Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun År 2012 Marie Strömberg, MAS 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 19 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder 7 20 21 22 23 2

Sammanfattning Ånge kommun har en inriktning på utvecklingssatsningar på äldreområdet. Kommunen följer de strategiska och långsiktiga nationella satsningar som görs. Alla särskilda boenden använder kvalitetsregistren Senior alert och Svenska Palliativregistret. Under året har även några boenden påbörjat användning av Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD-registret). Detta för att skapa en grund för ett systematiskt förebyggande arbete. Egenkontroller har gjorts med självskattning av basala hygienrutiner och kvalitetsuppföljningar har gjorts i förebyggande arbete med granskning av dokumentation, antalet delegeringar per hälso- och sjukvårdspersonal, utförda läkemedelgenomgångar samt användningen av läkemedel utifrån utförd NU-lägesbeskrivning. Under den senare delen av året har även en uppföljning med kvalitetsinstrumentet QUSTA genomförts. Områden som har granskats har varit inkontinens, vårdhygien, medicintekniska produkter och rehabilitering. Avvikelserapporter gällande antalet allvarliga fallskador samt antalet fallskador med frakturer har minskat jämfört med föregående år 2011. Totalt har antalet avvikelserapporter ökat. En ökning kan dock även vara positiv, en orsak kan vara en ökad medvetenhet om patientsäkerhetsarbetet, hos all personal. För bästa möjliga kvalitet och patientsäkerhet bör det förebyggande arbetet med riskbedömningar och åtgärdsprogram ha en central roll i den kommunala hälso- och sjukvården. Genom att följa upp och kvalitetsbedöma de hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs kan verksamhet och kompetens utvecklas. Förutom en förbättrad livskvalitet hos vårdtagaren kan regelbundna kvalitetsuppföljningar och åtgärdsprogram skapa en kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Patientsäkerhetsberättelsen visar att den kommunala hälso- och sjukvården i många stycken är av hög kvalitet, men inom varje delområde finns möjligheter till förbättringar. Angivna förbättringsförslag ska inte ses som ett fullständigt åtgärdsprogram utan som ett steg till flera kreativa lösningar. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Socialnämnden arbetar utifrån styrmodell Ånge kommun. Alla som har stöd från socialtjänsten får ett sammanhang i samhället och en meningsfull sysselsättning oavsett ålder, funktionshinder, kön, sexuell läggning och etnisk bakgrund. Socialnämndens tjänster kännetecknas av vad för kunden är rätt kvalitet vid rätt tillfälle med rätt resurser. Verksamhetens mål för 2012: Att tillgodose att patienterna får den medicinska omvårdnaden för att uppnå ett optimalt hälsotillstånd. En individuell bedömning av sjukgymnast/arbetsterapeut för bedömning. Alla ska ha en uppdaterad aktuell individuell vårdplan. Vid kommunens alla särskilda boenden ska alla få ett respektfullt bemötande Att vid varje arbetsplatsträff ställa frågan hur arbetar vi med bemötande mot brukare och bemötande mot varandra. Att minska antalet allvarliga fallskador i Ånge kommuns särskilda boenden med 50 %. Individuella genomgångar gällande läkemedel, rehabiliterande åtgärder, ADL-bedömningar, aktiviteter, näringsintag. Teamarbete med vårdpersonal, områdesansvariga och ssk/rehab. Att alla patienter ska få en riskbedömning utförd vid inflyttning till särskilt boende. Kvalitetsregister Dokumentation Alla patienter ska få en läkemedelsgenomgång vid inflyttning eller minst en gång per år enligt riktlinjer. Journalgranskning Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Bakgrund Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. Syftet är att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom att tydliggöra vårdgivarens ansvar. Vårdgivare ska arbeta förebyggande genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, beskriva hur det organisatoriska ansvaret är 4

fördelat samt årligen upprätta patientsäkerhetsberättelse. Utökat patientinflytande Vårdgivaren ska också göra det lättare för patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet genom att till exempel uppmuntra dem att inkomma med synpunkter. Vårdgivaren för större och tydligare ansvar Vårdgivaren får ett tydligt ansvar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens kompetens med mera tillgodoser kravet på god vård. En patient som drabbats av vårdskada ska snarast informeras om händelsen i sig samt bland annat vilka åtgärder vårdgivaren tänker vidta för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Årlig patientsäkerhetsberättelse Vårdgivaren ska årligen sammanställa en så kallad patientsäkerhetsberättelse, en beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs under föregående år till exempel när det gäller läkemedelshändelser eller fallskador. Införandet av patientsäkerhetsberättelse förväntas leda till att ett aktivt systematiskt patientsäkerhetsarbe utförs inom särskilda boenden och dagvårdsverksamheter sådom förebyggande riskanalyser där bland annat fallprevention ingår. Det här är den andra patientsäkerhetsberättelsen som upprättas. Socialnämndens ansvar: - fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet - prioritera utvecklingsområden för det systematiska kvalitetsarbetet - följa upp kontinuerligt och utvärdera verksamhetens resultat - erbjuda hälso- och sjukvård, habilitering, rehabilitering och tekniska hjälpmedel till personer som bor i särskilt boende samt personer som deltar i dagverksamhet - ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten, och - ge direktiv och säkerställa att ledningssystem inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verkssmhetsöverskridande - dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten - förebygga vårdskador och utreda händelser 5

MAS ansvarar att: - biträda verksamhetschefen i arbetet med att utarbeta och utvärdera verksamhetens kvalitetssystem - att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet - kvalitet och patientsäkerhet i den verksamhet som socialtjänsten bedriver. Ansvaret avser den vård och behandling som ges patienten samt de krav som ställs bland annat på läkemedelshantering, dokumentation och anmälan av skador inom hälso- och sjukvården - vid behov utarbeta riktlinjer för verksamheten - att med hjälp av kvalitetsinstrumentet QUSTA följa upp verksamheterna MAS utövar sitt ansvarsområde genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa resultatet av arbetet med verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetschefs ansvarar att: - verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet - det finns ändamålsenliga kvalitetssystem för att fortlöpande kunna styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten - mål formuleras för verksamheten och för att dessa ska uppnås - mål formuleras till lokala verksamhetsmål (enhetsnivå) och för att dessa ska uppnås - uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården - uppföljning och analys av lokala verksamhetsmål, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården - det finns riktlinjer för verksamheten - vid behov upprätta rutiner Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla vårdgivare är skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsarbete. Rapportering och analys av allvarliga skador, risker och andra avvikelser ingår som en naturlig del i detta. Syftet att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen. Med avvikelserapportering menas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och åter- 6

föra erfarenheterna. Alla avvikelser på respektive enhet ska återkopplas till verksamheten så att man tar lärdom av de fel som uppstår. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Samordnad vårdplanering Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län styr den samordnade vårdplaneringen. Prator används som datastöd. Antalet avvikelser i vårdkedjan har varit 12st. Dessa avvikelser har uppmärksammats och skickats från kommunens särskilda boenden till sluten vården. Detta är en ökning från föregående år, som kan tolkas som att avvikelserapporter blir en del i kvalitetsarbetet. Antalet avvikelser som uppmärksammats på sjukhuset och skickats därifrån till kommunen, har varit 0. Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan som en del i kvalitetsarbetet. Läkarmedverkan Länsövergripande avtalet om läkarmedverkan har reviderats under året. Även mallen för Lokala överenskommelsen om läkarmedverkan har reviderats. Vid årsskiftet 2012/ har boendeenheterna och vårdcentralen reviderat lokala överenskommelser utifrån det reviderade avtalet om läkarmedverkan på samtliga ställen, utom för fyra boendeenheter. Aktuella dokumenterade lokala överenskommelser ska finnas mellan varje boendeenhet och respektive hälsocentral/vårdcentral. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt. MAS upprättade riktlinjer och de lokala rutinerna måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshantering ska göras årligen. Kommunens fem akutläkemedelsförråd har kvalitetsgranskats från extern 7

granskare under november månad 2012. I samband med kvalitetsgranskningen gjordes ett seminarium om kvalitet och läkemedel, på två av boendeenheterna (Spångbrogården och Torpsro). Varje boende har reviderat den lokala arbetsordningen för läkemedelshantering. Ansvarsfördelning gällande läkemedelshantering för boenden med akutläkemedelsförråd är reviderad, ansvariga sjuksköterskor för läkemedelsförråden är utsedda. Utbildningar Utbildning för team på boendeenheterna har getts inom områden såsom; BPSD-registret, teamkonferenser i Senior Alert, vård i livets slut, omvårdnad som gör skillnad och riktade utbildningar till sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast. Att säkerställa fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning är till viss del uppnådd, men ska finnas kvar till nästkommande år som en viktig del i läkemedelshantering. Överlämnande av läkemedel delegeras till stor del från legitimerad personal till omvårdnadspersonal. Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. Nulägesbeskrivning Landstinget Västernorrland och länets sju kommuner gör i samverkan en nulägesbeskrivning av läkemedelsanvändningen för personer 75 år och äldre inom kommunala boenden i Västernorrland under en dag i september månad. 2012 är det 7:e året som denna nulägesbeskrivning görs. Resultat av mätningen nedan. Antal stående läkemedel per patient i genomsnitt 2011 2012 Ånge 6,6 6,7 Västernorrland 7,4 7,3 Antal läkemedel vid behov per patient i genomsnitt 2011 2012 Ånge 2,2 2,5 Västernorrland 2,5 2,9 8

Antal patienter som har sömnläkemedel som stående läkemedel 2011 2012 Ånge 17 % 13 % Västernorrland 20 % 16 % Antal patienter som har neuroleptika som stående läkemedel 2011 2012 Ånge 9 % 7 % Västernorrland 12 % 10 % Antal patienter som har NSAID-preparat som stående läkemedel 2011 2012 Ånge 1,8 % 1,2 % Västernorrland 2,2 % 1,5 % Antal patienter som har laxanita som stående läkemedel 2011 2012 Ånge 40 % 39 % Västernorrland 50 % 49 % Läkemedelsgenomgångar Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar är upprättade i samverkan mellan landstinget och länets kommuners medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Vid uppföljning i kommunens särskilda boenden har totalt 104 läkemedelsgenomgångar under 2012, gjorts utifrån denna riktlinje. Under 2011 gjordes 79 läkemedelsgenomgångar. Detta är en ökning från föregående år, men behov av förbättringsåtgärder står kvar under. Att i samverkan med landstinget säkerställa att alla som flyttar in på särskilt boende samt 1 gång per år får en läkemedelsgenomgång och de kontroller som medföljer. Att sjuksköterska ska för varje vårdtagare minst 1 gång per år initiera en läkemedelsgenomgång. Hygien I hälso- och sjukvårdslagen står att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Många av dem som bor på särskilt boende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att 9

tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Hygienrond Hygienronder har genomförts på samtliga särskilda boenden under 2012. Områdesansvarig på varje enhet ansvarar att hygienronder blir genomförda. Förbättringsförslag från 2011 att hygienronder ska genomföras är gjorda. Att genomföra uppföljningar av hygienronder på alla enheter, med åtgärdsplaner. Dokumentation Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare. Journalen är en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets, säkerhets, uppföljnings och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlag vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Riktlinjer för dokumentation är reviderad under 2012. Ett kvalitetsarbete har påbörjats att revidera arbetsmetoder och dokumentationen i den datoriserade journalen. Under våren 2012 gjordes anslutning till HSA katalog och SITHS -kort. Det webbaserade ordinationssystemet Pascal anslöts. Utbildning till all legitimerad personal i dokumentation. Att hälsoplaner är aktuella. Riskbedömning ska göras vid inflyttning och vid behov. Granskning av journaldokumentation Alla ska ha en uppdaterad aktuell individuell hälsoplan. Under januari månad 2012 granskades totalt 49 av 210 journaler. Av denna granskning framkommer att patienter där det konstaterats fallrisk finns det i 52 % av journalerna en upprättad hälsoplan. Vid risk för trycksår finns det i 84 % av journalerna en upprättad hälsoplan. Vid risk för undernäring finns det i 62 % av journalerna en upprättad hälsoplan. 10

Granskning av journaldokumentation vid inflyttning I kommunens övergripande indikatorer finns angivet att andel riskbedömning för inflyttade personer ska mätas. Rutiner finns att senast inom en vecka efter inflyttning till ett särskilt boende ska sjuksköterskan, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast ha genomfört en riskbedömning angående fall, nutrition och trycksår. Mas har granskat totalt 49 av 96 journaler för inflyttade patienter under året 2012. Vid granskningen framkommer följande Andel patienter som fått riskbedömning inom en vecka efter inflyttning Fall 60 % 96 % Trycksår 47 % 75 % Undernäring 57 % 96 % Andel patienter med risk har följande fått minst en åtgärd planerad Loggkontroll Stickprovskontroll av loggar har genomförts vid 10 tillfällen. Totalt har 10 legitimerad personal granskats utan anmärkning. Fall, undernäring och trycksår Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare än andra av fallskador, undernäring och trycksår. Det förebyggande arbetet är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre, och innefattar fler olika yrkeskategorier samt en mängd olika delaspekter och arbetsmoment. För att få goda resultat är det ofta nödvändigt med en bra samverkan mellan olika yrkesgrupper inom både kommunen och landstinget. Under året har Senior alerts systematiska förebyggande arbetssätt används för att genomföra riskbedömningar. Resultatet från registret i Senior alert för riskbedömningar och uppföljningar, se nedan resultat för 2012. 11

Antal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Riskbedömningar och uppföljningar Senior alert Ånge 2012 jan febr mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Registrerade uppföljningar Registrerade riskbedömningar Trycksår Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, det kan uppstå redan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga till ändra lägen på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen, och utifrån vad den visar vidta preventiva åtgärder. Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. För att motverka undernäring inom kommunens särskilda boenden har socialnämnden 2009 antagit Riktlinjer för nutrition vid särskilda boenden i Ånge kommun. Kosten som serveras på särskilda boenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning för undernäring genomförs. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen. Att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. En riskbedömning för fall ska göras vid inflyttning och följas upp vid 12

behov. Sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut ansvarar att riskbedömningar görs. På boendena ska det finnas en rutin för hur teamarbetet ska fungera. Exempel på förebyggande insatser är fysisk aktivitet och balansträning, omgivningsanpassning, läkemedelsgenomgångar och synundersökningar. Att analysera och åtgärda så att antalet fallskador minskar. Att säkerställa informationsöverföring via modellen SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuella uppgifter, Rekommendation). Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera hälso- och sjukvårdsuppgifter till reellt kompetent personal. En delegering ska alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. En sjuksköterska respektive sjukgymnast eller arbetsterapeut bör maximalt ansvara för 30 delegeringar, exklusive de delegeringar som utfärdas för kort period. Detta för att ha möjlighet att genom personlig uppföljning försäkra sig om att de delegerade arbetsuppgifterna utförs patientsäkert, samt för att ha möjlighet till uppföljning och eventuell omprövning av delegeringsbeslutet. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnast har ansvar för följande antal delegeringar under 2012 Delegerande sjuksköterska Antal personal med delegering Nr 1 26 Nr 2 30 Nr 3 23 Nr 4 12 Nr 5 18 Nr 6 5 Nr 7 0 Nr 8 37 Nr 9 0 Nr 10 20 Nr 11 25 Nr 12 37 Nr 13 0 Nr 14 7 13

Nr 15 0 Nr 16 18 Delegerande sjukgymnast/arbetsterapeut Nr 1 AT 0 Nr 2 AT 0 Nr 3 SG 27 Antal personal med delegering Antalet delegeringar för sjukgymnast har sjunkit från 2011 till 2012, men däremot finns det nu sjuksköterskor som har fler än 30 personal att ansvara för delegering. Att se över behovet av sjuksköterskor, för att minska antalet delegerad personal per sjuksköterska. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Kommunen har 50 lägenheter i särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom, varav 4 av dessa är korttidsplatser. Några av kommunens särskilda boendes gruppboenden har anslutit sig till BPSD registret. Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC. Att använda BPSD registret. Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter används på särskilda boenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Förskrivare ska ha regelbunden utbildning och fortbildning för att få förskriva produkter. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. En inventarielista ska finnas så att det finns översyn/kontroll att produkten är säkra. Det länsgemensamma hjälpmedelsavtalet med Hjälpmedel Västernorrland är under revidering. Förbättringsförslag från 2011 är delvis genomförda. 14

Att utse ansvariga utifrån SOSFS 2008:1 Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller. Avvikelsehantering Riktlinjer för avvikelsehantering styr de särskilda boendenas hantering av avvikelser. Vid en avvikelse eller en risk för en avvikelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen. Alla avvikelser ska rapporteras in i Avvikelsemodulen. Totalt har 801 avvikelserapporter inkommit för år 2012. Detta är en ökning med 31 rapporter från föregående år 2011. Det är fördelat på avvikelser gällande fall 664, läkemedel 104, övrig HSL 15, medicintekniska produkter 8, trycksår 8, samt ordinationer ej utförda 2. Totalt antal avvikelserapporter 2010-2011 2010 2011 2012 623 770 801 Fallavvikelser Största andelen av avvikelserna är fall. Totalt har 664 fallavvikelser inrapporterats. Under 2011 inrapporterades 672. Av det totala antalet fall har 463 inte givit någon skada, 163 lindrig skada samt 31 allvarlig skada. Antalet allvarliga fallskador har minskat från 38 till 31 i jämförelse med år 2011. Två avvikelser gällande fall har föranlett anmälan enligt Lex Maria. Redovisning av antalet fall med frakturer ses nedan. 2011 2012 Höftfraktur 15 8 Armfraktur 3 2 Annan fraktur 13 10 Läkemedelsavvikelser Under året har 104 avvikelserapporter gällande läkemedel inkommit. Detta är en ökning med 25 rapporter. Av de inkomna avvikelserna är det 80 % som sker i överlämnandefasen, 12 % i fasen iordningställande, 8 % i annan del, samt 1 % gällande ordinationsunderlag. Totalt sker ca 156 220 läkemedelsadministrationer per 15

år i kommunens särskilda boenden. Avvikelser i förhållande till administrationsdoser är låga, men kan förbättras för att ytterligare säkra patientsäkerheten. Antalet avvikelser per månad skiljer sig, under juli och oktober månad ses en ökning av antalet händelser. Antalet läkemedelsavvikelser per månad 2012 Läkemedelsavvikelser 2012 18 16 14 12 10 8 Serie1 Serie2 6 4 2 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Övrig HSL 15 rapporter gällande övrig hälso- och sjukvård har inkommit. Föregågende år inkom fyra rapporter. Medicintekniska produkter Åtta rapporter har inkommit gällande medicintekniska produkter. Föregående år inkom tre rapporter. Trycksår Åtta rapporter gällande trycksår har inkommit under året. Under föregående år inrapporterades sex avvikelser. Ordination ej utförd Två rapporter gällande ordination ej utförd har inkommit under året. Under året 2011 inkom sex rapporter. Avvikelser ska rapporteras och det ska göras en analys av händelsen. I detta ingår att göra en beskrivning av händelseförloppet, riskbedömning, redogörelse för de troliga bakomliggande orsakerna, åtgärder för att inte händelsen ska upprepas, uppföljning samt återkoppling. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. 16

Mun och tandvård Många äldre har problem med sin munhälsa. Det är viktigt att personalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som boende enligt lag har rätt till, för att få information om hur munhålan ska skötas. Personalen ska ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningen ger. Landstingets folktandvård ansvarar att utbilda samtliga omvårdnadspersonal under en 4 årsperiod. Under året har 91omvårdnadspersonal fått denna utbildning. Vid inflyttning till särskilt boende ska sjuksköterskan göra en munbedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Sjuksköterskor har fått utbildning i munbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Att använda riskbedömningsinstrumentet ROAG. Inkontinens Många av de som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. De patienter som har problem med urininkontinens ska få en basal utredning och åtgärder utifrån detta. På varje särskilt boende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Under 2012 har tre sjuksköterskor genomgått utbildning i inkontinens och fått behörighet att förskriva inkontinensprodukter vid vissa inkontinenstillstånd. Att alla särskilda boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Alla patienter med urininkontinens ska få en basal utredning. Rehabilitering Vid vårdplaneringar bör sjukgymnast/arbetsterapeut delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjukgymnastik ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt av sjukgymnast/arbetsterapeut och användningen av hjälpmedel ska följas upp. Arbetsterapeuter/sjukgymnast har ansvar för att även utbilda personal i förflyttningsteknik. Utbildningsansvarig enligt SOSFS 2008:1 är dock inte utsedd. 17

Uppföljning av patientsäkerhet under sommarperioden I slutet av augusti 2012 gjordes en uppföljning av patientsäkerheten perioden 2012-06-01-2012-08-31. Områdesansvarig och sjuksköterska på respektive boende har fått besvara frågor i en enkät. Av uppföljningen framkommer följande; Fyra av sex enheter uppger att vikariat mer än tre veckor har ofta besatts med personal som saknat vårdutbildning. De övriga två uppger att det ibland besatts med personal utan vårdutbildning. Fem av sex enheter uppger att förekommit att sjuksköterskor haft utökat ansvarsområde dagtid vardagar. Det högsta antalet patienter som sjuksköterska då ansvarat för varierar mellan 48-61 patienter. En enhet har inte haft denna koppling mellan flera enheter. Fyra av sex enheter uppger att planeringen för delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter har fungerat bra, de övriga uppger att det fungerat mindre bra. De beskriver att orsaken att det varit många nya vikarier. Fyra enheter uppger att kontakten med läkare t ex telefonkontakter, hembesök och konsulttider, varit förändrad under perioden. Två enheter uppger att det inte varit någon förändring. Tre av sex enheter uppger att tillgängligheten till sjukgymnast/arbetsterapeut varit bra under perioden, tre enheter uppger att tillgängligheten varit mindre bra. Fem av sex enheter uppger att behovet av hjälpmedel för den enskilde har fungerat bra, en enhet uppger att det fungerat mindre bra. Behov finns att analysera resultatet av uppföljning för att göra ett förbättringsarbete till nästkommande sommarperiod. Vård i livets slutskede Samtliga kommunala särskilda boenden registrerar i Palliativa registret. Av de kvalitetsindikatorer som registreras i det palliativa registret kan vi se följande resultat för palliativ vård under år 2012. 18

Förbättringsarbetet ses speciellt för validerad smärtskattning och efterlevandesamtal i relation till tidigare år 2011. Fortsätta att säkerställa vård i livets slut. QUSTA kvalitetsuppföljning Kvalitetsuppföljning har gjorts av hälso- och sjukvården inom äldreomsorgens särskilda boenden. Vid uppföljningen har kvalitetsinstrumentet QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkehet, Tillsyn och Ansvar) används. Mätinstrumentet är framtaget av MAS:ar i Stockholms län och anpassat för Västernorrlands kommuner. Under slutet av 2012 gjordes en kvalitetsuppföljning för områdena inkontinens, medicintekniska produkter, rehabilitering och vårdhygien. Detta resultat kommer att användas under för att kvalitetssäkra dessa områden. Vid uppföljningen av inkontinens framkommer att 12 % av de boende hade en kvarliggande urinkateter, samt 0,5 % hade ren intermittent katetrisering (RIK). MAS kommer att besöka varje enhet och göra uppföljning av resultatet med berörda. Nedan ses hur medelvärdet är för dessa områden för alla särskilda boenden. Varje område poängsätts till max 20 poäng. QUSTA medelpoäng 2012 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 Medelpoäng 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Inko Vårdh Rehab MTP Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 3 p2 Egenkontroll Självskattning av basala hygienrutiner ska göras 1gång/månad på enheterna. Blanketten delas ut slumpvis, oförberett och ifylls anonymt till sjuksköterska. Återrapportering efter sammanställning görs vid gemensamma träffar på arbetsplatsen. MAS har under december månad in- 19

hämtat enheternas sammanställning av resultat. Totalt har 70 personal gjort självskattningen under denna månad. Det genomsnittliga värdet för egenkontroll självskattning av basala hygienrutiner är följande: Handsprit före omvårdnadsarbetet 100 % Handsprit efter omvårdnadsarbetet 100 % Hanskar vid kontakt med kroppsvätskor 100 % Handsprit efter handsanvändning 97 % Skyddsförkläde/skyddsrock vid omvårdnadsarbetet 97 % Kortärmad arbetsdräkt 100 % Kortklippta och omålade naglar 99 % Tagit av ringar 99 % Tagit av armband och/eller klocka på handled 100 % Kort uppsatt hår 97 % Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 För att säkerställa att uppmärksammade händelser i vårdkedjan, ska en avvikelse i vårdkedjan skrivas och skickas till den enhet, som berörs av avvikelsen. Berörd enhets ansvarig ska besvara avvikelsen och informera om åtgärder utifrån inkommen avvikelse. Under året har 1 avvikelserapport i vårdkedjan Lex Maria anmälts. Detta var en händelse gällande läkarmedverkan i särskilt boende. Avvikelserna är låga till antalet. Att avvikelserapportera i samtliga fall när gemensam rutin ej följs. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Analyser ska göras för att identifiera händelser som skulle kunna inträffa och som gör att verksamheten inte kan leva upp till de krav och mål som ställs i lagar och andra föreskrifter och beslut. Riskanalyser ska göras fortlöpande. 20

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Riktlinjer för avvikelsehantering inom socialtjänstens verksamhetsområde vänder sig till all personal som arbetar med hälso- och sjukvård. Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelser inträffar igen. En avvikelse avses en händelse som medfört eller skulle ha kunnat medföra någon typ av skada för en patient. En avvikelse kan vara: -ett tillbud, där en risksituation uppstått som skulle kunna ha lett till en vårdskada -en negativ händelse, dvs. en situation där en vårdskada verkligen uppkommit Avvikelser ska rapporteras omgående till tjänstgörande sjuksköterska som analyserar och bedömer vilka medicinska åtgärder som ska vidtas ex läkarkontakt. Den som varit med om händelsen ska dokumentera på avsedda avvikelserapporter. Sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut ska komplettera avvikelsen och åtgärda att den uppmärksammade händelsen inte ska hända igen. Sjuksköterska ansvarar för att registrera avvikelsen i avvikelsemodulen. Ansvarig sjuksköterska och områdesansvarig arbetsledare ansvarar gemensamt för att avvikelsen blir skriven och hanterad i verksamheten. Alla avvikelser ska återkopplas till verksamheten så att man tar lärdom av de fel som uppstår. Senast inom en månad efter händelsens inträffande ska avvikelserapporten ha inkommit till MAS. Sjuksköterska ansvarar för att MAS omedelbart underrättas vid allvarliga tillbud/avvikelser. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål och synpunkter diarieförs i socialnämndens diarium. Svar på klagomål och synpunkter ska återföras till den som ställt klagomålet eller synpunkten inom 2 veckor, enligt synpunkts och klagomålshanteringsrutinen som finns i kommunen. Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden och Socialstyrelsen diareiföras i socialnämndens diarium. Utsedd tjänsteman ansvarar att besvara klagomålet/synpunkten. Inkomna klagomål/synpunkter ska återföras till verksamheten. Den tjäns- 21

teman som är ansvarig för enheten ansvarar att vederbörande personal får kännedom om klagomålet/synpunkten. Ånge kommun har ett avtal med landstinget om gemensam patientnämndsverksamhet (Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Västernorrland. Under året har det inte inkommit något ärende från Ånge kommun. Att skapa ökad delaktighet och inflytande för patient/närstående. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid inflyttning till särskilt boende ska en planering för vården göras och patient/närstående inbjuds att delta, uppföljningar görs regelbundet. Patient/närstående ska informeras vid inflyttning på särskilt boende om de kvalitetsregister som Ånge kommun använder och det förebyggande arbetet som pågår utifrån dessa register. En broschyr ger information om registren. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Alla ska ha en uppdaterad aktuell individuell vårdplan/hälsoplan. Under januari månad 2012 granskades totalt 49 journaler av 210 Vid risk för fall fanns det en upprättad vårdplan/hälsoplan i 52 % av journalerna. Vid risk för trycksår fanns en upprättad vårdplan/hälsoplan i 84 % av journalerna. Vid risk för undernäring fanns den upprättad vårdplan/hälsoplan i 62 % av journalerna. Att minska antalet allvarliga fallskador i Ånge kommuns särskilda boende med 50 % Andel patienter med allvarliga fallskador jämfört med föregående mätning 2011 har minskat från 38 till 31. Att alla boende ska få en riskbedömning utförd vid inflyttning till särskilt boende. Under året har totalt 49 journaler granskats för inflyttade patienter. 22

Totalt har 60 % av dessa patienter fått en riskbedömning för fall inom en vecka efter inflyttning. Totalt har 47 % av dessa patienter fått en riskbedömning för trycksår inom en vecka efter inflyttning. Totalt har 57 % av dessa patienter fått en riskbedömning för undernäring inom en vecka efter inflyttning. Alla patienter ska få en läkemedelsgenomgång vid inflyttning eller minst en gång per år enligt riktlinjer. Totalt har det gjorts 104 läkemedelsgenomgångar på särskilt boende. Övergripande mål och strategier för kommande år Att arbeta med Nationell E-hälsa strategi för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Planera för NPÖ (Nationell Patient Översikt). Att planera för Övertagande av hemsjukvården i kommunen 2014, utifrån en projektplan. Att fortsätta aktivt arbeta med systematiskt förebyggande arbete. Införa en ny dokumentationsstruktur i den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen. Att tydliggöra ansvar och befogenheter utifrån organisation. Systematiskt öka kunskap om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelsehantering bland medarbetare och chefer. Sammanställning av föreslagna förbättringåtgärder Förslag till förbättringar 1.Samordnad vårdplanering Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan, som en del i kvalitetsarbetet. Att avvikelserapportera i samtliga händelser när gemensam rutin ej följs. 2. Läkarmedverkan Ansvarig Samtliga involverade i samordnad vårdplanering Samtliga involverade i samordnad vårdplanering Följs upp 23

3. Läkemedelshantering Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. 4. Läkemedelsgenomgångar Att i samverkan med landstinget säkerställa att alla som flyttar in på särskilt boende samt minst en gång per år får en läkemedelsgenomgång, samt de kontroller som medföljer. Att sjuksköterska ska för varje vårdtagare minst en gång per år initiera en läkemedelsgenomgång. 5. Hygien Att genomföra uppföljningar av hygienronder på alla enheter, med åtgärdsplaner. 6. Dokumentation Utbildning till all legitimerad personal i dokumentation. Att hälsoplaner är aktuella. MAS/Verksamhetschef Sjuksköterska Sjuksköterska Verksamhetschef/enhetschef Verksamhetschef/Legitimerad personal Legitimerad personal Aktuella dokumenterade lokala överenskommelser ska finnas mellan varje boendeenhet och respektive hälsocentral/vårdcentral. Verksamhetschef/enhetschef/sjuksköterska Våren 24

Riskbedömningar ska göras vid inflyttning och vid behov. 7. Nutrition Att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. 8. Delegering Att se över behovet av sjuksköterskor för att minska antalet delegeringar per sjuksköterska 9. Medicintekniska produkter Att utse ansvariga utifrån SOSFS 2008:1 Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller 10. Avvikelsehantering Avvikelser ska rapporteras och hanteras. I detta ingår att göra en beskrivning av händelseförloppet, riskbedömning, redogörelse för de troliga bakomliggande orsakerna, åtgärder för att inte händelsen ska upprepas, uppföljning samt återkoppling. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. 11. Inkontinens Legitimerad personal Verksamhetschef/enhetschef/ sjuksköterska Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef/enhetschef/legitimerad personal Verksamhetschef/enhetschef/legitimerad personal 25

Alla särskilda boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Att alla patienter med urininkontinens ska få en basal utredning. 12. Vård i livets slut Att fortsätta säkerställa vård i livets slut. 13. Fall och fallskador Att analysera och åtgärda så att fallskador minskar. Att säkerställa informationsöverföring via modellen SBAR. 14. Mun och tandvård Att använda riskbedömningsinstrumentet ROAG 15. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Att använda det nationella registret BPSD Att fortsätta att utbilda personal i Demens ABC 16. Synpunkter och klagomål Att skapa ökad delaktighet och inflytande för patienter och personal Verksamhetschef Sjuksköterska Sjuksköterska Legitimerad personal Legitimerad personal Sjuksköterska Verksamhetschef/enhetschef/sjuksköterska Verksamhetschef/enhetschef Verksamhetschef/enhetschef/legitimerad personal 26