Förebyggande onkologisk behandling av bröstcancer Henrik Lindman, MD, PhD Onkologikliniken UAS
Principer för behandlingen Lokal behandling Kirurgi av primärtumören Regional behandling Strålbehandling av operationsområdet samt lymfkörtlarna i samma kroppsregion Systembehandling - Cytostatika, Antihormonell behandling och Antikroppar mot ev. fjärrmetastaser Onkologisk behandling
Behandlingsresultat bröstcancer (kvinnor under 50 år med spridning till armhålans lymfkörtlar) 100 89 Procent överlevande 80 60 40 Tax+FEC+RT+Tam Er+/FEC+RT+Tam 85 80 73 68 62 82 78 71 61 54 41 FEC+RT 20 CMF+RT CMF Ingen behandling 0 0 5 10 År
Adjuvant behandling n Baseras i huvudsak på tre faktorer: 1. Prognosen - ju sämre prognos desto tuffare behandling n n Nyttan behandlingen större ju större risk för återfall Beror av tumörstorlek, lymfkörtelspridning och tumörkaraktär 2. Tumörens känsligheten för en viss behandling n Östrogenreceptorpositiv? HER2-positiv? 3. Patientens förväntade förmåga att klara av behandlingen n Ålder, andra sjukdomar
Adjuvant systembehandling vid bröstcancer Ungefärlig fördelning av medicinska behandlingar för samtliga bröstcancerfall Hormonell behandling Cytostatika Ca 70% Herceptin Ca 10% Ca 40%
Val av adjuvant behandling: Cytostatika > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Ca 15% Ca 70% Ca 15%
Val av adjuvant behandling: Cytostatika > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Intensiv cytostatika Ca 15% Ca 70% Ca 15%
Val av adjuvant behandling: Cytostatika > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Intensiv cytostatika Ca 15% Ca 70% Ca 15% Medelintensiv cytostatika
Val av adjuvant behandling: Hormoner > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Ca 15% Ca 70% Ca 15% Er neg Er pos
Val av adjuvant behandling: Hormoner > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Ca 15% Ca 70% Ca 15% Aromatashämmare 5 år
Val av adjuvant behandling: Hormoner > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Ca 15% Ca 70% Ca 15% Aromatashämmare 5 år Aromatshämmare -> Tamoxifen 5 år
Val av adjuvant behandling: Antikroppar > 3 lymfkmet HER2-pos Vanlig östrogenkänslig bröstcancer Trippelnegativ 1-3 lymfkmet 0 lymfkmet Ca 15% Ca 70% Ca 15% Trastuzumab (Herceptin)
Molekylära subtyper (genexpression) 115 tumörer Sorlie T et al. PNAS, 2003
Överlevnadsdata Utvecklingsmaterial: 115 (72) tumörer Lokalt avancerade med neoadjuvant cyto Endokrin terapi Valideringsset: 97 tumörer Yngre (<55 år) T1-2, N0 3 adjuvant cyto och 2 endokrin terapi Sorlie T et al. Eur J Cancer, 2004
> 3 lymfkmet 1-3 lymfkmet ÖVERSIKT Adjuvant systembehandling (ny indelning 2012!) Trippelnegativ Ci Ci HER2-pos ER - ER + Ci T C T Ci T H C T H ER-positiv Luminal B Ci H C H ER-positiv Luminal A C H (C?) H C C T C T H C H H T2-3 0 lymfkmet C C T C T H (C?) H H T1c C T C T H T1b T1a C = Medelintensiv cytostatika (Dx3 -> FECx3) Ci = Intensiv cytostatika (FinXX/PACS01) (C?) = Cytostatika kan övervägas T = Trastuzumab H = Hormonell behandling 5 år (AI -> Tamoxifen alt. Om premenopausal: Tamoxifen)
Prak%sk indelning av suptyperna Trippelneg HER2- neg ER < 10% PgR < 10% HER2-positiv HER2- pos Östrogenreceptorpositiv HER2- neg ER 10% alt. PgR 10% ER < 50% ER 50% Ki67 20% Ki67 11-19% Ki67 1-10% ER < 10% ER 10% Grad 3 Grad 2 Grad 1 PgR < 10% PgR 10% Trippel- nega%v HER2- pos ER- neg HER2- pos ER- pos ( Luminal B/HER2- pos ) Högrisk (Luminal B/HER2- neg) Lågrisk (Luminal A)
Utvecklingen av adjuvant cytostatika vid bröstcancer Ø CMF (80-talet) Ø FAC/FEC (90-talet, introduktion av antracykliner) Ø TAC (2004, introduktion av docetaxel) Ø Sekventiell behandling- Tx3 -> FECx3 (2005) Ø Dose-dense från 3v till 2v intervall Ø Xeloda som tillägg- TXx3 -> CEXx3 (2009)
Cytostatika i praktiken Behandlingen ges vart 2-3:e vecka för att benmärgen skall hinna hämta sig ( kurer ) Doseringen styrs initialt av kroppsytan med nedjustering vid kraftigare biverkningar Totalt ges idag ca 6 kurer (ca 4 mån behandling) vid adjuvant behandling Flera (2-4) cytostatika kombineras eller ges i sekvens
Cytostatikabiverkningar, vanliga n Benmärgspåverkan Behandling n anemi (blodbrist röda blodkroppar) Erytropoetin n Trötthet n leukopeni (blodbrist vita blodkroppar) G-CSF/antibiotika n Bakterieinfektioner n trombocytopeni (brist blodplättar) (Trombopoetin) n Blödningar n Illamående + kräkningar n Akut (inom 24 timmar) n Fördröjt n Betingat illamående n Håravfall n Slemhinnebesvär Kylmössa/peruk n Munnen Svampbehandling m.m. n Diarré Diarrébehandling n Trötthet
Hormonbehandling Standardbehandlingarna n Innan klimakteriet: - 5 år Tamoxifen n Efter klimakteriet: - 5 år Tamoxifen - 5 år Aromatashämmare (AI) - 2 år AI -> 3 år Tamoxifen Aromatashämmare (letrozol, anastrozol och examestan) saknar effekt innan klimakteriet De har andra biverkningar jämfört med tamoxifen och är något bättre (20% färre recidiv, små överlevnadsskillnader)
Behandlingar av HER-2 receptorn Antikroppar (ab) Ø Binder mot receptorn Ø Blockerar ligander Ø Förhindrar parbildning t.ex. Herceptin Tyrosinkinashämmare (tk) Ø Hämmar tyrosinkinas
Herceptin (trastuzumab) n Den mest framgångsrika nya medicinen för bröstcancer men n Fungerar bara på tumörer med mycket kraftigt överuttryck av HER2-receptorn n Knappt 15% av bröstcancerpatienterna n Ges vanligen i blodet med 3 veckors mellanrum, ofta i kombination med cytostatika n Få biverkningar
Andel patienter utan återfall vid Herceptintillägg (orange linje) AC TH % AC T 87% 75 % 85 % 67 % Years From Randomization B31/N9831
Nya signalhämmare (framtid) n Lapatinib (Tyverb ) n Tablettbehandling som hämmar tyrosinkinas för både HER-1 och HER-2 n Pertuzumab n Antikropp mot både HER-2 och HER-3 n Båda dessa har framgångsrikt kombinerats med Herceptin
Sammanfattning systembehandling n Val av systembehandling är idag baserad på: n Tumörens subtyp n Hormonkänslig? n HER2 pos? n Tumörens utbredning (Stadium) n Den avgörande frågan är vanligen om man skall ge cytostatika eller ej
Strålbehandling n Majoriteten av bröstcanceropererade patienter erhåller förebyggande (adjuvant) strålning idag n Mycket effektivt för att förebygga lokala och regionala recidiv n Har varit en förutsättning för bröstbevarande kirurgi
EBCTCG 2005 (Oxford metaanalys) bröstbevarande kirurgi N0 N+ Lokalrecidiv Överlevnad
Resultat från Metanalysen EBCTCG 2005 Absolut reduktion av lokalrecidiv efter 5 år Absolut överlevnadsvinst efter 15 år Bröstbevarande N0 Bröstbevarande N+ Mastektomi N0 Mastektomi N+ 16% 5% 30% 7% 4% - 4% 17% 5%
Kvinna 55 år Sektor + SN 24 mm Ductal cancer Frisk SN ER 80% PgR <10% HER2 neg KI67 20% Beh?
Kvinna 39 år n Heriditet: Syster bca 45 år n Op Mastektomi + SN n 12 mm Ductal ca, frisk SN n ER neg, PgR neg HER2 neg KI67 50% n Beh?
Kvinna 78 år n Sektor + SN n 27 mm icke radikal, 2 met av 2 SN n ER 90% PgR 80% HER2 neg KI67 10% n Beh?
Kvinna 71 år n Mastektomi + SN n 30 mm Ductal ca, Frisk SN n ER 70%, PgR neg, HER2 pos, KI67 20% n Beh?
Kvinna 47 år n Sektor + axill n 35 mm lobulär, 7 av 12 pos lgll n ER neg, PgR neg, HER2 neg, KI67 60% n Beh?
Man 55 år n Mastektomi + axill n 30mm Ductal, 1 av 10 lgll n ER 70% PgR 70% HER2 neg KI67 10% n Beh?