E N D O D O N T I S K H A N D L E D N I N G

E N D O D O N T I S K H A N D L E D N I N G AVDELNINGEN FÖR ENDODONTI ODONTOLOGISKA FAKULTETEN MALMÖ HÖGSKOLA 2014

2 Innehållsförteckning I. Undersökningsteknik... 3 II. Kliniska diagnoser... 5 III. Behandling av tänder med vital pulpa... 7 IV. Behandling av tänder utan vital pulpa... 9 V. Behandling av tänder med symtom... 12 VI. Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning... 15 VII. ISO-märkning av rotkanalsinstrument... 21 VIII. Efterkontroll av endodontiskt behandlade tänder... 22 IX. Rotfyllningsmaterial... 22

3 ENDODONTISK HANDLEDNING Denna handledning beskriver arbetsgången vid endodontisk undersökning och behandling. Endodontisk behandling syftar till att begränsa pulpaskador och följdtillstånd av pulpaskador, att eliminera infektion samt att återställa tandens barriärfunktion för att på så sätt möjliggöra en läkning av vävnaderna. I. UNDERSÖKNINGSTEKNIK En grundlig undersökning är nödvändig för att man skall kunna ställa en korrekt klinisk endodontisk diagnos. Undersökningsgång: 1. Anamnes a. Allmän anamnes b. Lokal anamnes 2. Klinisk undersökning a. Inspektion med spegel och sond b. Palpation, perkussion 3. Diagnostiska test a. Röntgenundersökning Periapikala inflammationer ger i allmänhet förändringar i benvävnaden och kan således diagnostiseras med hjälp av röntgen. Vid förekomst av en fistel kan man få ytterligare information från röntgenbilden genom att föra in röntgenkontrasterande material (ex guttaperkaspets) i fistelgången och på så sätt få reda på fistelns ursprung (fistulografi). b. Sensibilitetsundersökning Innebär att man provar förmågan hos pulpans nerver att registrera stimulering. Smärtreaktion vid sensibilitetsundersökning kan vanligtvis tas som ett tecken på att pulpan är vital (fungerande cirkulation, etc).

4 En sensibilitetsundersökning kan utföras på olika sätt: 1. Mekanisk stimulering. Vid kariesexkavering, sondering eller blästring av blottlagt dentin reagerar en tand med vital pulpa i allmänhet med lätt ilande smärta. 2. Termisk stimulering. I allmänhet får man en lätt ilande smärta då t.ex. kloretyl eller is appliceras på en vital tand. Vid kraftig tertiär dentinbildning och på äldre patienter med förträngda pulparum kan sensibel reaktion utebli trots att pulpan är vital. 3. Elektrisk stimulering. En svag ström leds genom tanden och stimulerar pulpans nerver och ger upphov till en lätt kittlande känsla. Nackdelen med elektrisk pulpastimulering är att strömmen kan ledas genom en partiellt nekrotisk del av pulpan ned mot en levande rotpulpa. Man kan alltså vid högre strömstyrka få sensibel reaktion trots att pulpan är delvis nekrotisk, vilket är ytterst sällsynt vid mekanisk och termisk retning. Observera: Påbörja gärna tandbehandlingen utan anestesi. Om tanden är vital får man ofta snart ett svar. Om det inte går att utföra mekanisk sensibilitetstest - kombinera då gärna två andra testmetoder t ex köldtest och elektrisk test. När köldtest ger sensibelt svar är det mycket sannolikt att pulpan är vital. När el-test ger icke sensibelt svar är det mycket sannolikt att pulpan är nekrotisk.

5 II. KLINISKA DIAGNOSER Den endodontiska diagnosen ställs genom att värdera uppgifter från anamnesen, fynd från den kliniska undersökningen och i lämpliga fall röntgenologiska fynd och resultat från sensibilitetsundersökningar. 1. Kliniskt frisk pulpa Pulpan är vital och inflammationsfri. Denna diagnos är t ex aktuell de första timmarna efter en traumatisk exponering av pulpan. 2. Pulpit Pulpan är vital och inflammerad p.g.a. att mikroorganismer eller deras produkter har nått pulpan antingen direkt eller via dentinkanaler, ofta p g a karies. Önskvärt vore att kunna avgöra om pulpainflammationen (pulpiten) är reversibel eller irreversibel. Detta är dock inte möjligt med kliniska undersökningsmetoder. Om pulpan exponeras vid kariesexkavering förvärras tillståndet och pulpiten betraktas då i regel som irreversibel. Det kan vara värdefullt att veta om patienten hade symtom eller ej när behandlingen påbörjades. Därför kan praktiska kliniska diagnoser för den inflammerade pulpan vara: 2a. Symtomatisk pulpit Pulpan är vital, inflammerad, ofta p g a djup karies, och patienten har symtom (tandvärk). Den symptomatiska pulpiten kan vara akut, men är i regel en exacerbation av en kronisk inflammation. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om pulpainflammationens orsaker, pulpans reaktionsmönster och förekomst av symtom. 2b. Asymtomatisk pulpit Pulpan är vital och inflammerad, ofta p g a djup karies, men patienten har inga symtom. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om pulpainflammationens orsaker och pulpans reaktionsmönster.

6 3. Nekrotisk pulpa Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs först vid inspektion/sondering av pulpavävnaden. Pulpanekrosen kan vara partiell eller total. I de fall pulpan är delvis nekrotisk, är tillståndet i kanalmynningarna avgörande för den diagnos som ställs. 4. Tidigare utrensad tand Denna pulpadiagnos ställer man när det av klinisk undersökning, daganteckningar eller remiss framgår att tanden rensats ur vid ett tidigare tillfälle och ännu inte permanent rotfyllts. 5. Tidigare rotfylld tand Denna pulpadiagnos ställs när det framgår av klinisk undersökning eller man på röntgenbilden noterar att det finns röntgenkontrasterande material i rotkanalen/kanalerna. 6. Apikal parodontit Den apikala parodontiten är en inflammation i det apikala parodontiet orsakad av mikroorganismer i rotkanalen (rotkanalsinfektion). Inflammationen kan vara begränsad till rothinnan, men i regel har inflammationen påverkat käkbenet och ibland även rotcement och rotdentin. Röntgenologiskt kan man i allmänhet observera en radiolucens i käkbenet vid tandens rotspets. 6a. Symtomatisk apikal parodontit Tillståndet innebär att kliniska tecken på periapikal inflammation föreligger (värk, perkussionsömhet, apikalömhet) och är oftast förknippat med en röntgenologiskt iakttagbar periapikal bendestruktion. I vissa fall kan en abscess utvecklas.

7 6b. Asymtomatisk apikal parodontit En symtomfri periapikal inflammation har gett upphov till en periapikal bennedbrytning. Då detta tillstånd ej ger några kliniska symtom är dess enda tecken en röntgenologiskt iakttagbar periapikal bendestruktion. I vissa fall har en fistel utvecklats. 7. Radikulärcysta En cysta (ett vätskefyllt epitelklätt hålrum) har bildats av att Malassez epitelrester har växt till i samband med en apikal parodontit. En cysta växer expansivt och kan därför misstänkas vid rotdeviation eller vid uppdrivning av alveolarutskottet. Diagnosen kan enbart ställas med vävnadsprov, s k patologisk anatomisk diagnos (PAD). III. BEHANDLING AV TÄNDER MED VITAL PULPA A. Pulpektomi Behandlingsformen är indicerad när pulpan skadats i en tand med avslutad rotutveckling Arbetsgång: 1. Anestesi 2. Exkavering av all karies, avlägsnande av angränsande fyllningar. 3. Kavumpreparation. Kanalmynningar identifieras. 4. Kofferdamapplicering, desinfektion av operationsfältet med 30 % H 2 O 2 och därefter 0,5 % klorhexidinsprit. 5. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 6. I rotkanalen läggs pulpasåret innanför foramen apicale till en nivå som beräknas motsvara ca 1 mm kvarlämnad vital, frisk pulpavävnad. Använd gärna elektronisk apexlokalisator. 7. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs pulpektominivån. 8. Rotkanalen prepareras (sid 16) maskinellt och manuellt genom vidgning med lämpliga instrument och riklig spolning med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning som är 0,5 % buffrad natriumhypokloritlösning (NaOCl). Avslutningsvis spolas

8 med etylendiamintetraacetat (EDTA) för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. 9. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och därefter med röntgen. 10. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 11. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument, 2-3 storlekar mindre än centralspetsen. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats. 12. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 18) och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 13. Tanden försluts bakterietätt, kofferdamduken avlägsnas och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 14. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 22). Pulpektomi och rotfyllning kan utföras vid samma behandlingstillfälle om tiden tillåter men utförs i allmänhet i två moment. Vid första behandlingstillfället färdigprepareras rotkanalen och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden förses med ett bakterietätt täckförband och rotfyllningsarbetet slutförs påföljande behandlingsgång. En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle. B. Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi Behandlingsformerna är indicerade när en inflammationsfri pulpa har sårgjorts, vilket förekommer nästan enbart vid trauma. Behandlingen innebär att ett sårförband appliceras direkt på den sårgjorda pulpan (överkappning) eller efter att den ytliga, inflammerade delen av pulpan avlägsnats (partiell pulpotomi). Vid kariesläsion är pulpan alltid inflammerad och prognosen för överkappning och partiell pulpotomi är då betydligt sämre än vid inflammationsfri pulpa. Prognosen verkar dock vara åldersberoende och i så fall med ett bättre utfall hos unga individer. Överkappning alt partiell pulpotomi kan därför vara indicerat vid kariesläsion på permanenta tänder hos barn och ungdomar.

9 C. Pulpotomi Behandlingsformen är främst indicerad som akut åtgärd vid tandvärk när inflammerad pulpa sårgjorts och pulpektomi planeras. Behandlingen innebär att endast kronpulpan avlägsnas och att tättslutande sårförband appliceras på rotpulpan och i pulpakavum (se även sid 12). IV. BEHANDLING AV TÄNDER UTAN VITAL PULPA Nekrosbehandling Behandlingsformen är indicerad på tänder med total eller partiell pulpanekros med eller utan apikal parodontit. Det finns vissa belägg för att behandlingen kan genomföras med god prognos vid ett behandlingstillfälle. Ofta är det dock en fördel med två behandlingsgånger. Arbetsgång: 1:a behandlingstillfället 1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar. 2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30 % H 2 O 2 och därefter 0,5 % klorhexidinsprit. 4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 5. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i nivå med foramen apicale, eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd gärna elektronisk apexlokalisator. 6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 7. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna rotkanalsinstrument för att undvika utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen rensas fram till foramen apicale för att avlägsna all nekrotisk och infekterad vävnad. 8. Rotkanalen prepareras (sid 16) manuellt eller maskinellt genom vidgning med lämpliga instrument och riklig spolning med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning som är 0,5 % buffrad natriumhypokloritlösning (NaOCl). Avslutningsvis spolas med etylendiamintetraacetat (EDTA) för att avlägsna smearlayer och därefter med antibakteriell spolvätska.

10 9. Kanalen torrlägges med pappersspetsar. 10. Kanalen fylls med kalciumhydroxidpasta och tanden försluts bakterietätt. Arbetsgång: 2:a behandlingstillfället 1. Kofferdamapplicering, desinfektionstvätt och byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 2. Täckförbandet avlägsnas och rotkanalerna rengörs noggrant från kalciumhydroxid med rotkanalsinstrument och spolning med antibakteriell spolvätska. 3. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med röntgen. 4. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 5. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument, 2-3 storlekar mindre än centralspetsen. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats. 6. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 18) och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 7. Tanden försluts bakterietätt, kofferdamduken avlägsnas och rotfyllningen kontrolleras eventuellt med röntgen. 8. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 22). OBS! Rotfyllningen kan utföras vid 2:a behandlingstillfället under förutsättning att: 1. Tanden är symtomfri. 2. Ingen exsudation förekommer ur rotkanalen. 3. Förbandet bedöms ha varit tätt. Om kvarstående rotkanalsinfektion kan misstänkas är upprepad infektionsbehandling indicerad. Vid vissa tillstånd kan en expektansperiod vara av värde innan tanden rotfylles. En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle.

11 Revisionsbehandling Behandlingsformen är indicerad på tidigare rotfylld tand med apikal parodontit samt på rotfylld tand utan apikal parodontit, när rotfyllningen skall göras om för att förbättra barriärfunktionen.inför t.ex. större protetiska arbeten. På tänder utan misstanke om rotkanalsinfektion kan hela behandlingen utföras vid ett tillfälle. I övriga fall är det ofta en fördel att förse kanalen med kalciumhydroxidinlägg och bakterietätt förband samt att göra en permanent rotfyllning först vid nästa behandlingstillfälle. Arbetsgång vid revisionsbehandling av tand utan misstanke om rotkanalsinfektion: 1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar. 2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H 2 O 2 och 0,5 % klorhexidinsprit. 4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 5. Avlägsnande av tidigare rotfyllningsmaterial ur kanalen. Guttaperka avlägsnas så långt det är möjligt med hjälp av maskinell instrumentering, då med vanligt lågvarvsvinkelstycke. Längre ned i kanalen används handinstrument stl 20-25. Ev kan guttaperkan behöva mjukas upp med lösningsmedel. Iakttag stor försiktighet i kanalens apikala del så att guttaperka inte förs ut genom foramen apicale. 6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 7. Kanalpreparation. Rotkanalen rensas i hela sin längd fram till foramen apicale. Kanalen färdigprepareras (sid 15) manuellt eller maskinellt under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. 8. Allt tidigare rotfyllningsmaterial skall avlägsnas. I vissa fall är det indicerat att kontrollera detta med hjälp av röntgen. 9. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med hjälp av röntgen. 10. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 11. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats.

12 12. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (sid 18) och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 13. Tanden försluts bakterietätt, kofferdamduken avlägsnas och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 14. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 22). Enterokocker förknippas med kvarstående infektion på tidigare rotfyllda tänder. Det har visat sig att de kan överleva vid högt ph varför de kan finnas kvar efter kalciumhydroxidinlägg. Då jodjodkalium har visat sig vara ett effektivt antiseptikum mot enterokocker kan det vid revisionsbehandling vara lämpligt att komplettera behandlingen av rotkanalsinfektionen med ett inlägg av 5 % jodjodkalium som får ligga 5-10 min i rotkanalen innan den torkas ur och fylls med kalciumhydroxid. Behandlingen slutförs på samma sätt som vid nekrosbehandling. V. BEHANDLING AV TÄNDER MED SYMTOM Vid undersökning av patienter med smärtor från tänder och käkar följer man samma undersökningsrutiner som för endodontisk behandling (se sid 3). Förutom att inflammationstillstånd i pulpa och apikalt parodontium kan ge upphov till smärtor, kan också marginal parodontit, marginal abscess och pericoronit ge liknande symtom. Dessutom kan exempelvis käkleds-, och käkmuskelbesvär, sinuit, herpes zoster och vissa neurologiska tillstånd orsaka smärta som påminner om tandvärk. Vid undersökningen observerar man sjukdomstecken och baserat på kunskap om vilka biologiska förlopp i sjukdomsprocessen som tecknen representerar, fastställer man vilket sjukdomstillstånd (vilken diagnos) som patienten lider av. Behandling av symtomatisk pulpit Målet är att avlägsna orsaken och på så sätt uppnå symtomfrihet. Tanden lokaliseras, anesteseras och karies avlägsnas. Finns fyllningar i anslutning till kariesangreppet bör även dessa avlägsnas. Beakta också att stegvis exkavering är en behandling där infektionen avlägsnas och symtomfrihet i vissa fall kan uppnås.

13 A. Om pulpan ej sårgjorts utan täcks av hårt dentin. 1. Förse kaviteten med zinkoxid-eugenolförband. 2. Avvakta 1 vecka. 3a. Om symtomen försvunnit och pulpan är sensibel, utför permanent fyllning. b. Om symtomen kvarstår, utför akutbehandling som under B nedan. B. Om pulpan sårgjorts utförs följande akutbehandling. 1. Kavumpreparera tanden. Avlägsna kronpulpan (pulpotomi). Frilägg kanalmynningarna. 2. Förslut tanden bakterietätt med zinkoxid-eugenolförband. 3. Pulpektomi och rotfyllning utförs vid annat tillfälle, helst inom några veckor, för att återupprätta barriären mot munhålemiljön. Behandling av symtomatisk apikal parodontit Målen är att avlägsna orsaken (mikroorganismerna i rotkanalen), att skapa dränage för att underlätta läkning och lindra symtom samt att förhindra recidiv av sjukdomen. Tanden lokaliseras, fyllningar och karies avlägsnas. Det är i allmänhet onödigt att anestesera tanden. A. Utan svullnad eller allmänpåverkan 1. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras 2. Kavum spolas ren med vatten. 3. Tanden försluts med bakterietätt täckförband. Återbesök inom två veckor bokas för fullständig utrensning av tanden. B. Vid svullnad eller allmänpåverkan 1. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 2. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30 % H 2 O 2 och därefter 0,5 % klorhexidinsprit. 3. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.

14 4. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i nivå med foramen apicale eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd gärna apexlokalisator. 5. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 6. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna instrument för att undvika utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen instrumenteras fram till foramen apicale. 7. Kanalerna färdigprepareras (sid 16) under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. 8. Låt eventuell tömning av pus och exsudat upphöra av sig själv. Håll under tiden operationsfältet rent med hjälp av sug. 9. Om dränage är önskvärt men ej spontant uppkommer under rensningen, kan ett tunt, rent rotkanalsinstrument efter färdig rensning försiktigt föras ut genom foramen apicale, för att skapa dränage. 10. När exsudation eller pusflöde upphört spolas kanalen ur med EDTA för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. Kanalen torrläggs och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden försluts med bakterietätt täckförband. Incision av abscess Om en abscess brutit igenom till submucöst läge och dränage inte har uppkommit i samband med att tanden rensats, dräneras den genom incision. 1. Kontrollera att abscessen är "mogen" dvs får munslemhinnan att fluktuera. 2. Anestesera vid behov, antingen med ytanestesi eller genom att injicera några droppar lokalbedövningsmedel mycket ytligt i slemhinnan. 3. Lägg snittet i underkanten av det fluktuerande området, för att underlätta avflödet. Ta hänsyn till förloppet av kärl och nerver. 4. Sug undan framvällande pus och exsudat. 5. För eventuellt in en H-tamponad i incisionen. 6. Kalla tillbaka patienten inom en vecka för att kontrollera läkningen och avlägsna eventuell tamponad.

15 OBS! Incision av abscess är en rent symtomatisk behandling. Abscessen kommer att recidivera om inte mikroorganismerna avlägsnas, dvs rotkanalen instrumenteras ren och försluts. Vid symtomatisk apikal parodontit behöver tandbehandlingen ibland kompletteras med generell antibiotikaterapi. Det är aktuellt vid tecken på infektionsspridning, t ex påverkat allmäntillstånd, feber eller ömmande/svullna lokala lymfnoder, då osäkerhet föreligger om infektionsspridning skett, eller då rotkanalsinfektionen inte kan avlägsnas (gapsvårigheter, hinder i rotkanalen). VI. ROTKANALSINSTRUMENTERING OCH ROTFYLLNING Endodontiska handinstrument tillverkas enligt standardiserade normer (ISO-normer, se sid 21). Även guttaperkaspetsar tillverkas efter samma normer, vilket innebär att en guttaperkaspets ofta passar väl i den apikala delen av rotkanalen efter det att den har preparerats med instrument av samma storlek som roterats på rensdjupet. Dock varierar storleken något och passformen behöver därför alltid kontrolleras och ibland justeras. Kanalinstrumentering Målet med kanalinstrumenteringen är att avlägsna pulpavävnad och infekterat material ur rotkanalen samt att förbereda kanalen för rotfyllning. All kanalinstrumentering sker under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. Flera typer av rotkanalsinstrument finns. Nedan beskrivs de vanligast förekommande: 1. Instrument som roteras a) Reamers för manuell rensning, tillverkade av rostfritt stål. De är triangulära i genomskärning och spiralvridna. De tunna instrumenten 08, 10, 15 används för att nå rensdjup i mycket trånga kanaler. Grova instrument - 70 och uppåt - används i mycket vida kanaler för den slutliga preparationen av den apikala kanaldelen. Reamers är markerade med på det färgade skaftet. b) K-filar för manuell rensning, tillverkade i nickel-titanlegering. De är fyrkantiga i genomskärning och svarvade. De är 2-3 gånger mer flexibla än instrument av rostfritt

16 stål av samma storlek, vilket innebär att de kan roteras även i en krökt kanal och avverka dentin utan att kanalen rätas ut. De avverkande eggarna sitter tätare på K-filen jämfört med reamern, vilket gör att den också får en högre avverkande förmåga. K- filar är markerade med på det färgade skaftet. Instrument tillverkade i nickeltitanlegering är idag vanligast förekommande, och anses vara klart överlägsna stålinstrumenten när det gäller att följsamhet till rotkanalernas kurvatur och därmed möjlighet till rengöring. c) Rotkanalsinstrument för maskinell rensning är tillverkade i nickel-titan legering. De tillverkas i olika konicitet (eng. taper) och lämpar sig väl för den s.k. "crown-down" tekniken. Denna teknik innebär att prepareringen av kanalen inleds med koronal vidgning, för att möjliggöra bättre åtkomlighet vid instrumentering av den apikala delen av kanalen och minska belastningen på instrumenten. Instrumentstorlek anges vanligen med både spetsdiameter och konicitet (eng. taper), t ex 25/08 eller 25.08 (se s 21). Maskinella rotkanalsinstrument finns för såväl kontinuerligt roterande som reciprocerande bruk. Utvecklingen inom detta område går mycket fort och nya system av instrument dyker ständigt upp på marknaden. Olika system varierar i utformning, konicitet, spetsdiameter, avverkande förmåga samt arbetssätt. 2. Filar S-filar och Hedströmfilar för manuell rensning är tillverkade av rostfritt stål. Grundämnet är cirkulärt i genomskärning med svarvade eggar. Instrumenten fungerar som raspar. De förs ner i rotkanalen och drages i koronal riktning, vilket avverkar dentin. Filar är markerade med på det färgade skaftet. Rotkanalsrensning Inled rensningen genom att bestämma arbetslängden med hjälp av elektronisk apexlokalisator och indikatorröntgen. När arbetslängden är fastställd markeras denna på de rotkanalsinstrument som under rensningen ska användas på rensdjupet. Ta upp instrumentet och för ned stoppet längs instrumentet några mm med pincett. Placera därefter varje

17 instrument i lämplig markering på mätblockets ovansida enligt fastställt rensdjup (ex 19 mm) tills instrumentspetsen når botten i mätblocket. Stoppet skall då vara i nivå med mätblockets ovansida. Markera arbetslängden på samtliga instrument innan rensning påbörjas. All kanalinstrumentering sker med antibakteriell spolvätska i kanalen mellan varje instrumentbyte. Lämpligast är en lösning som har antimikrobiell effekt, vanligen Dakins lösning (0,5 % NaOCl). Genom att spola och suga upp mellan varje instrumentbyte transporteras dentinspån och vävnadsrester, som vid nekrotisk pulpa är infekterade, bort ur kanalen. När kanalen är vidgad med handinstrument till storlek 20 påbörjas den maskinella rensningen av kanalens koronala del med maskinella rotkanalsinstrument. Välj det maskinella rotkanalsinstrument som har störst konicitet (25/12), för att åstadkomma en trattformig kanalmynning. Därefter används instrument med successivt minskande konicitet vilka således går allt längre ned i kanalen (25/10, 25/08, 25/06 i nämnd ordning). I fall då kanalen är rejält böjd kan det vara olämpligt att gå ned alltför långt med de maskinella rotkanalsinstrument som har den större koniciteten och därmed inte är så flexibla, då det finns risk för komplikationer (t.ex. hack, perforation) i böjen. Instrumenten föres med ett lätt tryck, upp och ner i ständig rörelse i kanalen och tas upp när motståndet blir stort. Lämpligt varvtal ligger mellan 200 och 400 rpm, vilket kräver nedväxlat vinkelstycke. Beroende på hur stor kanalen är väljs därefter ett av följande maskinella instrument (Wave One): 21.06, 25.08 eller 40.08. Det val man gör är beroende av kanalens storlek; 21.06 används i trånga kanaler, 25.08 används i merparten av de kanaler som rensas och 40.08 används i bredare kanaler. Instrumentet är avsett för engångsanvändning, single use in maximum one molar och kan inte autoklaveras. Instrumentet arbetar genom att det roterar ett varv framåt och sedan delar av ett varv tillbaka (reciprocerande). Tekniken går ut på att föra ner instrumentet tre gånger i kanalen (totalt ca 4-5 sek) så långt man kommer tills det gör motstånd, därefter spolas kanalen och instrumentet görs rent från debris. Förfaringssättet gör att instrumentet efter hand avancerar

18 längre apikalt och upprepas tills man nått rensdjup. En särskild motor behövs till detta maskinella system. Den apikala rensningen kompletteras därefter till adekvat storlek med manuella instrument. Den fastställda arbetslängden markeras på samtliga instrument som ska användas för rensning av den apikala delen av kanalen. Det är lämpligt att börja med ett handinstrument motsvarande det använda maskinella instrumentets spetsstorlek. Man arbetar hela tiden genom att rotera rotkanalsinstrumenten på det fastställda rensdjupet. Man hoppar inte över någon storlek utan väljer successivt allt grövre instrument. Det är lämpligt att med jämna mellanrum rekapitulera rensdjupet med ett tunnare handinstrument, särskilt vid böjda kanaler, för att undvika att dentinspån packas i kanalens botten och därmed åstadkommer en förlust av arbetslängd. Spolvätska skall alltid finnas i kanalen vid rensningsarbetet. Smearlayer som bildas på kanalväggarna vid instrumenteringen avlägsnas genom spolning med EDTA under några minuter när kanalen är färdigrensad. Avslutningsvis spolas kanalen ur med antibakteriell spolvätska för att avlägsna de kristaller som bildas vid användning av EDTA. Kanalen bearbetas med maskinella och manuella rotkanalsinstrument tills det tydligt känns att dentin avverkas i den apikala delen. Vidgning med ytterligare minst två storlekar av instrument som roteras på rensdjupet krävs i allmänhet för att kanalen skall kunna betraktas som färdigpreparerad. I praktiken innebär det att man vidgar apikalt till 50/02 60/02 i de flesta raka kanaler. I undantagsfall kan raka vida rotkanaler ibland behöva vidgas betydligt grövre. I gracila eller böjda rötter måste man ofta vara restriktiv och nöja sig med att vidga apikalt till 40/02 45/02. Gemensamt för alla kanaltyper är att man eftersträvar att den färdigpreparerade kanalen har följande utformning: 1. Bibehållet rensdjup Kanalen rensad enl. standardiserad teknik a. trattformad preparation i den koronala delen

19 b. standardiserad preparation i den apikala delen, ca 3-4mm c. apikal hylla (se figur s 20) Rotfyllning, lateralkondensering Rotfyllning görs med guttaperka och en rotkanalssealer som klister och tätningsmedel. Lateralkondensering är en av ett flertal olika möjliga tekniker för obturering av rotkanalen. Efter urspolning av rotkanalen med EDTA åtföljt av spolning med antibakteriell spolvätska och därefter torrläggning, provas en guttaperkaspets av samma dimension som den färdigrensade rotkanalen och rensdjupet markeras. Har man t ex preparerat apikalt t o m 60, väljer man guttaperkaspets 60. Denna centralspets skall passa väl i den apikala, standardiserade delen. Innan guttaperkaspetsarna används läggs de i 0,5 % klorhexidinsprit under ca 4 minuter för desinfektion. Låt guttaperkaspetsen lufttorka och torka ur kanalen med pappersspetsar. För markering av arbetslängd placeras guttaperkaspetsen i mätblockets mätskåra och arbetslängden markeras med en sond. När spetsen är utprovad i kanalen och passar väl (med visst motstånd på rensdjupet) skall det klippas i nivå med markeringen. Guttaperkaspetsen är då lika lång som arbetslängden. Läget kontrolleras med röntgen, s.k. pointbild. Rotkanalens väggar förses sedan med ett tunt lager sealer med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument, 2-3 storlekar mindre än den slutgiltiga preparationen. Instrumentet roteras motsols i kanalen. Den apikala delen av den utvalda guttaperkaspetsen doppas i sealer och förs på plats i kanalen. Kontrollera noga att spetsen har nått ner till rensdjupet. Därefter följer lateralkondenseringen som innebär att man i den koronala, vidare delen av rotkanalen kilar ner ett antal spetsiga guttaperkaspetsar, s k lateralpoints. Den apikala delen av dessa guttaperkaspetsar doppas i sealern och förs ner bredvid centralspetsen. Varje guttaperkaspets bränns av efter placeringen i kanalen. Som hjälpmedel för att skapa plats används fingerstoppare som här finns i 2 grovlekar med färgmarkering röd (B) och blå (C). Guttaperkaspetsar med motsvarande dimension användes lämpligen och de har då beteckningen B resp C. Efter avslutad lateralkondensering jämnas ytan till och en kontrollröntgen tages. Om resultatet är tillfredsställande läggs bakterietätt förband varefter man avlägsnar kofferdamduken och tar en slutbild.

20 ROTFYLLNING (lateralkondensering) Apikala delen av kanalen har standardiserad form med känd konicitet preparerad med instrument som roterats maskinellt eller för hand. En apikal hylla har formats. Koronala delen (ca 2/3) av kanalen har en jämnt vidgad trattform - rensad maskinellt eller för hand. Centralpoint - av samma dimension som det sist använda instrumentet apikalt - tillpassas så att det passar väl apikalt. Kontrolleras med pointbild. Sealer appliceras i ett tunt lager på kanalväggen varefter centralpointet, täckt av ett tunt sealerlager, klistras fast i kanalen och bränns sedan av i kanalmynningen. Lateralpoints, täckta med ett tunt sealerlager, förs ned vid sidan av central-pointet tills hela rotkanalen är fylld av en tät guttaperkamassa.

21 VII. ISO-MÄRKNING AV ROTKANALSINSTRUMENT Rotkanalsinstrument för handinstrumentering följer en ISO-standard (Internationella standardiseringsorganisationen) och numreras enligt storlek. Varje nummer motsvarar instrumentets diameter vid spetsen (d 1 ) uttryckt i hundradels millimeter, dvs fil nr 15 har diametern 0,15 mm vid spetsen. För alla instrumentstorlekar gäller att diametern 16 mm från spetsen (d 2 ) skall vara 0,32 mm större än diametern vid spetsen (d 1 ). Detta innebär att alla instrument, oavsett grovlek får samma konicitet, 2 %, dvs instrumentet ökar i grovlek med 0,02 mm/mm. Handinstrument finns i tre olika längder; 21mm och 25mm i NiTi samt 28mm och 31mm i rostfritt stål. Av praktiska skäl har en färgkod införts där varje instrumentstorlek motsvaras av en speciell färg. Följande standardstorlekar finns: vit gul röd blå grön svart ISO-nr 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 110 120 140 Dessutom finns två extra tunna instrumentstorlekar: 8 (grå) och 10 (lila). Handinstrument följer helt dessa yttre mått. Av instrument för maskinell endodonti är det endast K3 som har denna design medan övriga instrument för maskinell endodonti varierar mycket avseende konicitet, ofta benämnt taper. (Vid taper 04 ökar instrumentets diameter med 0,04 mm/mm instrumentlängd, vid taper 06 med 0,06 mm/mm instrumentlängd osv).

22 VIII. EFTERKONTROLL AV ENDODONTISKT BEHANDLADE TÄNDER Klinisk röntgenologisk efterundersökning av rotfyllda tänder bör ske efter ca 1 år. De tänder som då är symtomfria och har en normal periodontalkontur kallas ej ytterligare. Tänder med minskad eller oförändrad apikal destruktion kontrolleras efter ytterligare 3 år. I de fall där läkning ej har inträtt 4-5 år efter rotfyllningstillfället får nytt beslut fattas angående behandling eller ej behandling. Efterundersökningen omfattar: 1. Utfrågning av patienten om eventuella symtom från den efterkontrollerade tanden. 2. Kontroll av slemhinna och tandköttsficka (Obs! fistlar). 3. Kontroll av perkussions-, kron- och apikalömhet samt belastningsförhållanden. 4. Röntgenundersökning som bör utföras så att bilderna ur projektionssynpunkt blir i möjligaste mån identiska vid de olika kontrolltillfällena. IX. ROTFYLLNINGSMATERIAL Av avgörande betydelse för resultatet av en endodontisk behandling är kvaliteten på den utförda rotfyllningen. För att erhålla en optimal försegling använder man en kombination av två material, ett kärnmaterial som klistras fast i rotkanalen med ett förseglingsmaterial en s.k. sealer. Kärnmaterial Guttaperkaspetsar består, trots namnet, enbart till ca 20 % av guttaperka. Resten är huvudsakligen zinkoxid med mindre mängder av vaxer och hartser. Barium och titan kan också förekomma. Guttaperkaspetsar tolereras väl av vävnaden, vilket i kombination med lämpliga fysikaliska egenskaper gör dem väl ägnade som rotfyllningsmaterial. På marknaden förekommer det också kärnmaterial av ett termoplastiskt syntetiskt polymerbaserat material som innehåller bioaktivt glas och radiopaka fillerpartiklar (Resilon TM ). Materialet uppträder och hanteras som guttaperka. Förseglingsmaterial (sealers) Guttaperka som kärnmaterial måste kombineras med ett förseglingsmaterial, en sealer. Viktiga krav på en sealer är att den är vävnadsvänlig och volymbeständig, att den har en

23 klibbande förmåga och att den ej resorberas. En mängd rotkanalssealers har utvecklats under årens lopp (enbart på den europeiska marknaden finns ett 40-tal olika fabrikat). Enligt Grossman s krav/kriterier bör en sealer: 1. Ge en tät försegling 2. Vara adhesiv 3. Ge röntgenkontrast 4. Ej missfärga 5. Ej skrumpna 6. Vara lätt att blanda till och applicera i kanalen 7. Enkelt kunna avlägsnas ur kanalen om nödvändigt 8. Vara vävnadsvänlig 9. Vara olöslig i vävnadsvätskor 10. Ej gynna bakterieväxt 11. Stelna långsamt Utifrån sammansättning kan sealers delas in på följande sätt: 1. Resinbaserade, t ex AH Plus och Epiphany. Denna typ av sealer har låg ytspänning och flyter ut väl. Den är mycket dimensionsstabil och svårresorberad. I stelnat tillstånd är den svagt vävnadsirriterande. Epoxisammansättningen är reaktiv och kan ge allergiska reaktioner hos exponerade individer. Epiphanysealern används i kombination med Resilonpoints av polyesterpolymer. Denna sealer binder till såväl dentin som till rotfyllningspointen. 2. Zinkoxid-eugenolbaserade, t ex Grossman s sealer, Proco-Sol, Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer. Denna sealertyp är mycket vanlig och en mängd olika varianter finns. Dessa sealers är relativt dimensionsstabila, men kan resorberas. De är måttligt vävnadsirriterande men effekten kvarstår oförändrad långt efter det att materialen stelnat. P.g.a. eugenolinnehållet finns risk för allergiska reaktioner. Vissa zinkoxideugenolsealers, tex N2 och Endomethasone, innehåller bl.a. para-formaldehyd, kvicksilverföreningar och kortikosteroider. Dessa tillsatser förändrar de biologiska

egenskaperna, bl a genom att den vävnadsirriterande effekten ökar kraftigt, vilket gör dem olämpliga att använda. 24 3. Kalciumhydroxidinnehållande, t ex Sealapex och Apexit. Kalciumhydroxidtillsatsen har sitt ursprung i en önskan att dra nytta av substansens goda antibakteriella effekter samt förmågan att inducera hårdvävnadsbildning. Bevisen för detta vid tillsats till sealer är dock begränsade. Produkten är baserad på salicylater och har en inhomogen stelning, vilket innebär att de fysikaliska egenskaperna är ganska dåliga. Sealern adhererar dåligt till dentin och guttaperka men det finns studier som visat goda biologiska och kliniska egenskaper. Cytotoxicitetsstudier visar en svag vävnadsirriterande effekt. 4. Glasjonomerer, t ex Ketac-Endo och Endion. Denna sealertyp är vävnadsvänlig och har god vidhäftning till dentin. Det finns kliniska studier med gott utfall men materialet krymper vid stelning och täthetsstudier visar bristfälliga egenskaper för denna sealertyp. 5. Silikonbaserade, tex RoekoSeal. Sammansättningen av produkten är mindre känd. De tidiga produkterna som utvecklades på 70-talet krympte pga att syre avgavs vid stelning. Senare produkter (RoekoSeal) polymeriserar utan att materialet krymper. En svårighet vid användningen kan vara att materialet inte tillåter att kanalen är fuktig. Silikonbaserad sealer förekommer också i kombination med söndermald guttaperka (GuttaFlow). 6. Lösningsmedelsbaserade, t ex hartskloroform, Kloroperka N-Ö. Dessa material används alltmer sällan. På grund av kloroforminnehållet mjukas ytlagret på guttaperkaspetsarna upp och vid lateralkondenseringen är det därför relativt enkelt att få en tät, homogen rotfyllning. Nackdelar med materialen är en relativt kraftig vävnadsirriterande effekt samt skrumpning i och med att kloroformen avdunstar.