Äldreboende i Sverige under privatisering 57 Szebehely, M. och G.B. Trydegård (2007)»Omsorgstjänster för Äldre och Funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender?«socialvetenskaplig tidskrift, (2-3): 197-219. Vlachos, J. (2011)»Friskolor i Förändring.«I Hartman, L (red), Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS. Noter 1. Ovaldo Salas. Förvaltningshögskolan. Göteborgs universitet. Osvaldo.salas@spa.gu.se. Jag vill tacka för värdefulla kommentarer från deltagarna vid seminarium som ägde rum vid konferensen: XVII Science Association Conference, NOPSA, 12-15 augusti, Göteborg.